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TRABALHO COMPLETO – MESA RS 78838
REFLETINDO SOBRE O CUIDADO DO INDIVÍDUO COM TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE BORDERLINE
Gilvanice Noblat
Todos nós, ao longo do tempo, vamos construindo um modo de ser e estar no mundo, o que
delineia aquilo que chamamos de personalidade.
Personalidade, portanto seria um conjunto de traços e de condutas que expressam como lidamos
com determinadas situações e como reagimos a tudo aquilo que nos cerca. Seria a nossa maneira
de estar no mundo. A personalidade se estrutura a partir do desenvolvimento da criança e
refletirá na sua maneira de agir, pensar e sentir mo mundo. Terá influências biológicas
constitucionais, psicológicas da sua existência e socioculturais de seu ambiente.
Um indivíduo reconhecido em seu meio como “normal” apresenta uma personalidade que
flexibiliza o seu pensar, sentir e agir com relação aos estímulos e problemas do ambiente.
Ainda que haja padrões estabelecidos que o forma e o constitui, um indivíduo com uma
personalidade “sadia” é capaz de adaptar-se ou responder autonomamente aos estressores
sócio-ambientais.
Quando isso não ocorre, ou quando o sujeito apresenta-se inflexível, desadaptado, rígido, podese pensar que teríamos alguém com um possível transtorno de personalidade.
Em psiquiatria e tendo-se em mente claramente as limitações de categorias e sistemas de
diagnósticos do CID 10 e DSM 5, pessoas são definidas como portadoras de transtorno de
personalidade em geral quando elas apresentarem padrões de comportamento persistentes e
desviantes das expectativas e da cultura do indivíduo. Esses desvios comportamentais abrangem
pelo menos duas áreas, entre: cognição, afetividade, controle dos impulsos e relacionamento
interpessoal.
Os transtornos de personalidade são reunidos em três grupos – de acordo com suas semelhanças
psicodinâmicas. O grupo A (paranóide, esquizóide e esquizotípico) incluem indivíduos
reconhecidos como “esquisitos” ou “excêntricos”. O grupo B (anti-social, borderline, narcisista
e histriônico) incluem sujeitos que apresentam comportamentos dramáticos de atuação, com
problemas de empatia. E o grupo C (esquivo, dependente e obsessivo-compulsivo) seria de
indivíduos que apresentam como características principais a ansiedade e a evitação do “novo”.
Dentro de um mesmo grupo de transtornos muitas vezes há superposições de características –
ficando difícil diagnosticá-los.
A prevalência de transtornos de personalidade é entre 5% e 20% da população. As
manifestações dos transtornos de personalidade chamam atenção por sua estabilidade ao longo
do tempo, pela sua inflexibilidade e por serem egossintônicas.
Os transtornos de personalidade se distinguem dos adoecimentos comuns pois eles são
experimentados como algo intrinsecamente ligado à identidade do sujeito e não como algo
estranho, novo ou causador de sofrimento. Daí, seu caráter egossintônico. Só quando em crise,
esses indivíduos procuram ajuda e não percebem que esses déficits nucleares estão presentes na
maior parte de suas vidas.
Os transtornos de personalidade são de natureza
predominantemente de terceiros.
interpessoal – por isso a observação é
O Termo “Borderline” em Psiquiatra foi introduzido para designar as formas de comportamento
que se situavam entre a normalidade e a loucura.
Kraepelin referia-se a determinadas “condições psicopatológicas” que eram fronteiriças entre
estados patológicos e meras excentricidades de personalidade.
A Psicanálise de Freud diferenciava neuroses de transferência – que poderiam ser tratadas pela
Psicanálise e as neuroses narcisistas – que não se beneficiariam dela. Posteriormente essa
distinção é revista e os borderlines e os narcisistas são contemplados pelas intervenções
psicanalíticas. As distinções passam a ser então entre neuroses e psicoses).
Os “borders” apresentam-se como os neuróticos mas com “furos” gigantescos que revelam
graves regressões e enfraquecimento das funções egoicas.
Os “borders” seriam pessoas aparentemente neuróticas que escondem um quadro psicótico
latente e defesas primitivas muito frágeis.
Mas como o DSM 5 e o CID 10 definem os transtornos de personalidade Borderline?
Pessoas que apresentam padrões generalizados de instabilidade dos relacionamentos
interpessoais, da auto-imagem e dos afetos com acentuada impulsividade que começa na vida
adulta e se apresenta em vários contextos. Teria pelo menos 5 dos 9 critérios abaixo:
1 – Esforço frenético para impedir abandonos.
2 – Alternância entre extremos de idealização e depreciação nas relações interpessoais.
3 –Perturbação da identidade – auto-imagem e do sentimento de self.
4 – Impulsividade em pelo menos duas áreas (gastos financeiros, sexualidade, abuso de
substância, comer compulsivamente, direção imprudente).
5 – Comportamentos recorrentes envolvendo gestos ou ameaças suicidas ou automutilantes.
6 – Instabilidade afetiva.
7 – Sentimento crônico de “vazio”.
8 – Raiva inadequada ou falta de controle da raiva.
9 – Ideações paranóides transitórias e relacionadas ao estresse ou graves sintomas dissociativos.
Esses indivíduos procuram o psiquiatra quando em crise e quando o ambiente onde vivem já
não os suporta. Raramente vêm em busca de resposta ao que sentem, ou ao sentimento crônico
de vazio, ou ao medo de serem abandonados, que são características marcantes de suas
existências.
O que a Psiquiatria, enquanto abordagem médica, tem a oferecer? Muito pouco. O que a
abordagem médica tem oferecido? Medicalização excessiva.
As pessoas que apresentam esse transtorno se mostram muito frágeis e esperam muito do outro.
De modo geral esperam que o outro resolva suas questões e quando não conseguem atuam de
forma agressiva, hostil e impulsiva, na maioria das vezes.
O que a prática tem mostrado:
1 – Primeiro: que não é fácil reconhecer um borderline numa primeira consulta. Eles não
entendem o que sentem, não elaboram suas vivências por não a perceberem e não relatam seus
comportamentos impulsivos ou instáveis num primeiro momento. Por isso não se pode fechar
nenhum diagnóstico, mesmo o mais evidente, sem uma série de encontros.
2 – Segundo: nenhum sujeito pode ser tratado na Psiquiatria apenas com medicação e em
especial pessoas com transtorno de personalidade. É absolutamente necessário um enfoque
psicodinâmico para se ter algum sucesso no cuidado.
3 – Terceiro: nenhuma pessoa com transtorno de personalidade borderline pode ser tratada
apenas com um terapeuta. Seja ele médico ou psicoterapeuta. São pessoas que têm padrões tão
fragilizados e instáveis que precisam de suporte de uma equipe, de um grupo de terapeutas (pelo
menos dois) para poderem ser ajudados.
A desregulação afetiva, impulsividade, distorção da percepção faz com que esses indivíduos
abandonem ou questionem os vínculos terapêuticos e com isso deixem o cuidado. A presença de
pelo menos dois terapeutas facilita que esse processo não aconteça – pois quando há fragilização
de um lado o outro sustenta.
Quando a medicação é prescrita tenho dois objetivos: aliviar os sentimentos mais proeminentes
do momento e servir como indicativo para o sujeito de qual área do sofrimentos ele está mais
exposto.
Com isso, desde o primeiro momento a medicação é discutida com o indivíduo em relação ao
sofrimento trazido. Lembrando que por se tratar de aspectos que constituem a identidade, a
personalidade do outro, não são tão fáceis de serem percebidos e elaborados. Não se trata de
adoecimento. Trata-se de uma maneira de se ver no mundo.
No que diz respeito ao cuidado com pessoas com transtorno borderline, penso em uma ética do
cuidado, onde esse cuidado reconheceria e legitimaria esse sofrimento e buscaria junto ao
sujeito um trabalho de co-responsabilização na tentativa de se construir um sentido ou
ressignificado das experiências em busca de novos caminhos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental
disorders: DSM – 5th edition. Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2013.
- Cukier, Rosa. Sobrevivência emocional – as dores da infância revividas no drama adulto. São
Paulo, Ágora, 1998, 2ed.
- Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos
Transtornos Mentais. Porto
Alegre, Artmed Ed 2000.
- Dias, Vitor R.C.S. Psicopatologia e psicodinâmica na análise psicodramática. Vol I. São Paulo.
Ágora, 2006.
- Fonseca, José. Psicodrama da Loucura. Ed. Ágora, 1980.
- Fonseca, José. Psicoterapia da relação: elementos do psicodrama contemporâneo. São Paulo:
Ágora, 2000.
- Kaplan, H. I.; Sodock, B. J. Tratado de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Médicas,
1995
REFLETINDO SOBRE O CUIDADO DO PACIENTE COM TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE BORDERLINE
Patrícia Freire Campos
ACOLHENDO O PACIENTE
De modo geral, os pacientes portadores de TPB que recebemos na clínica, vieram encaminhados
por psiquiatras que têm entendimento e foco na psicodinâmica do indivíduo, ou estão
procurando tratamento pela primeira vez.
Há ainda aqueles que já vêm de outros psiquiatras clínicos (que focam nos sintomas e na
medicação para a redução dos mesmos) com histórias de insucesso na adesão ao tratamento,
transgressão de acordos terapêuticos, e em muitos casos, com a recusa do psiquiatra anterior em
continuar atendendo esses pacientes, devido a essa postura ambivalente apresentada por eles.
É comum chegarem com um nível de angústia muito grande, uma desorganização nos vínculos
sociais, passando (ou mesmo criando) crises familiares, conjugais. Relatos de grande
insatisfação com sua vida, um vazio existencial e tentativas de suicídio.
Como há uma instabilidade e uma ambivalência grande de sentimentos e pensamentos, ocorre
com frequência oscilações de humor. Grandes tristezas alternando com comportamentos
agressivos e compulsivos. Daí muitas vezes chegarem com o diagnóstico de transtorno de
humor bipolar.
No entanto, esses comportamentos são “rompantes”, e seguidos de autocrítica severa. O que
observamos nos pacientes atendidos, é que muito raramente, não tinham consciência do que
faziam nos episódios de descompensação. Os que acompanhamos, em arroubos de
agressividade, queriam se fazer ouvir, descontar a raiva por se sentirem frustrados em suas
demandas. Em automutilações, estavam em momentos de tanta dor, sentindo um vazio
existencial tão grande – nas palavras de uma das pacientes, era a imensa “dor da existência” que
a acompanhava todo o tempo – e então, objetivar, concretizar esse sofrimento com um
ferimento físico aliviava essa dor intangível.
O que acontece muitas vezes, é que nesses momentos agressivos (voltados para o ambiente ou
para si mesmos) a família fica sem saber como lidar com o sujeito. O psiquiatra opta muitas
vezes pela medicação para diminuir o transtorno familiar e já acompanhamos uma paciente (
S.A., sexo feminino, que nos chegou aos 27 anos) que era fortemente medicada com altas doses
de Olanzapina,(Zyprex injetável) e todas as vezes que ia saindo desse estado “dopado”,
torporoso, e começava a sentir dor ou raiva, angústia que deveria ser o material para a
psicoterapia, era medicada outra vez, pois o psiquiatra entendia que ela estava em fase de mania.
Chegou a tomar 10 injeções diárias desse medicamento.
Isso reflete a importância do papel do psicoterapeuta nesses casos, pois cabe a ele demonstrar
segurança e entendimento dessa psicodinâmica, para convencer o paciente e os familiares que
há outra condução a ser feita.
Essa paciente que passou quase 10 anos de sua vida dopada e com diagnóstico de bipolaridade,
tomando fortes doses de neurolépticos, antidepressivos, estabilizadores de humor e ansiolíticos
(para exemplificar, tinha dependência química do Clonazepan - 6mg diários) hoje, após 5 anos
de acompanhamento, toma apenas um antidepressivo leve e um estabilizador de humor (Velija
60 mg e Carbamazepina 200mg por dia) tendo “voltado” à vida, se casado e sendo mãe de uma
filha. Teve seu início de tratamento psiquiátrico, com diagnóstico de bipolaridade aos 16 anos,
ficou fortemente medicada dos 17 aos 27 anos. Agora, aos 32 anos, tem consciência de sua
psicodinâmica e forte vínculo com a psicoterapia. Sabe que terá que lidar com o controle de sua
ansiedade e sua angústia, e que parte não será pelo uso de medicação, mas sim pela criação de
recursos internos de enfrentamento da sua realidade.
Como mostraremos mais adiante, precisamos investir no vínculo. Nos pacientes com TPB, esse
quesito é um dos mais desafiadores. Precisamos refazer um pouco as etapas da matriz de
identidade do paciente, e nesses casos, eles estão bem lá atrás. Antes do reconhecimento do Eu,
meio indiferenciados. Precisamos ter em mente que a demanda é maior do que a que estamos
acostumados, e muitas vezes teremos que usar de nossa criatividade e de nossa espontaneidade,
para atender às necessidades do paciente sem extrapolar os limites de nosso papel de
psicoterapeuta.
ETIOLOGIA
Para Rosa Cukier (1998), três tipos de causas são sugeridas ao se buscar explicações etiológicas
para esse transtorno: desenvolvimento emocional, fatores constitucionais e fatores
socioculturais. Em relação ao desenvolvimento emocional, refere-se a abusos físicos, sexuais e
emocionais sofridos durante a infância, relacionando os comportamentos autodestrutivos
apresentados pelos pacientes borderlines como uma forma inconsciente de perpetuar os pais
abusivos. Esta autora também se refere aos estudos encontrados na literatura sugerindo a
presença de fatores hereditários nesse contexto, no entanto, observa que na história clínica de
indivíduos borderlines geralmente se encontram relatos de que foram crianças hipersensíveis,
que solicitavam muita atenção, vulneráveis, com baixo limiar de tolerância a frustrações e
reações exageradas, desproporcionais. Em relação aos fatores socioculturais, cita que outros
autores também apontam a incidência elevada de distúrbios narcísicos e borderlines presentes na
sociedade atual, a qual carece cada vez mais da presença de núcleos familiares com papéis de
pai e mãe estruturados adequadamente para o cuidado saudável de suas crianças. Além disso, a
influência dos avanços tecnológicos contribui para uma postura de autosuficiência e de
isolamento social.
Ao pesquisarmos a história familiar de S.A. (a paciente referida anteriormente), encontramos o
pai alcóolatra, a mãe com diagnóstico de transtorno de humor bipolar e um irmão mais velho
autista. Quando S.A. nasceu, sua mãe não foi a responsável pela sua maternagem, devido à
atenção dispensada ao seu irmão autista, o qual demanda uma “quase” exclusividade da mãe até
hoje. Foram estabelecidos dois corredores posteriormente, S.A. com seu pai e sua mãe com seu
irmão. Quando sua mãe entrava em crise maníaca, a agredia, tinha muito ciúme dela com o pai e
algumas vezes a colocou para fora de casa, tendo ela que ir morar com as tias paternas em várias
ocasiões de sua vida.
Outro exemplo de padrão de abandono e clima familiar desfavorável é o caso de A.F., sexo
feminino, 30 anos. Nos procurou com queixa de comportamento impulsivo, especialmente nos
relacionamentos afetivos, onde as crises de ciúmes a levavam ao descontrole e agressões físicas,
onde batia em seu namorado e nela mesma. Pesquisando sua história, vemos que é a terceira de
uma família que, segundo ela, não queria mais filhos. Tem um irmão mais velho e uma irmã do
meio que satisfaziam o projeto familiar de seus pais. A mãe sempre a tratou aos gritos, nunca
valorizou suas conquistas, pelo contrário, a comparava com a irmã, que segundo a mãe, era
melhor que ela. Relata ter sido abusada pelo pai.
PSICOPATOLOGIA E PSICODINÂMICA DO BORDERLINE
É difícil determinar de forma precisa, o papel da maternagem e das variáveis ambientais na
constituição do sujeito e na gênese da Personalidade Borderline. As privações, o abandono,
abusos diversos e negligência determinam desde os primeiros dias de vida, a formação da
personalidade do ser.
Como um espelho a refletir e responder às diversas percepções e sensações do bebê, a mãe
utiliza seus próprios valores introjetados para dar significado a tais percepções.
Chama a atenção um relato da paciente L.C. Na entrevista psicodramática, o primeiro fato
“lembrado” foi uma cena onde ela queria matar o seu irmão mais novo, segundo relato da mãe.
Para sua mãe, L.C. havia escutado que cigarro matava, e quis matar o irmão colocando um
cigarro na boca dele.
Questionada sobre o que realmente ela lembrava, disse que deveria ter entre 1 ano e meio e dois
anos, e seu irmãozinho estava no berço. Seus pais fumavam. Ela estava dentro do berço,
tentando colocar um cigarro (apagado) na boca do bebê. Os sentimentos em relação ao irmão
eram de companheirismo, alegria por ter com quem brincar. Tem lembranças de serem muito
próximos e brincarem juntos por toda infância. Perguntei se a interpretação da mãe estaria
correta, ou se não poderia ter sido apenas um ato de imitação e exploração de uma criança que
via os pais colocarem um objeto na boca, e como consequência foi colocar o mesmo objeto na
boca do bebê.
Ela “caiu das nuvens” porque nunca tinha questionado essa interpretação materna, embora no
fundo, não concordasse com ela. Ponderei que se ela com 1 ano e meio de idade tivesse a
consciência que cigarro mata, ela deveria estar muito ansiosa, pois, nessa lógica, acharia que
seus pais iriam morrer. Começamos então já a duvidar dos atributos que lhe foram colocados
pela mãe. A intenção é enfraquecer a figura internalizada em bloco.
No psicodrama consideramos a mãe (ou substituto) como o primeiro ego-auxiliar na formação
da personalidade do bebê. É quem fornece esse “holding”, ao qual denominamos “continência
afetiva”, exercitando os duplos necessários às leituras adequadas das necessidades dessa
criança, para que o reconhecimento do Eu seja realizado de forma satisfatória.
Pelo viés psicodramático, o clima afetivo favorável tem um papel de destaque nas várias teorias
de desenvolvimento da personalidade desenvolvidas no psicodrama, seja na teoria da Matriz de
Identidade - onde esse clima é necessário para o adequado reconhecimento do Eu,
reconhecimento do Tu e o avanço nas fases subsequentes até o indivíduo ter condição de
inverter papéis- seja na Análise Psicodramática, onde defende-se que o clima afetivo participa
ativamente da estrutura básica da personalidade, pois é assimilado dentro do psiquismo como
um todo.
O conceito de identidade é da maior importância para compreender a patologia estrutural do
borderline, como veremos a seguir. As distorções iniciam-se já no início do desenvolvimento
cenestésico.
Segundo Victor Dias, entendemos a patologia estrutural do paciente Borderline ou Border
quando há uma assimilação maciça de características psicológicas familiares, na fase do Modelo
de Urinador, antes do advento do ego. Essa assimilação ocorre em todos os indivíduos, mas a
consideramos patológica quando é tão intensa que sufoca o verdadeiro Eu do indivíduo. Nessas
pessoas, existe internalizada uma figura de mundo interno em bloco, ou seja, o “jeitão
familiar”, que determina , dirige, domina e influencia suas atitudes e modos e até sua vida. Essa
incorporação não se restringe apenas à fase de urinador, mas se estende por todo o
desenvolvimento dos modelos (ingeridor, defecador e urinador). Daí encontrarmos borderlines
com características mais marcantes de ingeridores, de defecadores ou de urinadores.
A divisão vai acontecer dentro do próprio conceito de identidade, entre as figuras de mundo
interno (internalizadas em bloco) e o conceito de identidade desenvolvido por suas próprias
vivências. Por esse motivo, o conjunto de crenças e verdades aceitas pelo borderline está sempre
sendo questionado internamente e termina por ficar sem um padrão de referência com boa
estrutura para sua vida. Por isso, possuem condutas instáveis, desproporcionais, caóticas.
Como o border tem uma divisão interna diferente, entre o seu conceito de identidade e o
conceito de identidade da figura internalizada em bloco, na sua fala, estarão presentes tanto
traços característicos do Eu como traços da figura internalizada em bloco. Assim, as
características psicológicas dele e da figura internalizada, se confundem.
ESTRATÉGIA PSICOTERÁPICA
Como em qualquer processo psicoterápico, a principal etapa a ser realizada ao receber um novo
paciente é o vínculo com esse indivíduo. Nos casos de portadores de transtorno de
personalidade borderline, essa etapa deve ser construída com muito cuidado. São pacientes
comumente arredios e às vezes agressivos, que testam nossa capacidade de aceitação e
tolerância. É comum que mintam e tentem usar estratégias de manipulação. Porém, não
devemos perder de vista que são indivíduos extremamente desorganizados e que seu sofrimento
é real e intenso, e que a sensação de vazio facilmente os levam ao desespero.
Os casos por nós acompanhados foram todos trabalhados com a metodologia psicodramática.
Embora cada caso apresente sua especificidade, temos como pano de fundo do processo, o
objetivo constante de ressaltar o verdadeiro Eu do paciente. Procuramos fazer com que ele
diferencie os conteúdos de “seu” conceito de identidade, diferenciando-os dos conteúdos da
figura internalizada em bloco.
Também outro ponto a ser considerado são os casos em que o paciente nos chega com uma
história psiquiátrica longa, crônica, com diagnósticos fechados, com rótulos baseados
puramente nos sistemas de classificação de doenças, dados pelos psiquiatras, com os quais nós
começamos a divergir, à medida que fazemos o acompanhamento da psicodinâmica desse
indivíduo.
Claro que, como falamos anteriormente, podemos encontrar pacientes com transtorno de
personalidade borderline que estejam deprimidos, ansiosos, etc. O eixo do adoecer pode variar.
O que estamos ressaltando é a forma de ser do indivíduo, que muitas vezes é confundida com o
adoecer. No “jeito de ser do indivíduo”, na sua personalidade, é onde residem os transtornos.
Cabe ao processo psicoterápico atuar, desenvolvendo habilidades, preenchendo lacunas,
rematrizando experiências.
Com o objetivo de reduzir o superaquecimento do cliente pela exacerbação dos conteúdos
internos e conseguir um mínimo de postura reflexiva para examiná-los, foram utilizadas alguns
recursos psicodramáticos. Estes possuem a finalidade de que o paciente observe, identifique e
reforce o verdadeiro EU, e discrimine cada vez mais a figura do mundo interno que foi
internalizada em bloco. Trabalhamos com a construção de personagens, divisão interna
externalizada, dramatização interna, duplo e espelho.
A conscientização da divisão interna ainda não é suficiente para desmontar a figura do mundo
interno, pois essa continua a ser sentida como parte do verdadeiro Eu. Essa figura precisa ser
identificada e enfraquecida e, ao mesmo tempo no processo, precisamos fortalecer e possibilitar
o crescimento do EU. Com o tempo a figura perde sua importância embora não de todo,
prevalecendo um Eu verdadeiro.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O psicodrama nos deixa mais à vontade, e com mais liberdade, para desempenhar o papel de
psicoterapeuta sem a rigidez do setting. Por isso mesmo, temos que ser muito vigilantes, ter
sempre uma supervisão que nos dê suporte e nos ajude a não complementar patologicamente
esse vínculo. Na dança entre suprir a carência, e dar limites, para que haja o amadurecimento
emocional do paciente e que ele comece a lidar melhor com as frustrações, é muito fácil “errar o
passo, e perder o compasso da música”.
Hoje em dia, com os recursos da tecnologia, como mensagens de texto, por e-mails, whatsapp,
ou pela comunicação em tempo real com o viber, o skype, por exemplo, nós podemos muitas
vezes fazer atendimentos emergenciais, nos fazendo presentes e tendo atuações pontuais. Usar
desse expediente frequentemente nos ajudou no manejo de situações delicadas no transcorrer
dos processos, pois nas emergências, algumas intervenções com a técnica do duplo, ajudam o
paciente a sair da confusão mental e reconhecer suas motivações, reforçando o seu verdadeiro
Eu.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Cukier, Rosa. Sobrevivência emocional – as dores da infância revividas no drama adulto. São
Paulo, Ágora, 1998, 2ed.
Dias, Vitor R.C.S. Sonhos e psicodrama interno na análise psicodramática. São Paulo, Ágora,
1996.
Dias, Vitor R.C.S. Psicopatologia e psicodinâmica na análise psicodramática. Vol I. São Paulo.
Ágora, 2006.
Dias, Vitor R.C.S. Psicopatologia e psicodinâmica na análise psicodramática. Vol III. São Paulo.
Ágora, 2010.
Fonseca, José. Psicoterapia da relação: elementos do psicodrama contemporâneo. São Paulo:
Ágora, 2000.
REFLETINDO SOBRE O CUIDADO DO PACIENTE COM TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE BORDERLINE
Cida Padovan
O relato a seguir tem como objetivo trazer nossas experiências acerca dos atendimentos e
supervisões a pacientes com Transtorno de Personalidade Borderline e seus familiares. A equipe
que aqui discorre sobre os casos é constituída pela psicoterapeuta, a psiquiatra e a supervisora
que desempenharam também o papel de psicoterapeutas familiar.
Iniciarei falando sobre a importância da abordagem e intervenção às famílias do portador TPB e
depois caminharemos para algumas possibilidades de supervisionar um evento psicodramático
segundo alguns autores do cenário psicodramático.
TERAPIA DE FAMÍLIA
As práticas e políticas mais recentes em Saúde Mental têm tomado contato com as pesquisas
que apontam que a abordagem às famílias dos pacientes psiquiátricos é decisiva à resposta
terapêutica desses casos. Mesmo a eficácia da medicação tem sido compreendida como sendo
relacionada ao contexto social e cognitivo no qual o tratamento farmacológico é realizado.
Estes estudos verificam que as intervenções familiares colaboram com a redução da
sintomatologia psicótica residual e desenvolvem mais plenamente os recursos dos cuidadores,
considerando também que a duração da doença, o número de internações e o grau do
desconforto emocional da família indicam qual o tipo de resposta que se consegue com cada
modalidade de intervenção familiar.
Desde a década de 50, os conceitos sistêmicos começaram a ser aplicados nas ciências humanas
e sociais e contribuído enormemente para a compreensão de problemas humanos que pareciam
insolúveis. Esta abordagem fundamentada na Teoria Geral dos Sistemas e na Cibernética passou
a entender uma família como um sistema formado por subsistemas, onde o comportamento de
cada membro afeta e é afetado pelos comportamentos dos demais. As interações são circulares,
dinâmicas e mudam conforme mudam os contextos e a forma de comunicação de cada sistema.
Desde aquele momento, compreendeu-se que os indivíduos poderiam ser ajudados, no contexto
de sua vida familiar e cotidiana, para além de sua realidade individual.
Em certo ponto, também ficou claro que o próprio conceito do que é família tinha que estenderse, não levando em conta apenas o que é determinado pelos laços consanguíneos. Trata-se
fundamentalmente de um grupo humano que, estruturado por processos que lhe são próprios,
configura uma identidade familiar a partir de regras, rotinas e hierarquias de poder que traduzem
tradições, valores, visão de mundo, mitos e crenças que lhe acompanham desde sua formação e
história.
Este grupo tem fronteiras distinguindo-o do que lhe é externo e delineando dentro dele mesmo
subgrupos relacionados às diferentes gerações, gêneros e funções (parental, filial e fraterno).
A psicanalista argentina, Raquel Soifer, lembra que a família é a estrutura social básica, pois é
nela que a vida é primeiro acolhida e sustentada, funcionando na capacitação às relações sociais
e amorosas, assim como às atividades recreativas e produtivas. É na família que o sujeito é
inserido nas relações humanas, iniciando seu desenvolvimento nas capacidades de lidar com o
amor e a solidariedade, a inveja e a agressividade, e as distinções sexuais. As abordagens em
Terapia Familiar podem ser descritas como agrupadas em alguns ramos, todos emergentes da
necessidade de se responder aos problemas levantados pelas famílias com pacientes com
transtornos mentais ou em situação de grave desamparo social (Bloch, Harari, 2007).
J.L.Moreno nos traz sua visão de Homem (Moreno 1983)
A visão Moreniana de homem pode ser entendida a partir dos seguinte pressupostos.
1- O homem é um ser racional necessitando de relações e interações para determinar o
surgimento e desenvolvimento do Eu, da sua identidade. É através de seus papeis que
vai construindo seu Eu, integrando ao grupo a que pertence.
2- Para Moreno o primeiro ambiente no qual a criança estabelece seus primeiros contato
com o coletivo é chamado de Placenta Social ou seja sua família, onde inicia sua
Matriz de Identidade.
Partindo desse principio entendemos que o atendimento às famílias seria de fundamental
importância para o tratamento dos pacientes psiquiátricos e em especial nesse caso com os
pacientes com TPB.
No nosso trabalho pudemos observar que as famílias elaboram conflitos relativos ao desespero
ou a esperança frente aos diagnósticos e experimentam novas soluções aos impasses na
comunicação, delimitação de papéis e negociação de autonomia com este familiar portador de
TPB.
Outro foco terapêutico muito explícito é o da promoção do entendimento pela família de que ela
é um dos elementos do sistema de suporte com o qual o paciente conta, o que exige a ativa
interação da família com os outros atores deste sistema: a equipe multiprofissional, os amigos, a
família estendida e a comunidade.
E, nas famílias onde um de seus membros tem um quadro de Transtorno Borderline de
Personalidade, há uma tendência a acontecer um ambiente familiar hostil como um todo, o que
também está relacionado ao super envolvimento (Kernberg, 1975; Gunderson, 1984 apud
Hooley, Hoffman, 1999).
Uma das tarefas terapêuticas mais relevantes nestes encaminhamentos é a da elaboração da
culpa, desamparo e desesperança frente a estes adoecimentos. São vivências que sustentam
indiferenciações emocionais, proximidades excessivas ou francas desconexões nos vínculos
entre pacientes e familiares.
Entendemos que o que dificulta ou impossibilita a adesão do paciente com TPB ao tratamento
psiquiátrico e ou psicoterápico são: a impulsividade, atitude manipulativa, dissociação ideoafetiva, tentativa de suicídio, tendência a regressão, hostilidade e agressividade.
E nosso entendimento é de que familiares voltados para o desenvolvimento do paciente são
muito importantes para a adesão ao tratamento, o que justifica nosso empenho no
acompanhamento psicoterápico dos familiares do paciente com Transtorno de Personalidade
Borderline.
SUPERVISÃO/PROCESSAMENTO PSICODRAMÁTICOS
Nesse trabalho que realizamos com os pacientes com TPB, a equipe multidisciplinar tem um
espaço para supervisão/processamento dos casos dentro de um grupo de estudos sobre
Transtornos de Personalidade, que acontece em Recife mensalmente.
Entendemos a importância dessa articulação entre os componentes dessa equipe, tanto nos
aspectos teóricos e técnicos quanto de suas angustias, expectativas e frustações.
Sobre o processo de supervisão/processamento vale trazer as considerações de alguns autores do
nosso cenário psicodramático.
Victor Dias (1996) nos diz que “ é importante que durante o processo de supervisão o supervisor
seja capaz de transmitir a seus supervisionandos não apenas as dinâmicas psíquicas do paciente
mas também as dinâmicas psíquicas do próprio supervisionando. “ Para tanto se faz necessário
que o supervisor/processador tenha uma sistematização teórica sólida, consistente, e que não se
baseie somente em sua intuição.
No processo de supervisão/processamento podemos ter vários aspectos a serem observados.
Victor Dias (1996) nos indica observar o Clima Terapêutico que se estabelece na relação
cliente- terapeuta, pois muitas vezes o terapeuta não tem continência para trabalhar
determinados materiais do cliente. Nesse caso cabe ao supervisor apontar essa dificuldade para
que o mesmo possa trabalhar isso em sua psicoterapia.
Outro aspecto a ser observado na supervisão é a Dinâmica do cliente, que se o supervisionando
não tiver avaliado corretamente não conseguirá uma abordagem adequada para o tratamento. O
supervisor pode fazer esse levantamento da dinâmica através do relato do supervisionando e
também em tomadas de papel (supervisionando no papel do cliente) e, a partir dai, trabalhar
com as possíveis intervenções para a condução do caso.
Victor Dias ainda ressalta a questão com relação ao Conhecimento Técnico do terapeuta, que
pode ocorrer quando apesar de o supervisionando ter continência para tratar o cliente e ter
percepção da dinâmica , não tem conhecimento das técnicas necessárias para a abordagem
dessa dinâmica. O supervisor nesse aspecto terá que dar a explicação do manejo técnico e
ensinar ou relembrar determinadas técnicas especificas para esse caso.
Esse autor nos aponta um Modelo de Supervisão. Inicialmente pede para que o supervisionando
faça um relato do caso, depois que adote o papel do cliente que será “atendido” pelo supervisor
que levará em conta os seguintes aspectos: Angústia; Discurso; Proposta de Relação e Estágio
da Psicoterapia.
Um outro autor de importância ímpar no cenário psicodramático, Moysés Aguiar(1999) em um
artigo escrito conjuntamente com Miriam Tassinari, nos sugere uma forma de Processar um
evento psicodramático, com a finalidade de compreendê-lo, aperfeiçoa-lo e fazê-lo melhor.
Segundo esses autores uma das estratégias é iniciar com um relatório factual em que se descreve
a sequencia dos acontecimentos, porém o objetivo não se limita a restabelecer os fatos, pois a
partir desse relato os autores elencam alguns ângulos por intermédio dos quais uma sessão
psicodramática pode ser abordada.
Os autores estabelecem as seguinte possibilidades: processar por intermédio da atuação do
diretor; da atuação dos auxiliares; da unidade funcional; do protagonista; da temática; da
sociodinâmica grupal e da Teoria.
Diretor – a compreensão que o diretor teve da sessão, suas percepções, sensações, fantasias,
dúvidas, conflitos, etc.
Auxiliares – considera-se tanto os egos profissionais quanto os do próprio grupo. Aqui observase os mesmos aspectos feito ao diretor.
Unidade funcional – observa-se que passos preliminares foram adotados pela equipe antes do
trabalho e depois o quanto dessas coisas se confirmaram na prática da sessão. Observa-se as
divergências conceituais e de comunicação.
Protagonista – Ele é a personagem central da história. A investigação da dinâmica, segundo
Moysés Aguiar, pode ter qualquer dos enfoques, Núcleo do Eu, Matriz de Identidade ou
Sociometria. Em qualquer das orientações, o que se pretende é compreender o evento
psicodramático como tal, tomando-se o protagonista como eixo e fazendo-se, no momento
oportuno, as devidas extrapolações.
Temática – Verifica-se como o tema em si foi sendo desenvolvido e qual é a relação do
grupo/individuo com o tema, o impacto que o tema provoca na dinâmica do grupo/individuo.
Sociodinâmica - observar como funcionou o grupo, suas configurações sociometricas, as
forças de atração e repulsão. Outro enfoque da sociodinâmica seria a articulação entre os
contextos dramáticos, grupal e social. Também importante observar o processo do grupo pelo
ângulo dos papeis, a articulação entre os diferentes papeis, entre os profissionais da equipe,
entre diretor e protagonista e entre os demais participantes.
Teórico – consiste na discussão da sessão sob o ângulo das abstrações passiveis de serem feitas
com base nos acontecimentos.
Considerações Finais
Transitar entre os vários papeis dentro de uma equipe multidisciplinar nos possibilidade uma
visão privilegiada do todo, o que torna possível ousar nas articulações entre teoria e prática.
Trabalhar e Supervisionar o processo psicoterápico de pacientes com TPB com foco na
dinâmica familiar, no atendimento psicoterápico e no tratamento medicamentoso com uma
psiquiatra psicodramatista que privilegia a psicodinâmica muitas vezes em detrimento das
classificações, rótulos etc., tem sido uma experiência gratificante e mais que isso, tem
possibilitado verificar os ganhos de pacientes e familiares com esse trabalho integrado,
sistêmico, nos faz pensar que estamos no caminho certo para realizar a sociatria tão almejada
por nosso mestre J.L. Moreno, que continua a nos inspirar.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Bloch E. Terapia familiar. In: Gabbard G, Beck J, Holmes J, oganizadores. Compêndio de
psicoterapia de Oxford. Porto Alegre: Artmed; 2007
Castello de Almeida W. et al – Grupos: a proposta do psicodrama –SP –Ágora – 1990
Dias, Victor R.C.S. – Sonhos e psicodrama interno na analise psicodramática – SP – Ágora 1996
Dixon L. et al. Update on family psycho-education for schizophrenia Schizophr Bull.
2000;26:5-20.
Fadden G. Implementation of family interventions in routine clinical practice following staff
training programmes: a major cause of concern. Journal of Mental Health 1997;6:599-612.
Galano M.H. O ciclo vital da família: uma visão complexa. In: Bettarello SV, organizador.
Perspectivas psicodinâmicas em psiquiatria. São Paulo: Lemos; 1998.
Moreno J.L. – Fundamentos do psicodrama – SP, Summus, 1983