Rafaela Fernandes Lima Campos da Silva Assistência de
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Rafaela Fernandes Lima Campos da Silva Assistência de Enfermagem a pacientes idosos críticos com Delirium SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA RIO DE JANEIRO 2012 Rafaela Fernandes Lima Campos da Silva Assistência de Enfermagem a pacientes idosos críticos com Delirium Artigo apresentado ao Curso de Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva (MPTI) do Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva (IBRATI), como requisito parcial para conclusão do mestrado. Orientadores: José Milton Oliver Segundo Hermínio Alisson Pereira de Araújo RIO DE JANEIRO 2012 A Deus Ao meu Pai (in memorian) Ao meu Marido Ao Centro de Terapia Intensiva Dr. José de Castro Braga Aos pacientes idosos gravemente enfermos Assistência de Enfermagem a pacientes idosos críticos com Delirium Rafaela Fernandes Lima Campos da Silva1 Hermínio Alisson Pereira de Araújo2 José Milton Oliver Segundo3 RESUMO O envelhecimento populacional destaca-se como uma realidade brasileira e um desafio para o cuidado dos intensivistas. Os idosos são parcela significativa das internações nas Unidade de Terapia Intensiva e um dos distúrbios mais incidentes nesta população é o delirium. O delirium é definido como um distúrbio da consciência, cognição e percepção de início agudo e de curso flutuante de exarcebações, que acomete 56% dos idosos críticos e até 80% dos pacientes em ventilação mecânica. Embora incidente e associada à maior morbidade e mortalidade é ainda pouco diagnosticada e tratada pelos intensivistas. Este trabalho tem como objetivo descrever a assistência de enfermagem na prevenção e controle do delirium no paciente idoso crítico na unidade de terapia intensiva. Utilizou-se a busca de artigos nas bases de dados virtuais: Scielo, Cochane, Lilacs, Dare, Ibecs, Pub Med no período de 2000 a 2012, nos idiomas português, espanhol e inglês. Foram encontrados 141 artigos e escolhidos 20 para análise, no período de 2005 a 2012. Constatou-se que a assistência de enfermagem ao paciente idoso crítico com delirium pode ser organizada em assistência clínica, ambiental e comunicação. Acredita-se que esta sistematização possa auxiliar a detecção precoce dos sinais e sintomas de delirium em idosos críticos e dessa forma orientar estratégias de controle e tratamento eficazes. DESCRITORES: Delirium, demência, transtornos amnestésicos e outros transtornos cognitivos; idoso,unidade de terapia intensiva, geriatria e cuidados de enfermagem 1.Enfermeira do Centro de Tratamento Intensivo Deputado José de Castro Braga e Enfermeira do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência –Pirapora (MG),Brasil. Especialista em Saúde coletiva com ênfase epidemiologia e serviço de informação de saúde (UFMG). Especialista em Trauma, Emergências e Terapia Intensiva para Enfermeiros (FCM). Mestranda da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva (SOBRATI). 2. Coordenador de Enfermagem do Centro de Tratamento Intensivo Deputado José de Castro Braga e Enfermeiro do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência –Pirapora (MG),Brasil. Pós Graduado em Urgência e Emergência (FASA). 3. Coordenador Médico do Centro de Tratamento Intensivo Deputado José de Castro Braga. Professor Universitário da Faculdade Pitágoras. Autor para correspondência Rafaela Fernandes Lima Campos da Silva Rua: João Dias da Costa n° 62- Nova Pirapora CEP:39270-000 Pirapora (MG) Brasil Fone: (38) 9152-1858 E-mail: [email protected] Abstract Population aging stands out as a Brazilian reality and a challenge for the care of intensivists. The elderly are a significant portion of admissions to the Intensive Care Unit and one of the most insidious disorders in this population is delirium. Delirium is defined as a disturbance of consciousness, cognition and perception of acute onset and fluctuating course of exacerbations, which affects 56% of older critics and 80% of patients on mechanical ventilation. Although the incident and associated with increased morbidity and mortality is poorly diagnosed and treated by intensivists. This paper aims to describe the nursing care in the prevention and control of delirium in elderly patients in critical intensive care unit. Was used to search for articles on virtual databases: Scielo Cochane, Lilacs, Dare, IBECS, Pub Med from 2000 to 2012, in Portuguese, Spanish and English. We found 141 articles and selected 20 for analysis in the period from 2005 to 2012. It was found that nursing care for elderly patients with delirium can be critical in organized clinical care, and environmental communication. It is believed that this systematic may assist the early detection of signs and symptoms of delirium in elderly critical and thus steer control strategies and effective treatment. WORDS: Delirium, dementia, disorders and other cognitive disorders amnestésicos; elderly intensive care unit, geriatrics and nursing care Sumário 1. Introdução .....................................................................................................10 2. Objetivo.........................................................................................................12 3. Justificativa....................................................................................................13 4. Métodos.........................................................................................................14 5. Resultados e Discussão..................................................................................15 5.1 Assistência Clínica...................................................................................18 5.2 Assistência Ambiental..............................................................................22 5.3 Comunicação............................................................................................23 6. Considerações Finais.....................................................................................26 Referências....................................................................................................... Lista de Abreviaturas APA: American Psychiatric Association CAM: Confusion Assessement Method CAM-ICU: Confusion Assessement Method in a Intensive Care Unit CTI: Centro de Terapia Intensiva DSM-IV: Diagnostical and Statistical Manual Disorders Fourth Edition IBECS: Índice Bibliográfico Espanhol em Ciências da Saúde ICUESS: Intensive Care Unit Environ Mental Stressor Scale LILACS: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde DARE: Database of Reviews of Effects PUB MED: Publicações Médicas RASS: Richmond Agitation Sedation Scale SCIELO: Scientific Electronic Library Online SOBRATI: Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva UTI: Unidade de Terapia Intensiva Lista de Figuras Figura 1: Alterações encontradas no delirium...............................................18 Figura 2: Avaliação do delirium....................................................................19 Figura 3: Escala de RASS.............................................................................19 Figura 4: Escala de RAMSAY......................................................................19 Lista de Quadros Quadro I: Base de dados consultadas e respectivos descritores utilizados....15 Quadro II: Assistência de Enfermagem preventiva a pacientes idosos críticos (2005-2012)...................................................................................................17 Quadro III: Método de Avaliação do delirium (CAM-ICU) adaptado de Pessoa (2006)................................................................................................20 1 INTRODUÇÃO O Brasil envelhece rapidamente trazendo novos desafios para à saúde pública. Em 2025 estima-se que a população de idosos brasileiros será de 32 milhões (1). A longevidade é uma conquista que demanda melhora dos recursos em saúde, tanto no tipo quanto na quantidade de serviços ofertados. Nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), a utilização de cuidados intensivos por pacientes idosos tem sido crescente. Esta faixa etária é responsável por 50% das admissões e 60% das diárias disponíveis (1). Nestas internações o distúrbio mais comumente observado é o delirium. Entende-se por delirium um estado confusional agudo com comprometimento importante do nível de consciência e atenção associado à maior mortalidade do idoso em terapia intensiva, acomete 14 a 56% dos idosos hospitalizados, 15 a 53% em pósoperatório e 70 a 87 % nos idosos em unidade de terapia intensiva. (2,3,11) A incidência de delirium está associada a maior mortalidade na UTI (4,5) . A literatura descreve o delirium associado também ao comprometimento da recuperação funcional global em longo prazo, principalmente reconhecimento de quadros demenciais (6) ; aumento da morbidade, que gira em torno de 25-33% ; ao aumento da permanência hospitalar e aos piores desfechos, ou seja, aos piores prognósticos. Além disso aumenta a duração da ventilação mecânica, é preditor de reintubação (11) ; trás impacto na qualidade de vida devido sequelas neurocognitivas, maior incidências de complicações clínicas cirúrgicas, pior recuperação funcional hospitalar (5,6) inclusive pós alta (12) , aumenta custos hospitalares, os pacientes que desenvolvem delirium na UTI tem a internação 39% mais cara do que aqueles sem delirium (10) . Buscar baixa incidência de delirium é considerado uma medida de qualidade nas UTI (5). Os idosos são atualmente parcela significativa das internações nas unidades de terapia intensiva, e ainda são um público dotado de peculiaridades pouco discutidas na formação dos intensivistas, conhecer a assistência de enfermagem ao idoso que desenvolve delirium é um tema importante para os profissionais de saúde, em especial os enfermeiros, que prestam cuidados diários e em horário integral a esta clientela. A atitude do enfermeiro é um instrumento de ação no cuidar do idoso, abrindo portas para uma nova especialidade a enfermagem gerontológica intensiva (7). 2 OBJETIVO Este trabalho tem como objetivo descrever a assistência de enfermagem na prevenção e controle do delirium no paciente idoso crítico na unidade de terapia intensiva. 3 JUSTIFICATIVA O binômio do crescimento populacional dos idosos brasileiros e a escassa formação do enfermeiro intensivista no que diz respeito à informação, detecção e tratamento do delirium faz do estudo deste tema assunto relevante na conscientização e direcionamento de ações de enfermagem para a assistência ao idoso crítico (3). Acreditase que esta assistência possa contribuir na identificação precoce dos sinais e sintomas desta doença, em seu tratamento e na implementação de estratégias preventivas. E nos clientes idosos gravemente enfermos acometidos por delirium a assistência de enfermagem direcionada auxiliam no tratamento adequado, previne agravos e reduz complicações. 4 MÉTODOS Trata-se de uma revisão bibliográfica, realizada por discente do curso de Enfermagem da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva (SOBRATI), como trabalho de conclusão do curso de Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva. Para o trabalho foi realizada a busca de artigos nas bases de dados virtuais: Scielo, Cochane, Lilacs, Dare, Ibecs, Pub Med no período de 2001 a 2012, nos idiomas português, espanhol e inglês, com os descritores: delirium, unidade de terapia intensiva, cuidados de enfermagem, idoso. Foram encontrados 141 artigos e destes escolhidos 20 para análise. Os artigos escolhidos para análise compreenderam o período de 2005 a 2012. Para o desenvolvimento do trabalho foram lidos todos os resumos dos artigos encontrados. Mediante esta leitura foram inclusos no estudo os artigos que abordavam sobre assistência de enfermagem, preventivos ou corretivos, para diminuição da ocorrência de delirium em pacientes idosos críticos. Foram excluídos artigos com data inferior a 2000 e artigos que não abordavam assistência de enfermagem. 5 RESULTADOS Quadro I – Base de dados consultadas e respectivos descritores utilizados. Base de Dados Cochane Descritores Delirium, unidade de terapia intensiva, Artigos Artigos encontrados selecionados (2001 a 2012) (2005 a 2012) 3 2 cuidados de enfermagem. DARE Delirium 27 2 IBECS Delirium, 13 3 58 2 15 4 25 7 141 20 Idoso, unidade de terapia intensiva, cuidados de enfermagem. Pub Med Delirium and intensive care units and aged and nursing care Lilacs Delirium and Intensive Care Units and Nursing Care Scielo Unidade de terapia Intensiva and idoso and delirium and geriatria and cuidados de enfermagem Total O delírium é definido como distúrbio, síndrome neurocomportamental, síndrome mulifatorial, síndrome psiquiátrica, caracterizada por início agudo, de curso flutuante de exarcebações, intermitente e estereotipada, transitório, com duração de curto período mensurado em horas ou em dias e geralmente é reversível (3,4,6) . É caracterizado por distúrbio da consciência, cognição e percepção. Entende-se por distúrbio da consciência a alteração do nível de percepção do ambiente e déficit de atenção. O paciente idoso mostra desatenção, letargia, sonolência, torpor e incapacidade de obedecer a ordens complexas ou manter raciocínio sequenciado distraindo-se com muita facilidade (4). Quando a função cognitiva do idoso está alterada há incapacidade de receber, processar e armazenar informações, ou seja, ocorre perda da memória (4,5) . Pode ocorrer também perda da consciência, atenção, desorientação, linguagem memória funções motoras (2) . Nos pacientes idosos com delirium a fala é arrastada e desconexa, a compreensão é falha e a escrita quase impraticável. Acrescido a estes sintomas podem ocorrer ilusões e alucinações. O comprometimento do nível de atenção pode ser observado como capacidade reduzida para direcionar, focar, manter e mudar o foco da atenção (4). A palavra delirium é derivada do latim De (fora) e Lira (Trilha) (2) , este distúrbio possui mais de vinte e cinco sinônimos incluindo encefalopatia aguda e séptica, psicose tópica, psicose de CTI e estado agudo confusional. Ele foi validado pelo DSM-IV (Dianostical and Statistical Manual Disorders Fourth Edition), manual que estabelece critérios de diagnóstico e tratamento para desordens mentais publicado por American Psychiatric Association (APA) (4). A maioria dos episódios de delirium está relacionada a insultos tóxicos e metabólicos, que alteram a concentração de neurotransmissores que modulam a função cognitiva, comportamento e o humor (4) . O idoso apresenta capacidade reduzida de regulação homeostática em face de qualquer estresse. O delirium é subdividido em 3 tipos: o hiperativo, o hipoativo e os casos mistos. No primeiro, há aumento do estado de alerta com presença de agitação, no segundo, ocorre diminuição dos estímulos e o misto há oscilação entre esses extremos. Os casos hipoativos são mais frequentes (5,11) . A forma hiperativa com presença de agitação e alucinações é fonte de preocupação com a segurança do paciente. Pode ocorrer extubação acidental de cateteres e outras lesões auto infligidas que podem levar a consequências graves (5) . Flores e colaboradores realizaram um estudo em 4 UTI brasileiras de diversas regiões do país, foi averiguado incidência de delirium de 38%. Destes, 70% foram de casos de delirium hipoativo, 20% de casos hiperativos e 11% de casos mistos (14) . Diante deste distúrbio complexo faz-se necessário sistematizar assistência de enfermagem. Acredita-se que o trabalho do enfermeiro está muito além do reconhecimento dos sinais e sintomas da patologia ou da atuação frente ao distúrbio instalado. Cabe ao profissional estabelecer metas para diminuir este distúrbio através de condições adequadas de rastreamento da doença e principalmente implementação de ações preventivas para não ocorrência deste agravo. A assistência de enfermagem foi então dividida em tópicos para facilitar o entendimento do estudo. A assistência de enfermagem ao paciente idoso crítico com delirium deve abranger a assistência clínica, assistência ambiental e a comunicação eficaz. Quadro II- Assistência de Enfermagem preventiva e corretiva a pacientes idosos críticos (20052012). Assistência de Enfermagem Assistência Clínica Resultados Conceito da patologia Tipos de Delirium Classificar paciente conforme uso ou Ano/Autor Milisen et al (2005) (8) Pessoa, Nácul (2006) (4) Devlin et al. (2008) (9) não de sedativo Mori et al. (2009) (10) Caso esteja em uso de sedativo aplicar Toro et al. (2009) (11) escalas de sedação (RASS e Herrejón (2010) (12) RAMSAY) Holroyd et al. (2010) (13) Aplicar CAM-ICU Pitrowsky et al. (2010) (5) Administração de haloperidol Contenção leve prescrita pelo médico Flores et al. (2011) (14) e avaliada pelo enfermeiro Gesin et al (2012) (15) Grades elevadas Veiga et al. (2012) (16) Evitar mudanças ambientais Evitar privação do sono, Proporcionar conhecimento do Silva et al. (2011) (3) ambiente, Assistência Ambiental Diminuir ruído dos alarmes, Wacker et al. (2005) (6) Evitar mudança constante dos Pessoa, Nácul (2006) (4) profissionais que prestam a Finotto et al. (2006) (18) assistência, Ayllón et al. (2007) (17) Promover iluminação natural, presença de relógios. Evitar isolamento do paciente. Retirar assim que possível suporte a vida intensiva (tubos, cateteres e drenos). Evitar o prejuízo sensorial Estimular uso de próteses para melhor interação para o meio (auditiva, Holroyd et al. (2010) (13) Pitrowsky et al. (2010) (5) ocular e dentária) Estimular a orientação temporal espacial Estimular o idoso em seus cuidados Localização tempo e espaço Presença de relógio e calendário. Diferenciada Estimular a participação da família no cuidado Comunicação Coulson, Almeida (2002) (2) Brum et al. (2005) (8) Flexibilização do horário de visita Schein, César (2010) (1) Permitir fotos, recados da família e Vazquez et al. (2010) (20) objetos pessoais. Black et al. (2011) Em casos de embotamento solicitar interconsulta com psicologia 5.1 Assistência Clínica A assistência de enfermagem inicial ao paciente idoso crítico com risco de desenvolver delirium inicia com a clareza do conceito do distúrbio. Classifica-se delirium como distúrbio das funções: Figura 1: Fluxograma das alterações encontradas no delirium. Com o conceito claro do distúrbio, observa-se se o idoso crítico esta sob efeito de sedação. Caso não esteja sedado continue rastreando delirium. Caso esteja, este devese ser classificado pela a escala de sedação, a escolha do profissional, na atualidade contamos com duas escalas: RAMSAY e RASS. (19) Figura 2: Avaliação do Delirium Figura 4: Escala de RAMSAY Figura 3:Escala de RASS Grau 1 -paciente ansioso, agitado, colabora e atende Pontos Classificação Descrição +4 Agressivo Violento, perigoso +3 Muito agitado Conduta agressiva; remoção de tubos ou cateteres +2 Agitado Movimentos frequentes +1 Inquieto Ansioso, mas sem movimentos agressivos ou vigorosos sem coordenação Grau 2 -cooperativo, orientado, tranquilo colabora e atende Grau 3 -sonolento, atendendo aos comandos Grau 4 -dormindo, responde rapidamente ao estímulo glabelar ou ao estímulo sonoro vigoroso 0 Alerta, Calmo -1 Sonolento Não se encontra totalmente alerta, mas tem o despertar sustentado ao som da voz (> 10 s) Grau 5 -dormindo, responde lentamente ao estímulo glabelar ou ao estímulo sonoro vigoroso -2 Sedação leve Acorda rapidamente e faz contato visual com o som da voz ( < 10 s) Grau 6 -dormindo, sem resposta -3 Sedação moderada Movimento ou abertura dos olhos ao som da voz (mas sem contato visual) -4 Sedação profunda Não responde ao som da voz, mas movimenta-se ou abre os olhos com estimulação física -5 Incapaz de despertado Não responde ao som da voz ou ao estímulo físico ser Ambas escalas avaliam se o paciente tem condições de continuar na avaliação para delirium, pacientes que apresentam abertura ocular apenas com estimulação verbal estão aptos a seguirem com os testes. Caso se observem valores de RASS -4 e -5 e RAMSAY Grau 5 e 6, deve-se reduzir a sedação para que posteriormente o paciente seja avaliado. O primeiro passo da avaliação clínica é este, identificar se o idoso tem condições de ser avaliado para delirium, uma vez que nas UTI é comum a presença do paciente sedado. Após esta fase utiliza-se como escala para rastreamento do delirium em pacientes críticos, o método de avaliação conhecido por CAM-ICU ( Confusion Assessment Method in a Intensive Care Unit ) (14) . O CAM foi criado por Inouye et al. na década de 1980 para avaliação de delirium em pacientes conscientes. Em 2001 este instrumento foi adaptado para avaliação de pacientes graves e intubados sob ventilação mecânica em terapia intensiva Quadro III: Método de Avaliação do Delirium (CAM-ICU) adaptado de Pessoa (2006) Característica 1 Início agudo e curso 1.Existe evidência de alteração aguda do estado mental a partir do estado base? 2. O comportamento anormal flutuou durante as últimas 24h, isto é, tende a “ir e vir”, “aumentar e diminuir” em severidade? flutuante Característica 2 1. O paciente tem dificuldade em focalizar a atenção? Inatenção 2. Existe redução na capacidade de manter ou desviar a atenção? Característica 3 1. O pensamento é desorganizado? Incoerente? 2. Existe fluxo ilógico de ideias? 3. O discurso consiste numa imprevisível mudança de assunto para assunto? 4. O paciente é capaz de seguir comandos durante a avaliação? Pensamento desorganizado Característica 4 Alteração do nível 1. Existe qualquer outro nível de consciência que não alerta? (considerar estado hiperalerta como anormalidade do nível de consciência). de consciência sendo denominado CAM-ICU (10) . Para o diagnóstico de delirium é necessário confirmar as duas primeiras características, ou seja, um quadro de desatenção e início agudo ou curso flutuante associado a características 3 ou 4, que descreve a presença de pensamento desorganizado ou alteração do nível de consciência (Quadro III). A sociedade espanhola de Medicina intensiva recomenda o monitoramento de delirium em todos os pacientes egressos na UTI através do CAM-ICU e o estabelecimento de um programa de prevenção de delirium (12) . A terapia farmacológica é utilizada no controle de comportamentos agressivos. Não existe droga oficialmente indicada, a literatura sugere o uso de haloperidol endovenoso ou oral, como fármaco de escolha. Outros antipsicóticos como a rispiridona via oral também são indicados . Pitrowsky et al. (13) (5) descreve o uso de haloperidol profilático em pequenas doses em episódios menos graves e mais curtos de delirium, com menor hospitalização em pacientes idosos com fratura de quadril. O haloperidol pode ser usado pela via endovenosa a dose de 0,5 a 1,0 mg a cada 15 minutos até que a agitação tenha sido controlada. Se a dose de escolha for intramuscular pode variar de 2,0 a 10 mg com intervalo entre doses de 90 minutos. Acredita-se que os fármacos antipsicóticos antagonizam a dopamina e podem ser utilizados para combater o delirium (4). As contenções são utilizadas quando o idoso com delirium está em risco de queda, retirada de suporte a vida, agressão auto-infligida, agressão a equipe que presta atendimento, está restrição deverá ser prescrita pelo médico intensivista e acompanhada pelo enfermeiro para evitar iatrogenias. Estudos apontam que as contenções podem colaborar para o desenvolvimento e piora do delirium, além de agravar a agitação e a confusão (1) . 5.2 Assistência Ambiental A Unidade de Terapia Intensiva constitui uma unidade complexa que requer assistência de enfermagem técnica científica apurada, pois os pacientes estão gravemente enfermos. A UTI é vista como ambiente hostil, frio e muitas vezes desumanizado pelo senso comum. Desmistificar este conceito deve ser foco do enfermeiro intensivista. Acredita-se que o enfermeiro possa intervir no ambiente da UTI trazendo conforto e orientação para os pacientes. A UTI conta com uma estrutura física separada em leitos denominados box estes, por sua vez, são separados por divisórias plásticas, flexíveis que permitem proteção e privacidade aos pacientes. Devemos informar sobre o ambiente da UTI com o objetivo de ajudar o idoso a se orientar no tempo e no espaço. A falta de luz natural nas UTI tem dificultado a orientação dia/noite dos idosos, acredita-se que promover iluminação natural poderia auxiliar nesta questão. Quando for necessário a presença do profissional no leito o uso de iluminação noturna menos intensa é recomendado (4) . Os box são reservados, mas não devem ser instrumento de isolamento dos pacientes, quando possível estimule a presença da família e entes queridos. Outra atitude simples utilizada pelo enfermeiro intensivista para orientação temporal e espacial é o uso de calendário e relógios (4) situando o cliente idoso quanto aos dias da semana e os principais horários de refeições, banho, exames de rotina e visitas. A temperatura da UTI é baixa para evitar disseminação de bactérias multirresistentes, deve-se orientar o paciente sobre este fato e dispor cobertores para aquecimento corporal adequado. Os estímulos estressores como alarmes e ruídos devem ser evitados ou diminuídos para evitar a privação do sono (5) . Adequar horário de medicações noturnas e procedimentos com o intuito de não alterar o ciclo sono-vigília é uma medida possível. A privação do sono provoca desatenção, flutuação da capacidade mental e disfunção cognitiva. Orienta-se assim que possível à retirada de suporte a vida como tubos, cateteres e drenos (5) a fim de diminuir processos dolorosos e infecção e promover mobilidade precoce. O uso de próteses (auditiva, ocular e dentária), deverá ser estimulado com o intuito de melhorar a orientação temporal e espacial. As próteses oculares auxiliam no envolvimento do idoso com o meio. O uso de material educativo com letra maior estimularia a leitura do idoso. Com o uso das próteses dentárias é possível inserir alimentos mais diversos e de várias de consistências. No caso de rebaixamento do sensório, ou dispneia é importante retirar as próteses como proteção de via aérea. As próteses auditivas permitem uma comunicação eficiente, a musicoterapia poderia ser estimulada. Deveria ser evitada a mudança constante dos profissionais que prestam a assistência, (4) uma vez que para ao idoso a constante troca pode desencadear processos de confusão. Promover um ambiente seguro também deverá ser preocupação do enfermeiro, as grades devem se manter elevadas para evitar quedas. Realizou-se um estudo randomizado na Itália para averiguar as intervenções de enfermagem para a prevenção do delirium. Apesar do grupo controle ter tido incidência de delirium similar a do grupo experimental , as atividades de orientação no tempo e no espaço (assistência sensorial) e intervenções ambientais foram capazes de reduzir a incidência de delirium em ambos os grupos (18) provando a eficácia de medidas simples. Na Espanha em 2007 realizou-se um estudo descritivo com o objetivo de conhecer quais fatores ambientais causava estresse nos pacientes críticos. Os fatores estressantes foram: 63% ter sede, 43% sono e dificuldade de dormir, 35%, presença de suporte a vida, 34% não saber o tempo. A escala de estressores em UTI foram descritos no Intensive care unit environmental stressor scale (ICUESS) (17). Os procedimentos descritos dependem apenas de ações por parte dos profissionais e são extremamente úteis para prevenção do delirium. Não podemos permitir que a tecnologia de ponta e os procedimentos invasivos sejam superiores ao cuidado humano. 5.3 Comunicação A assistência de enfermagem é baseada em um processo de interação entre profissional enfermeiro e idoso crítico. Esta interação denominamos de comunicação. A comunicação pode ser verbal e não-verbal. Para uma comunicação verbal eficaz com o idoso é necessário que o profissional não tenha preconceitos sociais e não trate o idoso de forma fragilizada (7) ou infantilizada. Este tipo de comportamento despersonifica o idoso que é um ser maduro e vivido. O profissional deverá agir de modo claro (4) , sereno, respeitoso e humano e ter uma postura firme e empática, demonstrando confiança e envolvimento. O profissional enfermeiro deverá chamar o idoso pelo nome, personalizando o atendimento, deverá se identificar pelo nome e especialidade principalmente com idosos com acuidade visual prejudicada. Na UTI isso deve ser realizado com muita cautela, pois muitas vezes nossos uniformes e o uso de equipamento de proteção individual podem confundir o idoso. Se posicione de frente ao idoso e mantenha no nível dele, isso ajuda na identificação e orientação espacial. Na admissão na UTI o idoso deverá ser orientado sobre as rotinas do setor, exames em que será submetido e ao horário de visita, afim de não se criar expectativas irreais. O profissional enfermeiro deve estar preparado, pois o idoso costuma responder com calma e pausa os questionamentos da equipe, oferecer tempo suficiente para o idoso responder as questões que lhe foram perguntadas é essencial para uma comunicação efetiva. As respostas dadas ao idoso deverão ser simples, breve e lenta para ajudar no entendimento, evite frases longas. Somente eleve a voz para o idoso em casos de acuidade auditiva prejudicada, no mais devemos falar em tom baixo. O idoso deve ser informado repetidas vezes, se necessário, o local e data de onde se encontra (3) . É importante manter contato visual e tátil enquanto se dialoga com o idoso, um recurso da comunicação não verbal é a prática do toque terapêutico segurando na mão do idoso ou ombro enquanto dialoga com ele. O horário da visita é um recurso de avaliação precioso, perguntar o idoso sobre quem são os familiares que o visitam a fim de identificar picos de confusão. O horário da visita poderá ser flexibilizado caso haja benefício para o idoso crítico, a participação da família costuma ser benéfica no tratamento. Durante toda assistência de enfermagem o idoso devera ser estimulado a executar seus próprios cuidados, fato que auxilia na autoestima e preservação da autonomia, mesmo que limitada. A comunicação não verbal poderá ser estimulada pelos familiares que, por alguma razão ou circunstância não puderem visitar o idoso, o enfermeiro poderá permitir a presença de fotos de entes e amigos queridos e a leitura de cartas. Em casos de embotamento solicitar interconsulta com a psicologia é de extrema valia. Devemos oferecer ao idoso apoio emocional (7) durante a internação na UTI uma vez que este ambiente é inóspito no senso popular, desmitificar esta imagem é dever do profissional enfermeiro como forma de ajuda no enfrentamento da doença. Informar a finalidade de cada aparelho, exame e conduta ajuda o idoso a entender e suportar a terapêutica. A comunicação com a equipe de enfermagem também é de suma importância para que a prevenção, detecção precoce e tratamento do delirium sejam realizados de maneira adequada. Isso é conseguido através de educação continuada para toda equipe multidisciplinar que presta assistência a esta clientela (9,10) . Foi comprovado por estudo realizado nos Estados Unidos que a capacitação melhora a detecção e acompanhamento do delirium (15) . A comunicação com a família é de extrema importância durante a internação do idoso. Em alguns casos pode-se inserir uma política de flexibilização do horário de visitas para permitir maior interação com familiares e amigos. Esta interação é benéfica e foi avaliada na Irlanda do Norte. A enfermeira neste estudo, estimulou a participação da família no cuidado, apesar desta variável não ter alterado a incidência de delirium no grupo controle e intervenção, foi obervado que houve melhor recuperação e relato de bem estar no grupo controle, comprovando que a assistência de enfermagem ao idoso e sua família pelo profissional enfermeiro trás benefícios sobre a qualidade de vida (19) . A enfermagem gerontológica desempenha hoje nas UTI um papel fundamental (7) uma vez que desempenhamos atendimento técnico científico de ponta agregado a assistência às necessidades específicas do idoso humanizando o atendimento. 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS O delirium é uma doença multifatorial que acomete principalmente idosos críticos. As principais alterações relatadas na literatura são letargia, torpor nos casos hipoativos e agressividade nos casos hiperativos, casos mistos também são relatados. Ocorrem distúrbios na função cognitiva principalmente memória e linguagem. Faz-se necessário que os enfermeiros intensivistas, estejam familiarizados com os principais sinais e sintomas para delirium no idoso, uma vez que, somos os profissionais que prestamos cuidados diários e contínuos a esta clientela. A assistência de enfermagem deve ser direcionada para uma assistência clínica adequada, com habilidade em identificar sinais e sintomas, aplicar escalas de rastreamento e propor medidas de enfrentamento. Assistência sobre o ambiente e estímulo a comunicação eficaz são fatores essenciais na prevenção deste distúrbio. Apesar de freqüente e associado à maior mortalidade dos idosos, o diagnóstico do delirium ainda é confundido com outras desordens psíquicas. São utilizados escalas de rastreamento de delirium mundialmente validadas para auxiliar na detecção precoce da doença e tratamento adequados. O tratamento mais efetivo do delirium atualmente é o preventivo. São implementados também o tratamento farmacológico e investiga-se o fator desencadeante. A droga de escolha mais amplamente utilizada na terapia intensiva é o haloperidol. Esta revisão mostrou a relevância da assistência de enfermagem no ambiente, paciente, família e profissional para a prevenção e correção do delirium em pacientes idosos críticos. Buscar redução da incidência de delirium nas unidades de terapia intensiva deve ser considerado como uma medida de qualidade da assistência de enfermagem. REFERÊNCIAS 1. Schein LEC, César, JA. Perfil de idosos admitidos em unidades de terapia intensiva gerais em Rio Grande, RS: resultados de um estudo de demanda. Rev. bras. epidemiol. [online]. 2010, vol.13, n.2, pp. 289-301. 2. Coulson BS, Almeida OP. Delirium: moving beyond the clinical diagnosis.Rev Bras Psiquiatri 2002;24(Supl I):28-33. 3. Silva CL da, Fimino J da S, Knopfholz J. Delirium: Emergência Clínica de difícil diagnóstico e os cuidados de enfermagem aos pacientes. UEPG Ci. Biol. Saúde, Ponta Grossa, v.17, n.2, p.91-97, jul./dez. 2011. 4. Pessoa RF, Nácul FE. Delirium em pacientes críticos. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 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