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Atuação do fisioterapeuta na preparação do coto na amputação de
Syme
Regina Coeli Pereira Corrêa 1
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia
Manual- Faculdade Ávila – Faculdade Ávila
Resumo
Este trabalho aborda a Atuação do fisioterapeuta na preparação do coto na amputação de
Syme.Trata-se de uma pesquisa bibliográfica de caráter descritivo e tem por objetivo
descrever o tratamento para reabilitar os pacientes amputados de membros inferiores,com
ênfase na preparação do coto na amputação de Syme, que futuramente irá receber uma
prótese.Sendo que os objetivos específicos foram: apresentar a técnica de amputação de
Syme;demonstrar a importância da fisioterapia e os recursos fisioterápicos utilizados para a
preparação do membro residual na amputação de Syme.Essa amputação é também
conhecida como desarticulção do tornozelo que proporciona ao paciente deambular sobre o
seu próprio coto de amputação.Pode-se observar neste trabalho que a presença do
fisioterapeuta se faz importante na preparação do coto,para que ocorra a restauração da
locomoção do paciente. Os principais recursos utilizados pelo fisioterapeuta para preparar e
modelar o coto inclui enfaixamento massoterapia, cinesioterapia. O profissional de
reabilitação tem papel importante no tratamento, não só pela proximidade pacienteprofissional, ele é um instrumento de reabilitação e devolução da funcionalidade.
Palavras-chave: Amputação; Coto;Fisioterapia.
1. Introdução
O presente estudo tem como tema a Atuação do fisioterapeuta na preparação do coto na
amputação de Syme. Para o seguinte estudo foi traçado como objetivo geral: descrever o
tratamento para reabilitar os pacientes amputados de membros inferiores, com ênfase na
preparação do coto na amputação de Syme, que futuramente irá receber uma prótese. Sendo
que os objetivos específicos foram: apresentar a técnica de amputação de Syme;demonstrar a
importância da fisioterapia e os recursos fisioterápicos utilizados para a preparação do
membro residual na amputação de Syme.
O problema que direcionou a presente abordagem foi: Quais os recursos utilizados pelo
fisioterapeuta para preparar o coto na amputação de Syme?
A amputação de Syme também conhecida com desarticulação do tornozelo, proporciona ao
paciente deambular sobre o seu próprio coto de amputação.Deve-se ter em mente que a
amputação obriga qualquer paciente a passar por um grande processo de adaptação,mesmo
aqueles que já haviam sofrendo muito antes de terem sido submetidos a operação.Por isso a
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Pós-graduação em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual.
Graduada em fisioterapia,especialista em metodologia do ensino superior; mestrado em bioética e direito em
saúde.
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reabilitação deve ser a mais precoce e nas melhores condições possíveis
(PEDRINELLI,2004).
O fisioterapeuta acompanha o amputado de membros inferiores em todas as fases desde o pré
e pós-operatório até o pré e pós – protetização, onde vários profissionais estão envolvidos na
ua reabilitação à sua imagem corporal e social.Dentre os tratamentos diversificados para o
amputado, daremos um enfoque maior para a preparação do coto, neste momento, o coto é de
estrema importância na reabilitação desse paciente.
A amputação apesar de ser o procedimento cirúrgico mais antigo, descrito na história da
medicina continua sendo muito utilizado até os dias de hoje. Na reabilitação de um paciente
amputado de membros inferiores, o fisioterapeuta têm estado envolvido no tratamento
elaborando um programa de exercícios para cada caso de acordo com sua avaliação. Logo, o
crescente interesse pelo assunto surgiu após experiência em unidades hospitalares, no qual foi
possível observar que o coto é importante para o ortostatismo e deambulação na amputação de
Syme.Vale ressaltar que o fisioterapeuta acompanha o amputado de membros inferiores em
todas as fases desde o pré e pós-operatório até o pré e pós – protetização. Além desse, vários
profissionais estão envolvidos na reabilitação da imagem corporal e social do paciente.
2. Anatomia
A perna é aquela parte do membro inferior que se estende do joelho até o tornozelo pela tíbia
e pela fíbula (LIPPERT,2008).A tíbia ou osso da canela é o osso longo e medial da perna que
transmite o peso do corpo do fêmur para os ossos distais do membro inferior(DI DIO, 2002).
Já a fíbula é um osso delgado longo expandido em suas extremidades superior e inferior sua
principal função é proporcionar a fixação dos músculos. Também atua como ancoragem
assegurando suporte para a tíbia( MOORE,1994).
O pé e o tornozelo são formados por 26 ossos que estão interligados por ligamentos e
músculos. As inter-relações estáticas e dinâmicas das estruturas ósseas e dos tecidos moles
permitem ao pé funcionar como uma base de apoio para a extremidade inferior, absorvente
dos choques, conversor do torque e adaptador móvel para as alterações de reação ao solo
(HALL & BRODY,2007).
Os ossos do pé incluem os tarsais, os metatarsais e as falanges. Os sete ossos tarsais e seu
pontos de referências são: calcâneo,tuberosidade do calcâneo,sustentáculo do
tálus,navicular,tuberosidade do navicular,cubóide,cuneiformes.Os metatarsais são numerados
de 1 a 5,começando medialmente e as falanges do pé têm a mesma composição daquelas da
mão (LIPPERT,2008).
Segundo Hall & Brody(2007) são três articulações no complexo formado pelo pé e o
tornozelo talocrural, articulação subtalar e a articulação mediotársica.
Para Palastanga et al (2000) a articulação do tornozelo é crucial na transmissão de força do
corpo e para o corpo durante a sustentação de peso e outras cargas.Essa articulação possui o
aspecto de uma junta de macho e fêmea, com encaixe semelhante a uma caixa sendo
construído pelas extremidades distais da tíbia e da fíbula e o corpo do tálus formando o
macho.
Para Smith et al(1997), a tíbia e fíbula são firmemente conectadas nas articulações
tibiofibulares superior e inferior pela membrana interóssea, que é classificada como
sindesmose ( do grego syndemos, faixa ou ligamento ).
Articulação tibiofibular superior é uma articulação entre a cabeça da fíbula e a face lateral
posterior da parte proximal tíbia. É uma articulação plana uniaxial. Sendo uma articulação
sinovial, tem uma cápsula ( LIPPERT,2008).
De acordo com Lippert (2008), a articulação talocalcânea ou subtalar, considerada na face
anterior do tálus articula-se com a face superior do calcâneo. Esta articulação tem um
movimento chamado de deslizamento. O movimento do pé através da articulação subtalar
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pode ser modelado representando-se o tornozelo (classificando anatomicamente como um
gínglimo) como uma articulação esferóide (RASCH et al,1991).
De acordo com Hamill & Knutzen (1999),o tornozelo possui suporte ligamentar excelente nas
partes medial e lateral, os ligamentos ao redor do tornozelo limitam-se a flexão plantar,
dorsiflexão, movimento anterior e posterior do pé, inclinação do tálus e inversão e eversão. A
estabilidade do tornozelo depende da orientação dos ligamentos, do tipo de carga e da posição
do tornozelo no momento de sobrecarga.
Os principais ligamentos que sustentam a articulação incluem a parte distal da membrana
interóssea, a cápsula articular, ligamentos deltóide (medialmente), ligamentos talofibulares
anterior e posterior (lateralmente) e ligamento calcaneofibular (lateralmente) os quatro
últimos são considerados ligamentos colaterais (RASCH ET AL, 1991).
Em relação à parte muscular,o tibial posterior é o músculo mais profundo da panturrilha, fica
junto à membrana interóssea entre a tíbia e a fíbula.O espalhamento das suas fixações
proporciona um suporte tendomuscular no lado plantar do pé, é inervado pelo nervo tibial, sua
ação anatômica são inversão e auxilia na flexão plantar do tornozelo (SMITH ET AL. 1997).
O Gastrocnêmico constitui a principal parte dos músculos da panturrilha, possui fixações
proximais sendo duas cabeças tendinosas, a medial e a lateral. Já o flexor longo dos dedos é
um músculo profundo que reside medialmente na panturrilha, coberto pelo sóleo e a cabeça
medial do gastrocnêmico. É inervado pelo nervo tibial (L5-S1). Ações anatômicas são flexão
das articulações metatarsofalangeanas (MTF) e articulações interfalangeanas (IF), e flexão
plantar do tornozelo. Enquanto o flexor longo do hálux localiza-se em baixo do sóleo no lado
lateral da panturrilha. É inervado pelo nervo tibial (L5-S2). Ações anatômicas são flexão da
primeira articulação metatarsofalangeana e articulação interfalangeana, e flexão plantar do
tornozelo(SMITH ET AL, 1997).
O fibular longo aparece como uma continuação direta do bíceps da coxa. É inervado pelo
ramo superficial do nervo fibular comum (L4-S1). Ações anatômicas são eversão e flexão
plantar do tornozelo e depressão da cabeça do primeiro metatarsiano.O fibular curto tem
fixações proximais na fíbula, mas embaixo que o longo, e septos intermusculares. Ações
anatômicas são eversão e flexão plantar do tornozelo (SMITH ET AL, 1997).
Assim como no pulso e na mão,existem músculos extrísecos e intrínsecos no tornozelo e no
pé. Os músculos extrínsecos se originam na perna e os músculos intrínsecos nos ossos tarsais.
Então teremos o seguintes músculos: gastocnêmio,sóleo,plantar e no grupo profundo tibial
posterior,flexor longo do hálux,flexor longo dos dedos; grupo anterior:tibial anterior,extensor
longo do hálux,extensor longo dos dedo;grupo lateral: fibular longo,fibular curto,fibular
terceiro.Os músculos do tornozelo e do pé pertencem a grupo meticulosamente ordenados de
acordo com a inervação.Aqueles músculos localizados na parte posterior da perna e na face
plantar do pé recebem inervação do nervo tibial .Os nervos plantares se dividem em dois
grupos semelhante aos da mão. O ramo plantar lateral do nervo tibial inverva os músculos
localizados no lado lateral e o ramo plantar medial inerva aquele no lado medial.O nervo
superficial inerva os músculos no lado lateral da perna (fibulares).O músculo fibular terceiro é
a exceção,porque cruza o tornozelo,anteriormente,para receber inervação,com os outros
músculos anteriores,proveniente do nervo fibular profundo (HALL & BRODY,2007).
3.Amputação de Syme
Segundo Porter (2005), a amputação é uma experiência devastadora e traumática. A decisão
de amputar é frequentemente a última opção, não importa qual seja a patologia ou o problema
subjacente.
Para Carvalho (1999), a amputação significa retirada geralmente cirúrgica, total ou parcial de
um membro, e sua incidência geral se eleva devido principalmente ao aumento da média de
vida os acidentes de trânsito e de trabalho. Para as amputações adquiridas de membros
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inferiores hà predomínio absoluto de alterações vasculares seguidas por um número
decrescente devido a trauma, infecções e tumores.
Na amputação de Syme(figura 01), o pé e tornozelo são removidos, mas os maléolos da fíbula
e tíbia são encurtadas. A amputação de Syme tem vantagem, ela é projetada de maneira que o
paciente mantém seu calcanhar, que é muito resistente contra pressão como superfície para
carregar peso. Ainda mais, as pessoas com amputação do tipo de Syme, podem andar em casa
sem o membro artificial. O seu próprio calcanhar suporta todo o peso ( NAGLER,1976).
Figura 01: Desarticulação de tornozelo bilateral.
Fonte: De Luccia, 2006.
De acordo com Lianza (2001), primeiro nível que implica a perda de todo o pé, realizada logo
acima da articulação do tornozelo, a nível subcondral da tíbia, com a remoção dos maléolos
medial e lateral. Este procedimento, foi descrito por Sir James Syme, na tentativa de viabilizar
a amputação neste nível, os cirurgiões primeiro removiam a área infectada por meio de uma
desarticulação do tornozelo.
A desarticulação verdadeira do tornozelo é feita principalmente como uma amputação aberta
e procedimento de drenagem em adultos. O corte supra-articular na amputação de Syme não
deve ser perpendicular ao eixo longo da tíbia, mas paralelo ao solo quando o paciente fica em
pé para proporcionar uma superfície plana para sustentação de peso( KOTTKE E
LEHMANN,1994).
A preservação da cartilagem articular coberta pelo coxim do calcanhar permite sustentação,
direta sobre a extremidade do membro residual. Essa vantagem frequentemente é proposta
como a razão principal para escolher esse nível de amputação porque o amputado pode ficar
em pé facilmente e andar sobre a extremidade do membro residual sem usar uma prótese (DE
LISE E GANS,2003).
Segundo De Luccia (2006), na operação como descrita por Syme, a incisão dorsal se inicia no
extremo distal do maléolo externo e cruza a face anterior do tornozelo até a ponta do maléolo
medial. A incisão plantar une os pontos finais da incisão dorsal, sendo realizada com ligeira
convexidade em direção aos dedos, e preservando toda a área de apoio do calcâneo.
Dorsalmente, a incisão é aprofundada, seccionado-se os tendões extensores. O feixe
neurovascular tibial anterior é identificado, sendo os vasos ligados e o nervo cortado para se
retrair proximalmente. A safena interna é ligada, e o nervo safeno interno, seccionado após
tração ( DE LUCCIA, 2006 ).
Nas amputações ósseas devem ser cortados de forma a permitir a cobertura por partes moles,
mas serras elétricas ou pneumática, quando disponível, podem tornar o manuseio das
estruturas mais delicado. O uso deste equipamento pode facilitar também o arredondamento
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de arestas ósseas. A mobilização excessiva de retalhos é evitada, para não comprometer
irrigação (DE LUCCIA, 2006).
Ainda segundo o autor acima,complicação óssea é frequente em cotos de amputados e ás
vezes negligenciadas. Trajetos fistulosos na pele em continuidade com o osso caracterizam
osteomielite. Revisão da cirurgia é indicada.A formação de neuroma após a secção de nervos
é inevitável. Os neuromas sintomáticos são aqueles que ficam aderentes a cicatrizes, ou
superficial, perto de regiões de apoio. A identificação do neuroma nas operações de revisão,
em caso de sintomas que a justifiquem, nem sempre é fácil. A abordagem proximal do tronco
que se julguem seja responsável pelo neuroma, por incisão separada, pode ser opção de
tratamento (DE LUCCIA, 2006).
O nível de amputação é decidido pela viabilidade do tecido. Um membro precisa ser
amputado em nível que assegura que todo o tecido necrótico tenha sido excisado e que a
porção residual do membro irá cicatrizar e ser viável( Porter, 2005 ).
4. Coto
De acordo com Carvalho (2003), o membro residual é denominado coto. O coto de
amputação, agora considerado como um novo membro, é o responsável pelo controle da
prótese durante o ortostatismo e a deambulação.
Segundo Kuhn (1997), independente do nível da amputação, o primeiro passo a ser dado, é
verificar se o coto ainda está edemaciado. Se estiver, o paciente deverá usar uma faixa elástica
até o edema diminuir: isto não significa que posteriormente com o uso da prótese o coto não
poderá atrofiar mais. Espículas ósseas, neuromas e peles aderentes são problemas
importantíssimos, que muitas inviabilizam o uso de uma prótese.
Para Adams et al,(1985), mesmo sob circunstâncias ideais, o coto, quando colocado com uma
prótese, está sujeito a certas condições que podem levá-lo a alterações físicas que tornem o
uso da prótese impossível.
De um modo geral, o coto deve ser cônico, como no caso das amputações realizadas na
diáfise dos ossos longos dos membros, com extremidade distal mais estreita que a proximal.
Por outro lado, a musculatura do coto não deve estar
atrofiado(o que é comum quando os
músculos seccionados não tiverem sido fixados no ato operatório), ou o coto com excesso de
partes moles na sua extremidade ( LIANZA,2002).
5. Atuação da Fisioterapia na preparação do coto na amputação de Syme
A fisioterapia nos pacientes amputados deve visar objetivos precisos e exequíveis .A
avaliação funcional define as capacidades residual e potencial, a partir das quais serão
estabelecidos meios, metas e parâmetros de segmento para esse processo (( PEDRINELLI,
2004 ).
O exame meticuloso de cada indivíduo é parte integrante da conduta fisioterápica.A meta do
programa fisioterapêutico deve ser conseguir o melhor uso das habilidades remanescentes do
paciente amputado, no intuito de se obter o melhor nível de função possível,restaurando sua
condição de vida social.Por isso, é importante a anamnese e o exame físico cuidado do
paciente,com a finalidade de ser elaborado um programa de reabilitação funcional adequado
às suas necessidades e possibilidades (LIANZA,2000).
5.1 Avaliação do Coto
Na análise do coto, avalia-se a forma, edema, cicatrização, proeminência óssea, movimento
mioplástico, sensação do membro fantasma, dor fantasma, palpação, comprimento e
circunferência ( PEDRINELLI, 2004 ).
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De modo geral, as medições do membro residual são tomadas e relatadas em centímetros. As
medidas circunferências do membro residual são tomadas assim que o curativo permitir
e,depois disso,são tomadas assim que o curativo permitir e,depois disso,mede-se regularmente
durante todo o período pós-cirúrgico.As medidas são feitas em intervalos regulares ao longo
de todo o comprimento do membro residual.As medições circunferenciais do membro de uma
amputação de Symes se iniciam na porção medial do platô tibial,sendo tomada a cada 5 ou 8
centímetros,dependendo do comprimento do membro.Mede-se o comprimento do membro
residual desde o platô medial até a extremidade do osso.Outros informações acerca do
membro residual que devem ser coletados são os seguintes:forma,condição da
pele,sensibilidade e propriocepção (O’SULLIVAN E SCHMITZ , 2004).
As condições de um coto em relação a problemas de níveis de amputação, má posição,
problemas de ordem muscular, vascular, cutânea e óssea, estão diretamente ligados à correta
indicação da prótese e só existirá se tirarmos conclusões precisas sobre o estado geral do coto
(KUHN, 1997).
Para Carvalho (2003), o exame do membro residual, ou seja, do coto de amputação, será um
exame mais detalhado e complexo em virtude de ser resultado de um ato cirúrgico. Sempre
que possível, devemos ter em mãos as radiografias do membro amputado para observar as
condições em que se encontra o tecido ósseo.
De acordo com Adams et al, (1985), é igualmente importante que qualquer alteração na pele
do coto receba tratamento imediato, pois apesar de parecer uma lesão pequena, ela
rapidamente torna-se incapacitante, e o amputado deve procurar um médico para o
tratamento.Já a forma do coto pode ser globosa, cônica ou irregular.Deve-se verificar se há
presença de edema ou não (PEDRINELLI, 2004 ).
O edema está presente em todos os pacientes amputados nunca protetizados. Em
determinados níveis, observamos maior ou menor aumento de volume. Os que recebem
enfaixamento gessado ou curativo rígido imediatamente após a amputação, apresentam cotos
menos edemaciados.Ainda segundo, há cicatrizações fechadas ou abertas, com deiscência de
suturas, aderidas, invaginadas, livres ou retraídas, inflamadas ou infectadas, com presença ou
não de secreções, ou mesmo em locais não-clássicos, como em algumas amputações
traumáticas(CARVALHO,2003)
Para esse tipo de cicatrização deverão ser realizados tratamentos específicos.A cicatrização
pode ser normal, inadequada ou aderida: normal apresenta a incisão cirúrgica
cicatrizada;Inadequada: com saída de secreção, deiscência da sutura, o coto não apresenta
cicatrização;Aderida: mostra cicatriz aderida.Também verificar se o coto apresenta ou não
espícula óssea (PEDRINELLI,2004).
De acordo com Carvalho (2003), as proeminências ósseas podem ser responsáveis por dores
localizadas durante a palpação ao uso de prótese. Dependendo da região, podem comprometer
a protetização. Em crianças é comum o crescimento ósseo com a formação de grandes
espículas, deixando o coxim bastante escasso. Em casos, há indicação cirúrgica de ressecção.
A mioplástia é a inserção do músculo agonista com o antagonista, para verificar se a
mioplástia é funcional ou inadequada, é preciso que o paciente faça o movimento de flexão e
extensão imaginando o membro fantasma e assim realize a contração desses músculos. Se ele
conseguir realizar a contração, o movimento mioplástico é funcional. Quando não consegue
realizar a contração dizemos que a mioplástia é inadequada.Já a sensação fantasma é a
sensação do membro que não está presente. Ela ocorre geralmente depois da cirurgia e é
frequente descrita como um formigamento, sensação de pressão, ou algumas vezes, como um
anestesiamento, a extremidade geralmente é a mais sentida.
Para Kottke e Lehmann (1994), “sensação fantasma” é uma ocorrência normal após a
amputação de um membro. É a sensação da presença da parte amputada. O paciente
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experimenta as sensações como de um membro intacto, que agora está ausente. No início a
sensação fantasma pode ser tão enganosa que o paciente tenta andar sem uma perna.
Segundo Porter(2005 ), a dor fantasma pode ser descrita como uma sensação de dor
distressante sentida por pacientes no membro que não existe mais. Ela é bem documentada e é
uma característica que pode ter um impacto significativo sobre a vida do paciente.
A dor fantasma, por sua vez, caracteriza-se por uma sensação de câimbra ou aperto ou uma
dor em pontada ou queimação. Algumas pessoas referem as três características. A dor pode
ser localizada ou difusa, contínua ou intermitente e desencadeada por algum estímulo externo.
Pode diminuir com o passar do tempo ou de se tornar uma condição permanente e, com
frequência, incapacitante (O’SULLIVAN E SCHMITZ, 2004).
Ainda na avaliação, a palpação deve ser feita nas estruturas que estão sendo incriminadas
como fonte dos problemas. Geralmente, as palpações são mais bem executadas após os testes
funcionais, de modo não aumentar a irritabilidade das estruturas antes do teste. Deve-se
palpar a pele, tecido subcutâneo, e notar a temperatura e se há presença de dor (
PEDRINELLI,2004).
Deve-se ensinar o paciente a inspecionar o membro residual todas as noites com um espelho,
a fim de certificar-se de que não há feridas ou problemas visíveis. A inspeção é
particularmente importante quando a pessoa tem comprometimento de sensibilidade
(O’SULLIVAN E SCHMITZ , 2004).
5.2 Dor Fantasma
Em relação ao tratamento da dor fantasma deve partir das medidas simples e não-invasivas
para as mais complexas ou invasivas e basear-se nos princípios gerais do bom tratamento. Os
10 pontos seguintes resumem um programa prático de tratamento da dor,descritos abaixo (
KOTTKE E LEHMANN, 1994).
a) No pré-operatório, preparar o paciente informando-o que após a amputação ele pode
esperar a dor fantasma, a qual é normal e não prejudicial;
b) No pós-operatório, examinar o coto regularmente, checando sua aparência,
sensibilidade e função;
c) Os cuidados pós-operatórios são tão importantes quanto a técnica cirúrgica para a
cicatrização da incisão; qualquer evidência de infecção deve ser tratada
vigorosamente;
d) Quando a incisão estiver suficientemente cicatrizada, o terapeuta deve instruir o
paciente a massagear o coto com uma loção emoliente e posteriormente aplicar tintura
de benzoína para enrijecer a pele;
e) O paciente deve exercitar os músculos do coto com movimentos imaginários do
membro fantasma ( por exemplo, pedalar uma bicicleta imaginária usando o coto e o
membro inferior remanescente de maneira recíproca;
f) Fornecer uma prótese funcional e cosmética assim que possível, uma vez que isso
pode evitar ou aliviar a dor fantasma;
g) Pode-se tomar diversas medidas para tentar bloquear a condução neural e aliviar a dor
fantasma: spray de cloreto de etila; injeção local de procaína em áreas sensíveis do
coto;
h) Diversos procedimentos não-cirúrgicos têm sido defendidos; nenhum é permanente.
Provavelmente os melhores resultados relatados ântero-lateral. Tem sido usada
eletroestimulação da coluna dorsal na medula espinhal com eletrodos subdurais
implantados e ativados por um controle estimulador de radiofreqüência subcutânea;
i) Alguns casos podem exigir tratamento psiquiátrico. Têm sido utilizados hipnose,
condicionamento de distração, imaginação e psicoterapia. O tratamento psicológico se
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torna mais necessário principalmente nos pacientes que não tiveram pronta
intervenção;
j) Quando qualquer procedimento resulta em alívio da dor fantasma, o paciente deve
começar a manusear e movimentar normalmente o coto, fazer exercícios, massagear e
usar a prótese a fim de diminuir a probabilidade de recorrência da dor fantasma.
5.3.Tratamento do Coto
Conforme De Luccia (2006), a restauração da locomoção através da deambulação é o objetivo
final da reabilitação no paciente amputado. A utilização dos diversos recursos disponíveis
deve resultar numa melhor qualidade de vida para o paciente.
Exercícios do coto terão início sob a supervisão de um fisioterapeuta no dia subsequente à
cirurgia, ou depois, tão logo seja tolerável. Seria então a cinesioterapia no coto,visando
fortalecer e combater as retrações musculares.Os exercícios devem ser do tipo que utilizam
contrações isométricas dos músculos, seguindo-se exercícios de mobilização das articulações.
Pacientes com amputações da extremidade inferior terão permissão de andar com muletas
assim que possam controlar o membro, e quando estiverem suficientemente confortáveis
(CRENSHAW ET AL, 1996).
O tratamento do paciente amputado consta principalmente do condicionamento físico geral,
para que ele possa, melhorado suas condições física, suportar o esforço que se exigirá dele. Os
exercícios visam principalmente o aumento da potência, resistência muscular, a melhora do
equilíbrio, da coordenação de movimentos e preparo de coto de amputação para o uso de
prótese (LEITÃO E LEITÃO,1995).
Inicialmente, o controle do edema é promovida pela elevação do membro afetado,sempre que
possível.Assim que for liberado pelo cirurgião,será iniciado o enfaixamento do coto com
atadura elástica ou,mais facilmente,come meias elásticas compressivas (LIANZA,2002).
De acordo com Kuhn (1997) o procedimento da higienização é, lavar o coto todas as noites
com sabonete anti-séptico; aplicar algum tipo de pomada anti-séptica, localizada, caso
aparecer pequenas irritações ou feridas; procurar um médico caso persistam as lesões.
Para Kottke e Lehmann (1994), a higiene do coto é ensinada, uma vez que este é o fator mais
importante na prevenção dos problemas cutâneos, o paciente é ensinado a lavar a pele e os
componentes protéticos com sabão suave e água à noite de modo que eles terão tempo de
secar antes de serem colocados no dia seguinte pela manhã. O coto deve ser bem enxugado e
secado com palpação ao invés de esfregação vigorosa.
Ressalta-se que a higiene e cuidados apropriados com a pele são importantes. Assim que a
incisão cicatriza e as suturas são removidas, a pessoa pode tomar banho normalmente.O
membro residual é tratado como qualquer parte do corpo e deve ser mantido limpo e seco.Os
indivíduos com pele seca podem usar uma boa loção para pele,deve-se ter o cuidado de evitar
abrasões,cortes e outros problemas cutâneos (O’SULLIVAN E SCHMITZ 2004).
Segundo Brito et al (2005), relata que a dessensibilização é estímulo sensitivo realizado na
extremidade distal do coto que levarão ao saturamento dos receptores das vias aferentes
sensitivas, tendo em vista uma normalização da sensibilidade local. Devido a isso, há uma
diminuição da hipersensibilidade local, para que seja suportável a adaptação à prótese,
mediante movimentos lentos e graduais, iniciando do estímulo mais fino para o mais áspero,
sendo passado de uma fase para outra à medida que o paciente relata não ser mais um
incômodo o estímulo realizado pelo fisioterapeuta.
Ainda
segundo
o
autor
acima
as
etapas
de
dessensibilização
são
respecitvamente:algodão;esponja de face fina;esponja de face grossa;lixa fina;lixa
grossa;calor superficial pode ser utilizado como o objetivo pré-cinético;ultra-som pulsátil com
dose de 0.5 podendo ser utilizado até 1.5 w/cm² ,utilizando de 3 a 5 minutos com frequência
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de 1 M.Hz; tateatização são tapinhas realizados pelo fisioterapeuta na extremidade distal do
coto de amputação, também são utilizadas tábuas finas ou papel dobrado;9º - Pressão do coto
sobre colchonete.
A massagem por fricção, na qual as camadas de pele, tecido subcutâneo e músculo são
movimentados sobre o respectivo tecido subjacente, pode ser usada para evitar ou mobilizar a
aderência do tecido cicatricial. A massagem é feita suavemente, após a cicatrização da ferida,
quando não há nenhuma infecção. O paciente pode aprender a fazer corretamente uma suave
massagem de fricção, de modo a mobilizar o tecido cicatricial e ajudar a diminuir a
hipersensibilidade do membro residual à pressão e ao toque (O’SULLIVAN E SCHMITZ
2004).
5.4 O enfaixamento do coto
Conforme Pedrinelli (2004), após a cicatrização do membro residual,é importante moldá-lo e
maturá-lo,utilizando-se faixas elásticas para facilitar o encaixe protético.Elas fornecem
proteção dos tecidos moles e minimizam a formação do edemas.Essa técnica de enfaixamento
também deve ser empregada no curativo compressivo,que utiliza a atadura de crepe .
De acordo com Carvalho (2003), as técnicas de enfaixamento devem ser realizadas sempre
com bandagens elásticas. Dependendo do nível de amputação, são necessárias, para um
correto enfaixamento, duas ou três faixas. Os enfaixamentos com faixa crepe não apresentam
resultados progressivos, não diminuem o edema e não modelam o coto. Os enfaixamentos
devem ser realizados em oito de distal para proximal com maior pressão distal, as paredes
laterais devem ser regulares não deve existir tecido coberto e não deve causar desconforto ao
paciente.
O coto pode ser enfaixado com ataduras elásticas, ou crepom, feitas para apoiar e sustentar os
tecidos em cicatrização, para reduzir o edema e produzir o formato cilíndrico desejado para o
uso da prótese.Já pressão realizada deve ser maior de distal para proximal.Enquanto atadura
de crepom somente deve ser utilizada enquanto o paciente estiver com os pontos da cirurgia,
após a retirada utilizar a atadura elástica.O paciente deve permanecer vinte e quatro horas
enfaixado retirando a atadura elástica 3 a 4 vezes ao dia, para uma auto-massagem e recolocar
novamente a atadura elástica( KUHN 1997).
Recomenda-se que na primeira semana, o enfaixamento deverá ser realizado de hora em
hora,intercalando-se um intervalo de descanso de 5 minutos.Na semana seguinte,o tempo de
enfaixamento deverá ser aumentado para 2 horas,mantendo-se ainda o intervalo de descanso
já citado.E dessa maneira o tempo será aumentado gradativamente até se chegar a 6
horas,desde que as condições circulatórias se mantenham preservadas.É importante orientar e
reforçar a observação do paciente quanto ás condições do membro residual:condições
circulatórias e de pele.A ação do tipo torniquete é indesejável (PEDRINELLE,2004).
O Enfaixamento do coto é extremamente importante no que diz respeito à diminuição do
edema pós operatório, pois não se pode tirar o molde negativo sem que o coto já tenha pelo
menos atingido um ponto satisfatório em relação ao edema ( KUHN, 1997).
Um sistema de enfaixamento que emprega basicamente voltas angulares e em forma de oito
foi desenvolvida especificamente para atender ás necessidades de pacientes idosos, e está em
uso há 30 anos.
Segundo Kuhn (1997) é descrito as seguintes orientações sobre o enfaixamento:
Usar somente faixa elástica (8cm a 10cm de largura);
a) Enfaixar o coto sempre de distal para proximal ;
b) A pressão na parte distal deve ser maior diminuindo a parte proximal;
c) Devemos observar pressões irregulares que são prejudiciais pois podem deformar o
coto;
10
d)
e)
f)
g)
Cuidados com as dobras na faixa, pois esta pode causar ferimento no coto;
A faixa deve ser usada durante todo dia se for possível à noite;
É possível que observemos o coto algumas vezes por dia, removendo a faixa elástica.
Controlar as medidas do coto desde o primeiro enfaixamento assim teremos uma
noção exata com relação á diminuição do edema. Quando notarmos que o coto não
diminui mais na sua circunferência chegou à hora de colocarmos uma prótese.
Segundo Quintana e Silva, apud Pedrinelli (2004), o paciente amputado deve ter uma
participação independente no procedimento de enfaixamento,ou seja ele deve aprender o
procedimento para facilitar sua vida diária.
Agora em casos de quadro de dor exacerbada,recomenda-se a retirada da faixa por 5 minutos
e, persistindo os sinais e sintomas,o paciente deverá ser orientado a retornar o enfaixamento
no intervalo de tempo que antecedia ao aparecimento dos sintomas(PEDRINELLI,2004).
Torna-se necessário o retorno sistemático à unidade de reabilitação para reavaliação das
condições do paciente,para onde deve-se levar os problemas e dificuldades que estão
aparecendo na sua vida cotidiana,longe do ambiente protegido em que fez seu treinamento.Ele
também precisa ser ensinado a detectar a redução do volume do coto que ocorrerá com o
decorrer do tempo,especialmente quando se tratar da adaptação da primeira prótese.Estas
alterações precisam ser corrigidas antes que o coto seja ferido. Sob condições normais, o coto
de amputação, em qualquer nível cirúrgico, estará preparado para a acomodação protética de
oito a dez semanas após o procedimento cirúrgico (LIANZA,2001).
6. Metodologia
Esta pesquisa trata-se de uma pesquisa bibliográfica de caráter descritivo.Os dados foram
colhidos nas pesquisas bibliográficas por meio dos livros sobre tema,na BIREME e nas
bases de dados da Scielo,na qual, pesquisou-se os artigos.
7.Discussão
Há vários conceitos de amputação, alguns a consideram como sendo a retirada cirúrgica, total
ou parcial, de um membro. Estes autores afirmam ainda que as amputações possam ter
indicações eletivas, como nos casos das doenças e más-formações ou indicações de urgência,
como em traumas importantes e infecções graves (BOCCOLINI1 E CARVALHO apud
BARAUNA,2001).
De acordo Guccione (2002) a perda do potencial de capacidade de deambular ameaça a
independência de tal forma que, possivelmente, nenhuma outra limitação funcional o faça. A
amplitude dessa ameaça pode ser suposta apenas quando a deambulação é comprometida por
uma amputação de membro inferior.
Na reabilitação há uma "uma combinação de terapia física, ocupacional e de linguagem;
aconselhamento psicológico; e trabalho social com a finalidade de auxiliar os pacientes a
manterem ou se recuperarem de incapacidades físicas".É entendida como um processo
dinâmico, criativo, progressivo e educativo, com objetivos direcionados à restauração
funcional do indivíduo, reintegrando-o à família, à comunidade e à sociedade, através da
independência nas atividades cotidianas( BEERS E BERKOW,2000).
Nessa pesquisa, observou-se de acordo com os autores que a amputação é uma experiência
devastadora e traumática,na qual poderá haver a retirada total ou parcial de um
membro.Quando ocorre a amputação de Syme,o tratamento desse paciente amputado consta
principalmente do condicionamento físico geral, para que ele possa, melhorado suas
condições física, suportar o esforço que se exigirá dele.
Lianza (2000), Leitão e Leitão (1995) afirmam que os exercícios visam principalmente o
aumento da potência, resistência muscular, a melhora do equilíbrio, da coordenação de
movimentos e preparo de coto de amputação para o uso de prótese .E o fisioterapeuta tem
11
estado envolvido no manejo de amputados e na elaboração do programa de exercícios. A
reabilitação de um paciente amputado de membros inferiores requer um exame detalhado de
cada indivíduo.Os objetivos do programa fisioterapêutico deve ser alcançar o melhor uso das
habilidades remanescentes do paciente amputado, no intuito de se obter o melhor nível de
função possível,restaurando sua condição de vida social.Por isso, é importante a anamnese e o
exame físico cuidado do paciente,com a finalidade de ser elaborado um programa de
reabilitação funcional adequado às suas necessidades e possibilidades.
Para preparar o membro residual na amputação de Syme, cabe ao fisioterapeuta realizar uma
avaliação detalhada do coto, para em seguida escolher os recursos mais adequados. Observouse que para modelar o coto, utiliza-se diversas etapas das quais o enfaixamento,a massoterapia
cinesioterapia e a dessensibilização possuem um papel importante.Sendo que através desses
recursos o coto será moldado e não apresentará edema.
Após a cicatrização do membro residual,é importante moldá-lo e maturá-lo,utilizando-se
faixas elásticas para facilitar o encaixe protético.Agora em casos de quadro de dor
exacerbada,recomenda-se a retirada da faixa por 5 minutos e, persistindo os sinais e
sintomas,o paciente deverá ser orientado a retornar o enfaixamento no intervalo de tempo que
antecedia ao aparecimento dos sintomas.Já a massagem por fricção, na qual as camadas de
pele, tecido subcutâneo e músculo são movimentados sobre o respectivo tecido subjacente,
pode ser usada para evitar ou mobilizar a aderência do tecido cicatricial.
É importante segundo as literaturas pesquisadas que o paciente amputado participe de maneira
independente em alguns procedimento tal como no enfaixamento,ou seja ele deve aprender o
procedimento para facilitar sua vida diária.
De acordo com Pagliuca et al.,(2006) é necessário que se compreenda que é possível adaptar a
novas experiências e praticar os princípios da bioética que diz sobre o respeito à vontade do
paciente, mesma quando não se consegue convencer sobre a importância do cuidado
planejado, estando esclarecido, tem o direito de se recusar a receber determinados cuidados.
8.Conclusão
A amputação significa retirada geralmente cirúrgica, total ou parcial de um membro, e sua
incidência geral se eleva devido principalmente ao aumento da média de vida os acidentes de
trânsito e de trabalho. Na cirurgia para a amputação de Syme, o pé e tornozelo são removidos,
mas os maléolos da fíbula e tíbia são encurtadas. Diante disso,o fisioterapeuta tem papel
fundamental na prevenção das deformidades do membro residual (coto),realizando a
avaliação do coto,utilizando os recursos fisioterápicos adequadamente,seguindo as técnicas
de enfaixamento e posicionando o paciente,diminuindo assim a possibilidade do mesmo
adquirir contraturas ou algum problema no coto que possa prejudicar sua protetização.
O trabalho fisioterápico tem função de educar, e incorporar o desenvolvimento do ser humano
como um todo, não só no aspecto físico, num projeto de resgate de cidadania, a noção de
direitos e deveres, liberdade e igualdade, onde ele receberia seu novo membro residual, e não
teriam muitos problemas. Na reabilitação de um paciente amputado de membros inferiores, os
fisioterapeutas têm estado envolvidos no manejo de amputados na elaboração do programa de
exercícios destinados a preparar o indivíduo para a colocação da prótese.
Torna-se necessário o retorno sistemático à unidade de reabilitação para reavaliação das
condições do paciente,para onde deve-se levar os problemas e dificuldades que estão
aparecendo na sua vida cotidiana,longe do ambiente protegido em que fez seu treinamento.
Levando-se em conta todos os aspectos, o tratamento de pessoas amputadas exige por parte
dos fisioterapeutas consideração de todos os seus problemas físicos funcionais, educacionais e
emocionais. O profissional de reabilitação tem papel importante no tratamento, não só pela
12
proximidade paciente-profissional, ele é um instrumento de reabilitação e devolução da
funcionalidade, deve estar preparado para auxilio do paciente a superar suas dificuldades.
Portanto,o sucesso da reabilitação envolve vários fatores,além da participação de equipe
multiprofissional,deverá haver também a aceitação da amputação pelo paciente.E dessa
maneira colaborando para alcançar os objetivos traçados durante a avaliação fisioterapêutica.
O fisioterapeuta caminha para sua finalidade que é a de ajudar o paciente a superar as
mudanças necessárias no seu padrão de vida, buscando a reabilitação precoce nas melhores
condições possíveis.
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