Amputação e reabilitação

Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade física adaptada e saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
REABILITAÇÃO EM AMPUTADOS DE MEMBROS INFERIORES
Fabio Molinaro
O mundo esportivo ficou chocado com o grave acidente automobilístico do jogador
uruguaio Darío Silva. A amputação da perna direita do atleta foi inevitável, pois segundo
informou o Medico Uruguaio Mario Cancela, o jogador corria o risco de desenvolver um
processo infeccioso.
Em Centros de Reabilitação, situações como a do Jogador Dario Silva são freqüentes.
Infelizmente, os acidentes automobilísticos constituem como um dos principais fatores que
levam às amputações no Brasil. No Site www.sos.estradas.com.br/estatisticas o internauta
tem uma dimensão do quão preocupante são os números de acidentes com mortes e com
seqüelas que, muitas das vezes, são irreversíveis.
Geralmente, quando observamos um indivíduo amputado, a nossa impressão imediata é o
sentimento de incapacidade daquela pessoa em realizar todas as atividades do seu dia a
dia, dentro de um contexto social, ou seja, ir ao banco, trabalhar, praticar esportes etc.
Além de pensarmos que este indivíduo toma para si, uma postura de derrota, isolamento e
perda de iniciativa para novas experiências. Na verdade, é errado pensar que um
amputado deva se privar desta rotina; pelo contrário, o que podemos constatar na nossa
prática diária é que, grande parte dos dessas pessoas exercem atividades além da forma
prevista; acreditamos que de alguma maneira encontram um sentido ainda maior para
viver com qualidade.
Este estudo visa abordar de maneira técnica, porém didática em alguns momentos, pois
pensamos que pacientes e suas famílias necessitam de informações relevantes quanto ao
tratamento no pré e pós-operatório, além de profissionais da área que procurem trazer
discussões referentes ao tema.
Podemos definir amputação como sendo retirada, geralmente cirúrgica, total ou parcial de
um membro. De forma didática, pode-se dizer que as indicações consistem em três “Ds”:
Dead, Dangerous e Damm Nuisance, expressões em inglês que significam: necrose, risco
de vida e dano permanente.
A necrose , que de uma maneira geral, provém de doença vascular periférica, como por
exemplo: em uma das complicações tardias do Diabetes, porém eventualmente, pode
ocorrer depois de um trauma grave, queimaduras ou congelamento. O risco de vida pode
ser em conseqüência de um tumor maligno ou sepse potencialmente letal (principalmente,
a gangrena gasosa), ou devido a uma lesão por esmagamento, na qual a liberação da
compressão pode resultar em falência renal (síndrome do esmagamento). O dano
permanente pode ser resultante de dor, de malformações, de sepse recorrente ou perda
de função grave.
As Amputações traumáticas acometem principalmente pacientes adolescentes e adultos
jovens, devido estarem mais expostos aos acidentes de trabalho, acidentes por meios de
transporte e a violência urbana, como por exemplo: armas de fogo, etc. Queimaduras e
descargas elétricas também contribuem para amputação de membros inferiores.
As causadas por tumores afetam principalmente crianças e adolescentes. E seu número
vem diminuindo consideravelmente, graças aos bons resultados obtidos com o diagnóstico
precoce, a radio e a quimioterapia, a utilização de endoprótese, os enxertos e algumas
outras cirurgias conservadoras. O Sarcoma ósseo é considerado de alta malignidade, no
entanto, desde a década passada 70% das crianças com este diagnóstico obtiveram
evidente aumento de sobrevida.
Pode-se dizer que às decorrentes de processos infecciosos são menos freqüentes hoje em
dia devido aos avanços laboratoriais e desenvolvimento de medicamentos mais
específicos. A meningite meningococcica é uma amputação infecciosa clássica
caracterizada por lesões cutâneas podendo causar necrose de extremidades. Devemos
considerar como causa infecciosa que, também pode estar relacionada à processos
traumáticos e vasculares.
Quanto às amputações decorrentes de processos congênitos e, na ocorrência de
deformidades importantes, os quais possam impossibilitar a protetização ou dificultar a
função do membro residual, serão encaminhados a procedimentos cirúrgicos tais como a
amputação.
As doenças vasculares periféricas acometem indivíduos com faixa etária mais avançada
(acima dos 50 anos), estando estes, portanto mais suscetíveis a doenças degenerativas
como a arteriosclerose. A arteriosclerose obliterante periférica e a tromboangeite
obliterante são as formas mais comuns de doença vascular oclusiva crônica.
Quando há a ocorrência por origem vascular é, geralmente, considerada um processo
eletivo, ou seja, o cirurgião determina o nível de amputação ao determinar a viabilidade
dos tecidos através de diversas medidas.
Considera-se também como causa a neuropatia periférica, decorrente do Diabetes,
distúrbios nutricionais, doenças infecciosas como o Hansen e a Pólio, alterações
medulares como espinha bífida e trauma medular são fatores que podem levar à
neuropatia periférica.
Neste contexto, é importante considerar a gravidade das complicações do diabetes que,
entre outras devemos destacar o pé diabético, caracterizado pela presença de lesões nos
pés em decorrência das alterações vasculares e/ou neurológicas, causa importante de
amputação
de
membros
inferiores.
Além de estar inserido como grande causa de Amputação de membros inferiores, pode-se
dizer que a diabetes é caracterizada por complicações agudas e tardias levando o
individuo muitas vezes a incapacidade, invalidez, aposentadoria precoce e a morte no
nosso país.
Os pacientes com neuropatia diabética apresentam diminuição ou perda da sensibilidade
vibratória, térmica, tátil e dolorosa aumentando os riscos de ulceração nos pés diabéticos.
A alteração motora nos pacientes com Polineuropatia acomete os nervos, causando
fraqueza dos músculos e deformidades articulares, como por exemplo, os dedos em
martelo, os quais podem levar ao aumento de pressões locais durante a marcha.
A evolução do pé neuropático é a osteoneuropatia de Charcot ou simplesmente pé de
Charcot, na qual, observa-se alterações estruturais do pé com altos riscos de ulcerações
por pressões inadequadas e quadros de infecção, levando geralmente às amputações.
Complicações dos cotos de amputação
Complicações precoces
Como em qualquer cirurgia, deve-se levar em consideração às complicações inerentes a
qualquer intervenção cirúrgica, como a hemorragia secundária a infecções, porem existem
dois riscos particulares: o rompimento de enxertos cutâneos e a gangrena gasosa.
Complicações tardias
PELE: É comum a ocorrência de eczema, pode desenvolver caroços purulentos da
consistência amolecida das arestas.
MÚSCULO: Caso seja deixada grande quantidade de músculo na extremidade do coto, o
coxim instável resultante induz a uma sensação de insegurança, passível de impedir o uso
de uma prótese.
ARTÉRIA: Circulação deficiente leva à formação de um coto azulado, propenso à
ulceração, principalmente ocorre em amputações abaixo do joelho, levando, com certa
freqüência, a necessidade de reamputação.
NERVO: Um nervo cortado sempre dá origem a um neuroma que, ocasionalmente, é
doloroso e macio. O “membro fantasma” é a denominação utilizada para descrever a
sensação de que o membro amputado ainda se encontra presente.
ARTICULAÇÃO: A articulação acima da amputação pode apresentar rígida ou deformada.
OSSO: Considera-se quase sempre a possibilidade de formação de um esporão na
extremidade do osso, sendo, no entanto, geralmente indolor. Porém, no caso de uma
infecção, o esporão pode se apresentar grande e doloroso.
Orientações importantes no dia a dia
Acreditamos ser de extrema importância, a orientação ao paciente e sua família quanto
aos cuidados de uma maneira geral; podemos classificar entre outras, por exemplo: a
atenção com a água muito quente, sendo necessário à verificação da temperatura sempre
com as mãos; após o banho o indivíduo deve secar bem os pés, principalmente entre os
dedos; deve-se ter cuidado com as unhas, é preferível lixá-las; quanto aos colos, não se
deve cortar e sim procurar um podólogo para sua remoção; deve-se usar hidratante nós
pés; usar meias em dias frios; não se deve caminhar descalço como também não usar
chinelos de dedo; não se deve usar calçados apertados e deve-se usar palmilhas
apropriadas. É favorável a inspeção diária dos pés bem como exercitar o mesmo.
Intervenção Fisioterápica
O fortalecimento dos membros superiores é importante para o uso de muletas ou andador;
deve-se treinar independência nas atividades da vida diária, pois o mesmo estará
acamado e, desta forma deve ser encorajado a realizar atividades simples sem a ajuda de
terceiros; treinar transferência, equilíbrio e marcha; e devem ser feitos exercícios
respiratórios e de tronco antes e depois da cirurgia. Exercícios respiratórios e de tronco
são necessários antes e depois da cirurgia; e quanto ao cuidado da saúde geral e dos
outros membros.
Após a amputação, a reabilitação nesta fase (pós-operatório) é importante, pois feito de
maneira bem sucedidas, evita o aparecimento de contraturas musculares. Os amputados
de membros inferiores deverão deitar em colchões firmes, não devendo usar travesseiro
sob o coto de coxa ou sob o joelho, nos cotos de perna, evitando assim o aparecimento de
contraturas em flexão, facilitando a mais rápida colocação da prótese.
Sempre que possível, deve-se fazer com que o paciente fique em Decúbito Ventral , ou
seja, com a barriga para baixo, com um travesseiro sob o coto de coxa, mantendo-o em
hiperextensão por meia hora a uma, várias vezes ao dia. A movimentação do coto e do
membro restante deve ser iniciada 24 à 48hs após a amputação, a fim de ativar a
circulação geral e impedir descondicionamento.
Após o 2º ou 3º dia, o paciente deverá iniciar os exercícios ativos. Começa sentado na
cama, movendo os membros superiores e o tronco. Logo que possível, deverá levantar-se,
apoiando o membro sadio no chão, segurando com as mãos a peseira da cama e iniciando
a flexão e extensão do joelho com pequeno arco de movimento inicial, aumentando
progressivamente com o passar dos dias.
Deve-se ter cuidado com pacientes portadores de moléstias vasculares nos dois membros,
para que fazendo este exercício acima, não force o membro oposto à amputação, que
também poderá estar lesado. Deve ser realizado o enfaixamento do coto a fim de evitar e
eliminar edemas.
Logo após a cicatrização do coto, o paciente deverá ser enviado ao ambulatório de
fisioterapia para a preparação do mesmo. Durante a avaliação da fisioterapia, deve-se
sempre considerar alguns aspectos importantes como a causa da amputação, processo de
cicatrização quanto ao seu aspecto e localização; a pele (se há ulcerações, se está úmida,
seca ou crostosa), sensibilidade (se está ausente, diminuída, hipersensível ao toque ou
pressão), enxertos (localização, tipo, grau de cicatrização) e lesões dermatológicas
(psoríase, eczema, acne vulgar, dermatite, escaldaduras, cistos epidemóides); deve-se
fazer
mensurações
circunferenciais
do
membro
residual.
O comprimento abaixo do joelho é usualmente medido desde o platô tibial medial, sendo
tomadas a cada 5 a 8cm, até o final do osso. E o membro acima do joelho mede-se desde
a tuberosidade ciática ou trocanter maior e tomadas a cada 8 a 10 cm até o final do osso;
a forma (devemos observar se é cilíndrica, crônica, em ampulheta, orelhas de cachorro,
bulbosa, etc); vascularidade (pulso, cor, temperatura, edema, dor, alterações tróficas);
amplitude de movimentos dos quadris, joelhos e tornozelo; força muscular; neuroma
(localização, sensibilidade), dor fantasma, sensação fantasma, neuropatia diabética e
estado mental; atividades diárias e cuidados pessoais; estado emocional e metas
protéticas.
São importantes a higiene e o tratamento adequado da pele. Uma vez que a incisão tenha
cicatrizado e as suturas removidas, a pessoa pode tomar banho normalmente. O coto deve
ser mantido limpo e seco. Indivíduos com pele seca podem usar um hidratante. Devem ser
tomadas precauções a fim de evitar cortes, abrasões e outros problemas de pele. A
massagem por fricção pode ser usada para impedir a formação ou mobilizar o tecido
cicatricial aderente. A massagem é feita com suavidade depois que a ferida cicatrizou, e
desde que não haja infecção presente. Os pacientes podem aprender esta técnica para
ajudar na redução da hipersensibilidade do membro residual. A vibração é também uma
efetiva medida para redução da hipersensibilidade.
A manipulação precoce do coto por parte do paciente é importante, pois é um modo
auxiliar de aceitação, devemos orientar ao paciente a inspecionar o coto com um espelho
a cada noite, para certificar-se de que não existem contusões.
Concluindo esta abordagem, acreditamos que a reabilitação dos amputados de membros
inferiores obtém melhores prognósticos de recuperação funcional e prevenção de
distúrbios motores e respiratórios, aplicando tais técnicas e orientações que foram acima
citado.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
• O`Sullivan, Susan B., Schmitz, Thomas J. Fisioterapia. Avaliação e tratamento. 2ed. São
Paulo: Manole, 1993.
• Kottke, Frederic J., Lehmann, Justos F. Tratado de medicina física e reabilitação de
Krusen. 4ed. São Paulo: Manole, 1994.
• Milman, Mauro H.S.A, Leme, Cristina B.M.,Borelli, Danilo T. et al. Pé diabético: Avaliação
da evolução e custo hospitalar e pacientes internados no conjunto hospitalar de Sorocaba.
Arq. Bras Endocrinol Metab, out 2001, vol.45, n 5, p.447-451. ISSN 0004-2730
• Bacolini , Fernando. Reabilitação - Amputados Amputações Próteses. 2ed. Robe
Editorial, 1992.
• Carvalho , José André. Amputações de membros inferiores em busca da plena
reabilitação. 2ed. Editora Manole, 1992.
• MARCHAND, S et al. IS TENS Purely a Placebo Effect? PAIN, 54 (1): 99, 1993.
• APLEY. Ortopedia e Fraturas em Medicina de Reabilitação. 6 ª Edição. Manole, 1996.
• Kisner, Carolyn. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 2ª Ed. Manole,
1992.