Pneumotórax em hospital geral: análise dos casos e condutas.

8 Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 36, no. 2, de 2007
1806-4280/07/36 - 01/8
Arquivos Catarinenses de Medicina
ARTIGO ORIGINAL
Pneumotórax em hospital geral: análise dos casos e condutas.
Jorge Luiz da Silva Júnior1 Lucas Stocco2 ,Renato Tadao Ishie3 ,João José de Deus Cardoso1
Resumo
Introdução: O pneumotórax caracteriza-se pela
presença de ar no espaço pleural. É uma doença freqüente
e ocasiona conseqüências ventilatórias e hemodinâmicas
variáveis que podem, em alguns casos, levar ao óbito. O
objetivo do estudo é analisar os casos de pneumotórax e
as condutas que foram realizadas num Hospital Geral.
Método: Análise retrospectiva de prontuários com o
diagnóstico de pneumotórax, admitidos no Hospital
Universitário (HU) da Universidade Federal de Santa
Catarina (UFSC), no período de 01 janeiro de 2003 a 31
de dezembro de 2005. As variáveis analisadas foram:
idade, sexo, sintomas, tipo de pneumotórax e conduta
terapêutica.
Resultados: Foram diagnosticados 40 casos, dos
quais 30 pacientes (75%) do sexo masculino. Com relação
a faixa etária a distribuição dos casos foi de 18 (45%)
em adultos jovens, 18 (45%) em adultos e 4 (10%) em
idosos. Quanto ao tipo de pneumotórax foi espontâneo
em 29 (72,5%) seguido do traumático em 8 (20%) e
iatrogênico em 3 (7,5%) casos. Com relação aos sintomas
mais comuns verificou-se: dor torácica em 34 (85%),
dispnéia em 32 (77,5%) e tosse em 9 (22,5%) casos. Na
conduta terapêutica observou-se drenagem pleural
fechada em 33 (82,5%) casos, seguido de cirurgia em 6
(15%) e tratamento conservador em 1 (2,5%) caso.
Conclusão: Neste estudo os casos de pneumotórax
atendidos num Hospital Geral têm dados semelhantes aos
encontrados na literatura especializada e as condutas
1- Acadêmico 4° ano do curso de medicina da Universidade Federal de
Santa Catarina (UFSC).
2- Acadêmico 4° ano do curso de medicina da Universidade Federal de
Santa Catarina (UFSC).
3- Acadêmico 4° ano do curso de medicina da Universidade Federal de
Santa Catarina (UFSC).
4-Professor Adjunto IV do Departamento de Clínica Cirúrgica da UFSC,
8
terapêuticas estão de acordo com o preconizado, sendo a
drenagem pleural fechada o modo de tratamento mais
utilizado.
Descritores: 1. Pneumotórax;
2. Pleura;
3. Drenagem Torácica.
Abstract
Introduction: Pneumothorax is characterized by the
presence of air in the space. It is a common illness and
produces variable ventilatory and hemodynamic
consequences that can, in some cases, lead to death. The
objective of the study is to analyses the cases of
pneumothorax and the management that was provided in
a general hospital.
Method: Retrospective analysis of the medical records
of patients diagnosed with pneumothorax admitted to the
University Hospital of the Federal University of Santa
Catarina(UFSC) January 2003 to 2006.The variable
analyzed were: age, gender, symptoms, type of
pneumothorax and management.
Results: Forty cases were diagnosed, with similar
distribution according to age, and were more frequent
distribution in young adult and adult patients, 30 (75%)
were male. In terms of pneumothorax type, 29 cases
(72,5%) were spontaneous, 8 (20%) traumatic, and 3
(7,5%) iatrogenic. The most common symptoms were:
thoracic pain in 34 cases (85%), dypnea in 32 (77,5%),
and cough in 9 (22,5%) patients. Concerning the
therapeutic management, closed pleural drainage was
observed in 33 cases (82,5%) patients, surgery in 6 (15%),
and conservative treatment in 1 case (2,5%).
Conclusion: In this study, the pneumothorax cases
seen in a general hospital showed similar data to those in
Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 36, no. 2, de 2007 9
Pneumotórax em hospital geral: análise dos casos e condutas
the literature. The therapeutic management was
conforming to the literature findings and closed pleural
drainage was the treatment method of choice.
Keywords: 1.Pneumothorax;
2. Pleura;
3. Thoracic Drainage.
Introdução
O espaço pleural é dito como virtual, ocupado por
uma pequena quantidade de líquido adsorvente
antiabrasivo, e apresenta uma pressão subatmosférica.
O pneumotórax é o acúmulo de ar no interior do espaço
pleural com algum grau de colapso pulmonar1. Por muitos
anos acreditou-se ser o pneumotórax uma complicação
da tuberculose, até que, em 1932, Kjaergaard enfatizou
a ruptura de bolhas subpleurais como principal etiologia.
A importância do estudo do pneumotórax é justificada
por sua freqüência e pelas conseqüências ventilatórias e
hemodinâmicas que podem levar ao óbito. É uma
complicação freqüente de doenças pulmonares e
procedimentos diagnósticos e terapêuticos invasivos. Sua
incidência chega a 3,4% em portadores de fibrose cística2,
6,9% em indivíduos com pneumonia por Pneumocystis
carinii 3 e excede a 50% nos casos de
linfangioliomiomatose1. Além disso, é uma complicação
comum nos traumas torácicos aberto e fechado. As
repercussões ventilatórias e hemodinâmicas variam desde
uma redução da PaO2 até uma compressão mediastinal
com risco de choque por obstáculo circulatório e óbito.
O pneumotórax pode ser classificado em quatro
modalidades: espontâneo primário, espontâneo
secundário, traumático e iatrogênico.
O pneumotórax espontâneo primário ocorre na
ausência de doença pulmonar subjacente ou trauma. Sua
incidência é maior no sexo masculino, idade entre 20-30
anos, e em indivíduos longilíneos com diâmetro ânteroposterior do tórax reduzido. História familiar e tabagismo
estão relacionados como fatores predisponentes4. Cerca
de 17,5% dos pacientes poderão apresentar recidiva até
um ano após o primeiro episódio5.
O pneumotórax espontâneo secundário ocorre
associado a uma doença pulmonar subjacente e demonstra
maior gravidade. Apresenta maior incidência em pacientes
do sexo masculino e idade acima dos 45 anos6. A doença
pulmonar subjacente mais freqüente é a doença pulmonar
obstrutiva crônica, principalmente o enfisema bolhoso.
Pode ocorrer também como complicação da tuberculose,
pneumonia e neoplasia pulmonar.
Nos traumatismos torácicos, tanto abertos quanto
fechados, o pneumotórax aparece como uma complicação
comum7. A ruptura do parênquima pulmonar é o fator
determinante mais freqüente, seguido das rupturas
traqueobrônquicas e do esôfago1. No pneumotórax aberto,
há comprometimento de todas as estruturas da parede
torácica com fluxo de ar nos dois sentidos com resultante
aumento progressivo de volume de espaço morto e
retenção de CO2.
O pneumotórax iatrogênico pode ser considerado uma
doença da modernidade devido aos diversos
procedimentos diagnósticos e terapêuticos invasivos
encontrados hoje1. Entre as causas mais comuns, estão
os acessos venosos profundos, sendo mais freqüente nas
punções da veia subclávia8. Na biópsia por punção
transparietal com agulha fina, observa-se pneumotórax
como complicação em 19,9% dos casos9. Outras causas
comuns são a toracocentese, biópsia transbrônquica,
ventilação mecânica e manobras de ressuscitação cardiorespiratória.
Na manifestação clínica do pneumotórax, é observado,
em mais de 90% dos casos, dor torácica ventilatóriodependente, com localização no hemitórax acometido e
possibilidade de irradiação frênica. O segundo sintoma
mais freqüente é a dispnéia, seguido pela tosse seca. Ao
exame físico, pode haver enfisema subcutâneo,
diminuição ou abolição do murmúrio vesicular e frêmito
toracovocal no hemitórax afetado e timpanismo à
percussão. O desvio contralateral do ictus cordis pode
ser observado nos casos de pneumotórax hipertensivo.
O diagnóstico radiológico é feito com duas incidências
radiográficas do tórax, póstero-anterior e perfil. Nos
casos de dúvida no diagnóstico radiológico, a incidência
em decúbito lateral pode ser realizada10. A tomografia
computadorizada raramente é utilizada como método
diagnóstico inicial, servindo mais como método de
diagnóstico diferencial.
O tratamento depende da severidade do pneumotórax
e da natureza da doença de base. São contra-indicações
para o tratamento conservador pneumotórax espontâneo
secundário ao trauma torácico com fraturas costais e
casos sob ventilação mecânica, com pressão positiva.
Esporadicamente, casos selecionados de pneumotórax
traumático têm sido manejados conservadoramente11.
A drenagem pleural fechada tem como indicações:
pneumotórax sintomático com comprometimento
9
Pneumotórax em hospital geral: análise dos casos e condutas
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hemodinâmico/respiratório; pneumotórax, cuja
quantificação excede 25%; coexistência de derrame
pleural significativo; e pneumotórax hipertensivo1. Como
alternativas para a drenagem pleural fechada, há a válvula
de Heimleich e o uso de cateteres helicoidais tipo pigtail12.
O tratamento definitivo irá depender da etiologia,
recidiva, e da coexistência de doença pulmonar
subjacente. As indicações cirúrgicas mais freqüentes são:
primeiro episódio, com pulmão não expandido/
encarcerado após a drenagem fechada; segundo episódio,
fuga aérea persistente por mais de 5-7 dias; pneumotórax
bilateral; história prévia de pneumotórax contralateral;
profissão de risco (astronauta, aviador, mergulhador);
distância do centro médico; primeiro episódio em pulmão
único; primeiro episódio em paciente com
comprometimento funcional pulmonar grave; presença
de bolhas de enfisema; e coexistência de hemotórax de
médio/grande volume1.
O tratamento definitivo consiste na ressecção das
bolhas subpleurais (blebs), das bolhas de enfisema
(bullae) e, eventualmente, da sutura pulmonar e/ou
segmentectomia, seguida da pleurodese ou pleurectomia
parietal. Para isso, utiliza-se ligadura simples, ligadura
tipo “endoloop”, endogrampeador linear cortante e
ressecção com laser ou bisturi elétrico. Estes últimos com
resultados controversos.
A pleurodese tem como objetivo promover a aderência
entre o pulmão e a pleura parietal. Esta aderência pode
ser conseguida por meios físicos, com abrasão pleural,
com gaze seca ou tela de marlex, bisturi elétrico ou bisturi
de argônio, ou, então, por meios químicos, dentre os quais
os agentes mais utilizados são o talco estéril sem asbesto
e a tetraciclina. Estas técnicas podem ser realizadas por
toracotomia, toracoscopia simples ou cirurgia torácica
vídeo-assistida. Uma outra alternativa é a pleurectomia
parietal, a qual promove uma aderência definitiva entre
a pleura visceral e a parede torácica.
A associação dessas técnicas é a medida de escolha
para se evitar a recidiva, já que há uma obliteração do
espaço pleural, impedindo o reacúmulo de ar.
Objetivo
Estudar os casos de pneumotórax e as condutas que
foram realizadas em pacientes atendidos em Hospital Geral.
prontuários no Hospital Universitário da Universidade
Federal de Santa Catarina, no período de 1° de janeiro
de 2003 a 1° de janeiro de 2006, sendo que os dados
foram colhidos no Serviço de Arquivos Métodos e
Estatísticas (SAME) do hospital. Os dados dos protocolos
de pesquisa foram processados em programas de
computador, com auxílio dos softwares Microsoft Excel
e Microsoft Word.
Nesse período, foram encontrados 48 casos de
pneumotórax, distribuídos por faixa etária de acordo com
a divisão do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE).
Tabela 1 – Distribuição da faixa etária segundo o IBGE
As variáveis estudadas foram:
- Faixa Etária (exclusão: neonatal e infantil)
- Sexo
- Tipo de Pneumotórax
- Sintomas
- Conduta Terapêutica
- Período de Drenagem Pleural Fechada
- Tipo de Procedimento Cirúrgico
- Tempo de Internação Pós-Operatória
Resultados
Quanto à distribuição etária, dentre os 48 casos, foram
excluídos os que ocorreram em neonatos (4 casos) e em
infantis (4 casos); sendo assim, a população do estudo
foi de 40 casos.
Figura 1 – Distribuição dos casos quanto à idade (n=40)
Método
Foi realizada uma análise retrospectiva dos
10
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Pneumotórax em hospital geral: análise dos casos e condutas
Entre os 9 casos de pneumotórax espontâneo
secundário, 8 (80%) pacientes tinham DPOC e 1(10%)
apresentava Tuberculose.
O principal sintoma que os pacientes apresentaram
foi a dor torácica, observada em 34 (85%) casos; depois
a dispnéia, em 32 (77,5%), e a tosse, em 9 (22,50%).
Figura 3 – Distribuição de acordo com os sintomas (n=40)
De acordo com o sexo, foram 30 (75,%) pacientes do
sexo masculino e 10 (25%) do sexo feminino.
Quanto ao tipo de pneumotórax, foi espontâneo em
29 (72,5%), traumático em 08 (20%) e iatrôgenico em
03 (7,5%) casos.
Figura 2 – Distribuição quanto ao tipo de pneumotórax
(n=40)
Com relação às condutas terapêuticas tomadas, a
drenagem pleural fechada foi o principal procedimento
realizado, seguido de cirurgia e tratamento conservador.
Figura 4 - Distribuição quanto à Conduta Terapêutica (n=40)
De acordo com os casos de pneumotórax espontâneos,
os primários foram 19 (65,5%) e os secundários foram
10 (34,5%), sendo que os que ocorreram como 1º
episódio, 20 (68,9%) casos e, como 2º episódio, 9
(31,1%) casos.
Tabela 2 – Distribuição dos casos pneumotórax
espontâneo (n=29)
Nos casos em que foi realizada a drenagem pleural
fechada, o tempo de drenagem foi menor que 7 dias em
26 (78,8%) casos e maior que 7 dias, em 7 (21,2%) casos.
Tabela 3 – Distribuição quanto ao tempo de drenagem
pleural fechada (n=33)
Casos Menor do que 7 dias Maior do que 7 dias
11
n=
26
7
%
78,8
21,2
Pneumotórax em hospital geral: análise dos casos e condutas
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Com relação aos casos que sofreram procedimento
cirúrgico (n=06), 03 (50%) foram pacientes com DPOC,
2 (33,3%) em pneumotórax de repetição e 1 (16,7%)
ocorreu em paciente grávida com escape aéreo
prolongado. Em todos os casos, foram realizadas a
pleurodese e a bulectomia; a segmentectomia foi feita
em 1 (16,7%) dos procedimentos cirúrgicos.
Quanto ao tempo de internação no pós-operatório,
foram encontrados os seguintes valores.
TABELA 4 – Distribuição do tempo de internação no
pós-operatório (n=06)
Discussão
Pneumotórax é o acúmulo de ar no espaço pleural..
Normalmente, a pressão no espaço pleural é inferior à
pressão interna do pulmão, porém, quando o ar penetra
neste espaço, a pressão na pleura torna-se maior do que
a pressão interna do pulmão, o qual sofre um colapso de
forma parcial ou completa. No presente estudo, com
relação às variáveis demográficas, a maior incidência de
pneumotórax na idade adulto jovem e adulto, assim como
a predominância do sexo masculino, estão de acordo com
os dados encontrados na literatura13.
Dentre as manifestações clínicas, as mais encontradas
neste estudo foram dor torácica, dispnéia e tosse (dor
torácica 85%, dispnéia 77,5% e tosse 22,5%).
Quanto ao tipo de pneumotórax, o espontâneo (72,5%)
prevaleceu perante o traumático (20%) e o iatrogênico
(7,5%). A baixa incidência do pneumotórax traumático,
comparado ao espontâneo, pode ter ocorrido pelo fato
do perfil do paciente atendido no Hospital Universitário
da UFSC não ser o de um politraumatizado. Dentro do
grupo de pneumotórax tipo espontâneo, houve uma
predominância do primário (68,9%), porém, houve um
maior número de secundário (31,1%) em comparação
com a literatura 14, a qual descreve o pneumotórax
primário em 83,2% dos casos e o secundário, em 16,78%.
Essa discordância pode ser explicada devido ao hospital
12
em estudo ser de atendimento terciário, prevalecendo,
assim, um maior número de casos em que o pneumotórax
é conseqüente a uma doença pulmonar de base. A
principal causa do pneumotórax secundário encontrada,
o DPOC, está de acordo com a literatura, porém, no
estudo, a incidência de tuberculose (10%) como causa
do pneumotórax secundário foi maior em relação à
literatura, que relata o Mycobacterium tuberculosis em
1,9% dos casos14. Isto pode refletir uma maior incidência
da tuberculose em nosso país ou pode ter ocorrido devido
ao pequeno número de casos estudados.
Quanto à conduta terapêutica nos casos estudados
(n=40), foi realizada a drenagem pleural fechada como
único tratamento em 33 casos (82,5%), sendo o principal
tratamento realizado. Por outro lado, foi efetuado apenas
um tratamento conservador (2,5%).
A drenagem pleural fechada é o principal tratamento
nos casos de pneumotórax e o número deste procedimento
encontrado na presente série está de acordo com a
literatura, porém, com relação ao tratamento conservador,
a realização deste foi menor do que o esperado. No
presente estudo não foi analisado o tamanho do
pneumotórax, sendo assim, não foi possível saber se essa
discrepância deve-se a esse fato, uma vez que é indicada
a drenagem pleural fechada nos casos em que a câmara
do pneumotórax ocupa mais do que um terço da cavidade
pleural. Além disso, outros fatores podem ter contribuído
para esse achado, como um maior número de
pneumotórax espontâneo secundário e a presença de
dispnéia em 77,5% dos casos que, por si só, indica a
drenagem pleural fechada.
Com relação ao tempo de drenagem pleural fechada,
em 26 (78,8%) casos o período foi menor do que 7 dias
e maior quanto a este período foi encontrado em 7 (21,2%)
casos. Vale lembrar que este intervalo de tempo de 7 dias,
tem importante valor, uma vez que um período maior do
que 7 dias com escape aéreo é indicativo de uma
intervenção cirúrgica.
Entre os 40 casos, 6 (15,%) precisaram de intervenção
cirúrgica, sendo que destes, 3 (50%) eram pacientes
portadores de DPOC, a doença subjacente mais freqüente.
Esses pacientes apresentam com maior freqüência a
presença de outras bolhas detectadas pelos métodos de
imagem e uma fuga aérea mais prolongada, que são
indicativos de tratamento cirúrgico. Soma-se a estes
fatores uma recidiva freqüente.
Dos outros casos operados, 2 (33,3%) eram
recidivados (2º episódio), e o caso restante teve como
indicação um escape aéreo prolongado por mais de 7
Pneumotórax em hospital geral: análise dos casos e condutas
dias em uma paciente grávida. Analisando-se que
aconteceram 7 casos com período de drenagem maior
que 7 dias e, em 6 casos, ocorreu intervenção cirúrgica,
as condutas tomadas estão de acordo com a literatura, a
qual preconiza a indicação cirúrgica quando não ocorre
resolução espontânea da fístula, após cinco a 7 dias de
drenagem pleural fechada.
No caso em que não foi realizada cirurgia, mesmo
com escape aéreo por um período maior do que 7 dias,
tomou-se esta conduta devido ao alto risco cirúrgico por
se tratar de DPOC grave. No entanto, ocorreu resolução
espontânea da fístula após 12 dias de drenagem.
Alguns autores indicam o tratamento cirúrgico mesmo
no primeiro episódio 15, 16, mas a conduta mais aceita é
indicá-lo a partir do segundo episódio17. Nos 7 casos que
eram 2º episódio e que não sofreram intervenção
cirúrgica, os pacientes não foram operados devido à falta
de condições clínicas para serem operados.
Nos casos deste estudo, foi realizada a toracotomia
axilar como via de acesso preferencial, não sendo
utilizada cirurgia torácica vídeo-assistida, uma vez que,
neste período, o HU-UFSC não disponibilizava o
equipamento. Em todos os casos foram realizadas a
bulectomia, que é a remoção cirúrgica das bolhas e a
pleurodese, na qual se busca provocar a fusão do espaço
pleural; para este fim, foi feita a pleurodese por abrasão.
Em 1 caso foi necessária a realização de segmentectomia
com sutura mecânica.
O tempo de permanência hospitalar pós-operatório
variou de 3 a 6 dias, com média de 3,8 dias, sendo este
dado semelhante à literatura pesquisada. Em relação ao
período de internação pós-operatório, este não diferiu
muito quando se comparou a toracotomia axilar com a
cirurgia torácica vídeo-assistida, realizada em outras
unidades hospitalares17.
Mesmo com a permanência pós-operatória quase
semelhante, o tratamento videotoracoscópico é um meio
eficaz, minimamente invasivo e com poucas limitações
com relação ao tratamento convencional por toracotomia
axilar17, devendo ser o tratamento de eleição nos casos
de pneumotórax espontâneo primário, uma vez que
apresenta menor morbidade pós-operatória.
Conclusão
Neste estudo, concluiu-se que os casos de
pneumotórax atendidos em Hospital Geral tiveram dados
semelhantes aos encontrados na literatura especializada
e as condutas terapêuticas tomadas estiveram de acordo
Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 36, no. 2, de 2007 13
com o preconizado. Por conseguinte fazendo-se a ressalva
da busca por realizar o acesso videotoracoscópico, pois
este apresenta um avanço técnico importante no
tratamento do pneumotórax, principalmente no
espontâneo primário, o qual é o tratamento de eleição.
Referências Bibliográficas:
1 - Silva LCC. Condutas em Pneumologia. 1ºed. Rio de
Janeiro: Revinter; 2001 pp 678-689.
2 - Flume PA, Strange C, Ye X et al. Pneumothorax in
cystic fibrosis. Chest 2005; 128:720-772.
3 - Teruya K, Yasuoka A, Yamaguchi M et al.
Complications during clinical coursers of
Pneumocystis carinii pneumonia in patients with
acquired immunodeficiency syndrome. Intern Med
2001; 40(3):221-226.
4 - El Sonbaty MR, Bitar ZI, Marafie AA et al. Primary
spontaneous pneumothorax in Arabs: does its
frequency differ from elsewhere?. J Clin Epidemiol
2000; 53(6):631-633.
5 - Chan SS, Rainer TH. Primary spontaneous
pneumothorax: 1-year recurrence rate after simple
aspiration. Eur J Emerg Med 2006; 13(2):88-91.
6 - Guelbenzu JJ, Vila E, Agreda J. Spontaneous
pneumothorax: review of 130 cases. An Sist Sanit
Navar 2001; 24(3):307-313.
7 - Farooq U, Raza W, Zia N et al. Classification and
management of chest trauma. J Coll Physicians Surg
Pak 2006; 16(2):101-103.
8 - Paoletti F, Ripani U, Antonelli M et al. Central venous
catheters. Observations of the implantation technique
and its complications. Minerva Anestesiol 2005;
71(9):555-560.
9 - Lauent F, Michel P, Latrabe V et al. Pneumothoraces
and chest tube placement after CT-guided
transthoracic lung biopsy using coaxial technique:
incidence and risk factors. Am J Roentgenol 1999;
172:1049-1055.
10 - Carr J, Reed JC, Choplin RH et al. Plain and
computed radiography for detecting experimentally
induced pneumothorax in cadavers: implications for
detecting in patients. Radiology 1992; 183:193-199.
11 - Johnson G. Traumatic pneumothorax is a chest drain
always necessary?. J Accid Emerg Med 1996;
13(3):173-174.
12 - Gammie JS, Banks MC, Fuhrman CR et al. The pigtail
catheter for pleural drainage: a less invasive alternative
to tube thoracostomy. JSLS 1999; 3:57-61.
13
14 Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 36, no. 2, de 2007
Pneumotórax em hospital geral: análise dos casos e condutas
13- Gossot D, Galetta D, Stern JB et al. Results of
thoracoscopic pleural abrasion for primary
spontaneous Pneumothorax. Surg Endos 2004;
18:466-471.
14-Athanassiadi K, Kalavrouzitios G, Loutsidis A et al.
Surgical
Treatment
of
Spontaneous
Pneumothorax: Ten-year Experience. World J. Surg
1998; 22:803-806.
15-Yim APC, Ho JK, Chung SS. Ng DCY-Video-assisted
thoracoscopic surgery for primary spontaneous
pneumothorax. Aust N Z J Surg 1994; 64:667-670.
16-Janssen JP, Schramel FMNH, Sutedja TG et al.
Videothoracoscopic Appearance of first and
recurrent pneumothorax. Chest 1995; 108:330-334.
17-Cardoso JJD, Silva FM, Silveira RF et al. A
Videotoracoscopia no tratamento cirúrgico do
pneumotórax espontâneo primário. Arq Cat Med
2000; 32-36.
Endereço para correspondência:
Jorge Luiz da Silva Júnior
Rua: Protenor Vidal, 213, Bairro: Pantanal, CEP: 88040320
Florianópolis – Santa Catarina, Tel: (48)323473020
email: [email protected].
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