1 RELATO DE CASO CLÍNICO DE AMPUTAÇÃO

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RELATO DE CASO CLÍNICO DE AMPUTAÇÃO COM DESARTICULAÇÃO DO
JOELHO EM TRATAMENTO PARA COLOCAÇÃO DA PROTESE
Luami Vieira de Almeida – NOVAFAPI*
Marina Pinheiro Torres – NOVAFAPI**
Talisia Farias Castro – NOVAFAPI***
Jonas de Almeida Alves – UNIFOR****
INTRODUÇÃO
A excisão, geralmente cirúrgica, total ou parcial de um membro é denominada de
amputação. Para um paciente a palavra amputação está relacionada com terror, derrota e
mutilação, que vai torná-lo incapaz, dependente. Mas o procedimento deveria ser entendido
pelo paciente, como início de uma nova fase, sem a presença de deformidades sérias, que
possivelmente poderiam incapacitá-lo. De qualquer forma, deve ficar claro que os
procedimentos para amputação de membros inferiores ou superiores é um ato de restauração
de um órgão enfermo e não uma mutilação. Generalizando, além de uma boa equipe de
profissionais altamente preparados, a aceitação, a colaboração, a motivação e a dedicação do
próprio paciente é indispensável para sua reabilitação.
A etiologia da perda do membro e as condições clínicas associadas muitas vezes
constituem considerações importantes no desenvolvimento de um programa de tratamento
para o amputado. A perda de membro de um modo geral é dividida em duas categorias
amplas: adquirida e congênita.
Amputação adquirida é a perda de parte ou de toda uma extremidade como resultado
direto de trauma ou por cirurgia. As amputações cirúrgicas são realizadas em virtude de
doença, tumores benignos ou malignos e lesões traumáticas da extremidade sem esperança de
salvamento do segmento. (CARVALHO, 2003)
Entre as causas mais comuns de amputação de membros inferiores e superiores
encontramos: vasculares, traumáticas, tumorais, infecciosas, congênitas e iatrogênicas.
Destaca-se dentre elas, a causa vascular, que acomete em maior número pessoas na faixa
etária de mais de 50 anos, sendo os membros inferiores os mais comprometidos. As taxas de
mortalidade associadas às amputações de membros em pacientes “vasculares”, em particular
as transtibiais e transfemorais, indicam a gravidade da enfermidade do paciente.
A causa mais comum nas amputações provocadas por eventos vasculares é a diabetes e
o tabagismo. Já as causas traumáticas atingem também um número expressivo da população
por acidentes de trânsito, de trabalho ou, em número menor, em razão de outra etiologia. Um
aspecto em amputados é o chamado fenômeno "fantásmico"1, doloroso ou não, normal e ou
deformado. Aproximadamente até a terceira semana, após a cirurgia, a maioria manifesta a
percepção fantásmica de um membro normal e indolor. No entanto, alguns já se referem ao
membro como deformado a partir da primeira semana. Para aqueles pacientes do primeiro
grupo, passada as duas ou três semanas da cirurgia, o membro amputado dá a impressão de
estar contorcido e desproporcional e não deveria apresentar dor.
A percepção, por parte do paciente, de um membro fantasma doloroso pode se
manifestar em membro fantasma normal ou deformado. Essa dor pode ser de leve a
moderada, tolerável, respondendo de forma satisfatória à terapêutica física ou medicamentosa.
Sua permanência pode ocorrer durante semanas ou anos.
Devemos, porém, considerar a amputação não como o fim de uma etapa ou
simplesmente a perda de um membro que conseqüentemente irá gerar incapacidades, mas sim
considerá-la como o princípio de uma nova fase, pois se de um lado houve a perda de um
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membro e a alteração da imagem corporal, do outro se eliminou o perigo da perda da vida, ou
deu alívio a sofrimentos intoleráveis, tornando ainda possível maior liberdade de ação.
(PIRES, 2004)
DESARTICULAÇÃO DE JOELHO
A remoção total da tíbia caracteriza a desarticulação de joelho, nível que tem vantagens
funcionais em relação às amputações transfemorais. As próteses para este nível de amputação
devem contar com joelho mecânico.
Uma das principais metas de inicio do programa pós-operatório é a prevenção de
complicações secundárias, como as contraturas de articulações adjacentes. Estas podem surgir
em decorrência do desequilíbrio muscular, ou como resultado de alguma posição inadequada,
como a posição sentada por períodos longos.
As causas mais freqüentes de desarticulação de joelho são traumatismos ortopédicos
irreversíveis, anomalias de tíbia/fíbula e alguns tumores mais distais. As vantagens em relação
às transfemorais são: maior braço de alavanca, maior força muscular, possibilidade de
descarga distal, bom controle rotacional sobre as próteses, melhor suspensão protética,
facilidade para colocação/remoção da prótese, menor gasto energético durante a deambulação
e menor tendência as deformidades. Nesse tipo de amputação, preconiza-se a preservação da
patela, a cicatrização é póstero-inferior do coto e indica-se descarga distal para maior
propriocepção.
Na desarticulação de joelho, observa-se que não há desequilíbrios musculares, nem
deformidades importantes, porém alguns pacientes podem apresentar uma leve flexão de
quadril causado por posturas inadequadas. (DE LUCCIA, 2003)
Os cotos de desarticulação de joelho são rígidos, bulbosos, longos e resistentes, tendo
excelente controle muscular do membro artificial. Os ganhos funcionais excedem o problema
estético com o uso de joelhos policêntricos com fricção hidráulica e acessórios para extensão
encurtam a prótese na posição sentada, melhorando as características de balanceio. O
estreitamento dos côndilos tem provado ser insensato. (KOTTE, 1994)
OBJETIVOS
A meta deste trabalho é demonstrar a importância da fisioterapia em amputados de
membro inferior. Demonstrando como a atuação fisioterapêutica é de fundamental
importância no que concerne evitar complicações que poderiam aumentar a incapacidade
funcional em amputados de membro inferior ao nível de desarticulação do joelho.
METODOLOGIA
Para o tratamento da paciente com amputação de desarticulação de joelho, na clínica de
fisioterapia, foi realizado exercício de flexibilidade, reforço muscular, tratamento de
cinesioterapia com exercícios isométricos e isotônicos concêntricos e excêntricos.
Usou também FES (Estimulação Elétrica Funcional) para ajudar na contração muscular;
TENS (estimulação elétrica nervosa transcutânea) para diminuir a dor. Tratamento de
drenagem linfática; treino da marcha com muletas e o enfaixamento do coto.
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CASO CLÍNICO
Paciente P.F.G.A.F. de sexo feminino, com 30 anos de idade, cor branca. Chegou à
clínica no dia 14 de setembro de 2006. A queixa principal era dor e déficit funcional. O
histórico da doença pode ser descrita da seguinte forma: o paciente sofreu um acidente
automobilístico, havendo a mutilação do membro inferior direito. No hospital, se submeteu a
uma intervenção cirúrgica para a amputação em nível de desarticulação de joelho, pois o
paciente sofreu um esmagamento transtibial. No acidente, chegou, também, a fraturar o úmero
direito, que ficou imobilizado por 30 dias. O imobilizador do úmero foi uma tala gessada.
Como o tempo o braço direito foi evoluindo com mão caída e dificuldade para movimento
fino dessa mão. O paciente referiu-se a dificuldade em flexão do ombro afetado. Quando foi
atendido, já na clínica fisioterápica, relatou que estava usando os seguintes medicamentos:
baclofeno 10mg., 3 vezes ao dia; atecina, amitriptilina 10 mg; complexo B e calcitonina nasal.
Fez tratamento de acupuntura. Paciente se referiu a sensação de membro fantasma e está em
preparação de cirurgia do coto à 21 dias.
EXAME FÍSICO
Hipotrofia de região satélite no ombro direito, cicatriz cirúrgica no braço direito, edema
residual com cianose distal.
Áreas na região anterior da coxa para enxerto no coto. Edema residual na região distal
do coto.
Hiperestesia na região medial e anterior da coxa direita.
Discreta rotação externa e abdução do membro residual.
Hipotrofia de glúteo Maximo e musculatura proximal da coxa direita.
EVOLUÇÃO
No inicio, a paciente encontrava-se em cadeira de rodas, hoje, utiliza muleta tipo axilar.
Redução da atrofia de quadríceps e refere a dor fantasma. Com o enfaixamento e drenagem
linfática foi drenado o edema.
Paciente encontra-se em tratamento, evoluindo em marcha. Está com uma redução do
quadro álgico e uma melhor modelagem do coto (na forma cônica) para protetização. Está em
preparação para ser protetizado, vez que foi prescrita uma prótese para desarticulação de
joelho, com soquete (encaixe), joelho auto-freio, kit para amputação transtibial em titânio e pé
dinâmico plus.
O enfaixamento constituiu parte fundamental, pois reduziu o edema, auxiliou na
modelagem do coto, preveniu a estase venosa, protegeu a pele de traumas e diminui o
desconforto causado por neuromas e pela sensação fantasma.
Está sendo submetido à eletroanalgesia com TENS (estimulação elétrica nervosa
transcutânea) de baixa freqüência, menor que 50Hz e largura do pulso menor que 200µ/s com
efeito VIF para controle da dor.
Alongamento de ílio-psoas, glúteo médio.
Fortalecimento muscular de adutores e extensores da coxa direita, utilizando
cinesioterapia resistida com teraband e com tornozeleiras de 2 e 3 Kg.
Descarga de peso no coxim do coto favorecendo a maturação do mesmo.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
As limitações impostas pela imobilização influenciam na habilidade com a qual o
paciente interage com o ambiente. Assim, a perda de uma parte do corpo pode transformar o
indivíduo de independente para dependente, requerendo um processo de avaliação de cada
situação, ou seja, do que é capaz ou não de realizar sozinho. (DIOGO, 1997)
Assim, é possível considerar que o tratamento fisioterapêutico em pacientes amputados
é de fundamental importância, vez que pode controlar a dor; facilitar a marcha; promover
independência funcional; estimular atividades de vida profissional. A restauração da
locomoção através da deambulação é o objetivo final da intervenção fisioterapêutica na
reabilitação de um amputado. A utilização dos recursos disponíveis deve resultar numa
melhor qualidade de vida para o paciente e uma inclusão social tornando-se independente nas
suas atividades de vida diária.
A reabilitação de um indivíduo submetido à amputação se constitui num processo
contínuo, desde a cirurgia até o momento em que a pessoa se encontra totalmente
independente, portando sua prótese definitiva. (BURGESS,1983)
Palavras chaves: Fisioterapia. Prótese. Amputação. Desarticulação de joelho.
REFERÊNCIAS
PIRES, Marco. AMPUTAÇÃO. Disponível em:
<http://boasaude.uol.com.br/lib/ShowDoc.cfm?LibDocID=3903&ReturnCatID=1797>.
Acesso em 20 out 2006.
BURGESS, E.M. Amputações. Clín.Cir.Am Norte.,v. 3, p. 797-820, 1983. – Revista http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-11691997000100007&script=sci_arttext
CARVALHO, J. A. Amputações de Membros Inferiores: em busca da Plena
Reabilitação. 2a.. Ed. São Paulo: Manole. p.11, 12. 2003.
DE LUCCIA N. Reabilitação pós-amputação. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E,
editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISA/ECMAI & LAVA,
2003.
DIOGO, M.J.D’E. A dinâmica dependência-autonomia em idosos submetidos à amputação de
membros inferiores. Rev.latino-am.enfermagem, Ribeirão Preto, v. 5, n. 1, p. 59-64, janeiro
1997.
KOTTE, Frederic J.; LEHMANN, Justus F. Tratado de medicina física e reabilitação de
Krusen. São Paulo: Manole, 1994. p.1027
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A dor fantasma, percepção de sensações, geralmente dolorosas em partes do membro que foram retiradas na
cirurgia, é sempre grave e intensa, às vezes resiste a diversas formas de tratamento e consegue até impedir o
programa de reabilitação. O surgimento pode se dar precoce ou tardiamente à amputação com duração
imprevisível.
* Graduanda do curso de fisioterapia da faculdade NOVAFAPI. [email protected]
** Graduanda do curso de fisioterapia da faculdade NOVAFAPI. [email protected]
*** Graduanda do curso de fisioterapia da faculdade NOVAFAPI. [email protected]
****Fisioterapeuta. Professor da NOVAFAPI e Especialista em Músculo-esquelético. [email protected]