Última atualização 2008
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FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MULLER EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DE TERAPIA NUTRICIONAL PROTOCOLO DA TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL HUJM/2003 -2008 Elaboração: Diana Dock Nascimento Nutricionista CRN 1240 Membro EMTN Aprovado EMTN 2003. Reformulado em 2008 2 1- O PROTOCOLO O protocolo tem por objetivo estabelecer rotina específica para os pacientes candidatos a terapia nutricional parenteral (TNP) conforme Regulamento Técnico para a Terapia de Nutrição Parenteral que fixa os requisitos mínimos exigidos conforme Portaria nº 272/MS/SNVS, de 08 de abril de 1998. 2- A EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN) O sucesso do suporte nutricional depende da ação harmônica da equipe multidisciplinar composta por médicos, nutricionistas, enfermeiros, farmacêutico bioquímico, fisioterapeutas, psicólogos, todos com atribuições específicas. Essa equipe é exigência da Portaria 272/MS. 3- CONCEITO Nutrição Parenteral (NP): solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas (Portaria 272/MS/SNVS, de 08 de abril de 1998). 4- OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Proporcionar melhora clínica e nutricional do paciente. 5-AVALIAÇÃO E TRIAGEM DO ESTADO NUTRICIONAL Realizado pelo profissional nutricionista, em formulário próprio, anexado ao prontuário médico, que procederá de acordo com normas e rotinas do serviço de nutrição clínica e ou da EMTN. A avaliação do estado nutricional deverá ser realiza pela avaliação subjetiva global (ASG) uma vez por semana e repetido semanalmente. A TRIAGEM será realizada de acordo pela Triagem de Risco Nutricional – 2002 (ESPEN guidelines 2002) 6- DIAGNÓSTICO CLÍNICO Realizado pelo médico assistente, juntamente com internos e residentes e professores e servirá de instrumento para o nutricionista calcular as necessidades nutricionais do paciente e definir a melhor fórmula parenteral. Durante toda a internação reajustes deverão ser realizados na TP uma vez que o paciente poderá passar por períodos críticos como sepse, choque, bacteremia e falência de órgãos devendo o suporte ser ajustado para cada situação clínica. 7- NUTRIÇÃO PARENTERAL PRECOCE No paciente hipercatabólico com estabilidade hemodinâmica e transporte de O2 garantido, a TNP deve ser iniciada o mais precocemente possível – 24h. 8-INDICAÇÃO DA TNP – CANDIDATOS A TNP A terapia parenteral deverá ser indicada preferentemente nos seguintes casos: 1. 2. 3. 4. 5. Para pacientes com TGI sem condições de uso. Quando a dieta enteral oferecida não preencher pelo menos 50% das necessidades nutricionais do paciente. No pré-operatório, de pacientes desnutridos, que serão submetidos à cirurgia eletiva quando a dieta oral e ou enteral é contra indicada e ou insuficiente. No pós-operatório de pacientes com prognóstico de dieta via oral e ou enteral zero por 7 a 10 dias (p.ex.: esofagectomias, gastrectomias com derivação, fístulas enterocutâneas cuja terapia enteral é contra indicada, derivação bílio digestiva em Y Roux, ressecções extensas do TGI, Síndrome do Intestino Curto, etc). A critério clínico, a TNP poderá ser indicada em outras situações. O paciente poderá precisar de acompanhamento psicológico durante a NP. 9-ACESSO VENOSO O acesso venoso deverá ser realizado por profissional médico experiente, com uso de material descartável apropriado. 3 Central (veia subclávia ou jugular) Periférico (veia cefálica ou basílica ou umeral). 10-CÁLCULO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS Deverá ser realizado pelo profissional nutricionista, em formulário próprio, anexado ao prontuário médico que procederá de acordo com normas e rotinas do serviço de nutrição clínica. A dieta deve receber reajustes diários para evitar a oferta de dietas hipocalóricas e hiperalimentação. Cálculo das necessidades nutricionais (calorias/Kg de peso atual). Paciente grave complicado – 20 a 25 Kcal/Kg de peso corporal Paciente grave médio – 25 a 30 Kcal/Kg de peso corporal Paciente grave ou em recuperação – 30 a 35 Kcal/Kg de peso corporal CÁLCULO DAS NECESSIDADES DE CALORIAS DE ACORDO COM A SITUAÇÃO CLÍNICA. Situação clínica Requerimentos nutricionais Requerimento protéico estimado estimado g/kg/dia Kcal/kg/dia Paciente crítico com trauma 25 a 30 1,25 a 2,0 g/Kg/dia moderado a grave (ISS 25-30) Sepse 20 a 25 2,0 Paciente crítico com trauma crânio encefálico grave (Glasgow score <8) Sem paralisia 30 Com paralisia 25 1,25 a 2,0 g/kg/dia Trauma raquimedular com paraplegia. Grande queimado. 20 a 22 1,251 a 1,5g/kg/dia 25 2,0 Fístulas gastrintestinais Pancreatite aguda grave Insuficiência renal em tratamento conservador Insuficiência renal aguda em hemodiálise ou diálise peritoneal Insuficiência renal com desnutrição grave hipercatabólico 25 a 35 Kcal/kg/dia 25-30 Kcal/Kg/dia 25 a 35 1,5 a 2,0 1,2 a 1,5g/kg/dia 0,6 a 0,8 25 a 35 1,2 a 1,3 25 a 35 1,5 a 1,8 11- CARACTERÍSTICAS DAS SOLUÇÕES DE GLICOSE As soluções de glicose variam na concentração de 5 – 70%. A concentração mais utilizada é a 50%, 70% (para paciente em restrição hídrica) e a 10% (instalação de SG10% logo após o desmame total da NPT). 3,4 cal/ml 12- CARACTERÍSTICAS DAS EMULSÕES LIPÍDICAS Emulsões: TCM/TCL 20% - 2,0 cal/ml. SMOF 20% - 2,0kcal/ml (4 lipídios: TCL, TCM, monossaturado e W3) Lipídios 20-30% das necessidades nutricionais. Apenas 5% do total de calorias é necessário par evitar carências de ácidos graxos essenciais (AGE) em pacientes com NPT contínua. A quantidade não deve exceder 1kcal/kg/hora (0,11g/kg/hora). Não deve ser administrado para paciente com triglicerídeos >300mg/dl. Avaliar o uso em pacientes com sedação por propofol. Nesta condição diminuir o lipídio da NP ou suspender em quanto o paciente estiver sedado pro propofol. A infusão do lipídio em veia periférica não dever inferior a 16horas 4 13- CARACTERÍSTICAS DOS AMINOÁCIDOS Proteína: Solução de AA cristalinos – 40-50% de AA essenciais Aminoácido 10% (20) – 4,0 cal/ml Aminoácido rico em essenciais 6,9% - para nefropata - 4,0 cal/ml Aminoácido pobre em aromático rico em ramificado 8% - para hepatopata - 4,0 cal/ml 14- NECESSIDADES DE IMUNONUTRIENTES Avaliar o uso de glutamina na NPT com o objetivo de melhorar o trofismo intestinal e a resposta imunológica. Glutamina – 0,5g/kg/dia Ômega 3 - produto omegaven e SMOF 15- ÁGUA, VITAMINAS, MINERAIS E OLIGOELEMENTOS. Água - 30-40ml/Kg/dia – varia conforme situação clínica de desidratação e ou anasarca Minerais e Micronutrientes. Nutriente Minerais Sódio Potássio Magnésio Cálcio Fósforo Elemento traço Cromo Cobre Iodo Ferro Manganês Selênio Zinco Vitaminas lipossolúveis A D E K Vitaminas hidrossolúveis Tiamina B1 Riboflavina B2 Ac. Pantotênico B5 Niacina B3 Peridoxína B6 Biotina B7 Ac. Fólico Cobalamina B12 Ac. ascórbico Recomendação diária para paciente adulto normal em TNP 60-150 mEq 40-100 mEq 8-24 mEq 5-15 mEq 10-30 mmol 10-20 µg 0,3-1,2 µg 70-140 µg 1-1,5 mg 0,2-0,8 mg 20-80µg 2,5-4 mg 3300 UI 200 UI 10 UI 150 µg 6 mg 3,6 mg 15 mg 40 mg 6 mg 60 µg 600 µg 5 µg 200 mg Média das necessidades diárias de eletrólitos e minerais para nutrição parenteral total. Sódio 80 a 100 mEq Potássio 80 a 100 mEq Cloretos 80 a 100 mEq Cálcio 15 a 20 mEq (0,2-0,3mEq/Kg/dia) Magnésio 15 a 25 mEq (0,25-0,35mEq/Kg/dia) Fosfato 20 a 30 mM (7-9mM/1000Kcal) 5 16- FÓRMULAS PADRONIZADAS PARA NPT Cálculo realizado com 25cal/kg (a grande maioria dos paciente em TNP são críticos e a hiperalimentação é prejudicial) Sistema 3/1 em VC acondicionado em bolsa. 1- NPT padrão 1300 Kcal 2- NPT padrão 1500 Kcal 3- NPT padrão 1800 Kcal 4- NPT padrão 2000 Kcal 5- NPT padrão 2400 Kcal Atenção 1- Para pacientes hepatopatas: Modificar a solução de AA para 8% rica em AA de cadeia ramificada pobre em aromática; Retirar e ou ajustar sódio; 2- Para pacientes nefropatas em tratamento conservador: Modificar a solução de AA para 6,9% rica em AA essenciais; Retirar e ou ajustar sódio e potássio. 3- Para pacientes com pancreatite: 4- Em estados de Sepse: Avaliar rigorosamente o uso do sistema 3/1. O paciente séptico apresenta um lipidograma alterado com aumento de ácidos graxos no sangue. Avaliar glicemia, triglicerídeos e colesterol. Atenção: 1- No paciente não crítico a quantidade de calorias varia entre 20 a 30 Kcal/Kg de peso corporal. Fazer reajustes no cálculo das necessidades calórico e protéicas. Ex: Paciente não crítico - 50,0Kg 30 Kcal x 50,0Kg = 1500 Kcal Prescrever formula já calculada com 1500 Kcal 2- A padronização industrial das bolsa de nutrição 3/1 e 2/1 prontas para o uso com diferentes quantidades de calorias, proteínas e nutrientes é seguro e oferece praticidade e agilidade na prescrição. 3- O processo de licitação dos produtos da nutrição parenteral ou da parenteral pronta para o uso, será realizado, em separado, pela farmácia e deverá ter o de acordo da EMTN, antes da licitação. Calorias estimadas em calorias/kg de peso atual (25 a 30 kcal/kg): Paciente de 50,0 kg (1300 a 1500 kcal) Paciente de 60,0 kg (1500 a 1800 kcal) Paciente de 70,0 kg (1750 a 2100 kcal) Paciente de 80,0 kg (2000 a 2400 kcal) 6 NPT padrão 1300 Kcal FORMULAÇÕES Solução de glicose 50% Solução de Aminoácido 10% Emulsão lipídica 20% TCM/TCL NaCl 20% Acetato de sódio KCl 19,1% Acetato de potássio Gluconato de cálcio 10% Fosfato monoácido de potássio 25% Sulfato de magnésio 50% Complexo de vitamínico Polivit A Polivit B Ou Cernevit Oligoelementos Politrace 5 ou Ad Element5 Água estéril bidestilada para completar Caloria total Caloria não protéica Carboidrato Proteína Lipídios Grama de proteína Grama de nitrogênio Relação nitrogênio/ caloria não protéica Sódio Potássio Cloreto Acetato Cálcio Fósforo Magnésio QUANTIDADE PARA 1°° DIA 150ml 250ml 70ml 5ml 5ml 5ml 5ml 7ml 5ml 1,25 ml QUANTIDADE PARA 2°° DIA 300ml 500ml 120ml 10ml 10ml 10ml 10ml 10ml 7ml 1,75ml QUANTIDADE PARA 3°° DIA 400ml 650ml 180ml 10ml 10ml 10ml 10ml 12ml 10ml 2,5ml 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 800ml 495cal 355cal 75g - 255cal - 51,51% 25g - 100cal - 20,20% 140cal - 28,28% 25 g 4,0 g 1:89 27,1 mEq 33,5 mEq 30,5 mEq 20 mEq 3,5 mEq 5,5 mMol 5 mEq 01 ampola 1200ml 950cal 750cal 150g - 510cal - 53,68% 60g - 200cal - 21,05% 240cal - 25,26% 50g 8,0g 1:94 54 mEq 60,94 mEq 60,8 mEq 40 mEq 5 mEq 7,7 mMol 7 mEq 01 ampola 1500ml 1300cal 1040 200g - 680cal - 52,30% 90g - 260cal - 20,00% 360cal - 27,69% 65g 10,4g 1:100 54 mEq 67 mEq 40 mEq 40 mEq 6 mEq 11 mMol 10 mEq 7 NPT padrão 1500 Kcal FORMULAÇÕES Solução de glicose 50% Solução de Aminoácido 10% Emulsão lipídica 20% TCM/TCL NaCl 20% Acetato de sódio KCl 19,1% Acetato de potássio Gluconato de cálcio 10% Fosfato monoácido de potássio 25% Sulfato de magnésio 50% Complexo de vitamínico Polivit A Polivit B Ou Cernevit Oligoelementos Politrace 5 ou Ad Element5 Água estéril bidestilada para completar Caloria total Caloria não protéica Carboidrato Proteína Lipídios Grama de proteína Grama de nitrogênio Relação nitrogênio/ caloria não protéica Sódio Potássio Cloreto Acetato Cálcio Fósforo Magnésio QUANTIDADE PARA 1°° DIA 150ml 250ml 70ml 7ml 7ml 7ml 7ml 7ml 5ml 1,25ml QUANTIDADE PARA 2°° DIA 350ml 500ml 150ml 10ml 10ml 10ml 10ml 10ml 7ml 1,75ml QUANTIDADE PARA 3°° DIA 450ml 800ml 200ml 15ml 10ml 15ml 10ml 15ml 10ml 3,0ml 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 700ml 495cal 355cal 75g - 255cal - 51,51% 25g - 100cal - 20,20% 140 cal - 28,28% 25 g 4,0 g 1:89 37,94 mEq 42,8 mEq 42,7 mEq 28 mEq 3,5 mEq 5,5 mMol 5 mEq 01 ampola 1500ml 1095cal 895cal 175g - 595cal - 54,33% 50g - 200cal - 18,26% 300cal - 27,39% 50g 8,0g 1:112 54 mEq 60,94 mEq 60,8 mEq 40 mEq 5 mEq 7,7 mMol 7 mEq 01 ampola 1700ml 1485cal 1165cal 225g - 765cal - 51,51% 80g - 320cal - 21,54% 400cal - 26,93% 80g 12,8g 1:91 71,3 mEq 80,4 mEq 91,5 mEq 40 mEq 7,5 mEq 11 mMol 12 mEq 8 NPT padrão 1800 Kcal FORMULAÇÕES Solução de glicose 50% Solução de Aminoácido 10% Emulsão lipídica 20% TCM/TCL NaCl 20% Acetato de sódio KCl 19,1% Acetato de potássio Gluconato de cálcio 10% Fosfato monoácido de potássio 25% Sulfato de magnésio 50% Complexo de vitamínico Polivit A Polivit B Ou Cernevit Oligoelementos Politrace 5 ou Ad Element5 Água estéril bidestilada para completar Caloria total Caloria não protéica Carboidrato Proteína Lipídios Grama de proteína Grama de nitrogênio Relação nitrogênio/ caloria não protéica Sódio Potássio Cloreto Acetato Cálcio Fósforo Magnésio QUANTIDADE PARA 1°° DIA 180ml 300ml 80ml 7ml 7ml 7ml 7ml 7ml 5ml 1,25ml QUANTIDADE PARA 2°° DIA 350ml 500ml 150ml 10ml 10ml 10ml 10ml 10ml 7ml 1,75ml QUANTIDADE PARA 3°° DIA 550ml 900ml 250ml 15ml 10ml 15ml 10ml 10ml 10ml 3,0ml 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 700ml 586cal 466cal 90g - 306cal – 52,21% 30g - 120cal – 20,47% 160cal – 27,30% 30 g 4,8 g 1:97 37,94 mEq 42,8 mEq 42,7 mEq 28 mEq 3,5 mEq 5,5 mMol 5 mEq 01 ampola 1500ml 1095cal 895cal 175g - 595cal – 54,33% 50g - 200cal – 18,26% 300cal – 27,39% 50g 8,0g 1:112 54 mEq 60,94 mEq 60,8 mEq 40 mEq 5 mEq 7,7 mMol 7 mEq 01 ampola 2000ml 1795cal 1435cal 275g - 935cal – 52,08% 90g - 360cal – 20,05% 500cal – 27,85% 90g 14,4g 1:100 71,3 mEq 80,4 mEq 91,5 mEq 40 mEq 7,5 mEq 11 mMol 12 mEq 9 NPT padrão 2000 Kcal FORMULAÇÕES Solução de glicose 50% Solução de Aminoácido 10% Emulsão lipídica 20% TCM/TCL NaCl 20% Acetato de sódio KCl 19,1% Acetato de potássio Gluconato de cálcio 10% Fosfato monoácido de potássio 25% Sulfato de magnésio 50% Complexo de vitamínico Polivit A Polivit B Ou Cernevit Oligoelementos Politrace 5 ou Ad Element5 Água estéril bidestilada para completar Caloria total Caloria não protéica Carboidrato Proteína Lipídios Grama de proteína Grama de nitrogênio Relação nitrogênio/ caloria não protéica Sódio Potássio Cloreto Acetato Cálcio Fósforo Magnésio QUANTIDADE PARA 1°° DIA 250ml 350ml 100ml 7ml 7ml 7ml 7ml 7ml 7ml 1,75ml QUANTIDADE PARA 2°° DIA 400ml 650ml 180ml 12ml 10ml 12ml 10ml 12ml 10ml 2,5ml QUANTIDADE PARA 3°° DIA 630ml 1050ml 270ml 15ml 10ml 15ml 10ml 17ml 10ml 3,0ml 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 900ml 765cal 625cal 125g - 425cal – 55,55% 35g - 140cal – 18,30% 200cal – 26,14% 35 g 5,6 g 1:112 37,94 mEq 46,9 mEq 42,7 mEq 28 mEq 3,5 mEq 7,7 mMol 7 mEq 01 ampola 1500ml 1300cal 1040 200g - 680cal - 52,30% 65g - 260cal - 20,00% 360cal - 27,69% 65g 10,4g 1:100 61,04 mEq 72,36 mEq 73,2 mEq 40 mEq 6 mEq 11 mMol 10 mEq 01 ampola 2300ml 2051cal 1611cal 315g - 1071cal - 52,21% 105g - 440cal – 21,45% 540cal – 26,32% 105g 16,8g 1:96 71,3 mEq 80,4 mEq 91,5 mEq 40 mEq 8,5 mEq 11 mMol 12 mEq 10 NPT padrão 2400 Kcal FORMULAÇÕES Solução de glicose 50% Solução de Aminoácido 10% Emulsão lipídica 20% TCM/TCL NaCl 20% Acetato de sódio KCl 19,1% Acetato de potássio Gluconato de cálcio 10% Fosfato monoácido de potássio 25% Sulfato de magnésio 50% Complexo de vitamínico Polivit A Polivit B Ou Cernevit Oligoelementos Politrace 5 ou Ad Element5 Água estéril bidestilada para completar Caloria total Caloria não protéica Carboidrato Proteína Lipídios Grama de proteína Grama de nitrogênio Relação nitrogênio/ caloria não protéica Sódio Potássio Cloreto Acetato Cálcio Fósforo Magnésio QUANTIDADE PARA 1°° DIA 250ml 400ml 110ml 5ml 5ml 5ml 5ml 10ml 5ml 2 ml QUANTIDADE PARA 2°° DIA 495ml 800ml 220ml 7ml 10ml 7ml 7ml 15ml 10ml 3ml QUANTIDADE PARA 3°° DIA 740ml 1200ml 330ml 10ml 12ml 10ml 10ml 20ml 15ml 4ml 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 01 ampola 1100ml 805cal 645cal 125g - 425cal – 52,8% 40g - 160cal – 19,9% 220cal – 27,3% 40 g 6,4 g 1:100 27 mEq 33,5 mEq 30,5 mEq 20 mEq 5 mEq 5,5 mMol 8 mEq 01 ampola 1800ml 1601,5cal 1281,5cal 247,5g - 841,5cal – 52,5% 80g - 320cal - 20% 440cal – 27,5% 80g 12,8g 1:100 43,8 mEq 52,96 mEq 42,7 mEq 34 mEq 7,5 mEq 11 mMol 12 mEq 01 ampola 2700ml 2398cal 1918cal 370g - 1258cal – 52,5% 120g - 480cal - 20,00% 660cal - 27,5% 120g 19,2g 1:100 58 mEq 77,1 mEq 61 mEq 44 mEq 10 mEq 16,5 mMol 16 mEq 11 17- QUANDO INICIAR Precocemente, em 24 horas e após estabilidade hemodinâmica. 18- COMO EVOLUIR O valor energético do paciente deverá ser evoluído gradativamente sendo que no terceiro dia toda necessidade nutricional deverá ser ofertada. Deve receber inicialmente um valor energético de 30% no primeiro dia, 60% no segundo dia e 100% no terceiro dia das suas necessidades nutricionais o que. A quantidade inicial mínima de volume varia entre 800 a 1200ml de solução 3/1 ou 2/1. 19- COMO PRESCREVER A nutrição parenteral deverá ser prescrita em formulário próprio do serviço da central de diluição e preparo da NPT, respeitando as necessidades de calorias, proteínas, vitaminas, eletrólitos, oligoelementos e água que cada paciente necessita. Seguir, sempre que possível, às opções padronizadas pela EMTN. 20- HORÁRIO PARA PRESCRIÇÃO E PREPARO As prescrições deverão ser encaminhadas a central de parenteral no período matutino até as 10:00 horas. 21- COMO ADMINISTRAR Será administrada em 01 bolsa, em veia central exclusiva para o suporte, através de bomba de infusão, em ml/ hora, durante 24 horas conforme volume prescrito. 22- MONITORIZAÇÃO Exame clínico detalhado: história, exame físico, estudos laboratoriais, deficiências específicas de nutrientes e requerimentos nutricionais. Dextrose e fluídos administrados devem ser avaliados como parte da caloria administrada. Outros volumes de infusão também devem ser computados para cálculo do volume da NP. Sinais vitais devem ser checados 4/4 ou 6/6 horas conforme a necessidade. Peso corporal, fluído administrado e perdidos devem ser medidos diariamente. Eletrólitos, fósforo, magnésio, cálcio e glicemia devem ser mensurados até a estabilidade. Glicemia deve ser avaliada a cada 4-6 horas em caso de hiperglicemia. Utilizar bomba de insulina para controle da glicemia que deve permanecer entre 100 a 150mg%. Na infusão lipídica o triglicerídeo sérico deverá ser avaliado. Exames: No início da TNP: Hemograma completo, glicemia de horário, sódio, potássio, cálcio sérico, fósforo, magnésio perfil lipídico, proteínas totais e frações, PCR, uréia, creatinina, zinco, ferro sérico, TGO, TGP, TAP, amilase e lípase. Diário Hemograma completo, glicemia de horário, uréia, creatinina, sódio, potássio, cálcio sérico, fósforo e magnésio. Semanal Hemograma completo, glicemia de horário, sódio, potássio, cálcio iônico, cálcio sérico, fósforo, magnésio perfil lipídico, proteínas totais e frações, PCR, uréia, creatinina, zinco, ferro sérico, TGO, TGP, TAP, amilase e lípase. 23- COMPLICAÇÕES. -Hipermagnesemia e hipomagnesemia. -Hipercalemia e hipocalemia. -Hipercalcemia e hipocalcemia. -Hiperfosfatemia e hipofosfatemia. -Desidratação e anasarca. -Hipoproteinemia e hipoalbuminemia. -Carência e excesso de infusão de nutrientes e fluídos. -Anormalidades metabólicas devido à proporção inadequada de nutrientes. -Translocação bacteriana, sepse, choque séptico. -Infecção por solução contaminada ou por cuidados inadequados com o cateter. 12 -Hipoglicemia. -Hiperglicemia é comum que pode aumentar o risco de infecção principalmente com níveis que excedem 200 mg/dl. Nos pacientes com glicemia inicial > 200 mg/dl uma glicemia melhor dever ser mantida para início da NP. Esforços devem ser feitos para manter a glicemia entre 100-150mg/dl. apósPara gestantes os valores devem ficar abaixo de 120mg/dl. -Anormalidades hepáticas são observadas na TNP. No entanto, essas anormalidades são benignas e passageiras. -Uma quantidade pequena de pacientes desenvolve uma doença hepática séria e progressiva. Complicações mais sérias podem ocorrer por volta da quarta semana do início da NP e conseqüências mais graves podem aparecem por volta 16a semana de NP. -Essas complicações graves são mais comuns em crianças que em adultos. -Quando a colestase está presente, cobre e manganês deve ser diminuídos ou retirados da dieta. -NPT central está associada com doença biliar (colecistite acalculosa, lama biliar, colelitíase) o que ocorre com mais de 3 semanas de NP. -A falta da NE e VO leva a presença de estase biliar, lama biliar e cálculos. -Alteração óssea incluindo osteomalácea e osteopenia tem sido observado em pacientes com NP por mais de 03 meses. -Pneumotórax, lesão no plexo braquial, hemotórax, punção de carótida e subclávia, quilotórax e lesão no ducto torácico. -Trombose de subclávia é detectável em 50% dos casos com estudo radiológico minucioso. -Muitos casos fatais de microembolia pulmonar são relatados em paciente. Isso ocorre devido ao precipitado cálcio e fósforo por isso a compatibilidade da solução deve ser rigorosamente monitorada. A inspeção visual da NP não garante a ausência do precipitado. O controle rigoroso da glicose com insulina deve ser feito para manter a homeostasia da glicose. Insulina – A hiperglicemia metabólica é comum no paciente crítico. Glicemia durante a infusão de glicose5% Quantidade de insulina a ser adicionada /250g de glicose « 120mg/100ml 0U regular 130-150mg/100ml 6-10U 150-200mg/100ml 12-18U »200mg/100ml » 25U Para glicosuria de 3+ 5 a 8U regular - 4 a 6h Para glicosúria de 4+ 10 a 12U regular - 4 a 6h Não deve ser administrado mais de 70-80U de insulina/dia. Nunca se deve administrar insulina quando o potássio não estiver sendo oferecido, ou quando os níveis séricos não estiverem normais. 24- COMO INICIAR O DESMAME Quando o paciente estiver recebendo por via enteral ou oral pelo menos 50% a 60% das suas necessidades calórico-protéicas (avaliar/03 dias consecutivos). 25- QUANDO SUSPENDER A NPT Quando o paciente estiver recebendo mais de 60% das suas necessidades calórico-protéicas e estiver no terceiro dia de programa do desmame da terapia parenteral (25%-30% das necessidades nutricionais). Instalar SG 10% em veia periférica logo que suspensa à nutrição parenteral. Controlar rigorosamente a glicemia. Nos casos de instabilidade hemodinâmica, choques, PCR, bacteremia (enviar cateter para análise bacteriológica), morte cerebral. Retornar com a terapia apenas em caso de estabilidade hemodinâmica. 26- CUIDADOS COM O CATETER A contaminação do cateter é comum pela entrada de microorganismos pelo lado externo do cateter ou pela contaminação do equipo de conexão. A presença de febre não é certeza de contaminação do cateter. Um estudo apropriado com história, exame físico e testes laboratoriais de sangue devem ser realizados para certificar da origem da infecção. 13 Se não há etiologia óbvia da infecção deve-se suspeitar da infecção séptica pelo cateter e nesta situação proceder: 1) Avaliar a inserção de cateter e cultura do líquido que sair, 2) Obter cultura da veia periférica e da veia central do cateter, 3) Iniciar antibioticoterapia. Retirada imediata do cateter se secreção purulenta ou abscesso no local do cateter ou se o paciente estiver em choque septico sem etiologia aparente. A retirada do cateter também deve ser considerada em: 1) persistentes ou recorrentes bacteremias 2) infecção por Candida, Staphylococcus áureos ou pseudomonas 3) infecção polimicrobial ou 4) febre persistente por 72-96 horas depois do início do antibiótico apropriado ou sem outra origem óbvia da infecção. Toda vez que o cateter é removido fazer cultura da ponta. A CCIH deve ser contactada sempre que possível para suporte educacional e auditorias. 27- TROCA DE CURATIVOS, EQUIPOS E FILTROS. Atenção com a inserção e local do cateter. Curativo de gaze do cateter deve ser trocado 48-72h ou quando contaminado ou molhado. Curativos transparentes devem ser trocados diariamente. O equipo da NP trocado em 24h. Filtro de 0,22-µm no caso de NP central sem lipídio e 1,2-µm no sistema 3:1. Os filtros devem ser trocados a cada 24h junto com o equipo. 28- O QUE FAZER DO PONTO DE VISTA NUTRICIONAL: 1- Sepse – ver cuidados com cateter e recalcular dieta se necessário (20Kcal/kg e proteínas para 2,0g/kg) 2- Bacteremia - ver cuidados com cateter 3- DMOS – avaliar órgão em falência e adaptar a prescrição, Ex. Falência hepática: restrição de aminoácido aromático, de sódio e de líquidos (conforme resultado de exames laboratoriais); Falência renal em hemodiálise: dieta hiperprotéica, restrição de sódio e potássio e líquidos (conforme resultado de exames laboratoriais). 4- PCR e choque – suspender a TNP 5- Instabilidade hemodinâmica – suspender a TNP 6- Morte cerebral – suspender a TNP NutriçãoParenteral para o paciente desnutrido grave candidato a síndrome da realimentação 1- Solicitar rigorosamente todos os dias fósforo, potássio e magnésio 2- Reposição desses eletrólitos é fundamental 3- Líquidos aproximadamente 800ml/dia + perdas insensíveis (ajustes são necessários para pacientes hiperhidratados e com desidratação; mudança no peso >0,25kg/dia ou 1,5 kg/semana está relacionado com líquido e não massa). 4- Calorias 15 a 20 kcal/kg/dia 5- Proteínas 1,2 a 1,5g de ptn/kg. 6- Restrição de sódio para 60 mEq ou 1,5g/dia. 7- Avaliar função renal 5) Monitorar: peso, líquidos administrados, débito urinário, glicemia, eletrólitos. Este protocolo poderá ser modificado periodicamente, conforme os avanços clínicos e nutricionais a luz da medicina baseada em evidência. 14 29- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. AGA - American Gastroenterological Association Technical Review on Parenteral Nutrition. Gastroenterology 2001; 121:970-1001. 2. ASPEN. SAFE PRATICES FOR PARENTERAL http://www.nutritioncare.org/profdev/stnds.html 3. ASPEN. PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES FOR NUTRITIONAL SUPPORT OF TRAUMA PATIENT. Eastern association for the surgery of trauma. http://www.nutritioncare.org/profdev/stnds.html 4. DABROWSKI, G.P & ROMBEAU JL. Practical nutritional management the trauma intensive care unit. Surg Cl North Am 2000, 80: 921-32. 5. GRANT, J.P.- Nutrição parenteral. 2a Ed. Rio Janeiro: Revinter, 1996 384p. 6. WAITZBERG, D.L. - Nutrição Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 3a Ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1997. 642p. 7. Guidelines ESPEN 2006 NUTRITION FORMULATION. 15 Protocolo aprovado por unanimidade, pelos membros presentes, em reunião ordinária do dia 23 de maio de 2003 de acordo com as normas da Portaria 272/MS/SNVS de 8 de abril de 1998. Coordenador Clínico: Prof Dr. José Eduardo de Aguilar Nascimento Coordenador Técnico Administrativo: Profa Ms. Diana B. Dock Nascimento Médico: Prof. Dr. Cervantes Caporossi Nutricionista: Ira Soraya C. F. de Arruda Nutricionista: Naoel H. Feres Farmacêutico: Neuza Yuko Miyashita
