TDAH: O PROBLEMA E SEU NOME PARA ALÉM DAS

ARTIGO
TDAH: O PROBLEMA E SEU NOME PARA ALÉM DAS
CATEGORIAS DIAGNÓSTICAS
ADHD: PROBLEMS AND THEIR NAMES BEYOND DIAGNOSTIC CATEGORIES
ADRIANA BELLODI
COSTA CESAR
Psicóloga clínica, terapeuta
individual de família e casal,
membro da equipe docente
do Instituto Familiae
Recebido em: 29/04/2014
Aprovado em: 18/06/2014
RESUMO: Este artigo propõe uma reflexão sobre
as possibilidades de aproximação entre as categorizações diagnósticas produzidas pelas pesquisas
neurocientíficas e a prática clínica orientada pelo
movimento construcionista social, focalizando o
TDAH (Transtorno de Défcit de Atenção e Hiperatividade). Partindo da premissa construcionista
que enfatiza os efeitos pragmáticos da linguagem
o texto objetiva mais especificamente: a) compreender o TDAH como construção social, contextualizando os principais aspectos de sua história; b)
refletir sobre os efeitos do uso de classificações
diagnósticas nas conversações terapêuticas, sem
contudo, abandonar a terminologia convencional
a respeito do problema; c) propor uma articulação
teórico-prática a partir de fragmentos de atendimentos da clínica, vislumbrando a construção de
narrativas alternativas para os sintomas apresentados pelas crianças. Como conclusão, a terapia
entendida como prática discursiva colaborativa,
pressupõe o compromisso de extrapolar o campo
das idéias deterministas buscando transformações para aquilo que consideramos impróprio.
Nesse sentido, a prática clínica é considerada
como instrumento de mudança política.
ABSTRACT: This article aims to reflect on the
possibilities of rapprochement between the diagnostic categorizations produced by research in
neuroscience and clinical practice oriented by
social constructionist movement, focusing on
the ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder). Starting from the constructionist premise
that points the pragmatics effects of language,
the particular purposes of this text are: a) understand the ADHD as social construction,
contextualizing the main aspects of its history;
b) reflect on the effects of the use of diagnostic classifications in therapeutic conversations
without, however, abandoning the conventional terminology about the problem; c) propose
a theoretical-practical articulation from fragments of the children’s clinic treatment, seeing
the construction of alternative narratives to the
symptoms presented by children. In conclusion,
the therapy assumed as collaborative discursive
practice, pressuposes the commitment to extrapolate the field of ideas and seek transformations
we consider inappropriate. A clinical practice is,
accordingly, considered as an instrument of political change.
PALAVRAS-CHAVE: TDAH— Diagnóstico, construcionismo social, terapia de família
KEYWORDS: ADHD – Diagnosis, social constructionism, family therapy
Nas áreas de saúde e educação, temos assistido um número crescente de crianças diagnosticadas, medicadas e encaminhadas como hiperativas, impulsivas
e desatentas (Brzozowiski & Caponi, 2009; Eidt & Tuleski, 2010; Lorenzi;
Rissato & Silva, 2012). Impulsionados pelas pesquisas em neurociências, os
meios de comunicação vêm fomentando amplamente o debate sobre a classificação dos problemas infantis em diagnósticos que ganham força na comunidade científica e na sociedade em geral, mitigando reflexões subjacentes acerca dos contextos socioculturais que os produzem, assim como dos interesses
institucionais e econômicos envolvidos (Carrijo, 2010, Caliman, 2009; Eidt &
Tuleski, 2010).
Como psicóloga clínica orientada pelas contribuições do movimento construcionista social, proponho um exercício crítico e reflexivo acerca da utilidade do
discurso médico/científico como opção linguística mediadora de nossas
práticas profissionais. Ao recorrer ao
termo “utilidade”, pretendo nesta reflexão, focalizar os efeitos dos discursos científicos sobre o Transtorno de
Déficit de Atenção e Hiperatividade
nas relações, uma vez que reforçam
uma prática de culpabilização individual e responsabilização da pessoa/
problema. Ao escolher o TDAH como
objeto de estudo, e considerando todos
os avanços produzidos pela pesquisa
neurocientífica, busco compreendê-lo
como construção social ou como sugere Caliman, um “fato TDAH” (2009,
p.136).
Este texto foi produzido a partir
da articulação da prática clínica com
estudos embasados no construcionismo social, buscando inicialmente conhecer o TDAH através de sua linha
histórica e dos avanços científicos na
área. Os tópicos subsequentes procuram problematizar os determinismos
diagnósticos dentro de um marco representacional e essencialista da realidade, enfatizando uma compreensão
relacional e social do problema. Finalmente, proponho exemplos de conversações terapêuticas que, a partir de
uma postura colaborativa, objetivam a
expansão de recursos para a transformação das dificuldades. Por se tratar
de uma articulação teórico-prática, os
exemplos constantes no texto foram
extraídos de fragmentos clínicos para
ilustrar o embasamento teórico apresentado. Por não ser uma produção
de pesquisa, não houveram termos de
consentimento assinados, embora as
normas éticas de anonimato estejam
sendo seguidas, assim como detalhes
do contexto de atendimento foram suprimidos para a preservação das pessoas envolvidas.
Passando a uma introdução teórica
sobre o assunto, Gergen (1997; 2007;
Gergen & Warhuus, 2001) pontua
que o construcionismo social promove uma análise reflexiva da vida cultural, cujo foco recai sobre o modo
como as pessoas produzem sentido
em suas práticas discursivas. Central a
essa compreensão é o sentido atribuído ao conceito de linguagem, entendida como não representacional, mas
considerada como uma prática social,
construtora de modos de vida e interação social. Desde uma perspectiva
pragmática, privilegia o entendimento
de como as pessoas produzem determinados significados em suas interações, e as implicações desses significados para a construção de suas práticas
sociais.
Baseados nesse caráter performático da linguagem, se compreendermos
o diagnóstico médico/psicológico do
TDAH como uma prática discursiva
histórica e socialmente construída,
os termos correntes que o definem,
deixam de ser portadores de uma
“verdade que nomeia o que existe”, independentemente de seus contextos
de produção. Nesse sentido, Gergen
(2007) aponta que:
TDAH: O problema e seu nome
para além das categorias
diagnósticas
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nos confrontamos com perguntas
significativas acerca das terminologias existentes, já que as ‘formas
com que falamos’ estão intimamente entrelaçadas com os padrões da
vida cultural. Elas mantém e apoiam
certas maneiras de fazer as coisas e
impedem que outras surjam. Desde a perspectiva pragmática, é de
suprema importância, então, indagar sobre os efeitos, nas relações,
dos vocabulários predominantes da
mente (p. 286).
No domínio da reflexão sobre terminologias e categorias construídas
pelo conhecimento científico buscamos por novos posicionamentos
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e práticas que geram a superação da
divisão entre normal/patológico, potencial/déficit. Contudo, somos inevitavelmente atravessados pelos discursos culturais mais amplos, dos quais
participamos e produzimos. Assim,
essa análise reflexiva sobre a vida cultural, nos impele a perguntar: Sempre foi assim? Essa pergunta objetiva
compreender a construção histórica
do TDAH nascida no âmbito do discurso-médico científico que, pouco a
pouco ganha legitimidade em outros
contextos sociais, como nos meios
educacional, psicológico, na mídia e,
por meio desta, alcança destaque nas
linguagens do senso comum. Como
exemplo da ampliação do diagnóstico de TDAH para além dos contextos
de atenção à saúde, uma mãe em meu
consultório indaga: “Será que não é o
caso de ele (filho de oito anos) tomar
Ritalina? Eu ouvi dizer que ajuda muito na escola...”
A terminologia Transtorno do
Déficit de Atenção/Hiperatividade
(TDAH) como categoria diagnóstica
tem sido empregada para significar
comportamentos marcados por níveis
elevados de atividade, impulsividade e
desatenção (Lorenzi et al., 2012), muitas vezes associados à agressividade e
dificuldade de aprendizagem. Perguntando-nos pelo processo de construção desse conceito, um olhar historiográfico retoma a pergunta...
SEMPRE FOI ASSIM? UM OLHAR
HISTÓRICO SOBRE O TDAH
De acordo com a quinta edição do
Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais (DSM-5, American Psychiatry Association, 2013),
o TDAH é caracterizado por problemas de desempenho em ambientes
sociais, educacionais ou de trabalho.
Os sintomas, divididos em duas categorias, desatenção e hiperatividade/
impulsividade, incluem comportamentos como incapacidade de manter a atenção aos detalhes, dificuldade
para organizar tarefas e atividades, fala
excessiva, inquietação ou incapacidade de permanecer sentado em situações apropriadas. O DSM-5 ampliou
esta classificação para a idade adulta,
considerando os seguintes critérios: os
sintomas devem estar presentes antes
da idade de 12 anos; as crianças devem
apresentar seis sintomas de uma ou
ambas categorias e pelo menos cinco
destes devem estar presentes nos adolescentes e adultos.
Segundo o Council for Scientific
Affairs (American Medical Association, 1998), dentre as doenças mentais,
o TDAH é um transtorno extremamente bem pesquisado. Com efeito, a
literatura sobre o transtorno é bastante
abrangente e, ao abordá-lo historiograficamente, encontramos uma narrativa pautada sobretudo nos relatos de
estudos biomédicos que produziram
mais recentemente um olhar molecular e bioquímico na “constituição do
indivíduo atento/desatento em nossa
atualidade” (Caliman, 2009, p.136).
Para Barkley (2002), psiquiatra
norte-americano e pesquisador do
assunto, o TDAH é o atual rótulo
diagnóstico usado para denominar
os significativos problemas apresentados por crianças relacionados à
atenção, tipicamente com impulsividade e atividade excessivas. Quanto
à etiologia, muitos estudos tentaram
definir as causas do TDAH, porém
hoje se defende que múltiplos fatores
contribuem com seu desenvolvimento, como fatores genéticos, orgânicos,
neuroquímicos, neurofisiológicos e
psicossociais.
Uma das primeiras referências ao
que hoje poderia ser categorizado
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como TDAH vem do psiquiatra alemão Heinrich Hoffman (1865, apud
Barkley, 2002), ao relatar as muitas
doenças que acometiam seus pacientes infantis através de poesias. Todavia, a atenção clínica a esses problemas
não se sustentou através da linguagem
poética e ganhou crédito científico já
no começo do século XX, com George
Still e Alfred Tredgold em 1902 (apud
Barkley, 2002). Esses dois médicos
pesquisadores descreveram 43 crianças que apresentavam dificuldades sérias em manter a atenção, assumindo
que essa atenção poderia ser um elemento importante no “controle moral do comportamento” (p.15). Como
atributo fundamental dessas crianças,
os autores citavam a “gratificação imediata do eu” (p.16), além de outros
adjetivos como ilegalidade, malevolência, impetuosidade, agressividade e
atividade exagerada.
É interessante notar que as explicações propostas pelos autores apontavam déficits baseados em fatores ambientais, mas referiam, também, a um
defeito no controle moral, advindos
de três outros desvios: “(1) um defeito
na relação cognitiva com o ambiente;
(2) um defeito na consciência moral;
(3) um defeito na volição inibitória”
(Barkley, 2002, p.16). Contudo, como
acrescenta esse autor (2002), entre os
anos de 1917 e 1918, o transtorno adquire seu ingresso oficial na história da
pesquisa médico/científica. Um grande número de crianças sobreviventes
de uma crise de encefalite epidêmica
passou a apresentar sequelas comportamentais e cognitivas. Esse episódio
atraiu o interesse de clínicos e cientistas e, à essa anomalia comportamental, designou-se o nome de “distúrbio
comportamental pós-encefálico”. Ficava assim entendido que o distúrbio era
um resultado claro de lesão cerebral
e abria-se o caminho para os estudos
científicos relacionando o transtorno a
lesões neurológicas.
Desde então, o que hoje conhecemos por TDAH já recebeu várias outras designações, conforme a ênfase
dada aos atributos pesquisados; ora
dando maior visibilidade aos processos biológico/orgânicos regularizadores do comportamento e da atenção;
ora mitigando a tênue borda entre o
biológico e o cultural, atentando para
os casos em que as evidências clínicas
eram insuficientes para o diagnóstico
de patologias cerebrais. As causas do
transtorno atribuídas ao ambiente social ganharam interesse e passaram a
ser valorizadas como objeto de pesquisas científicas (Barkley, 2002).
Dessa forma, assistimos à construção de um vocabulário clínico que
evolui de crianças com lesão cerebral,
nos anos 1940, para lesão cerebral
mínima e disfunção cerebral mínima, respectivamente nas décadas de
1950 e 1960 (Barkley, 2002).
O s
avanços nas pesquisas preconizando a
possibilidade de alterações mais funcionais que estruturais do transtorno
inauguraram estudos recomendando
tecnologias educacionais pioneiras
que incluíam colocar pequenos grupos
dessas crianças em salas de aula com
o mínimo de estímulos ambientais,
para reduzir as chances de distração
e potencializar as chances de ensino/
aprendizagem (Barkley, 2002). Paralelamente a essas linhas de pesquisa, revisões críticas questionavam o conceito de uma síndrome unitária de lesão
cerebral em crianças. Como comenta
Barkley (2002): “O conceito de disfunções cerebrais mínimas teria uma
morte lenta à medida que começou a
ser reconhecido como vago, abrangente demais, de pouco ou nenhum valor
prescritivo e sem evidências neurológicas” (p.20). À medida que crescia a insatisfação com as explicações
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neurológicas como causa do transtorno, os pesquisadores clínicos passaram
a enfatizar os níveis de atividade como
sintoma comportamental mais característico, surgindo, assim, por volta
dos anos 1960, o conceito de Síndrome
de Hiperatividade (Barkley, 2002 ).
Embora a literatura científica da
época apontasse a hiperatividade
como sintoma de etiologias múltiplas,
tanto ambiental quanto orgânica, alguns autores (Douglas, 1972; Laufer e
Denhoff, 1957; Solomons, 1965, apud
Barkley, 2002) enfatizaram a natureza
relativamente benigna da mesma, baseados na observação clínica de que
na maioria dos casos observados, os
sintomas se resolveram até a puberdade. Essa crença de que a hiperatividade se resolveria até a adolescência seria
mantida nas condutas que apoiavam
os tratamentos clínicos do TDAH até
meados da década de 1980 (Barkley,
2002).
Dessa maneira, nas décadas de 1960
a 1970, as descrições científicas destacavam o nível excessivo de atividade,
sendo o transtorno mais entendido
em termos de mecanismos/funções
cerebrais do que anormalidades neurológicas. Com um prognóstico agora
mais favorável, os tratamentos incluíam a recomendação de medicação
estimulante associados à psicoterapia,
além das medidas educacionais/acadêmicas (para limitar o nível de estimulação ambiental) recomendadas
anteriormente (Barkley, 2002).
Porém, foi do embate das teorias sobre a etiologia da hiperatividade, e do
gradual desuso do conceito diagnóstico de “disfunção cerebral mínima” que
o cenário científico viu surgir, ainda
em meados da década de 1970, um argumento mais provável que apenas a
hipercinesia para explicar as dificuldades das crianças observadas: o Déficit
em atenção prolongada e controle dos
impulsos (Douglas, 1972). Segundo
Barkley (2002), “esses outros sintomas
também eram considerados as principais áreas em que os medicamentos estimulantes usados para tratar o transtorno causavam impacto” (p. 24).
A historiografia científica aponta a
influência dos estudos sobre os déficits
de atenção e de controle de impulsos,
passando o transtorno a ser chamado de TDA (Transtorno de Déficit
de Atenção). Com sua publicação no
DSM-III (APA, 1980), surge pela primeira vez como categoria psiquiátrica, implicando no rápido aumento do
uso de medicação especializada para
crianças hiperativas e desatentas em
idade escolar. A disseminação do uso
de estimulantes, devido à sua comprovada eficácia na redução desses
sintomas, alcançou o interesse público
ambientando os primeiros questionamentos populares e profissionais contra a medicalização psicotrópica infantil, nos Estados Unidos.
Na década de 1980, proliferaram
estudos e outros desdobramentos na
compreensão/ classificação do transtorno como: a) a sua subtipagem
(TDA+ H e TDA– H); b) a ênfase do
ambiente na produção da hiperatividade; c) e, consequentemente, a valorização de abordagens psicológicas
de tratamento como a psicanálise e o
behaviorismo (notadamente a tecnologia de modificação de comportamento, o aconselhamento parental e
posteriormente as terapias comportamentais cognitivas); d) os efeitos
de influências culturais relativizando o diagnóstico de hiperatividade,
levando-se em conta culturas mais
tolerantes à uma maior variedade de
expressões comportamentais (Barkley,
2002).
Na linha temporal traçada neste
texto, é importante citar a aprovação da Lei 94-142 (1975), que tornou
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obrigatórios programas especiais para
dificuldades de aprendizagem, transtornos de linguagem e perturbações
emocionais, deficiências físicas e motoras às crianças necessitadas de todas
as escolas públicas americanas. Tal
iniciativa culminaria com a inclusão
de crianças com TDAH no plano de
assistência pública à educação especial, com a aprovação do IDEA (The
Individuals with Disabilities Education Act of 1997) na década de 1990
(Barkley, 2002; Caliman, 2009).
Gradativamente o TDA se torna
TDAH (APA, 1987) como classificação diagnóstica e, no final dessa década, pesquisas retomam uma forte
compreensão biológica, marcada por
evidências de hereditariedade e de sua
localização neuroanatômica. Estudos
que envolviam a neuroimagem requisitavam espaço no mapeamento do
“cérebro TDAH”.
Os anos 1990 propiciaram o contexto científico para o aprofundamento
da investigação genética, molecular e
neuroquímica. Como afirma Caliman
(2009):
Nesta constelação de acontecimentos, o diagnóstico do Transtorno do
Déficit de Atenção e Hiperatividade, tal como é descrito pelo discurso
neurobiológico atual, teve sua aparição oficial ao ser incluído no DSM
IV, publicado em 1994. O TDAH foi
legitimado, popularizado, universalizado e tornou-se motivo de polêmica na época, proclamada pelo
governo americano como a “década
do cérebro” (p.138).
Também nesta década, a investigação científica reconheceu o TDAH
em adultos como um transtorno legítimo, e, de um transtorno psiquiátrico infantil, passou a ser considerado como uma desordem crônica
do desenvolvimento, incurável, e que
continuava na vida adulta. Portanto,
ao contrário dos achados científicos de
décadas anteriores, a visão do TDAH
no final do século XX era menos benigna do ponto de vista do desenvolvimento (Barkley, 2002; Caliman, 2009).
O final do século passado assistiu
a uma explosão publicitária sobre o
TDAH, trazendo a Ritalina como medicamento mais utilizado para seu tratamento (Barkley, 2002). O novo século vem aprofundando a investigação
hereditária/genética do transtorno,
vislumbrando novas regiões cromossômicas com genes candidatos à doença (Roman; Rohdes & Hutz, 2002).
Também a pesquisa farmacológica
produziu novos tratamentos medicamentosos descritos com entusiasmo
por Barkley (2002) como “maravilhas
da engenharia química (pílulas de liberação prolongada, bombas osmóticas,
etc.)”, trazendo para o debate interdisciplinar a eficácia/supremacia da associação medicamentosa ao tratamento
do TDAH, combinado às modalidades
psicológica, e educacional (p. 49).
Longe de atenderem a objetivos puramente científicos, esses estudos são
discutidos por muitos autores, como
resposta a uma multiciplidade de outros interesses como: a) político, uma
vez que ser reconhecido como portador de TDAH (na sociedade americana) tornou-se um direito civil de
acesso a educação especializada; b)
econômico, enfatizando a tendência
de, numa sociedade que prioriza a
segurança de seus cidadãos, o TDAH
passou a ser considerado um fator de
risco e de perdas econômicas devido
aos gastos com seguro saúde, e tratamentos médico/ farmacológicos; c)
social, levando-se em conta os prejuízos vinculados ao desemprego e a
criminalidade produzidos entre seus
portadores (Caliman, 2002).
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Até esse momento apresentei um
breve histórico do TDAH e uma reflexão sobre a legitimação do transtorno
como um processo histórico e contextual, envolvendo interesses e valores
morais situados. O movimento construcionista contribui para desenvolvermos maneiras de pensar e, a meu
ver, “empurram” as bordas de entendimento do problema, buscando auxiliar
nossos clientes em suas dificuldades,
para além das “realidades patológicas”.
Como então, construir contextos conversacionais que favoreçam práticas
colaborativas e humanizantes, prescindindo de linguagens tecnicistas, na
abordagem de crianças hiperativas,
impulsivas e desatentas?
QUAL É A COR DE SEU TDAH?
BUSCANDO APROXIMAÇÕES
ALTERNATIVAS
”Só me diga uma coisa. Qual é a cor do
seu TDAH?”
Com essa pergunta, Michael White
(2012, p. 24) surpreende a família que
o procura com um filho recentemente diagnosticado com TDAH. Entre
intrigados e confusos, um sonoro “sei
lá” (da criança) emerge como resposta, assim como os olhares incrédulos
dos pais sobre o que acabaram de ouvir. Somos dessa forma convidados a
adentrar o cenário onde um instigante
diálogo vai se delineando, expandindo
conversações alternativas em direção
às potencialidades e criatividade da família no enfrentamento do problema.
O fragmento acima é um exemplo
interessante de conversação terapêutica nomeada pelo autor de externalização do problema e, posteriormente,
conversações de externalização (White,
1994; White & Epston,1990; White,
2012). Essa forma de conversar enfatiza o problema como “o responsável”
pelo sofrimento da pessoa, aquele que
intencionalmente “atrapalha” a sua
vida. Tal abordagem conversacional
possibilita a dissolução da tradição
individualista de construção do conhecimento, em que o indivíduo é
responsabilizado/culpado por suas dificuldades, escolhas e maneiras de viver. Em outras palavras, ao entender o
problema como algo externo, a criança
é convidada a estabelecer uma relação
diferente com o mesmo, construindo
novos recursos para solucioná-lo. O
que considero importante nesse tipo
de diálogo é a possibilidade de oferecermos contextos conversacionais fundados numa compreensão relacional
de construção do significado, gerando
formas apreciativas de descrição de si
e do problema, no lugar dos discursos
de limitações e deficiências que acompanham as opções diagnósticas.
Segundo McNamee (2002), a linguagem de déficit encontrada nos discursos
médico-científicos perpetua a ideologia
individualista ocidental, acreditando
num indivíduo racional que supostamente (e solitariamente) é capaz de resolver problemas, tomar decisões, escolher caminhos. A autora diz:
Mais do que simplesmente refletir a
realidade, nossas tradições discursivas criam um modo particular de
realidade. Essa realidade considera
características como objetividade,
individualidade, racionalidade e
progresso. Entendê-la nesses termos
é dizer que esta forma de nos orientarmos no mundo produz um repertório discursivo específico (p. 3)
Sendo assim, as categorizações
diagnósticas, quando tomadas dentro
da tradição individualista de compreensão do mundo, inspiram a busca
e/ou descoberta de dados objetivantes que comprovam uma realidade
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(subjacente) à espera de ser descoberta. Como sugere a autora:
Central para a nossa discussão aqui
é a observação de que diagnóstico
em psicoterapia significa diagnóstico do indivíduo. Se a identidade
de alguém está localizada dentro
da pessoa, como o individualismo
nos diz, então toda a problemática
emana de dentro da mente interna,
da psyche daquela pessoa. Portanto,
o diagnóstico pertence à pessoa, ao
indivíduo (McNamee, 2002, p. 4).
Contudo, se entendidas como repertórios discursivos específicos, podemos nos perguntar por sua utilidade quando pretendemos construir
mudanças em terapia. Considerando
a ação performática da linguagem e o
self como um produto de coordenações
relacionais entre as pessoas, o convite
construcionista nos aproxima de uma
discussão que não pretere as classificações científicas. Propõe outrossim,
uma compreensão relacional dos problemas comportamentais, na tentativa
de superar as tradições individualistas
e privilegiar as oportunidades geradoras de diálogos transformativos.
UM NOME PARA O PROBLEMA.
REFLETINDO SOBRE OS
VOCABULÁRIOS PREDOMINANTES DA
MENTE
Com bastante frequência, a reação das
pessoas coincide com aquela também
explicitada pelos clientes de White
(2012), quando questionados sobre
como receberam o diagnóstico: “(...)
estamos aliviados por ter pelo menos
um nome para o problema” (p. 22).
A possibilidade de inclusão em uma
categoria de indivíduos que compartilham um mesmo diagnóstico traz
um sentimento de pertencimento, de
descoberta de um distúrbio até então
desconhecido e a esperança de que
agora, o apoio profissional finalmente direcionará a resolução de todos os
problemas. Como disse uma cliente
já adulta que dizia ter sofrido durante toda a vida por uma inelutável falta de atenção e após ter consultado o
psiquiatra: “Se eu tivesse sabido desse
TDA antes, não teria me sentido tão
incompetente durante toda a minha
vida”, ou uma adolescente relatada em
uma de minhas interlocuções clínicas
que justifica com desenvoltura as suas
inadequações, já tendo se apropriado
da linguagem diagnóstica: “Esse meu
TO (Transtorno de Oposição) é uma
comorbidade do meu TDA (Transtorno
de Déficit de Atenção).”
Porém, como adverte McNamee
(2002), o diagnóstico é um processo
avaliativo que não está isento do julgamento moral de uns sobre outros: “Uma
vez estigmatizado (...) diagnosticado, há
uma pequena chance de escape para o
cliente. A ‘doença’, o ‘déficit’ continua
escondido sob a fina camada do tratamento (p. 6).” Portanto, a despeito das
contribuições referentes ao diagnóstico,
tais considerações deveriam ser úteis ao
profissional que se propõe a acolher o
sofrimento e construir conversas colaborativas que vão além da “fina camada” discursiva da doença.
Também Gergen (2007), apontando
para o aspecto pragmático da linguagem, propõe que coloquemos entre
parênteses os enfoques da linguagem
mental referentes aos estados interiores e consideremos nossas linguagens
em uso como traço constituinte das relações sociais. O autor sugere que nomear esses estados cumpre uma função
social significativa, por exemplo, “para
pôr fim a um conjunto de condições
deteriorantes, para conseguir apoio (...)
ou para provocar opiniões” (p. 285).
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Esse posicionamento nos convida
a problematizar as terminologias que
“refletem” acontecimentos “que estão
lá” à espera de serem “descobertas”
pelas tecnologias científicas. Dessa
forma, são também relevantes as indagações do autor (2007) para o corpo da
presente discussão:
Desde a perspectiva pragmática, é
de suprema importância, então, indagar sobre os efeitos, nas relações,
dos vocabulários predominantes da
mente. Dadas nossas metas para o
melhoramento humano, estes vocabulários facilitam ou as obstruem?
E mais importante ainda para nossos propósitos, que tipo de padrões
sociais facilitam (ou impedem) o
vocabulário existente do déficit psicológico? De que maneira os termos das profissões da saúde mental
como “neuroses”, “disfunção cognitiva”, “depressão” (...) funcionam
dentro da cultura em geral, conduzem a formas desejáveis de relações
humanas? Deveria ser expandido o
vocabulário? Existem alternativas
mais promissoras? (p.286)
A linguagem do déficit, no caso deste
texto, da atenção, controle do impulso
e da atividade, opera para essencializar
a natureza da pessoa descrita. Confere
ao indivíduo uma característica que
perdura através do tempo, e dos vários
contextos dos quais participa. Como
exemplo, a coordenadora de uma escola de educação infantil, ao informar-se sobre o diagnóstico recém recebido
de TDAH de um educando pequeno,
encontra no Google (base de dados on-line) uma outra possível classificação
para a criança e pergunta: “Você já se
informou se ele tem TO (Transtorno de
Oposição) também? Imersos nos repertórios nosológicos, vivemos todos
“essa seriação psicopatológica que não
se cansa de se sofisticar” da qual nos
fala Carrijo (2010). Mas...
ENTÃO, ONDE É QUE EU ENTRO?
AMPLIANDO CONVERSAÇÕES
TERAPÊUTICAS
Retomando o caso clínico de White
(2012), a pergunta “Então, onde é que
eu entro?” face à investigação sobre os
esforços já empreendidos pela família
para lidar com o problema, a mãe relata: “Viemos vê-lo porque esperamos
que houvesse algo mais (p. 22).”
Na prática clínica orientada pelo
movimento construcionista social,
esta pergunta traz sempre uma outra
indagação: Como seguir em frente,
ampliando conversações terapêuticas
que extrapolem os limites discursivos
da linguagem diagnóstica? Como gerar encontros conversacioanais que
favoreçam a construção de práticas
discursivas menos hierarquizadas e
mais colaborativas? (Cesar, 2008) Em
outras palavras, que recursos teórico-práticos temos que desenvolver para
recusarmos o convite (sedutor?) da
linguagem “do especialista” (Anderson
& Goolishian, 1998) que fortalece as
linguagens normatizadoras do conhecimento? Acredito que White (2012)
sugere essa postura quando comunica
aos seus clientes: “Diagnósticos não são
minha especialidade (...) eu já vi muitas crianças que foram diagnosticadas
com TDAH, mas meu trabalho com
elas não envolveu fazer diagnósticos”(p.
23). Desde este posicionamento, o autor convida seus interlocutores a abordar o problema, em que, ao prescindir
o diagnóstico, fortalece conversações
muito criativas na direção da externalização do problema.
Dentro desta postura de ampliar
a investigação sobre a vida das pessoas que expandam as descrições
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circunscritas pelo problema, encontrei-me com os pais e seu filho de
8 anos, preocupados com a falta de
atenção nas aulas, com seu isolamento
social no contexto escolar, com sua relutância em fazer os deveres escolares
sem a supervisão da mãe. Suas maiores
dificuldades acadêmicas envolviam as
disciplinas de português e matemática. Nas avaliações, seus resultados estavam aquém do esperado. A criança
ouviu os pais na maior parte do tempo
em silêncio, interrompendo-os algumas vezes com o comentário: “...não
é bem assim...”. Em contrapartida, o
balanço inquieto de suas pernas pareciam querer levá-lo a outro lugar, bem
como seus olhos. Pergunto-lhe depois
de ouvir as preocupações dos pais:
A: “Hugo, que nome você dá para
esse problema que seus pais estão nos
explicando?”
Hugo: “Ah, não sei... é só uma vontade de pensar em outras coisas...”
A: “Sei...então seu pensamento não
para quieto? ele voa?”
Hugo: “Eu não gosto de ficar correndo e tem um menino lá, que fica
me batendo. Eu gosto de ficar quieto.”
(referindo-se à escola)
A: “E o que você gosta de fazer quando fica quieto?”
Hugo: “ É que eu gosto de pensar nos
meus filmes, nos bichos do zoológico...”
Segue-se um diálogo animado sobre o que gosta de pensar e imaginar;
acerca do grande interesse que ele e
o avô paterno têm sobre animais selvagens exóticos de outras partes do
mundo. Conta-nos que os colegas de
escola não compartilham desses seus
interesses; os cenários de zoológicos
visitados concreta ou virtualmente
(pela internet) são seus locais de refúgio quando as aulas ou brincadeiras
não lhe agradam. Envolvidos que estamos num diálogo que se desloca dos
discursos de desordem para o campo
das conversações transformativas
(McNamee, 2002), pergunto-lhes sobre como posso ajudá-los, ou, nas palavras de White (2012): “Então, onde é
que eu entro?”
Hugo: “Eu preciso pôr esse meu pensamento dentro de uma jaula”. Contando com a escuta atenta dos pais,
Hugo explica que fica muito cansado
tentando montar “filmes de bichos na
sua cabeça”. Imaginamos, em voz alta,
como deve ser isso durante a aula, no
recreio, em casa, fazendo os deveres
escolares! Quando Hugo descreve seu
cansaço, emerge a possibilidade de
compreendê-lo como um garoto sobrecarregado com a tarefa de conciliar
seu mundo fabuloso de “filmes” com
as responsabilidades da vida cotidiana. Será que conseguiríamos a mesma
proeza?
Os encontros terapêuticos envolveram brincadeiras livres (Cesar, 2012)
escolhidas por Hugo, que se repetiam
na forma de filmes, em que a criança
era “o diretor” e os animais de brinquedo, os protagonistas. A terapeuta, a
única expectadora da “sala de cinema”.
Hugo era capaz de fazer o enredo, os
cenários, a animação, a produção sonora. Meus comentários o desorganizavam, ao que Hugo estabeleceu: “Se
você precisar falar, me avisa que eu
dou ‘pause’.”
Avaliações psicopedagógica e neurológica encontraram um bom desenvolvimento cognitivo e intelectual,
associados ao déficit de atenção sem
hiperatividade. Nenhum medicamento foi prescrito e optamos pelo atendimento individual, combinado com
sessões familiares.
Dos filmes construímos narrativas
de superação, como, por exemplo, pinguins perdidos na África conseguiam
encontrar o caminho de volta ao Polo
Norte. Para isso era preciso ter muitos amigos, saber ler bem as placas e
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diagnósticas
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estudar os mapas. Baleias não podiam
desviar de suas rotas e deviam ficar
unidas, sob pena de perder o verão e as
águas quentes de outros mares. Nesse
contexto lúdico do “como se”, conversas
sobre suas potencialidades desconstruíram descrições deficitárias e passaram a
apoiar novas atitudes sociais e acadêmicas. O humor e o jogo podem funcionar como recurso úteis na construção
de histórias alternativas, diminuindo
o peso das histórias de problema, sem
contudo banalizar sua gravidade:
Tal como as máscaras gêmeas da comédia e da tragédia, o jogo reflete por
igual a alegria e o patético da experiência humana. Quando crianças e
adultos se unem, o jogo oferece uma
linguagem comum para expressar os
pensamentos, as emoções e a experiência em toda sua amplitude e profundidade. Compartilhamos, assim,
de uma linguagem franca. Além disso, a comunicação divertida não depende totalmente do desenvolvimento cognitivo e tem a capacidade de ser
muito contagiante e integradora das
pessoas em qualquer idade (Freeman,
Epston & Lobovits, 2001, p.24).
Hugo pediu aos pais que o mudassem
de escola, alimentando a esperança de
fazer novos amigos. Satisfazia-o a chance de conhecer novos lugares e passamos algum tempo desenhando “a planta
baixa da cidade” (aprendida nas aulas de
meio-ambiente), situando os outros estabelecimentos de ensino, outras alternativas acadêmicas. Foi então estimulado pelos pais a suspender a terapia e eles
comprometeram-se a continuar as aulas
de reforço em português e matemática.
O final do ano se aproximava, assim
como as merecidas férias escolares.
Em nosso último encontro envolvendo a família, Hugo, agitado, pergunta: “Vai demorar essa conversa?”.
Com minha concordância, corre para
a sala de brinquedos. O que vimos no
final foi o seu “Zoo-de-animais-selvagens”, como gostava de chamar, montado no chão. O urso panda, o suricata,
o lêmure, o canguru, a ema, as três girafas, o hipopótamo, o elefante indiano
e o elefante africano, o tigre-que-é-o-mais-feroz-de-todos. Todos em jaulas
individuais. Hugo, numa postura séria
e absolutamente concentrada, nos explica: “Olha, eu prefiro assim, cada um
no seu cercadinho!” Estaria a criança documentando ludicamente uma
mudança? Especialista das próprias
dificuldades, estaria aprendendo a circunscrever contextos? Estaria ela nos
explicitando novas maneiras de situar-se frente à “babel” de estímulos com
as quais lida em seu cotidiano?
DISCUSSÃO E CONSIDERAÇÕES
FINAIS
Ainda lembrando Caliman (2002), o
diagnóstico de TDAH emergiu historicamente dentro de um contexto socioeconômico que privilegia o
indivíduo realizado, bem-sucedido,
produtivo, autossuficiente, racional
e competente. Nessa economia, toda
atenção parece ser insuficiente e, na
busca pela sua maximização, toda a
pessoa, tomada em sua singularidade,
será um pouco desatenta.
Além disso, baseados nos autores
citados neste artigo, aquilo que é categorizado como distúrbio da atenção,
da atividade e do impulso, pode também ser compreendido como construção social, expandindo a interrogação
sobre sua natureza real e biológica. Podemos assim, pensar essa “desordem”
como algo fundado nas relações sociais pautadas pelo imediatismo, pela
rapidez, pela necessidade de resultados
(Caliman, 2002; 2009; Carrijo, 2010).
Nova Perspectiva Sistêmica, Rio de Janeiro, n. 49, p. 34-47, agosto 2014.
Vivemos todos (adultos e crianças) num mundo globalizado, em
que o exercício de lidar com uma
multiplicidade de estímulos e atividades tem sido cada vez mais constante. Nesse sentido, temos ficado
perplexos/exaustos na tentativa de
administrarmos o tempo, sempre insuficiente, para tudo o que imaginamos realizar.
Na mesma direção, Eidt e Tuleski
(2010) sugerem que a impaciência
por resultados e o rápido abandono
diante do fracasso, da distração, da
falta de escuta cuidadosa, do excesso
de ruído são, nesse caso, evidências de
uma aprendizagem social bem sucedida por parte das crianças. Porém, são
essas mesmas aprendizagens sociais,
exitosas por serem adaptativas e contextualizadas, as menos desejáveis na
produção de habilidades acadêmicas
como atenção, concentração, persistência, habilidades psicomotoras.
O atendimento a crianças sobre as
quais pairam hipóteses acompanhadas ou não do diagnóstico médico de
TDAH, baseado numa postura que se
caracteriza pelo questionamento às
perspectivas objetivistas que tendem
à naturalização, reificação e essencialização dos fenômenos, traz ao profissional/terapeuta, um sério desafio,
se levarmos em conta a prática clínica como instrumento de mudança
política. Esta inquietação é posta por
Spink (2009) que, baseada em Hacking
(2001), entende esse compromisso
“revolucionário” como aquele que extrapola a esfera das ideias e busca mudar o mundo com relação a algo que
consideramos impróprio, indesejável.
Encontro em Anderson (2012) um
convite alentador para refletir sobre o
campo da psicoterapia enquanto prática colaborativa, geradora de transformações que guardam o sentido político descrito anteriormente:
A minha compreensão se aproxima do sentido clássico grego de
tomada de decisão participativa
em relação ao poder e autoridade:
pessoas autoras de suas decisões,
tomadas em conjunto com outras
e tendo o direito e a oportunidade de influenciar suas próprias vidas. Neste sentido, tudo é política,
incluindo a questão de saber se,
quando e como as pessoas podem
participar por meio do diálogo
para se chegar a resultados coletivamente, ou, eu diria, “colaborativamente” (p. 132).
TDAH: O problema e seu nome
para além das categorias
diagnósticas
Adriana Bellodi Costa Cesar
Portanto, como profissionais da
saúde inspirados no poder transformativo das conversações colaborativas, podemos nos perguntar por
formas mais desejáveis e menos estigmatizantes de relações humanas;
que vocabulários queremos expandir
e quais gostaríamos de suprimir, e
que alternativas consideramos mais
promissoras para contribuirmos com
estas crianças no rápido ritmo de suas
vidas na contemporaneidade, se almejamos ajudá-las além dos tratamentos
que já recebem.
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