termo_pronto_protese

OCM 12-05B
Anexo E
MARINHA DO BRASIL
ODONTOCLÌNICA CENTRAL DA MARINHA
SERVIÇO DE PRONTO ATENDIMENTO
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Por este instrumento, eu (nome legível, completo e por extenso do paciente/responsável)
autorizo ser submetido a (modalidade de tratamento) do elemento dentário / região (nº do
elemento/ região) no Serviço de Pronto Atendimento da OCM, sob a responsabilidade do CD
(nome legível, completo e por extenso do CD responsável pelo atendimento).
Declaro ter sido informado que o tratamento protético tem por objetivo a substituição das
partes perdidas das estruturas naturais dos dentes e da gengiva, restabelecendo a capacidade de
mastigação e de fala, além de devolver a estética dos dentes e da face como um todo.
No caso de trabalhos protéticos tipo Coroas Totais ou Parciais, Restaurações Metálicas
Fundidas, Núcleos Fundidos, é necessário o desgaste do dente com o uso de brocas (motor), a
fim de obter-se o formato ideal do remanescente dentário. Este fato pode acarretar a necessidade
de tratamento do canal do dente.
Se houver necessidade de remoção de pinos (núcleos fundidos, pinos pré-fabricados, pinos
provisórios) colocados na raiz do dente, existe a possibilidade de quebra da raiz que então
precisará ser extraída.
No caso de Prótese Parcial Removível retida a grampo, quando necessário será realizado o
desgaste dos dentes para que o aparelho encaixe. A estética pode ficar comprometida pelos
grampos e nem sempre será possível a prótese ficar totalmente segura nos dentes.
Quando o caso se tratar de Prótese Total tenho ciência de que a retenção da prótese na boca
depende muito da quantidade de rebordo (osso) existente.
Os materiais utilizados para substituir parcial ou totalmente o(s) dente(s) são metálicos ou a
base de resina e podem não alcançar a mesma estética dos dentes naturais.
Estou ciente que para o sucesso do tratamento terei que me submeter aos procedimentos
descritos acima, bem como comparecer nos dias e horas marcados.
Estou ciente que durante o tratamento poderão ocorrer outras situações não diagnosticadas
neste momento ou imprevistas, sendo necessárias alterações no plano de tratamento. E, ainda,
que durante o tratamento poderá ser indicado o emprego de anestésico local, que apresenta os
seguintes riscos: desmaio, dificuldade de respiração e reação alérgica. Além disso, poderá
ocorrer desconforto, inchaço, equimose, infecção e dormência prolongada. Admito os riscos
supracitados e permito voluntariamente que seja(m) realizado(s) o(s) procedimento(s)
necessário(s) para tentar solucionar as situações imprevisíveis e/ou emergenciais que possam vir
a ocorrer.
E-1
OCM 12-05B
Anexo E
Declaro que as informações que prestei são verdadeiras e que li e entendi as informações
acima. Sendo assim, autorizo a realização do meu tratamento. Tive a oportunidade de esclarecer
todas as dúvidas e compreendido todas as informações constantes neste documento, antes de sua
assinatura. Apesar de estar plenamente satisfeito (a) com as informações recebidas RESERVO-ME o
direito de revogar este consentimento a qualquer momento.
Rio de janeiro, _____ de _______________de 20___.
____________________________________________
(assinatura e n° identidade do (a) paciente/responsável)
CONFIRMO que li o referido termo juntamente com o (a) paciente, e todas as suas
dúvidas foram esclarecidas.
__________________________________________
(assinatura e carimbo do CD)
E-2