Transtorno de personalidade borderline e avaliação

PROGRAMA DE APRIMORAMENTO
PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO
FUNDAP
FLAVIA MENEGARI QUERIDO
TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE E AVALIAÇÃO
PSICODIAGNÓSTICA: ESTUDO DE CASO
RIBEIRÃO PRETO
2013
QUERIDO, FLAVIA MENEGARI
BIBLIOTECA CENTRAL DA USP RIBEIRÃO PRETO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO – USP
TOMBO:_________ SYSNO:________
MONOGRAFIA 2013
“TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE E
AVALIAÇÃO PSICODIAGNÓSTICA: ESTUDO DE CASO”
ALUNA: FLAVIA MENEGARI QUERIDO
ORIENTADORA: PROFa. DRa. SONIA REGINA LOUREIRO
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO
PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO
FUNDAP
FLAVIA MENEGARI QUERIDO
TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE E AVALIAÇÃO
PSICODIAGNÓSTICA: ESTUDO DE CASO
Monografia
apresentada
Aprimoramento
ao
Programa de
Profissional/CRH/SES-SP
e
FUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade
de
São
Paulo
–
USP/
Departamento de Neurociências e Ciências do
Comportamento.
Área: Psicologia – Saúde Mental
Orientadora:
Profa. Dra.
Sonia
Regina
Loureiro.
Supervisora Titular: Profª Drª Sonia Regina
Loureiro
RIBEIRÃO PRETO
2013
Querido, Flavia Menegari
Transtorno de Personalidade Borderline e Avaliação Psicodiagnóstica:
Estudo de Caso/ Flavia Menegari Querido. Ribeirão Preto – 2013. 92p.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Sonia Regina Loureiro
Trabalho de conclusão do Programa de Aprimoramento Profissional do
Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto –
Universidade de São Paulo.
1. Borderline. 2. Avaliação Psicodiagnóstica. 3. Rorschach. 4. Pfister
FOLHA DE APROVAÇÃO
Flavia Menegari Querido
Transtorno de Personalidade Borderline e Avaliação Psicodiagnóstica: Estudo de
caso
Monografia apresentada junto ao Programa de
Aprimoramento Profissional do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto – Universidade de São Paulo.
Área:
Psicologia
–
Saúde
Mental,
sob
orientação da Prof.a Dr.a Sonia Regina Loureiro.
Aprovado em: ___________
Banca Examinadora
Psicóloga: Iara de Moura Engracia Giraldi
Instituição: HCFMRP/USP
Assinatura_______________________
Psicóloga: Lívia Loosli
Instituição: HCFMRP/USP
Assinatura_______________________
"Nos piores momentos, lembre-se: quem é capaz de sofrer intensamente, também
pode ser capaz de intensa alegria."
Clarice Lispector
AGRADECIMENTOS
À Profª Dr.ª Sonia Regina Loureiro, pela orientação e dedicação que
enriqueceram não só a este trabalho, mas também a minha formação profissional e
pessoal.
Aos
psicólogos
supervisores:
Iara
Giraldi,
Marcus
Vinicius
Santos,
Lívia Loosli e Fernanda Marleta, pelo acolhimento e também pelo ensinamento em
todo meu percurso neste aprimoramento, em que demonstraram sempre carinho e
respeito
em
relação
as
minhas
dificuldades,
permitindo
assim
o
meu
desenvolvimento.
Aos colegas de aprimoramento e dos serviços pelos quais passei,
especialmente minha parceira de aprimoramento e amiga, Juliana Vieira Von Zuben,
pelo carinho, pela troca de experiências e pelo apoio em momentos difíceis, que nos
permitiram crescer juntas em todos os aspectos.
Aos amigos e amigas que compreenderam os momentos em que estive
ausente e me apoiaram em minhas dificuldades, sempre me estimulando a me
desenvolver.
Aos meus pais, Carlos e Dulce, e irmãos, Fernanda e Frederico, pelo apoio,
investimento, confiança e compreensão que formaram a minha base de sustentação
para alcançar e perseverar em meus objetivos.
Em especial a minha avó, Flamina Sartori Menegari, que não pôde vivenciar
esta experiência ao meu lado, mas que esteve presente dentro de mim o tempo todo
como fonte de inspiração e carinho.
RESUMO
QUERIDO, F. M. Transtorno de Personalidade Borderline e Avaliação
Psicodiagnóstica: Estudo de Caso. 2013. 92f. Monografia - Programa de Aprimoramento
Profissional – Psicologia Saúde Mental – Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, 2013.
O Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) configura-se como uma patologia
bastante complexa quanto aos aspectos clínicos, etiológicos, curso e comorbidade, exigindo
estudos que auxiliem na elucidação diagnóstica. Neste contexto, as técnicas projetivas de
avaliação psicodiagnóstica podem ter uma potencial contribuição na compreensão
aprofundada da organização da personalidade sob uma perspectiva psicodinâmica. Este
estudo teve como objetivo caracterizar os indicadores estruturais e funcionais relativos à
organização da personalidade, por meio de um estudo de caso de uma paciente com
diagnóstico psicodinâmico de TPB, tendo por referência a avaliação psicodiagnóstica, por
meio da entrevista clínica e dos testes projetivos: Método de Rorschach e o Teste das
Pirâmides Coloridas de Pfister (TPC). Foi analisado, sob uma abordagem psicodinâmica, o
caso de uma jovem paciente psiquiátrica, que por ocasião de sua internação em um
Hospital-Dia, realizou a avaliação psicodiagnóstica com objetivos clínicos, junto ao Serviço
de Psicologia da divisão de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto (HCFMRP–USP). Procedeu-se a coleta individual de informações da
história clínica e a aplicação das técnicas projetivas. A codificação dos testes projetivos
Rorschach e TPC foi feita segundo as normas técnicas, sendo os dados comparados a
norma de padronização brasileira. Para o Método de Rorschach, utilizou-se a nomenclatura
francesa. Os indicadores psicodinâmicos foram categorizados segundo informações da
literatura recente. Os dados acerca da historia clinica demonstraram que a paciente
apresentou uma historia de vida marcada por estressores em seu ambiente familiar, com
perdas precoces, além de manifestações clinicas do transtorno como intensa impulsividade,
conflitos de identidade e a dificuldade na manutenção de vínculos afetivos. A avaliação por
meio do Rorschach indicou conservação da capacidade cognitiva, recursos de abstração,
porém com presença de vinculo frágil com a realidade, favorecido pelos sinais de invasão
afetiva, de prejuízo na coordenação logica das emoções com diversos indicadores de
conflitos. Com base nos indicadores psicodinâmicos identificou-se fragilidade do ego,
prejuízos na identidade, indiferenciação entre mundo interno e externo, além de marcadas
dificuldades nas relações de objeto, essas com indícios de agressividade e imaturidade,
permeadas por angustias, apesar dos recursos para o desenvolvimento psíquico. Os dados
do TPC indicaram um funcionamento marcado por prejuízos nas manifestações afetivas e
na coordenação das emoções, prevalecendo um controle restritivo inibidor sobre os afetos,
além de indícios de fragilidade estrutural. Os indicadores psicodinâmicos sinalizaram
recursos para elaboração afetiva, nível intelectual superior e a presença de outras
comorbidades como transtorno depressivo, compulsão alimentar e dissociação de
personalidade, caracterizando prejuízos relacionais, descontrole impulsivo, alterações do
pensamento, fragilidade de identidade e mecanismos de defesas baseados na repressão e
dissociação. Conclui-se que a avaliação psicodiagnóstica contribuiu para uma compreensão
mais aprofundada do caso, revelando os principais aspectos estruturais e funcionais da
personalidade da paciente em questão caracterizando aspectos típicos do TPB. Destaca-se
assim, a contribuição clinica do estudo para o diagnóstico e o tratamento da paciente, assim
como para a compreensão de outros casos clínicos com características próximas. Mais
estudos se fazem necessários para a identificação de sinais característicos do TPB,
principalmente quanto ao TPC.
Palavras Chave: Borderline; Avaliação Psicodiagnóstica; Rorschach; Pfister
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO......................................................................................................10
1.1.
Transtorno de Personalidade....................................................................10
Aspectos Clínicos......................................................................................10
1.2 .
Transtorno de Personalidade Borderline (TPB).........................................11
Aspectos Históricos...................................................................................11
Aspectos Clínicos......................................................................................13
Aspectos Psicodinâmicos..........................................................................18
1.3.
Avaliação Psicodiagnóstica e transtornos diversos...................................21
Contextualização dos objetivos da avaliação psicodiagnóstica.................21
O Psicodiagnóstico de Rorschach.............................................................22
O Teste das Pirâmides Coloridas de Pfister (TPC)...................................34
2. OBJETIVO ..........................................................................................................43
3. MÉTODO..............................................................................................................43
Participante...........................................................................................................43
Instrumentos.........................................................................................................44
Procedimento.......................................................................................................44
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO...........................................................................46
4.1. Historia Clínica Psiquiátrica- Caracterização sociodemográfica,
manifestações clínicas predominantes e recursos adaptativos.................................47
4.2. Avalição Psicodiagnóstica- Aspectos estruturais e funcionais da
Personalidade por meio do Método de Rorschach....................................................56
4.3. Avaliação Psicodiagnóstica- Aspectos estruturais e funcionais da
personalidade por meio do TPC................................................................................72
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS...................................................................................82
6. REFERÊNCIAS......................................................................................................85
7. APÊNDICES ..........................................................................................................88
10
1.Introdução
1.1.Transtornos de Personalidade
Aspectos Clínicos
A “personalidade” pode ser definida como um padrão estável e previsível do
conjunto dos traços emocionais e comportamentais do individuo, sendo a sua
formação influenciada tanto por aspectos ambientais e externos, pelas experiências
individuais adquiridas ao longo da vida, relacionadas aos traços de personalidade
que se moldam ao longo da maturação, quanto por aspectos inatos e genéticos,
relacionados às tendências biológicas de temperamento (DALGALARRONDO,
2000).
No interjogo entre meio e individuo é que a personalidade é formada,
mantendo-se estável ao longo da vida ao mesmo tempo em que se molda de forma
dinâmica,
encontrando-se
assim
em
constante
desenvolvimento
(DALGALARRONDO, 2000). Segundo Cloninger, Svrakic e Pryzbeck( apud
GABBARD, 2006), a maneira pela qual os traços de personalidade interagem com
os traços de temperamento pode ser adaptativa ou não ao individuo. Neste sentido,
é a variação dos traços de caráter comparada à faixa encontrada na maioria das
pessoas que define um transtorno de personalidade (KAPLAN e SADDOCK, 1993).
Segundo a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) (Organização
Mundial da Saúde – OMS, 1993), os transtornos da personalidade e do
comportamento do adulto referem-se aos estados e tipos de comportamento
clinicamente significativos, no sentido de produção de sintomas e prejuízos
relacionados ao sofrimento subjetivo e ao comprometimento social, que tendem a
persistir ao longo da vida de forma enraizada e duradoura e que se manifestam sob
a forma de reações inflexíveis frente a situações pessoais e sociais de natureza
muito variada. Tais características representam desvios extremos ou significativos
das percepções, dos pensamentos, das sensações e particularmente das relações
com os outros, comparadas àquelas de um indivíduo médio de uma dada cultura.
11
Tais transtornos são classificados nos códigos F60 ao F69. (Organização Mundial da
Saúde – OMS, 1993).
Especificamente, o código F60 refere-se aos Transtornos Específicos de
Personalidade, esses são distúrbios graves da constituição caracteriológica e de
comportamento do individuo, que não estão associados diretamente a uma doença,
lesão cerebral ou a um outro transtorno psiquiátrico. Aparecem habitualmente
durante a infância ou adolescência, persistem de modo duradouro na idade adulta,
com prejuízo significativo, compreendendo vários aspectos, dentre eles angustia
pessoal e desorganização social (Organização Mundial da Saúde – OMS, 1993). No
presente estudo abordar-se-á especificamente o Transtorno de Personalidade
Borderline.
1.2.Transtorno de Personalidade Borderline (TPB)
Aspectos Históricos
O termo borderline se refere na língua portuguesa ao termo fronteiriço, do
ponto de vista clínico está relacionado com distúrbios de personalidade que
perpassam de forma fronteiriça entre o espectro da neurose e o espectro da psicose.
Inicialmente, nos primeiros estudos acerca de psicopatologia, o termo borderline era
utilizado para diferenciar um estado intermediário entre estes dois espectros. Até a
metade do século XX este termo era associado aos quadros de esquizofrenia,
especificamente a esquizofrenia pseudoneurótica, caracterizada por diversos
prejuízos no funcionamento do individuo, que correspondiam a “incapacidade de
planejar de forma realista, de se defender contra os impulsos primitivos e pela
predominância do processo primário sobre o secundário de pensamento” (KNIGHT
apud GABBARD,2006,p. 319) . Referia-se, portanto, a uma condição psicopatológica
marcada por sinais e sintomas mais brandos que os da esquizofrenia clássica
propriamente dita (GABBARD, 2006).
Ao longo da evolução da psicopatologia, o transtorno borderline passou por
diversas definições, estando associado a diversas nomeações. De modo a
apresentar essas diferentes nomeações, tornar-se-á por base a listagem proposta
12
por Dalgalarrondo (1999), a qual será apresentada a seguir. O autor enumerou
diversos quadros associados ao termo borderline, tais como a heboidofrenia,
estudada por Kahlbaum no final do século XIX, e que se referia aos quadros
psicopatológicos menos graves que são comuns a adolescentes, nos quais
predominavam alterações do comportamento ético e social, além de alterações
comportamentais graves e desagregação progressiva do pensamento. Outras
denominações para quadros similares foram propostos nesta época como a
Esquizofrenia Latente por Breuler e Rorschach e a Esquizofrenia Ambulatorial por
Zilborg. A partir da metade do século XX é que o termo borderline efetivamente
começou a ser usado por Stern, ao denominar as chamadas neuroses borderline,
por Deutsch ao propor a denominação Personalidade “como se” e por Knight ao se
referir aos Estados Borderline. Em todas estas denominações o borderline estava
associado a quadros que envolviam uma personalidade que, por trás de uma
aparente adequação nos relacionamentos superficiais, apresentava um grave
distúrbio
frente
aos
relacionamentos
interpessoais
mais
significativos
(DALGALARRONDO, 1999).
A partir de estudos que conseguiram delimitar as características e o curso da
patologia, verificou-se que o quadro borderline parecia ser bem diferente de uma
esquizofrenia de fato, esta caracterizada por um curso marcado por extensa
deterioração ao longo do tempo, afastando cada vez mais a síndrome borderline da
esquizofrenia (GABBARD, 2006).
Verifica-se que na CID-9 na classificação dos transtornos mentais o termo
borderline ainda estava associado a quadros psicóticos como a Esquizofrenia
Latente, ou Esquizofrenia borderline, e estava incluído na classificação diagnóstica
destinada aos quadros que apresentavam características de esquizofrenia, porém
sem os sintomas clássicos desta patologia (CID-9 , Organização Mundial da Saúde OMS,1979). Foi só a partir do DSM-III (APA,1980) que o termo borderline foi
associado a forma como é utilizado mais atualmente, relacionado aos transtornos de
personalidade.
13
Aspectos Clínicos
•
Critérios diagnósticos
Segundo a classificação diagnóstica baseada na Classificação Internacional
de Doenças (CID-10, Organização Mundial da Saúde – OMS, 1993), o transtorno de
personalidade borderline (TPB) é denominado sob o código F60.3 e identificado
como Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instável. Este é caracterizado
por uma tendência nítida do individuo a agir de modo a não considerar as
consequências dos seus atos, apresentando humor variável, acessos de raiva e
incapacidade de controle dos comportamentos impulsivos, de modo a criar conflitos
em situações sociais associados a esses comportamentos impulsivos.
A CID-10 distingue este transtorno em dois tipos: o tipo impulsivo, caracterizado
principalmente pela instabilidade emocional e descontrole impulsivo; e o tipo
borderline, caracterizado pela presença de
perturbações na auto-imagem e no
estabelecimento de projetos e escolhas pessoais; por sensação crônica de vazio;
por relações interpessoais marcadas por elevada intensidade e instabilidade; além
de tendência a apresentar comportamentos autodestrutivos, como tentativas de
suicídio e auto-mutilação (Organização Mundial da Saúde -OMS,1993)
•
Prevalência e Etiologia
O TPB tem uma prevalência de 0,7% a 1,8% da população geral, sendo
estimada em populações clínicas a prevalência de 15% a 25%. A maior parte dos
pacientes com TPB é constituída por mulheres, cerca de 71% a 73%. A
manifestação do transtorno nos homens se apresenta de forma diferente das
mulheres, na maioria dos casos, sendo que os homens diagnosticados com TPB
têm maior probabilidade de apresentarem comorbidades com transtornos de abuso
de substâncias e com o transtorno de personalidade anti-social. Já as mulheres
diagnosticadas tendem a apresentarem comorbidades com transtornos alimentares
(GABBARD, 2006). Kaplan (1993) assinalou também que pacientes com TPB
podem desenvolver sintomas psicóticos transitórios, relacionados a delírios e
alucinações, principalmente em situações de estresse. Alguns estudos indicam uma
14
prevalência maior de TPB em jovens e também em indivíduos com baixa
escolaridade (GRANT et al., 2008).
Ainda, acerca das comorbidades do TPB, três estudos específicos revisados
relacionaram esta patologia a outros transtornos psiquiátricos. O estudo de
Alcantara et al (2013) fez uma revisão não-sistemática acerca do Transtorno de
Humor Bipolar, focalizando em aspectos históricos, de diagnóstico e das
comorbidades desta patologia. Uma das categorias analisadas foi justamente a
comorbidade do transtorno de humor com o TPB. Os autores referiram uma
aproximação dos dois transtornos quanto a alguns sintomas comuns como a
instabilidade afetiva, a impulsividade e a presença de momentos psicóticos.
Referiram também a efetividade do tratamento desses transtornos com o uso de
moduladores de humor, produzindo melhoras nos sintomas de humor, mas sem
alteração no curso da doença. Sugeriram ainda, que muitos pacientes com TPB
apresentam Episódios de Depressão unipolar ou bipolar. O estudo indicou
diferenças
quanto
a
esses
dois
transtornos
em
relação
ao
padrão
de
relacionamentos interpessoais, que nas duas patologias são deficitários, porém os
indivíduos com TPB tendem a vivenciar seus relacionamentos como hostis e com
risco de abandono, enquanto os pacientes com Transtorno de Humor tendem a
encarar os outros como submissos e sob seu controle (ALCANTARA et al, 2003).
O estudo de Soares (2010) realizou uma revisão acerca dos critérios
diagnósticos e intervenções relativas aos transtornos de personalidade anti-social e
borderline. Os principais achados desta revisão, naquilo que podem contribuir para
este estudo de caso, serão apresentados a seguir. Os dois transtornos estão
relacionados a atos de violência cometidos por esses sujeitos os quais podem estar
associados à comorbidades com problemas relacionados ao uso de álcool e
transtornos de humor. Os aspectos comuns desses dois transtornos são os
prejuízos quanto aos relacionamentos interpessoais e na percepção de si e do
ambiente, tais aspectos com características mal adaptativas, e apresentam uma
etiologia comum, que remonta aos indícios de problemas comportamentais e de
Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade na infância. O estudo indicou
ainda, que a convivência em ambientes familiares violentos, com baixa sensibilidade
15
parental, além de psicopatologia parental relacionada à depressão, ao abuso de
substancias e a condutas antissociais predispõem ao desenvolvimento destes
transtornos. Especificamente, acerca do TPB, o artigo sugeriu que a impulsividade
presente nesse transtorno pode ser dependente de um estado emocional negativo,
sendo que a combinação entre vulnerabilidade emocional (relacionada a um baixo
limiar para resposta emocional) e ao desequilíbrio afetivo (associado à inabilidade de
modular as experiências emocionais) são preditoras de um comportamento
impulsivo e autoprejudicial, na tentativa de regulação das emoções (SOARES,
2010).
A questão da comorbidade foi também abordada no estudo de caso de Rosa
e Santos (2011) que investigou o manejo clínico de uma paciente de 18 anos, com
manifestações de Bulimia Nervosa associada ao TPB. Os autores referiram que a
comorbidade entre estes dois transtornos interferiu substancialmente na evolução e
no prognóstico da paciente. O estudo destacou como aspectos em comum destes
transtornos: as dificuldades na elaboração de lutos; a presença de experiências
infantis negativas combinadas com cuidados parentais deficitários; a incapacidade
de reconhecer e aceitar limites; a presença de explosões emocionais; o sentimento
crônico de vazio e a falta de esperança que levam ao desespero e à prática de atos
impulsivos e a exposição a situações de risco; além de notório alheamento da
realidade e de certo autismo e isolamento que prejudicam a elaboração adequada
dos lutos. Os autores concluíram ainda que a psicoterapia, a longo prazo, tem
efeitos positivos para o prognóstico dos pacientes com esta comorbidade (ROSA e
SANTOS, 2011).
Quanto a etiologia do TPB, o desenvolvimento deste transtorno parece ter
uma etiologia multifatorial e particular, na medida que os pacientes com tal
diagnóstico podem ter caminhos diversos de evolução, envolvendo diferentes graus
dos fatores etiológicos (GABBARD,2006).
O artigo de Eppel (2005) abordou a etiologia do TPB realizando uma revisão e
reformulação do conceito de distúrbio de personalidade limítrofe à luz dos avanços
da neurociência e do desenvolvimento na infância, focalizando as predisposições
genéticas, os traços de personalidade, as relações de apego e a historia de abuso
16
sexual na infância. O estudo estabeleceu como hipótese norteadora que o TPB seria
um distúrbio da regulação das emoções, determinado por fatores genéticos e
interpessoais. O autor definiu como principal traço de personalidade deste transtorno
a instabilidade afetiva ou desregulação emocional, o qual seria o principal sintoma
manifesto se mantendo ao longo da vida desses pacientes, sem remissão. Segundo
o autor, fatores ambientais também precisam estar presentes para que este traço,
associado também à agressão impulsiva, seja considerado preditor do transtorno
(EPPEL,2005).
Ainda, acerca da etiologia, o artigo propôs que os pacientes com TPB
possuem uma dinâmica própria de apego e separação, na medida em que buscam
uma proximidade com figuras de apego, porém apresentando dificuldades com a
separação dessas figuras, já que apresentam uma reação de humor negativa a
essas situações. Nestes momentos, realizam esforços frenéticos para evitar a
rejeição
e
o
abandono,
apresentando
comportamentos
clínicos
como
a
automutilação como tentativa de restauração da homeostase afetiva. O artigo
indicou ainda que a presença de abuso sexual grave na infância pode ser um
aspecto favorecedor, porém não determinante, do desenvolvimento desta patologia
(EPPEL,2005).
•
Curso e Prognostico do TPB
Segundo Gabbard (2006) a maior parte das pesquisas relacionadas ao curso
do TPB indicam que este possui uma evolução positiva quando comparada com
outros transtornos psiquiátricos, no sentido de que, principalmente quando tratados,
estes pacientes tendem a apresentarem uma remissão dos sintomas, sendo que
cerca de 73,5% preenchem critérios de remissão após seis anos do inicio da doença
(ZARANINI apud GABBARD, 2006).
Acerca
especificamente
dos
sintomas
relacionados
a
tendências
autodestrutivas como a auto-mutilação, o artigo de Duque e Neves (2004) traz
importante contribuição. Os autores realizaram um estudo comparativo com
populações prisionais com historia de comportamento de auto-mutilação e sem
histórico deste comportamento, definindo como objetivo a avaliação da importância
17
das perturbações de personalidade na facilitação deste comportamento. O estudo
constatou que o comportamento de auto-mutilação pôde ser fortemente associado a
transtornos de personalidade como o TPB, indicando que indivíduos com tal
transtorno que apresentam tais comportamentos tendem a repeti-los e a
apresentarem maiores riscos de suicídio, do uso de drogas e de sintomas
depressivos (DUQUE e NEVES, 2004).
O curso do TPB, segundo Gunderson et al (2008), costuma ser agudo e
abrupto, principalmente quando no inicio da idade adulta, e ainda, quando os
pacientes atingem a melhora dos sintomas, mantém de forma duradoura essa
melhora, sugerindo assim o potencial terapêutico desses pacientes quando tratados
de forma adequada.
Em relação ao tratamento destes pacientes, dois estudos focalizaram esta
patologia especifica. O estudo de Brum (2004) com base na teoria psicanalítica,
abordou as patologias do vazio, que incluem diagnósticos como o TPB e o
transtorno narcisista de personalidade, além do conceito de falso self e de autismo;
e utilizou do fragmento literário e de um caso clinico de uma jovem com esta
patologia, para fazer a ligação entre teoria e pratica. O artigo se atentou ao fato de
que pacientes com estas patologias sofrem de vazios oriundos de falhas precoces
no vinculo primitivo mãe-bebê, falhas estas que ocorrem na fase de dependência
absoluta. Nesta fase, a mãe deveria ser capaz de conectar-se com seu bebê,
possibilitando constituir-se com ele como uma unidade, os prejuízos nesta ligação
favoreceriam um funcionamento pré-verbal, com dificuldades na simbolização,
características estas presentes em indivíduos com TPB. Ressaltou que no
tratamento
destas
desenvolvimento
de
patologias
uma
a
psicoterapia
capacidade
pode
verbal,
de
ajudar o
criação
e
paciente
no
simbolização,
possibilitando um melhor prognóstico (BRUM, 2004).
O outro estudo foi o de Eizirik e Fonagy (2009) que também focalizou o
tratamento e as dificuldades de simbolização destes pacientes. Os autores
descreveram o conceito de mentalização e sua aplicação no entendimento do
desenvolvimento da psicopatologia de pacientes com TPB. Segundo os autores, a
mentalização é uma atividade mental predominantemente pré-consciente que
18
capacita o indivíduo a compreender a si mesmo e aos outros em termos de estados
subjetivos e processos mentais. O estudo indicou que pacientes com TPB possuem
falhas na capacidade de mentalização, apresentando instabilidade ou capacidade
reduzida, o que resulta em dificuldades na regulação das emoções, prejuízo na
diferenciação entre mundo interno e externo, pensamento concreto, impulsividade e
propensão ao acting out. Os principais fatores etiológicos associados a estas falhas
seriam os traumas na infância, tais como negligencia parental, condições sociais
adversas, e traumas relacionados a vinculação com cuidadores. Com relação ao
tratamento e prognóstico desses pacientes referiram que à terapia de mentalização,
segundo os autores, seria efetiva em tratamentos de curto e longo prazo para
pacientes com TPB (EIZIRIK e FONAGY, 2009).
Quanto ao prognóstico em si, Gabbard (2006) lista os principais aspectos
relacionados a um mau ou bom prognóstico no TPB. Dentre os fatores relacionados
a um mau prognostico encontram-se: brutalidade dos pais; maior instabilidade
afetiva; pensamento mágico; impulsividade e abuso de substancias; padrões
comórbidos esquizotipicos, anti-sociais ou paranóide; presença de psicopatologia
materna e historia familiar de doença mental. Já os aspectos relacionados a um bom
prognóstico referem-se ao alto Q.I., a ausência de traços de narcisismo e a ausência
de divórcios dos pais.
Aspectos Psicodinâmicos
Para uma melhor compreensão dos aspectos psicodinâmicos do TPB,
apresentar-se-á uma descrição do funcionamento desses indivíduos, quanto a sua
identidade, pensamento, afetividade, mecanismos de defesas e a forma de
relacionamento
interpessoal,
como
aspectos
estruturais
e
funcionais
da
personalidade característicos deste transtorno.
Kernberg (apud GABBARD, 2006) afirma que a organização de personalidade
borderline se caracteriza por manifestações não-específicas de fragilidade de ego.
Tais pessoas têm dificuldade em sublimar impulsos poderosos e de utilizar sua
consciência para orientar o comportamento. O mesmo autor define que esses tipos
de paciente, sob a pressão de fortes afetos tendem a regredir para um pensamento
19
semelhante ao psicótico, porém, essas mudanças para o processo de pensamento
primário ocorrem mantendo-se o teste de realidade geralmente intacto (KERNBERG
apud GABBARD,2006).
Sobre a patogênese do TPB, Gabbard (2006) vinculou esta ao esquema de
desenvolvimento de Margareth Mahler ao referir-se a subfase de reaproximação. O
paciente borderline está constantemente revivendo uma crise infantil precoce,
temendo se separar de sua mãe e esta desaparecer, assim como ela o abandonar.
Pode-se compreender, a partir desse referencial, por que os pacientes borderline
adultos têm dificuldade em estarem sós e apresentam uma ansiedade constante em
relação ao fato dos outros poderem abandoná-los. Parece que esses indivíduos
apresentam uma falta de constância dos objetos internos, sendo incapazes de
integrar os aspectos bons e ruins de si próprios e dos outros. Segundo Kernberg
(apud
GABBARD,
2006)
esses
pacientes
apresentam
relações
objetais
internalizadas de modo patológico, que acabam por prejudicar a sua identidade,
sendo esta difusa e frágil.
Especificamente, quanto às relações de objeto e ao estabelecimento de
vínculos, apresentar-se-á dois estudos que focaram nestes aspectos em
adolescentes com TPB. No estudo de Jordão e Ramires (2010a) foi realizada uma
revisão de literatura, abrangente e não sistemática, sobre os vínculos afetivos de
adolescentes com indicadores de personalidade borderline e seus pais/ cuidadores.
Segundo os autores, as experiências traumáticas como abuso sexual e físico, a
negligência (emocional, superproteção e controle excessivo por parte dos pais), as
historias de prolongada separação precoces e perdas parentais foram preditoras do
transtorno em adolescentes, no sentido de promover prejuízos na vinculação
primaria destes indivíduos. Além disso, a presença de contexto familiar caótico,
marcado por ansiedade de separação; negação da autonomia dos filhos; modelo de
comunicação precário, baseado nas atuações; padrões de apego inseguros;
psicopatologia parental (alcoolismo parental); assim como déficits nos fatores
protetivos
(talentos
artísticos,
desempenho
escolar,
habilidades)
também
favoreceram a manutenção deste transtorno. O estudo destacou como básico o
20
padrão de apego inseguro, desorganizado como um fator de risco para a
personalidade borderline (JORDÃO e RAMIRES, 2010a).
Outro estudo dos mesmos autores (JORDÃO e RAMIRES, 2010b) avaliou os
vínculos de adolescentes com indicadores de personalidade borderline a partir de
estudos de casos múltiplos, com o objetivo de compreender o tipo de vinculação
desses sujeitos com suas figuras cuidadoras, focalizando a percepção de ambos,
jovens e pais. O principal achado foi que a presença de um contexto familiar
negligente, com figuras parentais desorganizadas, com pouco investimento afetivo
por parte destes nos filhos, e filhos com representações parentais permeadas por
controle excessivo e pouco suporte parental. Essas experiências familiares
resultaram para os jovens em ressentimento e sentimentos de desamparo,
associados a traços como a falta de controle de impulsos, a instabilidade afetiva, a
fragilidade da identidade, o temor à solidão, as atuações e as angustias depressivas,
os quais são fatores nucleares na organização borderline da personalidade na
adolescência (JORDÃO e RAMIRES, 2010b).
Dentre os mecanismos de defesa específicos do TPB, Kernberg (apud
GABBARD, 2006) apontou a cisão como o principal, em que ocorre a separação de
introjeções e afetos contraditórios, de forma a fazer com que estes pacientes
apresentem alterações constantes de comportamentos e atitudes, expressas por
meio da divisão das pessoas com quem se relacionam em “totalmente boas” e
“totalmente más”, além de auto-imagem com uma representação de self volátil. Essa
cisão parece ser complementada por outros mecanismos de defesa, presentes no
TPB, como a idealização primitiva, a onipotência, a negação e a desvalorização.
Outra forma de defesa marcante corresponde a uma projeção arcaica em que as
representações de self e dos objetos internos dos indivíduos são projetadas nos
outros, como forma de controle sobre esses, defesa essa chamada de identificação
projetiva.
Dada a complexidade clínica e psicodinâmica do TPB, considera-se que a
avaliação psicodiagnóstica pode ser relevante para a compreensão do transtorno.
21
1.3. Avaliação Psicodiagnóstica e transtornos diversos
Contextualização dos objetivos da avaliação psicodiagnóstica
De acordo com Cunha (2000), a prática do psicólogo até a metade do século
XX estava bastante associada à utilização de testes psicológicos. O uso deste tipo
de técnica para avaliação psicológica ainda impera atualmente, restando resquícios
desse modelo de atuação no trabalho do psicólogo do século XXI. Porém, a autora
diferenciou o uso dessas técnicas do termo avaliação psicológica propondo que a
testagem é apenas um dos recursos possíveis quando se pretende realizar uma
avaliação psicológica. Mais especificamente, o psicodiagnóstico seria um tipo de
avaliação psicológica, porém, mais focada nos aspectos clínicos.
A autora define este processo como sendo de caráter cientifico, na medida
em que parte de um levantamento prévio de hipóteses que serão confirmadas ou
informadas através de passos pré-determinados e com objetivos precisos. O
avaliador se utiliza de diversas técnicas e testes psicológicos, tanto para caracterizar
e identificar aspectos psicodinâmicos do individuo, quanto para solucionar duvidas
em relação à classificação diagnóstica e o prognóstico do paciente avaliado. Os
objetivos podem ser variados, norteados sempre pelo encaminhamento do
profissional solicitante, sendo que o avaliador deve construir seu plano de avaliação,
escolhendo os instrumentos mais efetivos a partir dessa solicitação e das hipóteses
levantadas previamente (CUNHA, 2000).
Cunha (2000) enfatiza que a historia do paciente constitui um dos recursos
básicos da avaliação psicodiagnóstica, sendo que permite a coleta de subsídios
introdutórios que vão fundamentar o processo como um todo. Por meio da entrevista
com o paciente e da consulta em seu prontuário, pode ser possível a apreensão de
dados relacionados principalmente a historia clínica, com foco na historia da
moléstia atual e seu curso ao longo da vida, e também a historia pessoal, que tem
como objetivo a captação de uma ideia global da vida do paciente, levando-se em
conta dados de seu desenvolvimento e de aspectos relevantes em sua vida, desde a
gestação até o momento atual.
22
A avaliação psicodiagnóstica constitui-se então como uma integração dos
dados colhidos sobre a historia de vida do paciente e os indicadores psicodinâmicos
apresentados nas técnicas de avaliação psicológica escolhidas. Em relação às
técnicas projetivas, Chabert (2004) refere que estas permitem um estudo do
funcionamento psíquico do individuo em uma perspectiva dinâmica, no sentido de
apreender as articulações psíquicas presentes e suas potencialidades de mudança.
Afirma ainda, que é possível o acesso às fantasias inconscientes e do espaço
psíquico próprio do individuo a partir de um estimulo ambíguo se portando como um
espaço transicional entre o mundo interno e externo do paciente. Dentre as técnicas
projetivas, considerando os objetivos deste estudo, abordar-se-á especificamente: o
método de Rorschach e o Teste das Pirâmides Coloridas de Pfister.
O Psicodiagnóstico de Rorschach
O Psicodiagnóstico de Rorschach é um método projetivo que se caracteriza
pela apresentação de dez cartões com borrões de tinta, constituindo um estimulo
não estruturado, em que o sujeito é solicitado a fazer associações perceptivas
acerca desses borrões. É uma técnica aplicável de maneira individual a indivíduos
de diferentes faixas etárias, sendo importante respeitar os valores normativos
propostos para cada idade, além de ser uma técnica que exige que o individuo
possua capacidade verbal de comunicação. As respostas dadas são analisadas e
cotadas de acordo com a localização, o determinante e o conteúdo, obedecendo um
sistema interpretativo e de codificação, que no estudo em questão será a escola
francesa de Rorschach (PASIAN, 2000). A partir da analise dos dados obtidos, é
possível verificar indicadores relativos ao funcionamento lógico e adaptativo e
também ao funcionamento afetivo, além de promover uma apreensão da estrutura
de personalidade do sujeito.
Chabert (1993) afirma que o método do Rorschach é um importante
instrumento no que condiz a uma articulação com os diagnósticos clínicos
psicopatológicos, na medida em que esta técnica projetiva favorece o conhecimento
do funcionamento e da estrutura psíquica do individuo avaliado, permitindo distinguir
23
certas condutas psíquicas e/ou patológicas, a partir dos indicadores sinalizados na
técnica.
Acerca especificamente do TPB, por vezes referido como patologia limite,
foco deste trabalho, foram identificados três estudos que associaram indicadores
psicopatológicos do método de Rorschach a este perfil de funcionamento psíquico,
os quais serão apresentados a seguir.
Oneto, Marques e Pinheiro (2009) realizaram um estudo de caso com uma
paciente de 26 anos do sexo feminino, com diagnóstico de patologia limite. O
objetivo foi estudar o conceito de espaço mental na estrutura da patologia limite, a
partir de uma grelha de procedimentos do Rorschach criada pelos próprios autores.
Os autores definiram o conceito de espaço mental utilizando como referencia a
teoria psicanalítica, a partir de Winnicott, Grotstein e Ogden (apud ONETO,
MARQUES e PINHEIRO, 2009). O espaço mental seria a zona intermediaria entre a
realidade psíquica interna e a realidade externa compartilhada, constituindo o
espaço
do
simbolismo,
da
criatividade.
Associam
o
conceito
a
termos
desenvolvimentais, no sentido de que, para que o espaço mental adquira
profundidade, a unidade inicial fusional mãe-bebe deveria evoluir progressivamente,
via um ambiente facilitador, para uma tríade subjetiva, composta por mãe, criança e
objeto transitivo, como objeto simbólico (WINNICOTT apud ONETO, MARQUES e
PINHEIRO, 2009).
A partir dos trabalhos de Winnicott, Grotstein e Ogden acerca deste conceito,
os autores propõem identificar três tipos de espaço mental, cada um relacionado ao
nível de desenvolvimento atingido pelo sujeito, referindo ainda os indicadores
correspondentes no método de Rorschach a cada tipo de espaço mental, como será
detalhado a seguir.
O espaço mental unidimensional, ou universo do ponto, seria a forma mais
rudimentar que a mente pode se apresentar estando associada a estados
simbióticos de mente. Quanto ao espaço mental bidimensional, ou universo da linha,
corresponde ao espaço relacionado aos estados fusionais, sendo, em termos
evolutivos, de caráter intermediário, em que a mente não adquiriu ainda
profundidade. O terceiro e tipo de espaço mental proposto é o espaço mental
24
tridimensional, ou universo do plano - espaço potencial, esta seria a forma mais
evoluída que o espaço mental pode se apresentar, com possibilidade de
representação de objeto, em que o eu e o objeto estão claramente separados. As
características mais predominantes e os indicadores associados na técnica a cada
tipo de espaço mental, tal como é proposto pelos autores referidos serão
apresentadas sob a forma de quadros. O quadro 1 apresenta os indicadores do
Rorschach relativos ao espaço mental unidimensional.
Quadro 1. Indicadores do Rorschach relativos ao Espaço Mental Unidimensional,
segundo Oneto, Marques e Pinheiro (2009)
Espaço Mental
Unidimensional
Precariedade da
Indicadores do Rorschach
relação com a figura
centração no D branco
Recusa da prancha I ; Na prancha II: centração nos D vermelhos e
materna
Impossibilidade de
Imagens de figuras humanas (H) ou animais (A) vistas numa relação
representação do
destrutiva, fundidas, sem distinção entre as duas.
objeto
Simbiose
Prancha
VII–presença
de
personagens
coladas,
temáticas
destrutivas, temática oral.
Indistinção
Eu-outro,
Respostas Gbl ou D Dbl, Respostas EF CF C´F
realidade-fantasia
Pensamento em
Respostas C, C’ e E; repostas kob; imagens sem simbolismo
processo primário
expressas por Sg, Anat, Sex; temáticas de morte, de destruição, de
deterioração
Pensamento Concreto
G impreciso; pouca sensibilidade ao conteúdo latente dos cartões
Pensamento
Tempo de latência e tempo por prancha baixo; recusas e choques
Assimbólico
Ausência de espaço
mental
em
conteúdos
que
Tempo de latência muito baixo
os
possam
ser elaborados
Comprometimento da
Dificuldade de leitura do conteúdo manifesto dos cartões; freqüência
prova de realidade
de respostas Ban, respostas D e respostas A muito abaixo do
esperado, com A associado a respostas deterioradas
(Continua)
25
(Conclusão) Quadro 1. Indicadores do Rorschach relativos ao Espaço Mental
Unidimensional, segundo Oneto, Marques e Pinheiro (2009)
Espaço Mental
Unidimensional
Predomínio
Indicadores do Rorschach
da
Modos de apreensão: G sincréticos ou G confabulados, G
fantasia
contaminados;
inexistentes;
tendência
G
à
contaminação–
informulados;
objetos
numerosas
bizarros,
respostas
Dd;
determinantes C,C’ e E puros; número de respostas formais baixo;
predomínio de respostas de má qualidade formal; cinestesias
interpretativas (K e kob e kp); conteúdos crus; conteúdos (H) e (A)
Presença do deserto
psicótico
Perseveração; ausência de Ban; presença de muitas recusas; tempo
de latência elevado; excessiva manipulação das pranchas
O quadro 2 apresenta os indicadores do Rorschach relativos ao espaço
mental bidimensional.
Quadro 2. Indicadores do Rorschach relativos ao Espaço Mental Bidimensional,
segundo Oneto, Marques e Pinheiro (2009)
Espaço Mental
Bidimensional
Relação de objeto
Indicadores do Rorschach
primária negativa
ameaça, de perigo
Inconsistência da
Comentários que trazem relação com imagem materna como
representação de
inquietante, ameaçadora, ou mesmo destrutiva, persecutória
Choque ou equivalente de choque na prancha I; Imagens ou temas de
objeto
Objeto interno
Respostas D e Dd; respostas em D após respostas em G, que não
concebido como
traduzem um movimento de procura; respostas G Dbl ou D Dbl;
ameaçador, parcial
relações de intrusão- respostas F+- e respostas C e C’; temas de
angústia, insegurança, vazio; conteúdos de frio, gelo, neve, em
interpretações das partes brancas; conteúdos Hd e Ad
Fixação a um
Nas pranchas bilaterais: dar duas personagens agarradas, coladas;
estado fusional
Infantilização dos conteúdos; prancha IX com imagens regressivas
Objeto transitivo
Presença de temas de anáclise; respostas pele; respostas prótese;
como objeto de
excesso de reação do sujeito a pequenos aspectos sensoriais, a cor e
anáclise
as matizes
(Continua)
26
(Conclusão) Quadro 2. Indicadores do Rorschach relativos ao Espaço Mental
Bidimensional, segundo Oneto, Marques e Pinheiro (2009)
Espaço Mental
Bidimensional
Extrema
Indicadores do Rorschach
dependência do
precauções verbais/hesitações
Pedidos de ajuda; comentários centrados na vivência subjetiva;
sujeito em relação
ao outro
Predomínio do pólo
F+ % e F+ ext% elevados; muitas respostas Ban;
de realidade
Predomínio do pólo
Respostas Dd – imagens irreais, bizarras; Outros indicadores já
de fantasia
evidenciados no espaço mental unidimensional
Coexistência da
G vagos, G impressionistas; oscilação entre duas ou mais imagens na
realidade e da
mesma localização; presença de E dif
fantasia
Confusão entre
Resposta H seguida de (H) ou A seguida de (A); imagens que
pares de opostos e
deformam essa mesma realidade (F-) na mesma localização ou na
complementares
mesma prancha; respostas G e Dd; conteúdos mais socializados e
conteúdos crus.
Ausência de
Presença de G simples
vitalidade psíquica,
com pouca
capacidade para
pensar
Precariedade da
Respostas D isoladas
função simbólica
Rompimento da
Presença de G impressionistas: G com determinantes sensoriais:
pele psíquica frágil,
E,C,C´
ou seja, espaço
mental com
buracos psíquicos
Pensamento branco
Omissão de D ou Dd, respostas Dbl
Ausência de
tridimensionalidade,
da noção de
perspectiva
Conteúdos sem profundidade e desvitalizados
27
O quadro 3 apresenta os indicadores do Rorschach relativos ao espaço
mental Tridimensional.
Quadro 3. Indicadores do Rorschach relativos ao Espaço Mental Tridimensional,
segundo Oneto, Marques e Pinheiro (2009)
Espaço Mental Tridimensional
Indicadores do Rorschach
Boa qualidade com o materno
Prancha I – resposta global (G) de boa qualidade formal
Constituição de um objeto interno
Prancha IX com imagens de vida, de bem estar, temática
total
com um simbolismo materno.
Acesso à representação de objeto
Respostas G nos cartões compactos
total
associados a F ou K/kan de boa qualidade formal
Presença de relação de objeto total,
Pranchas bilaterais/relacionais (II, III e VII) relações entre
do tipo separação-individuação
duas figuras humanas (obrigatoriamente no III) ou animais
( I, IV, V, VI)
claramente diferenciadas, em relação de troca
Diferenciação
eu-outro,
realidade-
fantasia
Predomínio
Respostas de boa qualidade formal localizadas em G, D ou
Dd
dos
processos
Presença de algumas banalidades; respostas animal,
secundários
respostas D e respostas F+ dentro da média.
Mobilização da função alfa
Ausência de recusas e choques; utilização de diferentes
modos de apreensão (G, D e Dd, preferencialmente nesta
ordem);
Presença de espaço mental em que é
Gsec com boa qualidade formal; presença de Orig;
possível a criatividade
Possibilidade
de
acesso
ao
Respostas D elaboradas, depois de G; verbalização rica e
simbólico
elaborada; R elevado em relação à média
Indícios de tridimensionalidade
Algumas respostas Dd na presença de respostas G e D;
número suficiente de respostas K; E de perspectiva;
respostas originais – conteúdos culturais, históricos,
artísticos, literário
Presença de espaço em que são
Utilização de vários modos de apreensão, numa lógica
possíveis as dialéticas psicológicas
de realidade e fantasia
Flexibilidade e plasticidade mentais
Alternância de determinantes F e K/k havendo também
lugar para C e E mas com predomínio daqueles que têm
um
determinante
conteúdos
formal
associado;
variedade
dos
28
Segundo os autores, as perturbações no processo de desenvolvimento do
espaço mental do individuo favorecem prejuízos no espaço potencial. O estudo
formulou a hipótese de que a patologia limite estaria associada ao espaço mental
bidimensional, visto que estes indivíduos apresentam dificuldades quanto ao nível de
separação-individuação, prejudicando o uso de um objeto transitivo entre realidade
interna e externa. Porém, os autores reconhecem que não existem modos de
funcionamento puros, podendo coexistir características de outros modos de
funcionamento (ONETO, MARQUES e PINHEIRO, 2009).
O estudo de Godinho, Marques e Pinheiro (2009) também focou no conceito
relacionado aos fenômenos transitivos e do espaço potencial por meio de um estudo
de caso de um sujeito do sexo feminino com diagnostico de perturbação borderline.
Os autores realizaram uma articulação dos conceitos com os indicadores do
Rorschach presentes no protocolo de avaliação, por meio da analise de cada
prancha e de traços salientes do psicograma. A partir do conceito de permeabilidade
do pensamento, associado à utilização de um outro, como um objeto que evidencia
o contato mínimo com a realidade, a analise do Rorschach permitiu verificar, numa
dimensão simbólica, a dinâmica relacional entre mundo interno e externo do sujeito,
a partir da forma como este se relaciona com as imagens e as pranchas da técnica
(GODINHO, MARQUES e PINHEIRO, 2009).
Os autores referiram o fenômeno transitivo, conceito proposto por Winnicot,
como correspondendo a uma área neutra de experiência entre sujeito e realidade
externa. O sujeito sendo criativo descobrirá a sua realidade interna, através de uma
forma pessoal de experienciar a realidade externa. A hipótese do estudo seria a de
que o sujeito borderline possuiria um fracasso precoce quanto à fidedignidade
ambiental, o que não lhe permitiria ser capaz de diferenciar seu mundo interno do
mundo externo, impossibilitando a criação de um espaço potencial próprio,
apresentando fracasso na possibilidade de simbolização. Além disso, esses
indivíduos utilizariam o objeto como uma segunda pele mental organizadora,
constituindo uma condição assimbólica perante o outro, prevalecendo uma
dificuldade de se situar na área dos fenômenos transitivos, porém com possibilidade
29
de utilizar estratégias que favoreçam uma comunicação mínima com o outro
(GODINHO, MARQUES e PINHEIRO, 2009).
Os autores definiram três categorias de analise relacionadas aos fenômenos
transitivos e de espaço potencial. A primeira categoria estaria relacionada à
impossibilidade de acesso a área transitiva, constituindo a inexistência de um
espaço potencial. Neste caso as principais características estariam relacionadas à
indiferenciação entre mundo interno e externo, com invasão pulsional e do mundo de
fantasias sobre a realidade externa e estabelecimento de relações especulares ou
destrutivas. Uma categoria intermediaria seria aquela em que o sujeito atribui ao
objeto externo significado de um objeto transitivo, que possui qualidades de objetos
reconfortantes. Constitui, assim, um espaço pré-potencial na medida em que há uma
aproximação do espaço potencial, estabelecendo um contato mínimo com o outro.
Neste caso, já há uma comunicação tênue entre sujeito e realidade externa, com
possibilidade de ancoragem no real, como busca de apoio no mundo externo para o
alivio das angustias internas. Por fim, a ultima categoria seria a existência da um
espaço potencial, com acesso à área transitiva entre realidade interna e externa e a
possibilidade de dialética de separação-individuação em que há um compromisso de
percepção e projeção da realidade, além do sujeito apresentar um mundo
fantasmático rico, com possibilidade de conexão com a realidade externa, sem a
perda das capacidades adaptativas (GODINHO, MARQUES e PINHEIRO, 2009).
No quadro 4 estão sinalizados os principais indicadores do Rorschach
proposto pelos autores relacionados a cada categoria dos fenômenos transitivos e
de espaço potencial.
Quadro 4. Indicadores do Rorschach relativos ao Espaço Potencial, segundo
Godinho, Marques e Pinheiro (2009)
Espaço Potencial
Indicadores no Rorschach
Inexistência de um espaço
Respostas de simetria sem articulação entre as figuras; G%
potencial - Impossibilidade de
elevado, A% elevado; GDbl e Dbl associado a temáticas de
acesso à área transitiva
frio e hostilidade; presença de K de má qualidade formal,
com característica de relação destrutiva e invasiva;
(Continua)
30
(Conclusão) Quadro 4. Indicadores do Rorschach relativos ao Espaço Potencial,
segundo Godinho, Marques e Pinheiro (2009)
Espaço Potencial
Indicadores no Rorschach
(Conclusão) Inexistência de
Presença de kan, kob e kp associados a conteúdos
um espaço potencial -
destrutivos; presença de A% elevado com conteúdos
Impossibilidade de acesso à
persecutórios; presença de Hd, Anat e Sg; presença de C
área transitiva
associado ao vermelho com conteúdos de destruição;
presença de C relacionado a cor pastel e conteúdos de
insegurança; presença de C´ associado a conteúdos
angustiantes; E de textura associado a representações
desagradáveis; ausência ou rebaixamento do H%; (H) em
maioria das respostas humanas; presença de conteúdos
simbólicos de valência agressiva com representações de
agressividade manifestada por passividade; presença de
conteúdos simbólicos de valência regressiva associados a E
de textura.
Espaço pré-potencial- Objeto
Presença de GF- em maioria; presença de DF+; presença
externo investido como
de
objeto transitivo
aconchegantes; presença de C associado as cores pasteis;
GDbl
presença
e
de
aconchegantes
Dbl
E
e
associado
de
textura
a
imagens
associada
a
reconfortantes; presença
calorosas,
conteúdos
de
E
de
perspectiva.
Existência de um espaço
Presença de respostas simétricas com relação dinâmica
potencial - Acesso à área
entre os opostos; presença de K de relação de semelhança;
transitiva
presença de A; GF+ em maioria; presença de GDbl e Dbl;
DF+ em maioria; kan,kob e kp de boa qualidade; presença
de E de textura associado a representações agradáveis;
presença de H; presença de (H) não constituindo a maioria
de respostas humanas.
Já o estudo de Rosado e Marques (2009) procurou traduzir em procedimentos
de analise da narrativa do Rorschach os principais organizadores associados ao
conceito de conflito antedipiano (RACAMIER apud ROSADO e MARQUES, 2009),
utilizando-se de um estudo de caso de um sujeito com patologia limite, do sexo
masculino. O conceito de antédipo refere-se ao processo de constituição psíquica da
31
individualidade e da objetalidade, vivenciado no seio da relação precoce
intersubjetiva mãe-bebê, organizando-se em torno do conflito originário, ou seja,
entre o narcisismo e a objetalidade. Este percurso pode ser ante ou anti edipiano na
medida em que se resolva num ou no outro sentido do conflito originário e se
permitem ou não a emergência de um verdadeiro complexo edipiano. A relação de
sedução narcísica, entre mãe e bebe, inicialmente protege o bebe face a
desorganização precoce, e vai sendo gradualmente substituída por um processo de
diferenciação dos dois elementos da díade, promovendo assim crescimento e
autonomia para a dupla. A partir daí, é que o conflito pode então ser elaborado e a
sedução narcísica se desvanece, promovendo um luto originário. Já no caso da
sedução narcísica mãe-bebe culminar em um processo de fortalecimento da
indiferenciação e estagnação da dupla ocorre uma versão patológica deste processo
em que a organização antedipiana imortaliza um domínio incestual e de recusa do
real entre a dupla (ROSADO e MARQUES, 2009).
Os autores formularam como hipótese que, no caso das organizações limites,
há um déficit narcísico primário que compromete o processo de constituição dos
processos intra e inter psíquicos, determinando uma vivencia relacional marcada por
angustias de separação-intrusão face a um objeto tido como perigoso, porém
narcisicamente necessário, o que seria nomeado de um percurso antedipiano
denominado antédipo esvaziado. Assim, sua dinâmica psíquica oscilaria entre a
clivagem objetal e a utilização de equivalentes incestuais (identificação projetiva e
esvaziamento psíquico) na busca de simular a sedução narcísica perdida. Segundo
os autores, a análise do Rorschach permitiu observar as capacidades e/ou
dificuldades de encontro, reconhecimento, diferenciação e comunicação criativa
frente ao objeto, que são indicadores fundamentais do percurso antedipiano trilhado
pelo psiquismo (ROSADO e MARQUES, 2009).
O estudo estabeleceu três organizadores de analise. O primeiro corresponde
à geografia antedipiana, que analisa a fragilidade da constituição do Eu e as
dificuldades de separação e comunicação entre eu/objeto. A fragilidade na
constituição do eu refere-se à constituição de um espaço interior vazio, sem coesão
e sensível, necessitando contenção e elaboração, com uma carência narcísica e a
32
presença de um luto imposto, porém não elaborado. Outra característica é a
fragilidade na Ideia do eu, sendo esta o elemento mediador entre o eu e o objeto que
pode garantir sua diferenciação adequada. Porém, frente ao luto imposto e não
elaborado, o eu e o objeto são radicalmente separados, prejudicando uma Ideia do
eu coesa e organizadora como fonte de suporte. A extrema fragilidade do eu e da
Ideia do eu implicam em uma relação de objeto sendo vivida numa lógica de
dependência e periculosidade, situação esta que promove oscilações que podem
comprometer a manutenção das tênues fronteiras psíquicas (ROSADO e
MARQUES, 2009).
O segundo organizador de analise que o estudo propõe refere-se a
fantasmática antedipiana e seus instrumentos de interação. A fantasmática na
organização limite seria marcada pelo terror da criação e destruição pelo outro,
sendo de caracterização primitiva e sem simbolismo. Quanto aos instrumentos de
interação propõe que a ausência de uma proximidade qualificadora e organizadora
em relação ao objeto que vá auxiliando o eu a estabelecer limites próprios são as
marcas das interações e de delimitação das organizações esvaziadas (ROSADO e
MARQUES, 2009).
O terceiro organizador de analise refere-se à caracterização da dinâmica
antedipiana, que avalia os recursos psíquicos derivados do percurso antedipiano
trilhado. Segundo os autores, o percurso pode ser marcado pelo combate
permanente entre o narcisismo e a objetalidade; pela presença da sombra do luto,
que sugere que a periculosidade do objeto aproxima o sujeito do luto originário,
porém sem as características organizadoras destes; e pela presença da sombra do
incesto que se refere à dependência narcísica (ROSADO e MARQUES, 2009).
No quadro 5 estão apresentados os indicadores do Rorschach propostos
pelos autores para cada categoria de analise relativas a diferenciação eu-outro,
segundo Rosado e Marques (2009).
33
Quadro 5. Indicadores do Rorschach relativos a Geografia Antedipiana, Instrumentos
de Interação e Dinâmica Antedipiana, segundo Rosado e Marques (2009)
Categorias de Analise
Indicadores do Rorschach
1.Geografia Antedipiana
Fragilidade na Constituição
Projeção de imagens sem vitalidade em G simples nas pranchas I,
do Eu
IV, V e VI, culminando em uma representação frágil e desvitalizada,
pouco definida, passiva e carente de suporte; sensibilidade ao
branco; tentativa de se agarrar aos recortes perceptivos; presença
de simetria.
Fragilidade na Ideia do Eu
Escassez de representações humanas; escassez de movimentos
organizadores; ausência de representações relacionais marcadas
por diferenciação e familiaridade em imagens humanas ou animais;
atitude de estranheza que dificulta a projeção de imagens
Relação de Objeto baseada
Oscilação entre imagens que investem na delimitação perceptiva,
na dependência e
porém áridas e planas, com boa qualidade formal, mas sem
periculosidade
qualquer movimento ou cor ou estompage; presença de imagens
que
representam
movimento
marcados
por
invasão
e
desmoronamento de fronteiras com F-,C,C´, E ou conteúdos
fragmentados; imagens sem delimitação formal definida (F+;CF.C´F,EF); excessiva sensibilidade as particularidades de cada
prancha; rigidez de modos de apreensão e/ou determinantes, e/ou
conteúdos.
2.Caracterização da Fantasmática e Instrumentos de Interação
Fantasmática marcada pelo
Imagens marcadas pelo controle perceptual, sem riqueza de
temor ao contato
significado; perda de delimitações e invasão sensorial; presença de
K de postura de fechamento ou de K relacionais marcados pelo
perigo do encontro e dificuldades de diferenciações; perda do
controle formal.
(Continua)
34
(Conclusão) Quadro 5. Indicadores do Rorschach relativos a Geografia Antedipiana,
Instrumentos de Interação e Dinâmica Antedipiana, segundo Rosado e Marques
(2009)
Categorias de Analise
Indicadores do Rorschach
(Conclusão) 2.Caracterização da Fantasmática e Instrumentos de Interação
Instrumentos de interação
Projeção de imagens rígidas ou porosas; falha na delimitação
que não permitem a
formal; projeção de imagens que desqualificam o Eu a partir da
sustentação de limite do Eu
idealização do objeto ou desqualificam o objeto pelo excesso de
projeção; desregulações rítmicas dos tempos de latência e dos
tempos de respostas; presença de movimento de radical
diferenciação e esvaziamento ou de aproximação incestuosa
invasora
3.Dinâmica Antedipiana
Combate permanente entre
Presença de CF, C´F, EF ou C,C´ e E nas pranchas II e III;
narcisismo e objetalidade
presença de K, kan ou kob desorganizadoras, intensas e de má
qualidade
formal;
ausência
de
K
relacionais;presença
de
submissão perceptiva ou ao contrario, de invasão projetiva; e
presença de contaminação na sequência das pranchas
Sombra do Luto
Produção de conteúdo de qualidades antagônicas; presença
comentários e criticas que visam enaltecer o eu ou atacar o objeto
Sombra do Incesto
Confusão dos objetos anteriormente delimitados (identificação
projetiva); presença de conteúdos esvaziados, além de restrição,
rupturas e recusas
Do ponto de vista psicodinâmico, verificou-se, nos três estudos identificados
com foco na patologia borderline, um esforço em caracterizar a dinâmica interna da
personalidade de pessoas com este transtorno por meio dos indicadores da técnica
de Rorschach, ressaltando-se nesses indicadores a sua potencial contribuição para
a avaliação de aspectos estruturais e funcionais de personalidade do individuo.
O Teste das Pirâmides Coloridas de Pfister (TPC)
O teste das Pirâmides Coloridas de Pfister (TPC) é uma técnica projetiva,
baseada nas impressões subjetivas despertadas pelas cores nos indivíduos. O teste
é aplicável de maneira individual, a sujeitos com idade de sete anos até idosos,
35
excluindo os casos de pessoas com deficiência na distinção de cores (VILLEMORAMARAL, 2005).
A tarefa proposta consiste na solicitação da construção de pirâmides coloridas
a partir de múltiplos quadrados de dez cores e diversas tonalidades. Nas instruções,
o individuo é orientado a construir três pirâmides, em sequência, de maneira que
fiquem bonitas sob o seu ponto de vista. A partir da instrução, são anotados os
comentários do avaliado ao longo da tarefa, suas atitudes, a escolha de cada cor e o
lugar em que cada quadrículo foi colocado no esquema (VILLEMOR-AMARAL,
2005).
A análise do teste e suas variáveis permite uma compreensão do
funcionamento afetivo do sujeito e de suas habilidades cognitivas, fornecendo dados
acerca de sua dinâmica interna ao considerar a maneira de construção das
pirâmides e também as escolhas de cores e tons. A técnica considera, na analise
dos dados, o processo de execução, o modo de colocação dos quadrículos, os
aspectos formais das pirâmides, a quantidade de cores e tons utilizados, além do
agrupamento das cores em duplas e nas chamadas síndromes cromáticas
(VILLEMOR-AMARAL, 2005).
Na análise do protocolo, a forma como a pirâmide foi construída, ou seja o
processo de organização, oferece dados acerca dos recursos cognitivos que o
sujeito possui para o contato com os afetos. Conforme estudo de Villemor-Amaral e
Quirino (2013), o TPC é sensível para identificar e comparar o desenvolvimento
cognitivo de grupos de crianças e adolescentes principalmente, ao se considerar os
aspectos formais específicos relativos a construções em formato de estruturas e
tapetes. O principal achado do estudo foi que as construções de pirâmide do tipo
tapete correspondem a um desenvolvimento cognitivo mais primitivo, estando mais
presente em crianças, enquanto a pirâmide do tipo estrutura se refere a um nível
intelectual mais diferenciado e de maior maturidade, mais predominante em
adolescentes. Apontou ainda que no caso dos adolescentes, apesar de seu maior
desenvolvimento cognitivo, a expressão emocional na puberdade tende a ser menos
controlável e imprevisível, com sinais de instabilidade, o que é compatível, de certo
modo, ao esperado para esta faixa etária (VILLERMOR-AMARAL e QUIRINO, 2013)
36
Segundo Villemor-Amaral (2005), é possível enriquecer as conclusões
diagnósticas ao se utilizar esta técnica integrando os dados relativos não só ao
aspecto formal da pirâmide, mas também por meio da analise das cores que
compõem as pirâmides.
Jacob et al (1999) contribuíram neste sentido ao realizarem um estudo
focando no funcionamento afetivo de crianças com atraso escolar e ao relatarem a
associação entre os aspectos afetivos e cognitivos avaliados pelo TPC. O estudo
comparou o desempenho de grupos de crianças (com idade entre 6 e 12 anos) com
e sem atraso escolar, sendo todas de nível intelectual médio, objetivando
caracterizar os aspectos afetivos associados ao atraso escolar, por meio das
técnicas do Desenho da Casa-Árvore-Pessoa (HTP) e do TPC. Verificaram que
crianças com atraso escolar utilizaram precariamente seus recursos cognitivos,
funcionando em um nível mais primitivo do ponto de vista evolutivo, provavelmente
em função das dificuldades de ordem afetiva, manifestas enquanto imaturidade. Já
as crianças sem atraso escolar, apresentaram boa capacidade elaborativa, com
melhor utilização dos recursos intelectuais apresentando produção mais compatível
com sua idade e com seus recursos cognitivos, apesar da presença de indícios de
conflitos e de um desenvolvimento afetivo marcado por dificuldades adaptativas
(JACOB et al, 1999).
Outro estudo que verificou a correlação entre aspectos afetivos e cognitivos
no TPC foi conduzido por Cardoso e Capitão (2006) objetivando buscar correlações
entre os indicadores do TPC e do Desenho da Figura Humana (DFH). O estudo
avaliou 118 crianças, com idade entre 6 e 12 anos, de ambos os sexos, com
escolaridade entre pré e sexta série. Os autores relataram que, apesar de em
numero reduzido, as correlações identificadas evidenciaram alguns indicadores
emocionais e cognitivos em ambos os instrumentos que avaliam os mesmos traços
de personalidade, evidenciando a validade convergente entre o TPC e o DFH
(CARDOSO e CAPITÃO, 2006). Dado os objetivos do presente estudo serão
apresentados e explicitados somente os indicadores relativos ao TPC.
Acerca dos indicadores emocionais, os referidos autores sugeriram, quanto às
comparações das cores utilizadas em relação às normas, os seguintes achados: a
37
cor verde rebaixada, como indicador de sentimentos de insegurança, retraimento e
inadequação, sinalizando dificuldades de adaptação ao ambiente; a cor cinza
elevada, indicando tendência oposicionista e retraimento defensivo; a frequência
elevada da cor laranja, como sugestiva de estado psíquico de domínio e onipotência,
associada à conduta mais atuadora, à ansiedade e preocupação com alguma parte
do corpo; a cor preta elevada, como indicativo de falta de identidade e perseveração,
além de temor de impulsos que possam levar a uma desestruturação interna; e, por
fim, a cor azul diminuída, como sugestiva de falta de controle e adaptação
(CARDOSO e CAPITÃO, 2006).
Em relação ao agrupamento de cores em duplas em comparação às normas,
o estudo de Cardoso e Capitão (2006) sugeriu os seguintes indicadores: presença
da dupla preto e laranja, estando ambas elevadas, como indicativo de utilização de
defesas de repressão frente a situações de angustia, a fim de manter o equilíbrio
psicológico; e a dupla de cores cinza e amarelo estando elevadas que
representariam dificuldades na expressão afetiva.
Acerca das síndromes cromáticas, o estudo sugeriu como principais
indicadores: a síndrome fria (soma das cores azul, verde e violeta) quando elevada,
como indicio de sobrecarga de ansiedade que pode favorecer ruptura do equilíbrio e
quando rebaixada como sinal de diminuição de tensões e ansiedades principalmente
quando relacionada ao rebaixamento da cor violeta; já a presença da síndrome de
dinamismo (relacionada a elevação das cores verde, amarelo e marrom) seria indicio
de sensação de sobrecarga associada ao exagero de manifestações estereotipadas,
além de sentimento de inadequação social; a elevação da síndrome de estimulo
(associada a soma das cores vermelho, amarelo e laranja) foi considerada como
indicadora de imaturidade severa, intensa ansiedade de castração, além de
egocentrismo e desadaptação; e a síndrome normal (soma das cores azul, vermelho
e verde) quando rebaixada em relação a norma como indicador de sentimento de
culpa e inadequação, com dificuldade de expressão de sentimentos; a elevação da
síndrome incolor (soma das cores preto, branco e cinza) como indicio de fuga afetiva
para manter equilíbrio, além de associação entre agressividade expressa e a falta de
inibição dos impulsos, e equilíbrio psíquico frágil. Destacou ainda um ultimo
38
indicador afetivo que associa a presença da síndrome de estimulo elevada
juntamente com a frequência elevada da cor cinza como indicador de conduta de
retraimento em razão da necessidade de defesa contra os afetos (CARDOSO e
CAPITÃO, 2006).
Em relação aos indicadores cognitivos do TPC, Cardoso e Capitão (2006),
sugeriram, em seu estudo, que a presença do indicador tapete com inicio de ordem
esteve associado a um menor nível intelectual no grupo de crianças pesquisadas. Já
os indicadores relativos a pirâmide dos tipos formação em camada multicromática e
estrutura simétrica foram associados a aspectos cognitivos mais elaborados. Com
base nos achados do estudo, consideraram a presença de desempenho cognitivo e
funcionamento afetivo como uma integração imprescindível, ao se analisar os dados
do TPC.
Visto que esta técnica é não verbal e de fácil aplicação, Villemor-Amaral
(2005) afirma que este instrumento possa ser rico e útil no diagnostico diferencial em
psicopatologia. Em recente revisão da literatura, Silva e Cardoso (2012) realizaram
um levantamento de pesquisas relacionadas ao TPC na base de dados da Biblioteca
Virtual de Saúde. Com base na revisão, as autoras relataram que nos últimos 12
anos a maior parte dos estudos encontrados com TPC foram relacionados à
aplicação deste em contextos específicos, com objetivo de caracterização
psicodinâmica e também em estudos de validação, mais especificamente de
comparação entre grupos de pessoas com transtorno psiquiátrico e outro grupo de
pessoas, sem diagnostico prévio.
Relataram que o foco da produção cientifica
recente foi na diferenciação e elucidação dos diagnósticos psicopatológicos,
sinalizando que o TPC pode ser sensível para a avaliação de indicadores funcionais
do individuo (SILVA e CARDOSO, 2012).
Sobre populações especificas, verificaram artigos recentes relacionados ao
uso do TPC para avaliar psicopatologias. No estudo de Villemor-Amaral, Silva e
Primi (2004), a psicopatologia estudada foi o alcoolismo. Os autores realizaram um
estudo comparativo entre um grupo de pessoas diagnosticadas como alcoolistas e
outro grupo de pessoas sem queixa psiquiátrica, a partir de aplicações individuais do
TPC e, somente no caso do grupo clinico foi utilizada a SCID-I com o objetivo de
39
confirmação diagnóstica. O principal achado do estudo referiu-se ao uso das cores
vermelha, violeta, verde e azul. Verificaram no grupo dos alcoolistas a frequência
elevada da cor vermelha, como indicador de traços de excitação afetiva,
impulsividade e voracidade que resultam na busca de alivio de angustia interna, por
meio do álcool, como uma forma de contenção dessas angustias e de satisfação
imediata (VILLERMOR-AMARAL, SILVA e PRIMI, 2004).
O estudo propôs, ainda, como um dos principais indicadores, a constância
absoluta que se refere à utilização de uma mesma cor nas três pirâmides
construídas. No caso dos alcoolistas, o estudo sugeriu a presença da constância
absoluta da cor violeta, como indicadora de aspectos relativos à ansiedade,
insegurança, insatisfação interna, inquietação, fácil perturbação e imprevisibilidade
de atitudes. O individuo alcoolista buscaria amparo e proteção no uso de álcool, por
meio da atuação, em detrimento da elaboração das vivencias afetivas. Verificaram
também a constância absoluta das cores verde e azul, porém os autores não
sugeriram interpretações especificas que justificassem a associação dessas cores
às características dos alcoolistas, sendo que elas foram indicadas no estudo por
apresentarem diferenças significativas em relação ao grupo de não-alcoolistas
(VILLERMOR-AMARAL, SILVA e PRIMI, 2004).
Um outro estudo, de Villemor-Amaral et al. (2004) investigou o desempenho
no TPC de pacientes com depressão a partir de um estudo comparativo entre uma
amostra clinica composta por sujeitos que apresentaram pelo menos um episodio
depressivo, classificado de acordo com o DSM-IV, e uma amostra normativa
composta por sujeitos não-pacientes, adultos. Quando comparados os dois grupos,
constataram que o grupo de pacientes com depressão apresentou a elevação da cor
verde, a presença da constância absoluta da cor violeta, as pirâmides do tipo
formação cortada e as do tipo formações tendendo a estrutura. A elevada frequência
da cor verde foi sugerida como indicadora de elevação da ansiedade associada ao
acúmulo ou sobrecarga de estimulação interna, impregnada de emoções que
sufocam o indivíduo, enfraquecendo e rompendo o controle homeostático. O estudo
associou estes dados como sendo corroborados pela presença de constância
absoluta da cor violeta nesses pacientes, indicando aspectos de ansiedade e
40
tensão, além do desejo de alcançar algo que parece inacessível. Segundo os
autores, os pacientes deprimidos apresentaram sintomas de ansiedade e um
pensamento fixado na ideia de realização de um desejo irrealizável.
Quanto ao aspecto formal, verificaram que pacientes com depressão
obtiveram valores significativos de pirâmides com formações cortadas ou decepadas
(pirâmides nas quais há o uso do branco em uma camada) o que revela dificuldades
de relacionamento e contato social, sendo possível considerar as pirâmides cortadas
como indicadores desse déficit relacional. Outro tipo de aspecto formal que
apareceu como significativo nestes pacientes foi a formação que tende a estrutura,
sendo que corresponde a um nível médio de maturidade emocional com tendência a
se estruturar. Isto se justifica já que o estudo sugeriu que, do ponto de vista
psicanalítico,
a
depressão
tem
origem
em
estágios
mais
evoluídos
do
desenvolvimento psíquico, apresentando um maior nível de estruturação do eu,
apesar de não atingir os estágios mais diferenciados de amadurecimento,
representados pelas pirâmides do tipo estrutura. (VILLEMOR-AMARAL et al.,2004).
A contribuição do TPC para o diagnostico da esquizofrenia foi estudada por
Villemor-Amaral et al (2005) comparando pacientes que apresentavam diagnostico
de esquizofrenia, segundo o DSM-IV, e uma amostra normativa composta por nãopacientes, sendo ambos os grupos de adultos. O principal achado deste estudo foi
relacionado
ao
aspecto
formal
das
pirâmides,
sendo
que
os
pacientes
esquizofrênicos apresentaram com maior frequência a pirâmide do tipo tapete furado
e desequilibrado. Este indicador estaria associado a um funcionamento cindido e
com o pensamento com indícios de dissociação, fragmentação, pouca coesão, além
de desagregação da estrutura de personalidade. Os autores encontraram alterações
quanto à constância absoluta das cores vermelha e marrom. Em relação à
constância absoluta da cor vermelha, o estudo sugeriu que este indicador,
juntamente com presença de pirâmide do tipo tapete furado e desequilibrado, foi
sugestiva de indicio de impulsividade, sem a devida contenção, com dificuldades de
adaptação à realidade, hipersensibilidade e labilidade. A constância absoluta da cor
marrom foi sugerida como indicio de regressão, ao se associar em dupla com a
constância absoluta da cor vermelha (VILLEMOR-AMARAL et al.,2005).
41
Machado et al (2008) analisou os indícios de compulsão alimentar em
pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, por meio de um estudo prospectivo,
avaliando-os antes da cirurgia e pelo menos dois anos após a operação, por meio da
aplicação individual do TPC e de entrevista semi-estruturada. Os indicadores obtidos
foram divididos entre aqueles relativos ao TPC e aqueles relativos às categorias de
analise da entrevista, sendo que para fins desse estudo serão relatados somente os
indicadores do TPC.
Relataram a presença da dupla de cores preto e marrom, sendo que a
elevação da frequência das duas cores em relação à norma foi considerada um
indicador de risco de compulsão, associado aos aspectos de rigidez e inflexibilidade
mental e à falta de recursos para lidar com conflitos. A alteração da frequência da
cor azul foi verificada neste estudo como um indicador importante de capacidade de
controle e adaptação, sendo que sua elevação estaria relacionada a alto controle e
rigidez sobre os afetos, sugerindo risco de compulsão, e seu rebaixamento
associado a prejuízo na capacidade de controle, sugerindo risco de descontrole
impulsivo. A elevada frequência da cor vermelha foi apontada como um indicador de
atitude agressiva e impulsiva. O estudo verificou, ainda, como um indicador
importante a presença de pirâmides do tipo estrutura , como indicio de boa
capacidade emocional ao lidar com situações conflitivas, sugestivo de estabilidade
emocional (MACHADO et al, 2008)
Outro estudo a ser relatado é o de Faria (2008) que verificou a contribuição da
utilização do TPC para a avaliação de pacientes com transtorno dissociativo de
identidade, por meio de um estudo de caso, com uma paciente de sexo feminino, de
47 anos. Os principais achados quanto aos indicadores de personalidade múltipla no
TPC referiram-se a aspectos formais e afetivos. Nos aspectos formais verificou a
presença de pirâmides do tipo decepada, indicando fragilidade estrutural e
alterações de pensamento; estrutura em manto, relacionada a perturbações
provenientes de dissociação e manejos defensivos; formação em camada
monocromática, indicadora de inibição e retraimento; e estrutura em escada,
associada a conflitos emocionais.
42
Quanto aos indicadores emocionais, o referido autor sinalizou a ausência da
cor laranja como indicador de enfraquecimento estrutural e dissociação; a elevação
das cores azul, vermelho, cinza e violeta, como indício de perturbações na esfera
afetiva; a elevação das cores azul, preta e branca como indicadores de introversão,
repressão e tendência à perda de contato com a realidade; a síndrome cromática
esbranquiçada como indicadora de enfraquecimento estrutural da personalidade; a
elevação das síndromes fria e de contraste como sinal de ansiedade e esquiva ao
contato, mantendo atitude fria e distante em relação ao mundo exterior; a fórmula
cromática restrita e instável, associada a sentimentos de instabilidade controlados
por mecanismos inibitórios; e a variação cromática baixa, como indicio de
sentimentos de insegurança e inibição. Em relação a indicadores adaptativos
sugeriu: a presença de pirâmides do tipo mosaico, associado à inteligência e
sensibilidade artística; a presença de pirâmides do tipo estrutura simétrica,
relacionada à capacidade cognitiva diferenciada; além do indicador formula
cromática restrita e flexível, como característica de cautela e inibição, porém com
capacidade de adaptação ao ambiente (FARIA, 2008).
Analisando os estudos identificados relativos ao TPC, verificou-se que
adotaram um conjunto de indicadores específicos com o objetivo de fornecer uma
compreensão mais aprofundada da dinâmica interna de pessoas com transtornos
psiquiátricos.
Nesse contexto destaca-se como justificativa para o presente estudo a
necessidade de melhor compreensão dos aspectos característicos do TPB quanto
aos indicadores de personalidade. Considerando a diversidade de manifestações
clinicas e psicodinâmicas, próprias do TPB, identificar as peculiaridades do nível de
organização da personalidade desses pacientes pode contribuir para ampliar a
compreensão sobre os aspectos estruturais e funcionais de suas capacidades e
dificuldades adaptativas. Sob esta perspectiva as técnicas projetivas podem
favorecer a identificação de características que permitem a compreensão
psicodinâmica desse funcionamento. Potencialmente, o método de Rorschach e o
43
TPC, respectivamente avaliam aspectos predominantemente estruturais e funcionais
da personalidade, podendo fornecer indicadores que contribuem para uma avaliação
psicodinâmica mais completa. A escolha da metodologia de estudo de caso pode
favorecer esta compreensão, dada à possibilidade de integração de diferentes
indicadores
advindos
de
diferentes
fontes
e
de
diversos
momentos
do
desenvolvimento do participante. Deste modo, justifica-se a proposição do presente
estudo que tem como questão norteadora a avaliação psicodinâmica de aspectos
estruturais e funcionais da personalidade de uma paciente diagnosticada como
portadora do TPB.
2. OBJETIVO
Caracterizar os indicadores estruturais e funcionais relativos à organização da
personalidade, por meio de um estudo de caso, de uma paciente jovem, com
diagnóstico
psicodinâmico
de
TPB,
tendo
por
referência
a
avaliação
psicodiagnóstica, por meio da entrevista clínica e dos testes projetivos Rorschach e
TPC.
3. MÉTODO
Adotou-se como delineamento a metodologia de estudo de caso, integrando
dados de diferentes fontes, interpretados a luz dos indicadores normativos das
técnicas e da abordagem psicodinâmica.
Participante
Para o presente estudo, será considerada a analise dos protocolos de uma
avaliação psicodiagnóstica realizada, a partir de objetivos clínicos, com uma jovem
atendida junto ao Serviço de Psicologia da divisão de Psiquiatria do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP–USP), por ocasião
de sua internação psiquiátrica junto ao Hospital-Dia. Com o intuito de preservar a
identidade da paciente será utilizado nome fictício. A paciente em questão será
nomeada aqui como Clarice. Trata-se de uma jovem, de 18 anos, solteira,
44
estudante, sendo que cursava o 3º ano do ensino médio no momento da avaliação.
Clarice é filha adotiva, tendo duas irmãs mais velhas, filhas de sua mãe adotiva com
o pai adotivo, sendo este falecido há 11 anos, vítima de um infarto.
Instrumentos
Foram utilizados os seguintes instrumentos:
•
Entrevista clínica psiquiátrica e coleta de informações do prontuário médico
da paciente, junto ao HCFMRP-USP, abrangendo dados acerca da Historia
da Moléstia Atual, Antecedentes Pessoais e Psiquiátricos da paciente.
•
Psicodiagnóstico de Rorschach, a partir da aplicação, codificação e
interpretação dos indicadores realizada de acordo com as recomendações
técnicas da Escola Francesa (TRAUBENBERG, 1998) e para comparação
considerou-se a padronização brasileira de Pasian (2000).
•
Teste das Pirâmides Coloridas de Pfister (TPC), aplicado, codificado e
interpretado segundo as normas de padronização brasileira propostas por
Villemor-Amaral (2005)
Procedimento
No período da avaliação a paciente encontrava-se internada na unidade de
semi-internação Hospital-Dia Psiquiátrico do HCFMRP-USP, sendo que a avaliação
foi solicitada pelo psiquiatra que a acompanhava, com objetivos clínicos e a fim de
esclarecimento diagnóstico.
Antes do inicio da avaliação, foram esclarecidos para a paciente os objetivos
desta, levando-se em consideração os princípios éticos recomendados quanto ao
sigilo e a utilização do material posteriormente para pesquisa. O processo de
avaliação foi iniciado somente após o consentimento livre da paciente. Procedeu-se
a coleta de informações da história clínica e a aplicação e codificação dos testes
projetivos Rorschach e TPC, seguindo as normas técnicas vigentes.
Para a coleta foram realizadas sessões individuais por psicóloga treinada
para a aplicação das técnicas especificas de avaliação utilizadas no estudo. Os
dados obtidos foram avaliados e codificados pela profissional, e posteriormente, de
45
forma independente, foram codificados por outros dois psicólogos treinados. Para
este estudo, a analise do material foi realizada considerando a codificação de
consenso entre os três avaliadores. Para a interpretação e integração dos dados
utilizou-se como referencial teórico a abordagem psicodinâmica.
Os dados foram agrupados da seguinte maneira:
•
Historia Clínica Psiquiátrica: manifestações e caracterizações da doença;
aspectos estruturais e adaptativos; momentos de crise e de menor
dificuldade;
estressores
presentes ao
longo
da
vida
e
indicadores
psicopatológicos familiares.
•
Psicodiagnóstico de Rorschach, especificando as categorias:
1 - Funcionamento lógico e adaptativo, agrupando:
a) produção: número de respostas absolutas (R), respostas adicionais (Rad),
denegações (Den), recusas (Rec), respostas movimento humano (∑K), parcial
humano (kp), animal (kan) e objeto (kob);
b) aspectos relativos ao controle lógico: porcentagem de respostas forma (F%),
porcentagem de resposta forma bem vista (F+%), porcentagem de resposta forma
bem vista associadas a outros determinantes (F+ext%); número de respostas com
tendência posição (Pos); adaptação ao real, por meio dos tipos de percepção global
(G%), detalhe (D%) e pequeno detalhe (Dd%); e da porcentagem de resposta animal
(A%) e de resposta banalidades (Ban%);
2 – Funcionamento afetivo, agrupando:
a) tipos de vivências: 1ª. Formula (T.R.I. - ∑K : ∑Cp), 2ª.Formula– Vivências
Latentes (∑k : ∑Ep) e 3ª. Formula (No de R das Pranchas VIII, IX e X);
R
b) controle geral, por meio da porcentagem de resposta forma (F%) e específico,
porcentagem de respostas forma associadas à cor, estompagem e movimento (FC:
CF+C, FE: EF+E, ∑K: ∑k);
c) Formula de Angústia, por meio de (Hd+Sx+Anat≥ 12%);
R
46
3-Integração dos indicadores relativos à categorização dos aspectos estruturais e
funcionais de personalidade, tendo por base as proposições da literatura (Apêndice
A).
•
TPC, levando-se em consideração os indicadores relativos a:
1-Funcionamento lógico:
a) produção: o ritmo de trabalho, o modo de execução das pirâmides, os
aspectos formais e fórmula cromática, constância absoluta, síndromes e cores.
2-Funcionamento Afetivo:
a) organização do funcionamento da personalidade, por meio das síndromes normal
(Az%+Vm%+Vd%), estímulo (Vm%+Am%+La%), fria (Az%+Vd%+Vi%) e incolor
(Pr%+Br%+Ci%).
b) manifestações afetivas, por meio da porcentagem de cores na média (n),
aumentadas (↑) e diminuídas (↓).
3-Integração dos indicadores, tendo por referência a literatura, utilizados para a
categorização dos indicadores estruturais e funcionais de personalidade (Apêndice
B).
Para a análise dos dados do estudo de caso, apresentar-se-á separadamente as
informações advindas da historia clínica psiquiátrica e das técnicas projetivas
Rorschach e TPC. Os dados serão apresentados e discutidos de modo
concomitante.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os dados obtidos serão apresentados em três tópicos, a saber, o primeiro
relativo a historia clínica psiquiátrica, manifestações clínicas e recursos adaptativos;
no segundo tópico serão apresentados os indicadores relativos à avaliação
psicodiagnóstica por meio do método de Rorschach destacando aspectos estruturais
e funcionais; e no terceiro tópico serão apresentados os dados relativos a avaliação
psicodiagnóstica por meio do TPC, abordando aspectos estruturais e funcionais da
personalidade. Finalizar-se-á o tópico integrando as informações das três fontes de
dados, tendo por suporte a literatura.
47
4.1.
Historia
Clinica
Psiquiátrica-
Caracterização
sociodemografica,
Manifestações clinicas predominantes e Recursos adaptativos.
Na tabela 1 são apresentados os dados relativos ao perfil sociodemográfico
da paciente avaliada e as principais manifestações clinicas relativas aos sintomas e
aos recursos adaptativos.
Tabela
1:
Caracterização
sociodemográfica
e
das
manifestações
clínicas
psiquiátricas predominantes, além dos dados relacionados aos aspectos adaptativos
sinalizados na historia de vida da paciente
Caracterização
Clarice, 18 anos, 2º grau incompleto; adotada com um
sociodemográfica
dia de vida; possui duas irmãs mais velhas filhas de sua
mãe adotiva;Pai adotivo faleceu por infarto há 11 anos.
Manifestações clínicas Quadro atual:
predominantes
• período da avaliação psicodiagnóstica: internada no
Hospital-dia com objetivo de melhora no controle de
impulsos;
há um mês da internação atual: internada em hospital
psiquiátrico devido a ideação suicida, sintomas
ansiosos, conflitos familiares e uso irregular da
medicação. Alta com melhora da ideação suicida e
da ansiedade social.
• há dois meses da internação atual: internada em
enfermaria psiquiátrica devido a tentativa de suicídio
com
uso
de
medicamentos
psicotrópicos.
Pensamentos de morte e de heteroagressão, idéias
supervalorizadas. Teve alta com remissão dos
sintomas depressivos. Manteve instabilidade afetiva,
sentimento de vazio, automutilações.
(Continua)
48
(Continuação) Tabela 1: Caracterização sociodemográfica e das manifestações
clinicas psiquiátricas predominantes, além dos dados relacionados aos aspectos
adaptativos sinalizados na historia de vida da paciente
(Continuação)
• há três meses da internação atual: Após viagem e
Manifestações clinicas
conflitos com namorada: sintomas de tristeza intensa,
predominantes
anedonia, perda de apetite; piora do rendimento
escolar; pensamento suicida.
• há quatro meses da internação atual: Tentativa de
suicídio com uso de medicações após novo conflito
com a namorada.
•
há seis meses da internação atual: Tentativa de
suicídio com uso de medicações após tentativa de
suicídio da namorada; Tratada com psicotrópicos e
com psicoterapia. Manteve irritabilidade, instabilidade
emocional; idéias suicidas flutuantes, sentimentos de
desesperança; perda de funcionalidade na escola;
comportamentos
de
auto-mutilação;
alucinação
auditiva.
Manifestações prévias:
•
Infância (Até os 12 anos de idade): episódios de
compulsão alimentar e comportamento purgativo aos
7 anos; ganho de peso; agressividade, ansiedade,
mitomania, comportamento opositor,enurese noturna.
• Adolescência (dos 12 aos 18 anos): isolamento
social, ansiedade em situações sociais; uso regular
de tabaco aos 15 anos; uso pontual de maconha e
cocaína aos 15 anos; uso abusivo de álcool; episodio
depressivo
após
término
de
relacionamento
homoafetivo; pensamentos de morte; sentimento
crônico de vazio.
(Continua)
49
(Continuação) Tabela 1: Caracterização sociodemográfica e das manifestações
clinicas psiquiátricas predominantes, além dos dados relacionados aos aspectos
adaptativos sinalizados na historia de vida da paciente
(Continuação)Manifestações Aspectos Estruturais
clínicas predominantes
Traços
de
agressividade,
ansiedade,
isolamento afetivo e social; descontrole de
impulsos; busca de alívio de angústia por meio
de
comportamentos
externalizantes;
sentimento crônico de vazio, instabilidade
afetiva; relacionamentos afetivos marcados por
instabilidade e ambivalência; poucas amizades;
relação conflitiva com a mãe adotiva
Aspectos adaptativos
• Paciente com bom rendimento escolar na
infância e adolescência.
• Após tratamento psicoterápico não apresentou
dificuldades quanto à funcionalidade (14 aos 17
anos).
• Trabalhou por dois anos (16 aos 18 anos) como
secretária.
• Na adolescência participou de projeto social na
escola.
• Bom relacionamento com as irmãs.
Momentos de crise
• 7 anos: morte do pai, episódios de compulsão
alimentar e comportamento purgativo.
• 9
anos:
Conflitos
com
a
mãe
adotiva
(agressões verbais e físicas) e comportamento
opositor
e
mitômano.
Tratamento
psicoterápico.
• 15
anos:
relacionamento
homoafetivo
conflitos com a mãe adotiva.
(Continua)
e
50
(Conclusão) Tabela 1: Caracterização sociodemográfica e das manifestações
clinicas psiquiátricas predominantes, além dos dados relacionados aos aspectos
adaptativos sinalizados na historia de vida da paciente
Estressores ao longo
• Um dia de vida: adotada.
da vida
• Aos 7 anos: Falecimento do pai adotivo; dificuldades
financeiras da família
• Aos 9 anos: Mãe adotiva com “depressão”, não
tratada.
• Aos 12 anos: Mãe adotiva com dependência de
álcool, por um ano.
• Aos
15
anos:
Termino
de
relacionamento
homoafetivo conflitivo
• Aos 17 anos: Relacionamento homoafetivo conflitivo
além de conflitos familiares.
Indicadores
psicopatológicos
familiares
• Mãe
adotiva:
Episodio
Depressivo
Maior
e
Dependência de álcool.
• Dois tios maternos biológicos com transtorno mental.
Trata-se de uma paciente jovem, com escolaridade de 2º grau completo,
adotada com um dia de vida, que reside com a mãe adotiva e duas irmãs mais
velhas, estas filhas de sua mãe adotiva, seu pai adotivo faleceu há 11 anos. A
paciente conhece a família de origem, mas não mantem contato com a mesma.
No período da avaliação, a paciente encontrava-se internada em uma unidade
de semi-internação psiquiátrica com o objetivo terapêutico de melhora do controle de
impulsos. Previamente, verificou-se que a paciente passou por duas internações de
caráter integral em unidades psiquiátricas (há três meses e há dois meses,
respectivamente, da internação atual) devido à tentativa e ideação suicida
recorrente, além de apresentar sintomas depressivos, ansiosos, comportamento de
automutilação, ideias supervalorizadas, ideias de heteroagressão, dificuldades de
51
adesão ao tratamento psicofarmacológico, mantendo instabilidade afetiva e
dificuldades no relacionamento com familiares.
Anteriormente a estas internações, desde cerca de seis meses da internação
atual, a paciente mantinha sintomas depressivos graves como anedonia e perda de
apetite, com perda de funcionalidade, piora do rendimento escolar, tristeza intensa,
automutilação, ideação suicida, além de cerca de duas tentativas de suicídio com
uso de medicamentos (há quatro meses e seis meses, respectivamente, da
internação atual). A paciente manteve sintomas como irritabilidade, instabilidade
afetiva e sintomas psicóticos associados a alucinações auditivas. Verificou-se que a
paciente apresentava piora desses sintomas principalmente após conflitos de
relacionamento com parceira homoafetiva.
Verificou-se que desde a infância a paciente apresentava dificuldades
expressas por meio de prejuízos no controle de impulsos associados aos
indicadores de transtorno alimentar, de agressividade e de dificuldades de
relacionamento. Na adolescência, estas dificuldades se acentuaram, apresentando
uso abusivo de álcool, pensamentos de morte após término de relacionamento
homoafetivo, com queixa de sentimento crônico de vazio e tendência a isolar-se
socialmente e com indicadores de ansiedade. No entanto, apesar das dificuldades a
paciente manteve certa adaptação funcional na infância e adolescência, dado este
corroborado por seu bom desempenho escolar indicado em sua historia clínica.
Ao longo de sua historia de vida, a paciente apresentou momentos de crise e
diversos estressores psicossociais. Como primeiro estressor pode-se citar a adoção
com um dia de vida, não tendo tido mais contato com sua mãe biológica. Aos 7 anos
de vida, seu pai adotivo faleceu devido a um infarto, o que culminou com
dificuldades financeiras por parte da família da paciente. Neste momento Clarice
manifestou dificuldades de controle de impulsos e passou a apresentar episódios de
compulsão alimentar e comportamento purgativo. Aos 9 anos de idade, a mãe
adotiva da paciente apresentou historia de depressão, não tratada, e neste período
Clarice apresentou diversos conflitos com a mãe, culminando com manifestação de
agressividade por parte das duas, período este em que a paciente apresentou ainda
comportamento opositor e mitômano.
52
Aos 12 anos de idade da paciente, a mãe adotiva apresentou dependência de
álcool, por cerca de um ano. Aos 15 anos, Clarice iniciou relacionamento
homoafetivo, este marcado por instabilidade, assim como seu relacionamento
homoafetivo iniciado aos 17 anos, que culminou com posteriores conflitos familiares
e com o inicio de seu tratamento psiquiátrico propriamente dito, a partir das
internações e tentativas de suicídio, em concomitância aos conflitos neste
relacionamento. Acerca dos indicadores psicopatológicos familiares, além das
patologias da mãe adotiva citadas anteriormente (Episódio Depressivo Maior e
Dependência de Álcool), a historia referiu ainda dois tios, por parte de sua mãe
biológica, com transtorno psiquiátrico não especificado.
Assim,
pode-se
dizer
que
Clarice
apresentou
manifestações
predominantemente associadas a traços de agressividade, com episódios de
descontrole de impulsos, além de ansiedade, instabilidade afetiva, sentimentos
crônicos de vazio, isolamento afetivo e social, apresentando busca de alivio da
angustia por meio de comportamentos externalizantes. Outro aspecto verificado
foram as dificuldades associadas aos seus relacionamentos afetivos, marcados por
instabilidade e sentimentos de ambivalência, busca de pouco contato social, além de
marcados conflitos com a mãe adotiva.
Os dados relativos a caracterização sociodemografica são sugestivos do perfil
característico do TPB, tal como relatado na literatura, no que diz respeito a presença
prevalente em mulheres (GABBARD, 2006) jovens (GRANT et al, 2008), com início
na infância e adolescência e persistência de modo duradouro na idade adulta,
segundo a CID-10 (Organização Mundial da Saúde – OMS, 1993).
Constatou-se ainda que a paciente estudada apresentou, em sua historia
clínica, sintomas típicos dos critérios diagnósticos vigentes na CID-10 (Organização
Mundial da Saúde – OMS, 1993) que associam TPB a características pessoais como
dificuldade no controle de impulsos, instabilidade afetiva, angústia pessoal, relações
interpessoais marcadas por elevada instabilidade e comportamento autodestrutivo,
sinalizadas pela paciente ao longo do período relatado de inicio das crises.
Destaca-se
que
as
várias
tentativas
de
suicídio
referidas
e
os
comportamentos de automutilação, presentes em sua historia corroboram com o
53
relato de Duque e Neves (2004) que afirmaram que pacientes com perturbação
limite que apresentam este tipo de comportamento tendem a repeti-lo ao longo da
vida e a apresentarem maiores riscos de novas tentativas de suicídio, falando a
favor do TPB como facilitador deste comportamento.
Outro dado que concorda com a literatura vigente está relacionado à
comorbidade entre TPB e Transtorno de Humor Bipolar (ALCANTARA et al, 2003),
observou-se que a paciente apresentou sintomas típicos de um episodio depressivo
maior no ano relativo às internações psiquiátricas. Foi possível verificar também os
sintomas comuns das duas patologias na paciente estudada como a instabilidade
afetiva, a impulsividade, padrões de relacionamentos deficitários, além da presença
de momentos psicóticos (ALCANTARA et al, 2003). A presença de sintomas
psicóticos em pacientes com TPB também foi referida por Kaplan (1993) e Kernberg
(apud GABBARD, 2006).
A piora dos sintomas apresentados pela paciente após conflitos de
relacionamento com parceira homoafetiva é um outro ponto a ser discutido. A
paciente pareceu apresentar uma reação de humor negativo à separação e aos
conflitos em seu relacionamento, e, como o proposto por Eppel (2005), tais
indicadores sinalizam, por parte dos portadores de TPB, esforços frenéticos para
evitar a rejeição e abandono, a partir da manifestação de comportamentos como a
automutilação numa tentativa de restauração da homeostase afetiva, episódios
estes frequentes na historia da paciente.
Verificou-se como predominante na organização da personalidade da
paciente estudada o traço de desregulação emocional, ou instabilidade afetiva,
sintoma este que pouco remitiu na historia clínica. Tal característica foi corroborada
por Eppel (2005) e por Soares (2010), acerca da impulsividade relacionada a um
estado emocional negativo. A combinação entre vulnerabilidade emocional e
desequilíbrio
afetivo,
manifestados
também
pela
paciente,
acabam
sendo
precursoras de comportamentos impulsivos e auto prejudiciais, como os sinalizados
na historia clínica de Clarice.
Ao se analisar as queixas relatadas na historia clínica da paciente verificou-se
sintomas relacionados a um transtorno alimentar quando tinha 7 anos, o que vai ao
54
encontro da literatura quanto à comorbidade com TPB (GABBARD, 2006; ROSA e
SANTOS,2011). Além disso, Rosa e Santos (2011) indicaram características
especificas de pacientes com esta comorbidade apresentadas por Clarice, como as
dificuldades na elaboração de lutos; a incapacidade de reconhecer e aceitar limites;
a presença de explosões emocionais; a referencia a sentimento crônico de vazio e a
falta de esperança que levam à prática de atos impulsivos e à exposição a situações
de risco; além de notório alheamento da realidade e isolamento social. Além disso, a
paciente sinalizou uso abusivo de álcool, que também é relatado na literatura como
frequente em pacientes com TPB (DUQUE e NEVES, 2004; GABBARD, 2006;
SOARES, 2010).
Foi possível verificar ainda que a paciente apresentou em sua historia clínica
diversos fatores etiológicos de acordo com a literatura que são favorecedores do
desenvolvimento do TPB o que sugere, conforme proposto por Gabbard (2006), uma
etiologia multifatorial e particular, comum a pacientes com TPB. A paciente em
questão apresentou perdas precoces e problemas relacionados à vinculação com
figuras de apego, e, conforme proposto por Eizirik e Fonagy (2009) e Jordão e
Ramires (2010a), estes são fatores preditores importantes na manutenção do TPB,
na medida em que promovem prejuízos na vinculação primária desses indivíduos,
favorecendo fragilidade e instabilidade vinculares, características marcadas nos
relacionamentos de Clarice. Estes prejuízos favorecem uma introjeção patológica de
relações objetais, prejudicando também o desenvolvimento de uma identidade coesa
e adequada, características psicodinâmicas típicas destes pacientes, conforme
Kernberg (apud GABBARD, 2006), e sinalizadas também por esta paciente. A
referência na historia à adoção com poucos dias de vida e à perda precoce do pai
também foi sugestiva de dificuldades quanto às situações vinculares o que,
conforme Brum (2004), favorece o desenvolvimento de sensação de vazio profundo
nos pacientes com TPB, prejudicando a capacidade de simbolização e favorecendo
comportamentos impulsivos e de acting out, características essas associadas ao
TPB por diversos autores (ROSA e SANTOS, 2011; SOARES,2010; EIZIRIK e
FONAGY, 2009; KERNBERG apud GABBARD,2006) e também presentes na
historia clínica da paciente.
55
Outros fatores etiológicos sugeridos pela literatura como contexto familiar
caótico, sendo este marcado por modelo de comunicação precário baseado nas
atuações e por figuras parentais desorganizadas; padrões de apego inseguros; e
psicopatologia parental (JORDÃO e RAMIRES, 2010a; JORDÃO e RAMIRES,
2010b; SOARES, 2010) também se fizeram presentes na historia clínica da
paciente. Estes fatores podem ter favorecido uma falta de constância objetal que
parece promover dificuldades de relacionamentos em que predominam ansiedade
nos contatos, reação emocional negativa ao risco de abandono, instabilidade e
ambivalência nos contatos interpessoais, características também sinalizadas pela
paciente.
Apesar dos diversos momentos de crise sinalizados em sua historia clínica,
verificou-se que a paciente respondeu bem ao tratamento psicoterápico recebido no
inicio de sua adolescência, e também não apresentou dificuldades quanto a sua
funcionalidade. Estes dados são concordantes com a literatura, na medida em que
esta propõe que pacientes com TPB, quando tratados corretamente, apresentam
uma evolução positiva (GABBARD, 2006), sinalizando o potencial terapêutico
desses indivíduos (GUNDERSON et al., 2008). Além disso, a psicoterapia foi
apontada como uma forma de tratamento eficaz e associada a um bom prognóstico
em pacientes com TPB, conforme os estudos de Rosa e Santos (2011), Brum (2004)
e Eizirik e Fonagy (2009).
Constataram-se então aspectos adaptativos de Clarice em sua historia de
vida ao apresentar bom relacionamento com as irmãs, além de bom rendimento
escolar, com envolvimento em projetos sociais e em atividade laboral, sendo esta
mantida por cerca de dois anos. Na historia relatada, a presença de bom
desempenho escolar apresentado pela paciente pode ser visto como um fator
protetivo na evolução da patologia, conforme proposto por Gabbard (2006) e Jordão
e Ramires (2010a).
56
4.2
Avalição Psicodiagnóstica- Aspectos Estruturais e Funcionais da
Personalidade por meio do Método de Rorschach
Na discussão dos dados relativos ao funcionamento lógico e adaptativo à
realidade e ao funcionamento afetivo apresentar-se-á os significados dos
indicadores conforme propostos por Traubenberg (1998), nesse sentido tal
referencia será apresentada apenas uma vez ao iniciar a discussão, embora seja
essa a base tomada por norteadora, com relação ao significado de todos os índices
do método de Rorschach.
Na tabela 2, são apresentados os indicadores relacionados ao funcionamento
lógico e adaptativo a realidade presentes no método de Rorschach, tendo por
referencia as comparações com os dados normativos de Pasian (2000).
Tabela 2-Indicadores relativos ao funcionamento lógico e adaptativo à realidade,
segundo o método do Rorschach
Indicadores
Dados Obtidos
Produção
R
21 ↑
Rad
1
Deneg
0n
Rec
0n
∑K
1K+
kp
1 kp +
kan
4 kan +
3 kan -
kob
0
Controle lógico
F%
14% ↓↓
F+%
100% ↑↑
F+ext%
57% ↓
Pos
3
(Continua)
57
(Conclusão) Tabela 2-Indicadores relativos ao funcionamento lógico e adaptativo à
realidade, segundo o método do Rorschach
Indicadores
Dados Obtidos
Adaptação ao real
G%
47% n
D%
24% ↓
Dd%
29% ↑↑
A%
57% n
Ban%
19% ↓
↑- Elevado em relação à norma; ↓-Diminuído em relação à norma; n-dentro do valor
normativo.
Por meio dos dados obtidos, verifica-se que, em relação à sua produção a
paciente apresentou produtividade acima do esperado para seu grupo de referencia
ao apresentar o indicador R (frequência de respostas) elevado que, de acordo com a
escola francesa (TRAUBENBERG,1998) indica boa capacidade associativa e verbal,
além de necessidade de expressão e desejo de cooperação. Apresentou ainda uma
resposta adicional (Rad), além de ausência de denegações (Den) e recusas (Rec).
Estes dados indicam ausência de processos inibitórios e repressivos intensos
influenciando a sua produção, apesar da presença de uma resposta adicional.
Quanto aos determinantes relacionados a respostas associadas a movimento
humano, sinalizou a presença de um determinante de grande cinestesia (K) com
qualidade formal positiva e uma resposta de pequena cinestesia relacionada a
movimento de parte de humano (kp), sendo esta também de qualidade formal
positiva. Em relação aos determinantes associados a movimento animal (kan),
apresentou quatro respostas de qualidade formal positiva e três respostas de
qualidade formal negativa. Não apresentou indicador de movimento próprio de
objeto (kob). A presença de resposta com determinante grande cinestesia (K) indica
capacidade criativa e inteligência diferenciada.
Já as pequenas cinestesias (k)
quando numerosas, como neste caso, representam dinamismo interno e potencial
cognitivo, porém também sinalizam predomínio de elementos fantasmáticos infantis
impedindo uma apreensão integral da realidade objetiva. Apesar disso, a maioria
58
das repostas cinestésicas foram classificadas com qualidade formal positiva,
indicando adaptação preservada à realidade objetiva.
A respeito do controle lógico, indicou baixo investimento racional no vínculo
com a realidade, o que é associado ao indicador F% rebaixado. A presença de F%
abaixo da norma, como indicador da influencia dos aspectos afetivos sobre o uso da
lógica na apreensão da realidade, indica uma forma mais espontânea de contato
com o real, sendo esta forma mais afetiva e pouco intelectualizada. A paciente
sinalizou, quanto ao indicador de precisão do pensamento (F+%) um valor elevado
em relação ao seu grupo de referência o que sugere boa capacidade de precisão do
pensamento na analise da realidade, porém com indícios de pensamento rígido e
tentativa de controle lógico sobre os afetos. Apresentou, ao se considerar o
indicador relacionado à integração razão e afeto na percepção da realidade
(F+Ext%) um valor abaixo da norma, o que indica que ao integrar razão e afeto
apresenta dificuldades
em
coordenar os
elementos
lógicos,
sendo
estes
contaminados pelos impulsos. Sinalizou ainda a presença de respostas Pos,
indicador este associado à restrição na integração razão e afeto.
Verificou-se,
em
relação
aos
indicadores
de
adaptação
ao
real,
especificamente os associados aos modos de apreensão da realidade, que a
paciente apresentou um G% dentro da norma, um D% abaixo da norma e um Dd%
elevado em relação ao seu grupo de referência. Esses dados indicam boa
capacidade de abstração e de integração e síntese do real (G% na média), além de
possibilidade de se atentar as minúcias, com indícios de se ligar à realidade,
majoritariamente, de forma mais detalhista e minuciosa (Dd% elevado). O indicador
D% refere-se à capacidade de diferenciação afetiva, uma discriminação mais precisa
do conceito de si e o rebaixamento deste indicador em relação à norma seria um
indício de desinteresse pelo real, pelo concreto. A paciente sinalizou então riqueza
associativa, podendo apreender a realidade de formas diversas.
Quanto ao indicador de automatismo do pensamento (A%), a paciente
apresentou um valor dentro do seu grupo de referência, o que, segundo a escola
francesa, indica uma estereotipia e conformismos do pensamento adequados e
favorecedores de um pensar adaptado ao coletivo. Sinalizou, em relação à
59
capacidade de compartilhamento de ideias com a coletividade, um rebaixamento do
indicador específico Ban%. Este indicador refere-se à capacidade de adaptação
intelectual à realidade, e o rebaixamento em relação à norma estaria associado a
uma falta de contato com a realidade objetiva, desinteresse pelo real e atitude
opositora a este.
Analisando-se os indicadores presentes na produção do Rorschach, em
relação ao funcionamento lógico e adaptativo à realidade pode-se dizer que a
paciente sinalizou capacidade produtiva adequada, com indícios de habilidades
associativas.
Apresentou
indícios
de
capacidade
cognitiva
aparentemente
preservada, com recursos de abstração, inteligência, esforços adaptativos e
diversidade no modo de apreensão do real. No entanto sinalizou ligar-se a realidade
majoritariamente por meio da apreensão dos detalhes da mesma, com uma forma
de pensar invadida por impulsos afetivos. Assim, parece perder a capacidade lógica
frente às situações de mobilização afetiva o que pode prejudicar seu vínculo com a
realidade, podendo ocasionar particularização do pensamento e prejuízos da
qualidade lógica investida, onde a realidade interna pode prevalecer sobre a externa,
propiciando vivências de conflitos internos.
Na tabela 3, são apresentados os indicadores relacionados ao funcionamento
afetivo presentes no método de Rorschach, tendo por referencia as comparações
com os dados normativos de Pasian (2000).
Tabela 3-Indicadores relativos ao funcionamento afetivo, segundo o método do
Rorschach.
Indicadores
Dados Obtidos
Tipos de vivencias:
TRI
1:4,5 Extratensivo Dilatado
TL
8:3,5 Introversivo Dilatado
(Continua)
60
(Conclusão) Tabela 3-Indicadores relativos ao funcionamento afetivo, segundo o
método do Rorschach.
Indicadores
Dados Obtidos
(Continuação) Tipos de Vivencias:
3ª Formula
28% Introversivo
TRI X TL (Manifestações atuais)
Conflitivo
TRI X 3ª Formula (Recursos afetivos) Conflitivo
Controle Geral da afetividade:
F%
14% ↓↓
Controle específico da afetividade:
FC: CF+C
1: 4
FE: EF+E
2:2
∑K: ∑k
1:8
Formula de Angustia
12% n
↑- Elevado em relação à norma; ↓-Diminuído em relação à norma; n-dentro do valor
normativo.
Como
já
referido
utilizar-se-á
o
referencial
da
escola
francesa
TRAUBENBERG (1998) para a analise dos significados de todos os indicadores.
Acerca do tipo de vivência afetiva, especificamente em relação à maneira de
expressar-se afetivamente de forma habitual a partir da formula do T.R.I., a paciente
apresentou uma vivencia extratensiva dos afetos. Esta estaria relacionada, segundo
a escola francesa, a uma abertura para manifestações das emoções diretamente
para o meio externo, vivenciando-as de maneira intensa, tendendo a apresentar
sensibilidade aos estímulos ambientais e a reagir a estes diretamente no ambiente
61
(TRAUBENBERG, 1998). Tal tendência impulsiva se fez presente por ter
apresentado numero elevado de respostas associadas ao determinante cor (C) em
detrimento de respostas de grande cinestesia (K). O T.R.I. corresponde ao Tipo de
Ressonância Intima que se refere a maneira pelo qual o individuo experimenta os
acontecimentos e seus ecos na sua vida psíquica. O tipo extratensivo dilatado indica
dominação do sujeito por cargas afetivas, faltando-lhe recuos na apreciação da
realidade objetiva, podendo apreendê-la de forma espontânea, além de sinalizar
labilidade afetiva, com certa ponderação na expressão dessas necessidades
afetivas.
Indicou recursos disponíveis e não amadurecidos para a vivência dos afetos,
indicadores esses associados a fórmula T.L., caracterizada por recursos de
posicionamento
reflexivo
frente
às
vivencias
emocionais,
não
plenamente
desenvolvidos, para elaboração dos afetos, ou seja, possibilidade de uma vivencia
introversiva. Apresentou assim, um elevado numero de respostas pequena
cinestesia (k) em comparação a respostas associadas ao determinante estompage
(E), o que, dado a extensão dos valores de respostas pequena cinestesia, sugere
fuga para fantasia e fechamento em si. A partir do indicador 3ª Fórmula foi possível
verificar que a paciente sinalizou vivencia introversiva frente a situações novas.
Segundo a escola francesa, a 3ª formula corresponde à vivência afetiva interna
atual, ou seja, a paciente estudada indicou uma reatividade afetiva ao ambiente com
características de um fechamento sobre si e de reflexão sobre os afetos.
Ao comparar a fórmula afetiva relacionada à maneira habitual de vivencia
afetiva com aquela relacionada aos recursos afetivos disponíveis (T.R.I. X T.L.), e
também com a vivência atual dos afetos (T.R.I. X 3ªFórmula), verificou-se a
presença de conflitos. Apresentou direção oposta da vivencia habitual dos afetos em
relação aos recursos afetivos disponíveis e também em relação à maneira atual de
vivenciar seus afetos. Sinalizou então, uma maneira habitual de vivenciar os afetos
marcada pela extratensividade que não condiz com seus recursos internos de
introversidade, o que indica imaturidade afetiva. Apresentou ainda conflito quanto a
vivencia atual dos afetos, em que indicou um maior fechamento sobre si frente a
62
uma situação nova, o que sugere conflitos internos intensos quanto a vivencia dos
afetos, sinalizadores de angustia interna.
Sobre o controle geral de sua afetividade, considerando-se o indicador
associado ao uso de recursos lógicos no controle dos afetos (F%), a paciente
apresentou valor rebaixado em relação ao grupo de referencia, indicando controle
insuficiente da afetividade geral, o que sugere que seu funcionamento afetivo
predomina sobre o racional, indicando transbordamento afetivo.
Acerca do controle específico dos afetos, considerando-se os sinais de
integração entre recursos lógicos e manifestações afetivas a partir do indicador da
proporção FC:CF + C, a paciente apresentou valores do conjunto CF+C superiores
aos valores de FC. Sinalizou então, integração inadequada, com características de
manifestações afetivas expressas por pouca contenção racional, o que indica que ao
incluir elementos afetivos na percepção da realidade, apresenta contaminação do
controle lógico pelas vivências afetivas, sinalizando impulsividade e instabilidade
afetiva.
Quanto ao indicador de controle específico da angústia, relacionado à
proporção FE:EF + E, verificou-se a igualdade entre os valores. Segundo a escola
francesa, estes indicadores sugerem a existência de recursos para o controle da
angustia dado pela presença de FE, em que há um controle lógico da angústia,
porém com sinais de possibilidade de emergência de elementos ansiosos que a
razão pode não conter, dados pela presença de respostas EF e E, que indicam uma
afetividade mais ansiosa, pouco precisa, e com pouca contenção lógica. Outro
indicador relacionado à vivência de angústia refere-se à Fórmula de Angústia em
que a paciente apresentou valor dentro da norma, o que sugere ausência de
vivências de angústia na ocasião da avaliação. Neste sentido, as manifestações de
angústia
não
se
fizeram
presentes
pelos
indicadores
habituais,
estando
provavelmente deslocadas para manifestações defensivas.
Quanto aos indícios relacionados ao potencial imaginativo e de dinamismo
interno verificados a partir da proporção das grandes e pequenas cinestesias (∑K:
∑k), a paciente apresentou indícios de dinamismo psíquico interno associado a
presença de respostas cinestesia, porém com elevado número de respostas
63
pequena sinestesia (k) em comparação com respostas de grande cinestesia (K),
caracterizando potencial imaginativo não plenamente desenvolvido. Este dado
sugere também uma falha específica no controle interno das emoções, sinalizando
imaturidade afetiva, apesar dos indícios de recursos de elaboração dos afetos não
plenamente desenvolvidos e de forte sensibilidade, sugeridos pelo número elevado
de pequenas cinestesias (k). A partir desses dados, pode-se dizer que a paciente
apresentou então falhas tanto no controle geral da afetividade quanto no controle
específico, indicando prejuízos na coordenação de impulsos, favorecendo um
transbordamento das emoções e a instabilidade afetiva.
A seguir são apresentados os indicadores relacionados aos aspectos
estruturais e funcionais de personalidade apresentados pela paciente no método de
Rorschach, tendo por referencial a abordagem psicodinâmica.
Tabela 4- Indicadores estruturais e funcionais de personalidade de acordo com a
literatura.
Categorias *
Indicadores no Rorschach
1)Espaço Mental Unidimensional
Indistinção realidade –
Presença de respostas EF e CF
fantasia
Pensamento assimbólico
Tempo de latência baixo; presença de
choque
Comprometimento da prova
Ban% e D% muito abaixo do esperado
de realidade
Predomínio da fantasia
Respostas de má qualidade formal; Dd% elevado;
resposta E puro; F% rebaixado em relação à norma.
Pensamento típico de
Temáticas de morte e de destruição nas respostas;
processo primário
presença de conteúdos de Sg e Anat
2)Espaço Mental Bidimensional
Relação de objeto primária Presença de equivalente de choque na prancha I;
negativa
imagens ou temas de ameaça, de perigo
(Continua)
64
(Continuação)Tabela 4- Indicadores estruturais e funcionais de personalidade de
acordo com a literatura.
Categorias *
Indicadores no Rorschach
(Continuação) 2)Espaço Mental Bidimensional
Objeto interno parcial
Presença de respostas Dd; respostas em D após
respostas em G
Fixação
a
um
estado Infantilização dos conteúdos
fusional
Coexistência da realidade e Oscilação entre duas ou mais imagens na mesma
da fantasia
localização; presença de E difuso
Ausência de vitalidade
Presença de maioria das respostas G sendo G
psíquica
simples
3)Espaço Mental Tridimensional
Acesso à representação de
Presença de respostas G nas pranchas compactas
objeto total
(I, IV, V, VI) associados a F ou K/kan de boa
qualidade.
Espaço mental onde é
Presença de respostas Gsec com boa qualidade
possível a criatividade
formal;
Espaço onde são possíveis
Utilização
dialéticas psicológicas
obedecendo a uma lógica.
Flexibilidade e plasticidade
Alternância de determinantes F e K/k havendo
mentais
também lugar para C e E, porém com predomínio
daqueles
de
que
vários
têm
modos
um
de
apreensão,
determinante
formal
associado; variedade dos conteúdos
4) Impossibilidade de
Presença de C linha associado a conteúdos
acesso à área transitiva
ameaçadores, angustiantes, desvitalizantes; H%
entre realidade externa e
rebaixado ou ausente; presença de Hd, Anat e Sg;
interna
conteúdos
simbólicos
de
caráter
agressivo
manifestado por passividade
(Continua)
65
(Conclusão)Tabela 4- Indicadores estruturais e funcionais de personalidade de
acordo com a literatura.
Categorias *
Indicadores no Rorschach
5) Acesso a área
Presença de GF+ em maioria; presença de DF+ em
transitiva entre realidade
maioria: presença de K+, kan+ e kp+; presença de A;
interna e externa.
6) Fragilidade na
Projeção de imagens sem vitalidade em G simples nas
constituição do Eu
pranchas
I,
IV,
V e
VI,
culminando em
uma
representação frágil e desvitalizada, pouco definida;
tentativa de se agarrar aos recortes perceptivos.
7) Fragilidade na Ideia do Escassez de representações humanas; ausência de
Eu
representações relacionais marcadas por diferenciação
e familiaridade em imagens humanas ou animais.
8) Relação de objeto
Imagens sem delimitação formal definida;
baseada na dependência
e periculosidade
9) Fantasmática marcada
Perda de delimitações e invasão sensorial; presença de
pelo temor ao contato
K de postura de fechamento; perda do controle formal
10) Indicadores de
Presença de CF nas pranchas II e III
combate entre
Narcisismo e
Objetalidade
11)Indicadores de
Presença de comentários atacando o objeto projetado
Sombra do Luto
*Categorias 1 a 3 relativas a Oneto, Marques e Pinheiro (2009)
Categorias 4 e 5 relativas a Godinho, Marques e Pinheiro (2009)
Categorias 6 a 11 relativas a Rosado e Marques (2009)
Os indicadores psicodinâmicos do método do Rorschach compilados a partir
da literatura foram divididos em 11 categorias, de acordo com as classificações
66
propostas pelos três artigos consultados. Na descrição da tabela serão
exemplificadas as categorias de respostas que correspondem aos indicadores
específicos apresentados na tabela.
Verificou-se, especificamente em relação aos indicadores de Oneto, Marques
e Pinheiro (2009) relacionados às categorias de 1 a 3, que a paciente avaliada
apresentou indicadores incluídos nas diversas categorias. Os autores diferenciam as
categorias de acordo com tipo de espaço mental sinalizado, por meio dos
indicadores obtidos no método do Rorschach.
Especificamente em relação à categoria denominada como presença de
Espaço Mental Unidimensional, esta foi dividida em cinco subcategorias. Na primeira
subcategoria, relacionada aos sinais sugestivos de indistinção da realidade e
fantasia, a paciente apresentou indicadores como a presença de respostas de
inadequação da integração entre razão e afeto (respostas com determinantes EF e
CF, sendo uma resposta EF e quatro CF); e ainda indicadores na subcategoria
relacionada ao pensamento assimbólico, com a presença de tempo de latência
reduzido e de reação de choque frente às pranchas (nas pranchas I, II e VI); na
subcategoria comprometimento da prova da realidade notou-se a presença do modo
de apreensão D% rebaixado e de Ban% também rebaixado em relação à norma.
Verificou-se indicadores na subcategoria relacionada ao predomínio da
fantasia sobre a realidade, a partir da presença de respostas de má qualidade formal
(sendo nove respostas em seu protocolo), presença de modo de apreensão Dd%
elevado, indicou F% rebaixado em relação à norma, além resposta E puro (resposta
“neblina” na prancha IV). Indicou ainda sinais relacionados à subcategoria
pensamento típico de processo primário, como a presença de respostas com
temática de morte e de destruição (resposta “morcego machucado” e “borboleta
danificada” na prancha I; “árvore com galhos mortos” na prancha IV; “borboletas com
asas falhadas” na prancha V; e “pulmão de fumante” na prancha X), além de
presença de conteúdos de Sg e Anat (resposta adicional “sangue” na prancha III e
resposta “pulmão de fumante” na prancha X).
67
Em relação a categoria relacionada à presença de Espaço Mental
Bidimensional, esta foi dividida em cinco subcategorias nas quais a paciente
apresentou indicadores. Primeiramente indicou relação de objeto primário de caráter
negativa, já que sinalizou em seu protocolo presença de equivalente de choque na
prancha I, além de respostas associadas a imagens ou conteúdos de ameaça ou
perigo (ilustradas pelas respostas “morcego machucado” e “borboleta danificada” na
prancha I;“pessoas meio sérias olhando uma para a outra”, “sangue escorrendo de
pessoas mortas” na prancha III; e “animais protegendo uma casa” na prancha VIII).
Apresentou indicadores incluídos na subcategoria relacionada à presença de objeto
interno parcial ao apresentar respostas de modo de apreensão Dd, além de
respostas D após respostas G (nas pranchas I e III).
Denotou sinais de fixação a um estado fusional, com indicadores em seu
protocolo como a infantilização dos conteúdos (“patinhas”, “corpinho” e “garrinhas”
na prancha I; “anteninha”, “corpinho”, “patinhas” e “pontinhos” na prancha II;
“patinhas”, “anteninhas” e “cabecinha” na prancha V; “fiapinhos” na prancha VI;
“coelhinhos”, “patinhas”, “voltinhas” na prancha VII; “veadinhos” e “chifrinhos” na
prancha IX; “amarelinho”, “bonitinho”, “pontinha”, “quietinhos”, “verdinha”, e
“perninhas” na prancha X). Indicou sinais de possibilidade de coexistência da
realidade e da fantasia, a partir de indicadores como a oscilação entre duas ou mais
imagens nas mesmas localizações das pranchas (como “morcego” e “borboleta” na
prancha I; “morcego”, “borboleta” e “formiga” na prancha V), e a presença de
resposta com determinante E difuso (como na resposta “neblina” na prancha IV).
Apresentou, ainda, indicadores relacionados à subcategoria denominada ausência
de vitalidade psíquica, como a presença da maioria das respostas de modo de
apreensão sendo predominantemente G simples (seis respostas em seu protocolo).
Quanto à categoria relativa à presença de Espaço Mental Tridimensional esta
foi dividida em quatro subcategorias nas quais a paciente também apresentou
indicadores. Quanto a possibilidade de acesso a representação de objeto total
apresentou respostas de modo de apreensão G nas pranchas compactas ( I, V e VI)
associados a determinantes F ou K/kan de boa qualidade (respostas “morcego,”
“borboleta” e “besouro” na prancha I; “morcego” na prancha V; “flor querendo brotar”
68
na prancha VI ). Com relação à criatividade, apresentou respostas de modo de
apreensão G, sendo estes secundários e com boa qualidade formal (apresentou
uma resposta nessa categoria). Em relação à subcategoria relativa à possibilidade
de espaços em que são possíveis as dialéticas psicológicas, apresentou a utilização
de diversos modos de apreensão que obedecem a uma lógica de apreensão
associada a sequencia G, D, Dd (nas pranchas I, III, VI, VII e X).
Como indicadores de flexibilidade e plasticidade mental, apresentou
alternância de respostas com determinantes F e K/k havendo também lugar para C e
E, porém com predomínio daqueles que têm um determinante formal associado, no
caso, predomínio de FC,CF,FE,EF. Outro indicador presente foi a variedade dos
conteúdos em seu protocolo, já que além da presença de conteúdos associados a
categoria animal e humano, apresentou também conteúdos como Anat (“pulmão” na
prancha X), Obj (“espantalho” na prancha VI), Arq (“casa” na prancha VIII), Bot
(“arvore” na prancha IV; “flor” na prancha VI) e Frag (“neblina” na prancha IV).
A paciente sinalizou, então, indicadores nas três categorias, com predomínio
da categoria relativa ao Espaço Mental Bidimensional. Estes dados vão ao encontro
da literatura (ONETO, MARQUES e PINHEIRO, 2009) que reconhece este tipo de
espaço mental como típico de pacientes com TPB, além de indicar que não existem
modos de funcionamento puros, podendo coexistir características de outros modos
de funcionamento, como ocorreu neste caso.
A paciente apresentou indícios de aproximação e distanciamento da
realidade, com possibilidade de indiscriminação entre o real e a fantasia, em que a
realidade interna pode prevalecer à externa, possibilitando assim um funcionamento
mais
primitivo
de
personalidade
em
que
predomina
um
espaço
mental
unidimensional. Segundo os indicadores sugeridos por Oneto, Marques e Pinheiro
(2009) a paciente parece estabelecer relações de objetos parciais, com tendência a
caráter fusional e negativo, prejudicando o estabelecimento de vínculos reais e
adaptados tal como o significado atribuído às características do espaço mental
bidimensional.
Apesar de apresentar um nível de estruturação de personalidade que permeia
a perda da distinção realidade e fantasia, associada ao estabelecimento de relações
69
de objetos marcadas por imaturidade e agressividade, a paciente apresentou
também indícios sugestivos de recursos quanto à possibilidade de estabelecer um
espaço mental tridimensional, em que há possibilidade de capacidade criativa e
plasticidade psíquica, que podem favorecer um acesso a relações de objetos mais
amadurecidas e também permitir uma aproximação maior da realidade.
Em relação às categorias de indicadores enumeradas como 4 e 5 sugeridos
pelo estudo de Godinho, Marques e Pinheiro (2009) relativos à dinâmica interna
relacional do individuo, a partir de indicadores do Rorschach, pode-se dizer que a
paciente apresentou sinais em ambas as categorias, com exceção da categoria
espaço pré-potencial . Apresentou indicadores sugestivos de uma dinâmica
relacional marcada pela Impossibilidade de Acesso à Área transitiva entre Realidade
Interna e Externa. Esta categoria é classificada de acordo com a apresentação de
sinais como a presença do determinante C linha associado a conteúdos
ameaçadores, angustiantes e desvitalizantes (resposta “morcego machucado”
associado à cor escura na prancha I); a presença de indicadores como o H%
rebaixado; presença de conteúdos como Hd (“rosto de pessoas” na prancha VII),
Anat (“pulmão” na prancha X) e Sg (resposta adicional “sangue” na prancha III),
além de conteúdos simbólicos de caráter agressivo manifestados por passividade
(como as respostas “morcego machucado” e “borboleta danificada” na prancha I; e
resposta adicional “sangue escorrendo” na prancha III).
Apresentou, contudo, recursos para Acesso à Área de Transição entre a
Realidade Interna e Externa, expressos por meio da presença de respostas de modo
de apreensão G associadas a determinantes F de boa qualidade formal (seis
respostas em seu protocolo); respostas de modo de apreensão D associadas a
determinante F de boa qualidade (três respostas em seu protocolo); respostas de
determinante K com qualidade formal positiva (uma resposta); respostas de
determinantes kan e kp com qualidade formal de caráter positivo (cinco respostas),
além da presença de respostas de conteúdo A (nove respostas). Assim, em relação
às categorias propostas por Godinho, Marques e Pinheiro (2009), observou-se o
predomínio de indicadores de dificuldade de transição entre a realidade interna e
70
externa em detrimento de indicadores de possibilidade de uma dinâmica adequada
entre o mundo interno e externo.
A paciente indicou dificuldades na criação de um espaço potencial próprio
visto que sua realidade interna e seu mundo fantasmático parecem prevalecer sobre
a realidade externa, apresentando indicadores de invasão afetiva na sua percepção
e no estabelecimento da relação com o real.
No entanto, indicou tentativa de
aproximação do real, com recursos para estabelecer um contato mínimo com a
realidade, com possibilidade de compromisso entre esta e o mundo imaginário,
tendo este características ricas e com possibilidades adaptativas. Porém, esta
ligação com a realidade parece ser frágil já que tende a deixar-se invadir pelo mundo
fantasmático, refletindo o caráter destrutivo e invasivo da relação, com precariedade
na simbolização, revelando uma permeabilidade de pensamento que permite tanto
manter uma ausência de limite claro entre sujeito e objeto, quanto manter um
contato mínimo com o outro. Assim, verifica-se no caso analisado uma concordância
quanto à proposição de Godinho, Marques e Pinheiro (2009) acerca dos pacientes
com TPB, já que a paciente sinalizou este fracasso na criação de um espaço
potencial próprio, além de dificuldades quanto a se situar na área dos fenômenos
transitivos, o que são características típicas destes pacientes.
Referente às categorias enumeradas de 6 a 11 propostas no estudo de
Rosado e Marques (2009), em relação ao seu Percurso Antédipiano, apresentou
sinais sugestivos de Fragilidade na Constituição do Eu. Os indicadores
categorizados foram relacionados à projeção de imagens sem vitalidade em modos
de apreensão G simples nas pranchas I, IV, V e VI, culminando em uma
representação frágil e desvitalizada, pouco definida (como as respostas “morcego
machucado”, “borboleta com asa danificada” na prancha I; “árvore com galhos
mortos” na prancha IV; “borboleta com rasgos nas asas” na prancha V; e
“espantalho” na prancha VI), além de indicadores de tentativa de se agarrar aos
recortes perceptivos, ao fornecer respostas associadas à forma do conteúdo
projetado (sendo 11 respostas em seu protocolo nas categorias F, FC,CF,FE,EF).
Os indicadores de Fragilidade na Constituição do Eu expressos pela paciente
vão ao encontro das afirmativas de Rosado e Marques (2009) quanto à patologia
71
limite, ao afirmarem que há uma carência narcísica nestes pacientes, o que promove
dificuldades na elaboração do luto originário e na criação de um espaço interno
coeso e unificado. No caso de Clarice, verificou-se a constituição de um espaço
interior vazio, carente de coesão, em perigo permanente face a quaisquer
movimentações que, a partir do interior ou do exterior, exigem contenção e
elaboração.
Com relação à categoria Fragilidade na Ideia do Eu, apresentou escassez de
representações humanas em seu protocolo (baixo H%); além da ausência de
representações relacionais marcadas por diferenciação e familiaridade em imagens
humanas ou animais. Associado às dificuldades de elaboração do luto originário,
Rosado e Marques (2009) propõem que os pacientes com TPB apresentam
dificuldades no elemento mediador entre o Eu e o Objeto, entre o interno e o
externo, dificultando uma relação dinâmica e adequada entre o intrapsíquico e o
meio externo, o que também pode ser identificado no caso analisado. Apresentou
indícios sugestivos de que a Relação de Objeto está marcada pela dependência e
periculosidade, em função da presença de imagens sem delimitação formal definida
(cinco respostas com determinantes CF e EF).
Assim, como apresentou fragilidade nas instancias anteriores (Fragilidade na
Constituição do Eu e Fragilidade na Ideia do Eu), as relações de objetos também se
apresentaram de maneira frágil. Rosado e Marques (2009) afirmaram que a partir
desses prejuízos ocorrem oscilações nas relações de objetos, sendo que o individuo
passa a vivencia-las ora como perigosas, ora como de extrema dependência, e no
caso analisado, constatou-se que a paciente utiliza esses dois movimentos em
simultâneo, com uma tentativa falha de afastamento do Objeto, resultando em perda
dos limites psíquicos.
Quanto à Caracterização da Representação Fantasmática apresentou
indicadores sugestivos de contatos marcados pelo temor. Apresentou indicadores do
Rorschach relacionados à perda de delimitações e invasão sensorial associadas à
presença de resposta com determinantes sem caráter formal (como resposta com
determinante estompage, E, na prancha IV- resposta “neblina”); a presença de
resposta com determinante K de postura de fechamento (como a resposta “pessoas
72
curvadas” na prancha III), além da perda do controle formal associada à presença de
respostas com determinantes CF e EF (cinco respostas em seu protocolo). De
acordo com Rosado e Marques (2009) a fantasmática caracterizada pelo terror de
criação e da destruição pelo outro compromete também a capacidade criadora do
Eu. Neste sentido, Clarice apresentou indícios que sugeriram um fechamento sobre
si, desamparo e busca de afastamento do Objeto, além de indicarem que a
aproximação do Objeto pode promover uma invasão incestual por este, marcando o
temor de contato.
Em relação aos indicadores sugestivos de uma dinâmica marcada pelo
Combate entre o Narcisismo e a Objetalidade, verificou-se a presença de
determinante CF nos cartões II e III. Este indicador denota mais uma vez os
movimentos contrários do antédipo esvaziado, conforme proposto por Rosado e
Marques (2009), que indicam ausência de uma diferenciação eficiente entre Eu e
Objeto, face à carência de interioridade plena e também do prejuízo na comunicação
entre mundo interno e mundo externo.
Quanto à categoria de indicadores de uma dinâmica relacionada à Sombra do
Luto apresentou como indicador a presença de comentários atacando o objeto
projetado
(atribuição
de
características
aos
conteúdos
projetados
como
“machucado”, “rasgada”, “danificado” na prancha I; “ta dificultando a visão” na
prancha IV; “falhadas” na prancha V; “confusão” na prancha X). Esta categoria traz
como significado a periculosidade do Objeto, que incita movimentos mais próximos
da lógica do luto, mas sem essas suas capacidades organizadoras, promovendo
clivagens objetais (ROSADO e MARQUES, 2009). No protocolo da paciente
verificou-se um movimento de desvalorização do Objeto como forma de combate à
invasão afetiva temida.
4.3. Avaliação Psicodiagnóstica- Aspectos estruturais e funcionais da
personalidade por meio do TPC
Na discussão dos dados relativos aos aspectos formais, às síndromes
cromáticas e às cores específicas do TPC apresentar-se-ão os significados dos
indicadores, conforme propostos por Villemor-Amaral (2005), nesse sentido tal
73
referencia será apresentada apenas uma vez ao iniciar a discussão, embora seja o
conteúdo de referencia.
Na tabela 5, são descritos os indicadores relacionados aos aspectos formais
obtidos a partir do TPC, comparativamente às normas de Villemor-Amaral (2005).
Tabela 5-Indicadores relativos aos aspectos formais, segundo o TPC.
Indicadores
Dados Obtidos
Tempo
6´04´´
Modo de execução
Desordenado
Modo de colocação
Tendência a ascendente direta
Tipos de pirâmides
I-Tendência à estrutura em manto
II-Formação em camada monotonal decepada
III-Formação em camada multicromática
Fórmula Cromática
0:3:1:6 – restrita e instável
Constância Absoluta 0
Verificou-se que a paciente apresentou um tempo de execução da tarefa de
seis minutos e quatro segundos, abordando os estímulos com um modo de
execução desordenado, com uma variação constante no modo de construção das
pirâmides. Esta maneira de organização da forma de trabalho apresentada pela
paciente frente à tarefa, sinalizou, de acordo com Villemor-Amaral (2005), ansiedade
e displicência no manejo da atividade. Por outro lado, quanto ao modo de colocação
com tendência a ser ascendente direta, tal indicador sugere um maior nível de
maturidade, além de uma forma de execução adequada ao esperado à sua faixa
etária.
74
Quanto ao tipo de pirâmides construídas, apresentou na primeira pirâmide a
construção do tipo tendência à estrutura em manto. A construção da pirâmide em
estrutura refere-se a um nível intelectual superior, com maior possibilidade de
controle racional sobre os afetos, caracterizando uma forma mais elaborada. O tipo
de estrutura em manto, como no caso avaliado, tem o seu significado relacionado a
indícios de utilização de defesas de fechamento e repressão no contato com as
emoções.
Na segunda pirâmide construída, Clarice realizou uma construção do tipo
formação em camada monotonal decepada. As pirâmides do tipo formação referemse a organizações intermediarias do ponto de vista de maturidade cognitiva. Por ser
do tipo específico de camada, verifica-se um nível não satisfatoriamente
amadurecido no trato com as emoções, com indícios de personalidade em formação,
lábil e instável, além de caracterizar inibição e retraimento por ser do tipo monotonal.
A presença de pirâmide decepada é um indicador, segundo a autora tomada como
referencia, de fragilidade estrutural e prováveis alterações de pensamento. Na
terceira pirâmide, a paciente também construiu uma pirâmide do tipo formação em
camada, porém esta sendo uma camada multicromatica, o que indica também um
não amadurecimento no trato com as emoções, além de labilidade e vulnerabilidade
afetiva.
Em relação à fórmula cromática, a paciente apresentou uma fórmula do tipo
restrita e instável, com nenhuma cor no algarismo de constância absoluta (C.A.), três
cores no algarismo de constância relativa (C.R.), uma cor no algarismo de
variabilidade (V) e seis cores no algarismo de ausência (Aus). Destaca-se assim a
ausência de qualquer cor que tenha preenchido o critério para a constância
absoluta, ou seja, o uso de uma mesma cor nas três pirâmides. A fórmula cromática
corresponde à avaliação do grau de abertura aos estímulos e de estabilidade na
escolha das cores na construção das pirâmides, indicando a forma como a pessoa
reage ao ambiente. O tipo de fórmula indicado pela paciente (restrita e instável)
corresponde a sinais de restrição e fechamento para o contato com os estímulos,
além de sentimento de instabilidade controlado por mecanismos inibitórios que
restringem o contato do individuo com o meio.
75
Na tabela 6, são apresentados os indicadores relativos as síndromes obtidas
no TPC.
Tabela 6- Indicadores relativos aos aspectos relacionados à organização do
funcionamento da personalidade, segundo o TPC
Indicadores
Dados Obtidos
Síndrome normal
40% ↓
Síndrome do estímulo 0% ↓↓
Síndrome fria
40% n
Síndrome incolor
60% ↑↑
↑- Elevado em relação à norma; ↓-Diminuído em relação à norma; n-Dentro do valor
normativo.
As síndromes cromáticas representam um conjunto de cores que revelam um
significado próprio enquanto conjunto. No caso avaliado, verificou-se que, quanto à
síndrome normal, relacionada à soma das cores azul, vermelho e verde, a paciente
apresentou rebaixamento, em relação à norma. A síndrome normal esta associada à
capacidade de adaptação à realidade, à estabilidade e ao equilíbrio emocional, e o
rebaixamento desta em relação a norma indica inadequação na adaptação ao real,
com dificuldades quanto à estabilidade emocional.
Quanto à síndrome do estímulo, associada à soma das cores vermelha,
amarelo e laranja, a paciente também apresentou alterações nesta síndrome,
estando rebaixada em relação à norma. Esta síndrome refere-se à capacidade de
extroversão e de contato social do sujeito e a alteração dessa em relação à norma
sugere então presença de dificuldades quanto à adaptação sócio-afetiva.
Já na síndrome fria, relacionada à soma das cores azul, verde e violeta,
apresentou resultado dentro da normalidade, o que sugere recursos para elaboração
afetiva. Na síndrome incolor, expressa pela soma das cores preto, cinza e branco e
relacionada à capacidade de repressão dos afetos, os valores mostraram-se acima
76
do esperado em relação à norma, indicando fuga de situações afetivas, como
recurso para manter sua estrutura psíquica preservada, sinalizando assim fragilidade
estrutural. Destaca-se ainda que quanto mais o aumento desta síndrome for em
decorrência da elevação da cor preta, como no caso avaliado, mais presente é a
função repressora.
As alterações nas síndromes estão influenciadas pela presença exagerada de
cores específicas (cores preta, azul e branca) ou pela diminuição (cor verde) ou
ausência de uma cor (cores vermelha, amarela, laranja, marrom, violeta e cinza),
sendo importante observar a distribuição das cores dentro de cada síndrome para se
considerar o seu significado. No caso avaliado, a paciente apresentou alterações
significativas em todas as cores, como apresentado a seguir.
Na tabela 7, são apresentados os indicadores relativos às cores específicas,
obtidos por meio do TPC.
Tabela 7-Indicadores relativos às cores específicas, segundo o TPC.
Indicadores
Dados obtidos
Cores relacionadas às manifestações afetivas
Vermelho
Ausente
Amarelo
Ausente
Laranja
Ausente
Cores relacionadas ao controle afetivo
Azul
36% ↑↑
Verde
4% ↓↓
Preto
47% ↑↑
Marrom
Ausente
(Continua)
77
(Conclusão)Tabela 7-Indicadores relativos às cores específicas, segundo o TPC.
Indicadores
Dados obtidos
Cores Intermediarias
Violeta
Ausente
Cinza
Ausente
Branco
13% ↑
↑- Elevado em relação à norma; ↓-Diminuído em relação à norma; n-Dentro do valor
normativo.
Em relação às cores utilizadas nas construções das pirâmides, estas foram
categorizadas em três tipos: as cores relacionadas às manifestações afetivas, as
relacionadas ao controle afetivo e as cores intermediárias. Quanto às cores
relacionadas às manifestações afetivas, vermelha, amarela e laranja, todas estavam
ausentes, caracterizando prejuízos quanto às manifestações afetivas. Estas
alterações sugerem que Clarice apresentou sinais de uma vivencia afetiva restrita,
com pouca manifestação. Indicou, então, sinais de retraimento repressivo, labilidade
estrutural, dificuldade de descarga emocional, relacionados à ausência da cor
vermelha; além de dificuldades em canalizar e expressar os afetos de forma
adaptada, relacionadas à ausência da cor amarela; com sinais de inibição e
passividade, relacionados à ausência da cor laranja.
Quanto às cores relacionadas ao controle afetivo (azul, verde, preta e
marrom) a paciente também apresentou alterações na frequência de todas cores.
Especificamente com a cor azul há uma significativa elevação em relação à norma,
esta cor está relacionada à capacidade de controle e adaptação afetiva e sua
elevação indica uma constrição dos afetos, com o uso maciço de estereotipia e
controle racional, culminando com pouca espontaneidade no contato com as
emoções, além de sentimentos de incapacidade frente à necessidade de controle
dos afetos.
78
A cor verde apresentou-se muito rebaixada em relação ao seu grupo de
referência, o que sugere retraimento social, pouco investimento em contatos
interpessoais, insensibilidade emocional, favorecendo angústia nas relações, além
de dificuldades na adaptação sócio-afetiva com prejuízos na introjeção de normas
sociais.
A cor preta apresentou-se com elevação em relação à norma, indicando
utilização maciça do controle repressor sobre os afetos, como busca de manutenção
do equilíbrio psíquico. Apresentou ainda a ausência da cor marrom, associada aos
mecanismos mais primitivos de controle dos impulsos, relacionado à descarga
afetiva e a extroversão, sendo que sua ausência indica prejuízo no controle primitivo
dos sentimentos, com indícios de falta de energia na dinâmica interna da
personalidade. Assim, a paciente apresentou alterações em todos os mecanismos
de manutenção dos afetos, sugerindo um funcionamento com prejuízo da
coordenação adequada destes, funcionando de maneira majoritária por meio do
controle inibitório e repressivo na busca de controle sobre os afetos.
Já sobre as cores ditas intermediárias, neste conjunto (violeta, cinza e
branca), a paciente apresentou ausência das cores violeta e cinza. A cor violeta é
associada aos sentimentos de tensão, angústia e ansiedade, e sua ausência é
sugestiva de possibilidade de negação dos impulsos e da ansiedade, dificultando a
elaboração de conflitos e o equilíbrio da personalidade. Já a ausência da cor cinza
indica retraimento defensivo. A paciente apresentou a cor branca como a única
presente dentre as cores intermediárias, com um valor elevado em relação à norma.
O significado desta cor está associado à fragilidade estrutural e instabilidade afetiva.
No caso avaliado, a elevação da cor branca pode ser vista como um indicador de
vulnerabilidade e ausência de mecanismos suficientes de controle, além de indicar
perda de contato com a realidade e de atuação dos impulsos sobre o meio.
Na tabela 8, são apresentados os indicadores relacionados aos aspectos
estruturais e funcionais de personalidade sinalizados pela paciente no TPC tendo
por referência a abordagem psicodinâmica.
79
Tabela 8- Indicadores estruturais e funcionais de personalidade de acordo com a
literatura.
Categorias*
Indicadores no TPC
1)Relativo a indicadores
Presença de pirâmide com formação cortada ou
de Depressão
decepada; presença de pirâmide com formações que
tendem à estrutura
2) Relativo a
Alta frequência da cor preta; alta frequência da cor azul;
indicadores de
presença de pirâmide em estrutura
Compulsão Alimentar
3)Relativo a indicadores
Ausência de indicadores
de Alcoolismo
4)Relativo a indicadores
Presença de pirâmide decepada; pirâmide em estrutura
de aspectos
em manto; pirâmide em camada monocromática;
dissociativos de
variação cromática baixa; fórmula cromática restrita e
personalidade
instável; ausência de cor laranja; elevação das cores
preta, azul e branca
5)Relativo a indicadores
Síndrome incolor elevada; síndrome normal rebaixada;
emocionais
alta frequência da cor preta; baixa frequência da cor
verde
6)Relativo a indicadores
Presença de pirâmide do tipo formação em camada
cognitivos adaptativos
multicromática
*Categoria 1 relativa a Villemor-Amaral et al. (2004)
Categoria 2 relativa a Machado et al.(2008)
Categoria 3 relativa a Vilemor-Amaral, Silva e Primi (2003)
Categoria 4 relativa a Faria (2008)
Categorias 5 e 6 relativas a Cardoso e Capitão (2006)
80
Os indicadores psicodinâmicos do TPC foram agrupados em seis categorias
tendo por referência cada um dos estudos revisados.
Em relação aos indicadores propostos por Villemor Amaral et al. (2004)
relacionados ao funcionamento depressivo descritos aqui na categoria de número 1,
verificou-se indicadores sugestivos de um funcionamento próximo a esta dinâmica, a
partir da presença de pirâmide do tipo formação cortada ou decepada e a presença
de pirâmide do tipo formação que tende a estrutura.
De acordo com os autores, a formação decepada refere-se à dificuldades de
relacionamento e contato social, sendo indicadora de déficit relacional, e associam
este indicador ao quadro depressivo pelo fato de ser alta a incidência de dificuldade
de relacionamento e de enfrentamento de situações sociais entre pacientes com
queixa de depressão. Quanto às formações que tendem a estrutura, Villemor Amaral
et al. (2004) associam este indicador ao funcionamento típico da depressão, sendo
que essas formações correspondem a um nível médio de maturidade emocional em
vias de estruturação, o que é coerente com um funcionamento de maior nível de
integração e estruturação do Eu, como nos pacientes deprimidos. Assim, pode-se
dizer que a paciente avaliada apresentou sinais de funcionamento depressivo
associados aos indicadores de funcionamento prejudicado quanto ao enfrentamento
de situações sociais, além de apresentar um maior nível de integração e percepção
dos afetos do ponto de vista evolutivo do desenvolvimento psíquico, de acordo com
as teorias psicanalíticas.
A categoria enumerada como 2
refere-se aos indicadores propostos por
Machado et al (2008) quanto aos indícios de Compulsão Alimentar. Verificou-se o
indicador relacionado a alta incidência da cor preta. Apesar de no referido estudo os
autores considerarem a cor preta associada à cor marrom como a dupla relacionada
à avaliação do risco de compulsão, neste caso analisado será considerado
exclusivamente a presença isolada de somente um desses indicadores (cor preta)
como sugestivo de rigidez e inflexibilidade mental, como também é proposto pelos
autores. Assim, pode-se sugerir que a paciente, ao apresentar ao menos um desses
indicadores, sinalizou risco de compulsão, além de prejuízo no trato com os conflitos
afetivos. Outro indicador, segundo os autores, associado à compulsão alimentar que
81
foi sinalizado no protocolo analisado foi a cor azul
elevada. Esta cor está
relacionada à capacidade de controle e adaptação, sendo sua elevação indicio de
um controle rígido sobre os afetos (MACHADO et al, 2008).
Sobre os indicadores relacionados aos aspectos formais, a paciente
apresentou, como indicador sugerido pelo estudo, pirâmide do tipo estrutura.
Segundo Machado et al (2008), pacientes com compulsão alimentar que
apresentavam uma boa capacidade emocional para lidar com situações conflitivas,
associada à presença de pirâmide com construção do tipo estrutura, apresentavam
melhor prognóstico quanto à diminuição da compulsão após cirurgia bariátrica. No
caso avaliado, verificou-se que a paciente apresentou indícios de estabilidade
emocional que podem contribuir e diminuir o efeito dos indicadores relacionados ao
descontrole de impulsos identificados em seu protocolo.
Ao considerar-se a categoria 3, relacionada ao estudo de Vilemor-Amaral,
Silva e Primi (2003) que avaliou os indicadores no TPC em paciente alcoolistas, no
caso avaliado não foram identificados os indicadores sugeridos em seu protocolo,
apesar dos relatos, em sua historia clínica, do uso abusivo de álcool.
Acerca da categoria 4, relativa aos indicadores do TPC proposto por Faria
(2008) relativos a sinais sugestivos de aspectos dissociativos de personalidade, esta
foi a categoria com maior presença de indicadores, tanto em relação ao aspecto
formal, quanto ao funcionamento afetivo. Os sinais relativos aos aspectos formais
apresentados foram a presença de pirâmide do tipo decepada; de pirâmide do tipo
estrutura em manto; e de pirâmide do tipo camada monocromática. Segundo o autor,
estes indicadores sugerem concomitantemente: fragilidade estrutural e alterações de
pensamento; perturbações provenientes de dissociação e manejos defensivos; além
de sinais de inibição e retraimento (FARIA, 2008).
Já aqueles relacionados aos aspectos de funcionamento afetivo, relativos às
síndromes e cores, foram expressos por meio da variação cromática baixa,
sinalizando sentimentos de insegurança e inibição; a presença de fórmula cromática
restrita e instável, indicando sentimentos de instabilidade controlados por
mecanismos
inibitórios;
a
ausência
de
cor
laranja,
como
indicador
de
enfraquecimento estrutural e dissociação; a elevada frequência das cores preta, azul
82
e branca, indicando introversão, repressão e tendência à perda de contato com a
realidade (FARIA, 2008). Assim, pode-se dizer que a paciente apresentou sinais
indicativos de um funcionamento psíquico com aspectos dissociativos de identidade,
prevalecendo características como a fragilidade egóica, os mecanismos de defesas
baseados na repressão e dissociação, além de indícios de alterações de
pensamento.
Quanto aos indicadores propostos no estudo de Cardoso e Capitão (2006),
relacionados à correlação entre indicadores emocionais e cognitivos entre o TPC e o
Desenho da Figura Humana, estes foram divididos em duas categorias. Na categoria
5, relativa aos indicadores emocionais do TPC, verificou-se a presença de: síndrome
incolor elevada, indicando equilíbrio psíquico frágil ; a síndrome normal rebaixada,
indicador de sentimento de culpa e inadequação, com dificuldade de expressão de
sentimentos; elevada frequência da cor preta, que sugere falta de identidade e
perseveração, além de temor de impulsos que possam levar a uma desestruturação
interna; e a baixa frequência da cor verde, indicando sentimentos de insegurança,
retraimento e inadequação, sinalizando dificuldades de adaptação ao ambiente
(CARDOSO e CAPITÃO, 2006).
Na categoria 6, relativa aos indicadores cognitivos adaptativos do TPC, no
caso avaliado foi identificado um único indicador relacionado à presença de pirâmide
do tipo formação em camada multicromática, que segundo os autores, é sugestiva
de aspectos cognitivos mais elaborados (CARDOSO e CAPITÃO, 2006)
5.CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com base em um estudo de caso objetivou-se caracterizar os indicadores
estruturais e funcionais relativos à organização da personalidade de uma paciente
com diagnóstico de TPB, por meio da análise dos principais aspectos clínicos da
historia de vida, da avaliação psicodiagnóstica com o método de Rorschach e com o
TPC focalizando os indicadores psicodinâmicos.
A historia clínica da paciente apontou para uma diversidade de manifestações
clínicas, associadas a estressores psicossociais que acompanharam o seu
desenvolvimento, evidenciando a complexidade do TPB quanto aos aspectos
83
clínicos, etiológicos e relativos ao curso do transtorno. Desde a infância, a paciente
estudada apresentou características de dificuldades relacionadas ao trato com as
emoções, à identidade e aos relacionamentos interpessoais, sendo estes marcados
por intensos conflitos e fragilidades nos vínculos, denotando assim problemas
precoces quanto à organização de sua personalidade.
Apesar dos estressores
ambientais relatados, como as perdas precoces e a presença de psicopatologia
parental, a paciente, mesmo com muitas dificuldades de relacionamento, apresentou
recursos adaptativos ao exercer atividade laboral, com bons recursos cognitivos ao
apresentar desempenho escolar acima da média, além de potencial terapêutico, com
resposta positiva à psicoterapia, no início da adolescência.
Como uma forma de contribuir para a compreensão da instalação e do
desenvolvimento deste transtorno, além das informações da historia clínica da
paciente, este estudo agregou dados advindos das técnicas projetivas, visando um
entendimento mais aprofundado dos aspectos estruturais e funcionais de
personalidade.
No caso em questão, especificamente em relação ao método do Rorschach,
este contribuiu para identificar indicadores relativos à preservação de sua
capacidade lógica, com um pensar marcado pela abstração, além de diversidade na
maneira de apreender a realidade. No entanto, denotou particularização do
pensamento e perda do vínculo com a realidade, em momentos de mobilização
afetiva, sendo a vivencia afetiva marcada por conflitos em sua expressão,
funcionando de forma ora aberta ao meio, ora com intenso fechamento sobre si,
denotando dificuldades na coordenação lógica dos afetos e a presença de invasão
afetiva.
Com base nos indicadores psicodinâmicos apresentou como principais
características estruturais e funcionais por meio do método do Rorschach a
fragilidade egóica e o prejuízo na diferenciação entre mundo interno e externo, em
que a fantasia se sobrepõe à realidade, apesar dos recursos sinalizados quanto a
uma tentativa de aproximação ao real, sendo que esta parece falhar e favorecer uma
desestruturação psíquica. Além disso, suas relações de objeto são marcadas pela
84
clivagem objetal, permeadas por angústia e agressividade, assumindo um caráter
imaturo e fusional.
Em relação ao TPC, esta técnica contribuiu no sentido de fornecer dados
acerca de uma compreensão das principais características funcionais e estruturais
do TPB, embora não tenha sido identificado nenhum estudo específico sobre os
indicadores do TPC em pacientes com TPB.
Os indicadores psicodinâmicos sinalizaram recursos para elaboração afetiva,
nível intelectual superior e a presença de outras comorbidades como transtorno
depressivo, compulsão alimentar e dissociação de personalidade, caracterizando
prejuízos relacionais, descontrole impulsivo, alterações do pensamento, fragilidade
de identidade e mecanismos de defesas baseados na repressão e dissociação.
Sintetizando, a partir dos dados do TPC, pode-se dizer que, apesar da
presença de indícios de um nível intelectual superior em relação a sua faixa etária, a
paciente apresentou prejuízos nas manifestações afetivas, com sinais de
dificuldades na expressão e elaboração dos afetos, indícios de instabilidade e
vulnerabilidade ao entrar em contato com as emoções, além de angústia frente ao
contato interpessoal, tendendo a exercer um controle restritivo e inibidor das
emoções, por meio do fechamento aos contatos, na tentativa de preservar sua frágil
estrutura de personalidade.
Conclui-se que o estudo de caso, integrando informações de fontes diversas,
favoreceu uma compreensão mais aprofundada das características do TPB,
permitindo a elucidação diagnóstica e a compreensão da dinâmica interna da
personalidade da paciente, o que pode favorecer uma melhor orientação terapêutica.
Destaca-se assim, a contribuição clínica de tal avaliação psicológica para o
diagnóstico e o tratamento da paciente. Considera-se que o conjunto de indicadores
utilizados na avaliação tem uma aplicação mais ampla no contexto clínico,
contribuindo para a compreensão de outros casos clínicos com características de
transtorno de personalidade, mais especificamente de TPB. Mais estudos se fazem
necessários para a identificação de sinais característicos do TPB, principalmente
quanto ao TPC.
85
6.REFERÊNCIAS
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88
7.APÊNDICES
Apêndice A- Indicadores estruturais e funcionais relativos ao Método do Rorschach
tendo por base a literatura.
Categorias *
Indicadores no Rorschach
1)Espaço Mental Unidimensional
Indistinção
realidade
– Presença de respostas GDbl ou D Dbl; respostas EF,
fantasia
CF e C’ F
Pensamento assimbólico
Tempo de latência baixo; recusas e choque
da Respostas Ban, respostas D e respostas A muito
Comprometimento
prova de realidade
abaixo do esperado
Predomínio da fantasia
Respostas de má qualidade formal; Dd% elevado;
Respostas E e C puros; F% baixo
Pensamento
típico
de Temáticas de morte, de destruição; presença de Sg;
presença de Anat
processo primário
2)Espaço Mental Bidimensional
Relação
de
objeto Presença de choque ou equivalente de choque na
primária negativa
prancha I; imagens ou temas de ameaça, de perigo
Objeto interno parcial
Presença de respostas D e Dd; respostas em D após
respostas em G
Fixação
fusional
a
um
estado Respostas
coladas
nos
pranchas
bilaterais;
infantilização dos conteúdos; imagens regressivas na
prancha IX
(Continua)
89
(Continuação) Apêndice A- Indicadores estruturais e funcionais relativos ao Método
do Rorschach tendo por base a literatura.
Categorias *
Indicadores no Rorschach
(Continuação) 2)Espaço Mental Bidimensional
da Presença de G vagos, G impressionistas; oscilação
Coexistência
realidade e da fantasia
entre duas ou mais imagens na mesma localização;
presença de E difuso.
Ausência de vitalidade Presença de maioria das respostas G sendo G simples
psíquica
3)Espaço Mental Tridimensional
Acesso à representação Presença de respostas G nas pranchas compactas ( I,
IV, V, VI) associados a F ou K/kan de boa qualidade
de objeto total
Espaço mental onde é Presença de respostas Gsec com boa qualidade formal;
presença de Orig
possível a criatividade
Espaço
onde
possíveis
são Utilização de vários modos de apreensão, obedecendo a
dialéticas uma logica.
psicológicas
Flexibilidade
plasticidade mentais
e
Alternância de determinantes F e K/k havendo também
lugar para C e E ,mas com predomínio daqueles que
têm um determinante formal associado; variedade dos
conteúdos.
4)
Impossibilidade
de Presença de simetria; G elevado; GF-;DF-; GDbl e Dbl;
acesso a área transitiva K-; K associado a conteúdos destrutivos; C vermelho
entre realidade externa associado a imagens de destruição, desintegração; C
e interna
puro relacionado a conteúdos de insegurança, falta de
equilíbrio; C linha associado a conteúdos ameaçadores,
angustiantes,
conteúdos
desvitalizantes;
desagradáveis,
Etext
pouco
associado
contentores;
elevado;
(Continua)
a
A%
90
(Continuação) Apêndice A- Indicadores estruturais e funcionais relativos ao Método
do Rorschach tendo por base a literatura.
Categorias *
Indicadores no Rorschach
(Continuação)
H% rebaixado ou ausente; presença de (H) quando
4)
Impossibilidade
de constitui maioria das respostas H; presença de Hd, Anat
acesso a área transitiva e Sg; conteúdos simbólicos de caráter agressivo
entre realidade externa manifestado por passividade;
e interna
5)
Acesso
valência regressiva
área Presença de GF+ em maioria; Presença de DF+ em
a
entre maioria: presença de GDbl e Dbl com qualidade formal
transitiva
realidade
conteúdos simbólicos de
interna
externa.
e positiva; presença de K+, kan+, kob+, kp+; C puro
relacionado a conteúdos aconchegantes; Etext quando
associado a conteúdos satisfatórios; Etrid ; presença de
A; presença de H associado a imagem humana definida;
presença de (H) quando não é maioria das respostas
humanas; conteúdos simbólicos de caráter agressivo
associados
a
conteúdos
cortantes,
explosivos;
conteúdos simbólicos de valência regressiva associados
a conteúdos de suporte e ao E text
6)
Fragilidade
constituição do Eu
na Projeção de imagens sem vitalidade em G simples nas
pranchas
I,
IV,
V
e
VI,
culminando
em
uma
representação frágil e desvitalizada, pouco definida;
tentativa de se agarrar aos recortes perceptivos
7) Fragilidade na Ideia Escassez de representações humanas; ausência de
do Eu
representações relacionais marcadas por diferenciação
e familiaridade em imagens humanas ou animais
(Continua)
91
(Conclusão) Apêndice A- Indicadores estruturais e funcionais relativos ao Método do
Rorschach tendo por base a literatura.
Categorias *
Indicadores no Rorschach
8) Relação de objeto Imagens
delimitação
formal
definida
(F+-
na ;CF;C´F;EF); excessiva sensibilidade as particularidades
baseada
dependência
e de cada cartão; repetição incessante (rigidez de modos
de apreensão e/ou determinantes, e/ou conteúdos)
periculosidade
9)
sem
Fantasmática Perda de delimitações e invasão sensorial; presença de
marcada pelo temor ao K de postura de fechamento, K relacionais marcados
contato
pelo
perigo
do
encontro
e
dificuldades
de
diferenciações; perda do controle formal.
10)
Indicadores
combate
Narcisismo
de Presença de CF nas pranchas II e III ; presença de
entre contaminação na sequência das pranchas; presença de
e submissão perceptiva, ou ao contrario, de invasão
projetiva
Objetalidade
11)Indicadores
de Produção de conteúdo de qualidades antagônicas;
Sombra do Luto
presença comentários e criticas que visam enaltecer o
eu ou atacar o objeto
*Categorias 1 a 3 relativas a Oneto, Marques e Pinheiro (2009)
Categorias 4 e 5 relativas a Godinho, Marques e Pinheiro (2009)
Categorias 6 a 11 relativas a Rosado e Marques (2009)
Apêndice B- Indicadores estruturais e funcionais relativos do TPC tendo por base a
literatura.
Categorias*
Indicadores no TPC
1)Relativo a indicadores
Presença de elevação da frequência da cor verde;
de Depressão
Presença de constância absoluta da cor violeta; presença
de
pirâmide
com
formação
cortada
ou
decepada;
presença de pirâmide com formações que tendem a
estrutura
(Continua)
92
(Continuação) Apêndice B- Indicadores estruturais e funcionais relativos do TPC
tendo por base a literatura.
Categorias*
Indicadores no TPC
2) Relativo a
Alta frequência da dupla de cores preta e marrom; baixa
indicadores de
ou alta frequência da cor azul; alta frequência da cor
Compulsão Alimentar
vermelha; presença de pirâmide em Estrutura
3)Relativo a indicadores
Alta frequência da cor vermelha; presença de constância
de Alcoolismo
absoluta das cores violeta, verde e azul
4)Relativo a indicadores
Presença de pirâmide decepada; pirâmide em estrutura
de aspectos
em manto; pirâmide em camada monocromatica; pirâmide
dissociativos de
em estrutura em escada; variação cromática baixa;
personalidade
presença de elevação da síndrome fria e da síndrome de
contraste; formula cromática restrita e instável; presença
de variação da síndrome cromática esbranquiçada;
ausência de cor laranja; elevação das cores preta, azul e
branca; elevação das cores azul, vermelho, cinza e violeta
5)Relativo a indicadores Síndrome fria elevada; síndrome de dinamismo elevada;
emocionais
síndrome incolor elevada; síndrome normal rebaixada;
síndrome do estimulo elevada; alta frequência da cor
preta; alta frequência da cor laranja; baixa frequência da
cor verde; alta frequência da cor cinza; baixa frequência
da cor azul; alta frequência da dupla laranja e preta; alta
frequência da dupla amarela e cinza
6)Relativo a indicadores Presença de tapete com início de ordem; presença de
cognitivos adaptativos
formação
em
camada
multicromatica;
presença
de
estrutura simétrica
*Categoria 1 relativa a Villemor-Amaral et al (2004); categoria 2 relativa a Machado et al (2008);
categoria 3 relativa a Vilemor-Amaral, Silva e Primi (2003); categoria 4 relativa a Faria (2008);
categorias 5 e 6 relativas a Cardoso e Capitão (2006)