Transtornos de Personalidade

TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE
BORDERLINE
Flavio Jozef, MD, PhD
“Mais notável ...é a dimensão, no
indivíduo
com
transtorno
borderline, de seu amplo e
persistente ódio, ódio este que
persiste e guia uma pessoa que,
superficialmente, aparenta ser
socializada e integrada a maior
parte do tempo.”
Malmquist, Carl P. “Homicide, a
psychiatric perspective”, 1996.
Personalidade
“Soma de inúmeras características, afetivas,
físicas, intelectuais e outras, que dão a cada
pessoa tanto individualidade como semelhanças
aos outros indivíduos”.
É relativamente estável, permanente e
previsível, nas condições habituais. Aspectos da
personalidade se estruturam precocemente,
mas só se pode falar em personalidade definida
no final da adolescência.
Transtorno de Personalidade
Variante de tais características, indo
além da faixa encontrada na maioria das
pessoas. Tais indivíduos apresentam
padrões de relacionamento desajustado
inflexíveis, profundamente enraizados.
Seus sintomas são aloplásticos (capazes de
alterar o meio) e ego-sintônicos (aceitos
pelo Ego do indivíduo).
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Transtornos de Personalidade – Histórico
I
Séc. XIX
Pinel (1809) – “mania sem delírio”.
Prichard (1835) – “insanidade moral” : O
desajuste moral na etiologia da Loucura.
Surge a “Teoria da Degeneração” (Morel,
Maudsley) : a degeneração seria um desvio,
enfermo, de “tipos primitivos” puros,
intactos.
Fim de Século
Koch (1891) , Birnbaum (1909), Grühle
(1925) – personalidades psicopáticas como
anormais”, em oposição às psicoses,
verdadeiras enfermidades. “Inferioridade
Psicopática” (Koch).
Transtornos de Personalidade – Histórico
II
• Kurt Schneider (1923) - Sistematização
As Personalidades Psicopáticas seriam desvios do
protótipo, tipologias. Maneiras de ser, não
diagnósticos. “Personalidades Psicopáticas são
aquelas que sofrem por sua anormalidade ou fazem,
devido a ela, sofrer à Sociedade”.
• O tipo é a adjetivação da Psicopatia, está presente na
biografia do indivíduo, não se relaciona a um
processo patológico.
• Vantagens
“anormal” como desvio estatístico da média, retirando
elemento de subjetividade;
abandona concepções filosóficas e retorna à
observação dos fatos;
a tipologia de Schneider, apesar de provisória e
inicial, influenciou todas as classificações, inclusive a
DSM-IV.
Transtornos de Personalidade – DSM IV
• Grupo A
(Excêntrico)
Paranóide
Esquizóide
Esquizotípica
• Grupo B
(Dramático)
Anti-Social
Borderline
Histriônica
Narcisista
● Grupo C
Evitação
Dependente
Obcessivo-Compulsiva
(Ansioso)
Transtornos de Personalidade
Grupo A
T.Paranóide
T. Esquizóide
T. Esquizotípico
Prevalência do T.P.Borderline
• Estudos na comunidade apontam para
de 2 a 4% de indivíduos com TPB (1);
• Amostras clínicas chegam a 25%
(APA,2001);
• 90% dos pacientes com TPB referem
abuso sexual ou emocional na infância
“Eu poderia lidar com todos os
aborrecimentos,
mentiras
e
incertezas, mas não podia
continuar a viver com alguém que
eu sentia me odiar tanto.”
Ex-marido de paciente, citado por Malmquist, Carl P.
“Homicide, a psychiatric perspective”, 1996, pg. 121.
TPB – CARACTERÍSTICAS I
● Atitudes para com familiares, amigos e
relacionamentos podem subitamente, alternar-se,
de uma
idealização
(com grande amor e
admiração)
para
desvalorização
→
desapontamento (com intensa raiva e aversão);
● Ligação imediata, idealizada, mas, na vigência
de pequena separação ou conflito, oscilam para o
outro extremo (com acusações);
● Altamente sensíveis à rejeição, reagindo com
raiva e angústia às
menores separações →
“intolerância à solidão”
● Interpretação errônea de comportamentos,
atitudes ou comentários;
TPB – CARACTERÍSTICAS II
● Medo de abandono → dificuldades em sentir-se
emocionalmente ligado a pessoas significativas
fisicamente ausentes (sentimento de menos valia)
●Instabilidade,
Impulsividade,
“Tempestades
Emocionais”; Típicamente, a raiva alterna com
depressão;
● Ameaças e tentativas de suicídio, (ou mesmo de
homicídio), na vigência de raiva ante vivências de
abandono ou decepções;
● Micro-episódios Psicóticos com ideação
paranóide;
TPB – CARACTERÍSTICAS III
● Instabilidade no humor, nas relações interpessoais, autoimagem e comportamento.
● Transtornos na vida familiar, laborativa, planos a longo
prazo e sentimento de identidade.
● Inicialmente concebido como quadro fronteiriço à
psicose, de fato se trata de transtorno da regulação
emocional.
● Auto-lesões sem intenção suicida, pensamentos, ameaças,
tentativas e suicídios, nos casos mais graves (2,3).
● As ameaças e tentativas de suicídio, (ou mesmo de
homicídio), podem ocorrer na vigência de raiva ante
vivências de abandono ou decepções.
● Extenso uso dos serviços de Saúde Mental, (20% a 25%
das internações psiquiátricas) (4)
TPB – CARACTERÍSTICAS IV
● Depressão ou Transtorno Bipolar → estado de humor patológico
com longa duração ( semanas );
● TPB → intensos ataques de raiva, depressão ou ansiedade, e que
podem perdurar por horas ou, no máximo, um dia (5);
● Episódios de agressão impulsiva, auto-lesão, abuso de álcool ou
drogas
● Distorções cognitivas e da auto-imagem → mudanças nos
objetivos de longo prazo (carreira, emprego, amizades, identidade de
gênero, e valores);
● Indivíduos com TPB se vêem como fundamentalmente maus ou
indignos. Podem também sentir-se profundamente incompreendidos,
desrespeitados, entediados, vazios, sem idéia de quem são;
● Sintomas intensificados se há isolamento ou apoio social
deficiente→ esforços desesperados para evitar a solidão;
●Parecem “desligar-se” boa parte do tempo→ estratégia de
proteção.
“Indivíduos
com
TPB
mostram
dificuldades
características
no
estabelecimento de ligações, alternando
subitamente uma proximidade exagerada
com uma rejeição do contato, ou ainda
entre os extremos de idealização e
desvalorização do outro”.
Newman L, Stevenson C. Parenting and Borderline Personality
Disorder: Ghosts in the nursery. Clin Child Psychol and
Psychiatry 2005;10(3):385-394 - pg. 386
“Suicidalidade” em TPB
• 10% dos pacientes TPB efetivamente se suicidam (
Stone, 1990; Paris e cols. 1987; Paris e cols,1989; Paris e
cols. 20001)
• Aos 20: pico das ameaças e tentativas – Aos 30: pico dos
suicídios efetivos.
• 25% dos suicidas têm TPB (Lesage e cols 1994)
• Auto-mutilação: fenômeno diverso da ameaça ou
tentativa de suicídio: visa alívio de disforia.
• Pensamentos e tentativas de suicídio visam
“comunicação” e assim devem ser entendidos.
Paris J. Chronic suicidality among patients with borderline personality disorder. Psichiatric
Services2002;53(6):738-742
TPB - COMORBIDADE
● Comportamentos impulsivos: gastos excessivos,
binge eating ou comportamento sexual de risco.
● Comorbidade com Transtornos Psiquiátricos:
▪ Transtorno Bipolar
▪ Depressão,
▪ Transtornos Ansiosos
▪ Abuso de Substâncias
▪ Outros Transtornos de Personalidade.
T. P. Borderline : Caso Clínico
- B., paciente do Ambulatório do ... foi atendido por
sucessivos psicólogos e médicos, aos quais
inicialmente elogiava muito, mas, após algum
tempo, se queixava e exigia que fossem trocados.
Abriu vários processos no C.R.P. e C.R.M. contra
tais profissionais. Quando a Direção do
Ambulatório tentou excluí-lo, passou a fazer
ameaças ao Chefe do Ambulatório, pessoalmente
e por telefone. Chegou a entrar em disputa
corporal com o então Diretor do .... Foi
estabelecido, então, que B. só poderia dar
prosseguimento ao seu tratamento caso
comparecesse às consultas acompanhado de um
responsável.
PROGNÓSTICO
● TPB são mais propensos a serem vítimas de
violência, estupro e outros crimes. Isto
resultaria
de
ambientes
daninhos,
impulsividade e juízos prejudicados na
escolha de parceiros e estilos de vida.
● Muitos indivíduos se recuperam, tornandose aptos a levar vidas produtivas.
TPB - Modelo de Lineham
• Haveria no TPB uma disfunção na regulação das
emoções (intensa reação a eventos estressantes),
portanto uma Vulnerabilidade Emocional;
• O ambiente do paciente seria Invalidante:
nega, critica, pune ou responde errôneamente a
reações emocionais; o indivíduo é cronicamente
patologizado;
● Pacientes invalidariam suas próprias reações
Lineham, 1993
Terapia Comportamental Dialética (TCD) Abordagem de Conduta Suicida
1) Terapeuta escuta, empaticamente, as vivências
emocionais disfóricas relacionadas à ideação suicida
(valida-as);
2) Identifica circunstâncias que levaram o paciente a
vivenciar disforia;
3) Investiga possíveis soluções alternativas para os
problemas subjacentes às vivências emocionais.
- O contato empreendido para comunicar suicidalidade é
reforçado positivamente; Atos para-suicidas (cortarse, overdose, são reforçados negativamente (perda
de sessões) Paris J. Chronic suicidality among patients with borderline
personality disorder. Psichiatric Services 2002;53(6):738-742
TPB – Irresponsabilidade Penal ?
● Porque a impossibilidade em controlar
impulsos se daria apenas em uma
determinada situação?
●
Estaria,
portanto,
o
indivíduo
“autorizado” a cometer outras agressões
ou impropriedades?
● Não teria então, o indivíduo, direito a
indenizações, aposentadorias, etc. em
ações judiciais, devido à sua incapacidade?
Malmquist CP, 1996
Referências
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disorder in the community. Journal of Personality Disorders, 1990; 4(3): 257-72.
2. Soloff PH, Lis JA, Kelly T, Cornelius J, Ulrich R. Self-mutilation and suicidal behavior in
borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 1994; 8(4): 257-67.
3. Gardner DL, Cowdry RW. Suicidal and parasuicidal behavior in borderline personality disorder.
Psychiatric Clinics of North America, 1985; 8(2): 389-403.
4. Zanarini MC, Frankenburg FR. Treatment histories of borderline inpatients. Comprehensive
Psychiatry, in press.
5. Zanarini MC, Frankenburg FR, DeLuca CJ, Hennen J, Khera GS, Gunderson JG. The pain of
being borderline: dysphoric states specific to borderline personality disorder. Harvard Review of
Psychiatry, 1998; 6(4): 201-7.
6. Koerner K, Linehan MM. Research on dialectical behavior therapy for patients with borderline
personality disorder. Psychiatric Clinics of North America, 2000; 23(1): 151-67.
7. Siever LJ, Koenigsberg HW. The frustrating no-mans-land of borderline personality disorder.
Cerebrum, The Dana Forum on Brain Science, 2000; 2(4).
8. Zanarini MC, Frankenburg. Pathways to the development of borderline personality disorder.
Journal of Personality Disorders, 1997; 11(1): 93-104.
9. Zanarini MC. Childhood experiences associated with the development of borderline personality
disorder. Psychiatric Clinics of North America, 2000; 23(1): 89-101.
10. Davidson RJ, Jackson DC, Kalin NH. Emotion, plasticity, context and regulation: perspectives
from affective neuroscience. Psychological Bulletin, 2000; 126(6): 873-89.
11. Davidson RJ, Putnam KM, Larson CL. Dysfunction in the neural circuitry of emotion regulation
- a possible prelude to violence. Science, 2000; 289(5479): 591-4.
FIM