03300045 - Documento de Consentimento Pós

DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO PARA A
REALIZAÇÃO DE AMPUTAÇÃO DE MEMBRO
1 DADOS DO PACIENTE
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2 TERMO DE CONSENTIMENTO
CONSIDERANDO O ART. 22 E 34 DO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA E OS ARTIGOS 6º III E 39º VI DA LEI 8.078/90 DO CÓDIGO
DE DEFESA DO CONSUMIDOR, QUE GARANTEM AO PACIENTE A PLENA INFORMAÇÃO SOBRE SEU ESTADO DE SAÚDE,
DECLARO QUE RECEBI DA EQUIPE MÉDICA DA CIRURGIA VASCULAR DO HOSPITAL ODILON BEHRENS TODAS AS
INFORMAÇÕES PERTINENTES AO PROCEDIMENTO MÉDICO DE: AMPUTAÇÃO DE MEMBRO QUE CONSISTE NA RETIRADA
PARCIAL OU TOTAL DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR.
MEMBRO E NÍVEL ANATÔMICO A SER AMPUTADO: _____________________________________________________________.
DURANTE O ATO CIRÚRGICO O NÍVEL ANATÔMICO PODERÁ SER AMPLIADO, DE ACORDO COM JULGAMENTO DO
CIRURGIÃO, CASO SEJA IMPRESCINDÍVEL PARA TRATAMENTO DO PACIENTE.
AS PRINCIPAIS INDICAÇÕES DESTE PROCEDIMENTO SÃO:
ATEROSCLEROSE OBLITERANTE PERIFÉRICA É A PRINCIPAL;
DOENÇAS ARTERIAIS INFLAMATÓRIAS;
INFECÇÃO PERIFÉRICA, PRINCIPALMENTE EM PACIENTES DIABÉTICOS;
TRAUMA;
ISQUEMIA AGUDA
DESCRIÇÃO DAS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA
MORTALIDADE É DE 10 A 25%.
INFECÇÃO (FREQUENTE EM FUNÇÃO DA DIFICULDADE DA CIRCULAÇÃO LOCAL);
NECROSE DO COTO;
HMOB – 03300045 - E
NEUROMAS (PEQUENO NÓDULO NO LOCAL DO CORTE DO NERVO);
CAUSALGIA (DOR NO COTO, MAIS INTENSA À NOITE);
DOR DO MEMBRO FANTASMA (SENSAÇÃO DE QUE O MEMBRO NÃO FOI AMPUTADO).
1ª VIA PACIENTE
2ª VIA HOSPITAL
12/11/2014 - GEORG
POSSIBILIDADE DE CICATRIZES COM FORMAÇÃO DE QUELÓIDES (CICATRIZ HIPERTRÓFICA-GROSSEIRA).
DESCRIÇÃO DA ANESTESIA
DECLARO QUE FUI INFORMADO DE QUE PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA HAVERÁ A NECESSIDADE DE ME SUBMETER
A UMA ANESTESIA, QUE SERÁ REALIZADA PELA EQUIPE DE ANESTESIOLOGISTAS DO HOSPITAL.
DECLARO QUE O REFERIDO (A) MÉDICO (A), APÓS A APRESENTAÇÃO DE MÉTODOS ALTERNATIVOS, SUGERIU O
TRATAMENTO MÉDICO CIRÚRGICO ANTERIORMENTE CITADO, PRESTANDO INFORMAÇÕES DETALHADAS SOBRE O
DIAGNÓSTICO E SOBRE OS PROCEDIMENTOS A SEREM ADOTADOS NO TRATAMENTO SUGERIDO.
DECLARO ESTAR CIENTE DE QUE O TRATAMENTO ADOTADO NÃO ASSEGURA A GARANTIA DE CURA E QUE AS
EVOLUÇÕES DA DOENÇA E DO TRATAMENTO PODEM OBRIGAR O (A) MÉDICO (A) A MODIFICAR AS CONDUTAS
INICIALMENTE PROPOSTAS, SENDO QUE, NESTE CASO, FICA O (A) MESMO (A) AUTORIZADO (A), DESDE JÁ, A TOMAR
PROVIDÊNCIAS NECESSÁRIAS PARA TENTAR A SOLUÇÃO DOS PROBLEMAS SURGIDOS, SEGUNDO SEU JULGAMENTO.
ASSIM, DECLARO QUE ESTOU CIENTE E DE ACORDO COM AS INFORMAÇÕES RECEBIDAS DE FORMA ORAL E ESCRITA,
EM LINGUAGEM CLARA E SIMPLES, POR PARTE DA EQUIPE MÉDICA DA CIRURGIA VASCULAR DO HOSPITAL ODILON
BEHRENS, E QUE COMPREENDO O ALCANCE E OS RISCOS DO TRATAMENTO.
PELO PRESENTE, MANIFESTO EXPRESSAMENTE A MINHA CONCORDÂNCIA E MEU CONSENTIMENTO PARA A
REALIZAÇÃO DA AMPUTAÇÃO DE MEMBRO PROPOSTA E DE TODOS OS PROCEDIMENTOS QUE O INCLUEM, INCLUSIVE
ANESTESIAS OU OUTRAS CONDUTAS MÉDICAS QUE TAL TRATAMENTO MÉDICO POSSA REQUERER PODENDO O
REFERIDO PROFISSIONAL VALER-SE DO AUXÍLIO DE OUTROS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.
RESERVO-ME EXPRESSAMENTE O MEU DIREITO DE REVOGAR O MEU CONSENTIMENTO A QUALQUER MOMENTO ANTES
QUE O PROCEDIMENTO OBJETO DESTE DOCUMENTO SE REALIZE.
DATA
ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL
DATA
ASSINATURA DO MÉDICO
DATA
ASSINATURA DAS TESTEMUNHAS
3 REVOGAÇÃO DE CONSENTIMENTO
REVOGO O CONSENTIMENTO PRESTADO NO DIA ______/______/_______ E AFIRMO QUE NÃO DESEJO PROSSEGUIR NO
TRATAMENTO QUE ME FOI PROPOSTO, QUE DOU COMO FINALIZADO NESTA DATA.
DATA
ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL