Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(ENDODONTIA)
Pelo presente instrumento, eu
declaro que fui suficientemente esclarecido(a) pelo cirurgião-dentista
, CRO-MG n.º:
que necessito de tratamento endodôntico (tratamento de canal) do(s)
dente(s)
Estou ciente sobre o método proposto e a mim explicado, as vantagens do mesmo e
os riscos aos quais estarei sujeito, tais como:
 Desconforto após o tratamento que poderá durar horas ou alguns dias,
sendo às vezes necessário o uso de medicamentos que me serão prescritos
oportunamente;
 Edema (inchaço) na gengiva próximo ao dente tratado ou edema facial que
poderá persistir por alguns dias ou mesmo se prolongar;
 Presença de infecção;
 Trismo (limitação da abertura bucal) que poderá persistir por alguns dias o
mesmo se prolongar;
 Índice de insucesso de 5% a 10% nos tratamentos endodônticos e de 15% a
40% nos retratamentos. Caso ocorra falha no primeiro, poderá haver
necessidade de retratamento, cirurgia ou, até mesmo, extração do dente em
questão;
 Poderá ocorrer fratura de instrumentos dentro da raiz do dente e o dentista
irá decidir se deixa no local ou se deverá retirar através do uso de
instrumentos que poderá necessitar de intervenção cirúrgica;
 Perda prematura do dente devido à doença periodontal avançada;
 Imagem radiográfica imprecisa dando margem à interpretação equivocada;
 Restaurações altas podem comprometer o sucesso do tratamento de canal.
Estou ciente ainda, que após o retratamento endodôntico meu dente deverá ser
protegido de fraturas e contaminação procedendo á restauração do mesmo em até 60
(sessenta) dias.
Estou ciente ainda que, em decorrência à fragilidade natural do dente em tratamento,
poderá ocorrer fratura durante ou no intervalo entre as sessões sendo, portanto recomendado
cuidado durante a mastigação.
Caso eu não faça o tratamento de canal recomendado e mantenha o dente poderei
ter dor muito intensa, abscesso, desenvolvimento ou disseminação de infecção para outras
partes do organismo.
Não poderá ser dada garantia do tratamento de canal, pois muito embora ele tenha
índice elevado de sucesso nas clínicas especializadas, ainda é considerado um procedimento
biológico com outros riscos naturais, apesar de raros, que dependem não do profissional
endodontista, mas também de fatores inerentes ao organismo do paciente, da correta
restauração e retorno do elemento dentário à sua função.
Todas as minhas dúvidas foram devidamente esclarecidas e estou ciente de todos
os itens acima declarados. Tive a oportunidade de questionar e sana todas as minhas dúvidas.
Juiz de Fora, 30 de maio de 2017.
Nome Completo e Assinatura do Responsável pelo Paciente
Documento de Identidade
UNIODONTO JUIZ DE FORA SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO ODONTOLÓGICO LTDA
Rua Oscar Vidal, 373 – Juiz de Fora – MG – CEP 36016-290 – Telefax – (32) 3215-0706
www.uniodontojf.com.br – [email protected]
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