termo_imaginologia - Marinha do Brasil

OCM 12-02B
Anexo A
MARINHA DO BRASIL
ODONTOCLÌNICA CENTRAL DA MARINHA
SERVIÇO DE IMAGINOLOGIA
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Por este instrumento, eu (nome legível, completo e por extenso do paciente/responsável)
autorizo ser submetido a (modalidade de tratamento) da região (nº do elemento/ região) no
Serviço de Imaginologia da OCM, sob a responsabilidade do Cirurgião-Dentista Radiologista
(nome legível, completo e por extenso do CD responsável pelo atendimento).
Declaro ter sido informado que o exame radiográfico odontológico utiliza raios-x
(radiação ionizante) para geração das imagens, porém essa forma de energia eletromagnética é
controlada, podendo ser utilizada ao meu favor. No caso das técnicas radiográficas utilizadas em
Radiologia Oral, fui esclarecido de que as doses de radiação são muito baixas, minimizando os
riscos frente ao grande benefício que um diagnóstico precoce e preciso pode oferecer.
Fui questionado quanto a possibilidade de gravidez (no caso de mulher), quanto a
realização de exames radiográficos anteriores, bem como quanto a realização de tratamento
radioterápico. Informo ainda que meu exame foi realizado com a utilização de avental de
chumbo como mais uma forma de proteção radiológica.
Tive a oportunidade de esclarecer todas as dúvidas e compreendido todas as informações
constantes neste documento, antes de sua assinatura. Apesar de estar plenamente satisfeito (a)
com as informações recebidas RESERVO-ME o direito de revogar este consentimento a
qualquer momento.
Rio de janeiro, _____ de _______________de 20___.
____________________________________________
(assinatura e n° identidade do (a) paciente/responsável)
CONFIRMO que li o referido termo juntamente com o (a) paciente, e todas as suas
dúvidas foram esclarecidas.
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(assinatura e carimbo do CD)