termo_pronto_dentista

OCM 12-05B
Anexo B
MARINHA DO BRASIL
ODONTOCLÌNICA CENTRAL DA MARINHA
SERVIÇO DE PRONTO ATENDIMENTO
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Por este instrumento, eu (nome legível, completo e por extenso do paciente/responsável)
autorizo ser submetido a (modalidade de tratamento) do elemento dentário / região (nº do
elemento/ região) no Serviço de Pronto Atendimento da OCM, sob a responsabilidade do CD
(nome legível, completo e por extenso do CD responsável pelo atendimento).
Declaro ter sido informado que o tratamento de Dentística objetiva preservar e restituir a
estética e a função dos dentes. Entendo também que o tratamento restaurador não é definitivo e
envolve riscos. Dependendo do grau de destruição dental, da oclusão, das características do
material restaurador e da resposta biológica do paciente, podem ocorrer fraturas dentais,
perfurações radiculares, perda prematura da restauração e complicações endodônticas (canal) ou
periodontais (gengiva). Para aumentar a longevidade do tratamento, é imprescindível a minha
colaboração, mantendo adequada higiene oral, evitando hábitos nocivos à restauração (ex.: roer
unhas), assim como me comprometendo com as avaliações periódicas.
Estou ciente que durante o tratamento poderão ocorrer outras situações não
diagnosticadas neste momento ou imprevistas, sendo necessárias alterações no plano de
tratamento. E, ainda, que durante o tratamento poderá ser indicado o emprego de anestésico
local, que apresenta os seguintes riscos: desmaio, dificuldade de respiração e reação alérgica.
Além disso, poderá ocorrer desconforto, inchaço, equimose, infecção e dormência prolongada.
Admito os riscos supracitados e permito voluntariamente que seja(m) realizado(s) o(s)
procedimento(s) necessário(s) para tentar solucionar as situações imprevisíveis e/ou
emergenciais que possam vir a ocorrer.
Tive a oportunidade de esclarecer todas as dúvidas e compreendido todas as informações
constantes neste documento, antes de sua assinatura. Apesar de estar plenamente satisfeito (a)
com as informações recebidas RESERVO-ME o direito de revogar este consentimento a
qualquer momento.
Rio de janeiro, _____ de _______________de 20___.
____________________________________________
(assinatura e n° identidade do (a) paciente/responsável)
CONFIRMO que li o referido termo juntamente com o (a) paciente, e todas as suas
dúvidas foram esclarecidas.
__________________________________________
(assinatura e carimbo do CD)