Apresentação do PowerPoint

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
EMERGÊNCIAS AÓRTICAS
Leonardo Oliveira Moura
Dissecção da Aorta
• Emergência aórtica mais comum
• Pode ser aguda ou crônica, quando os sintomas duram mais
que 2 semanas
• Cerca de 75% dos óbitos por dissecção aórtica ocorrem na
fase aguda
• A causa mais comum desta condição é a hipertensão arterial
sistêmica, mas pode ocorrer por outras etiologias, como
síndrome de Marfan, colagenoses e gravidez
• O mecanismo de lesão é decorrente de uma laceração da
camada íntima da aorta com criação de uma luz falsa, que
pode romper com o aumento da pressão sanguínea
Dissecção da Aorta
• Os métodos de imagem são fundamentais na detecção
precoce da dissecção
• O exame de escolha é a tomografia computadorizada sensibilidade e especificidade variam entre 90% e 100%. Além
disto, permite a detecção de diagnósticos alternativos para
dor torácica aguda, como embolia pulmonar e pneumotórax
• A TC demonstra o septo, também conhecido como “flap”,
dividindo as duas luzes (falsa e verdadeira). A luz verdadeira
geralmente tem menor calibre e maior contrastação em
comparação com a falsa
Dissecção da Aorta
• Há 2 classificações para a dissecção aórtica aguda: as de
DeBakey (I, II e III) e de Stanford (A e B)
• A mais utilizada na prática é a de Stanford:
· Tipo A: dissecção comprometendo a aorta ascendente ou
arco aórtico antes da emergência da artéria subclávia
esquerda – conduta cirúrgica, pelo risco de tamponamento
cardíaco, infarto agudo do miocárdio, insuficiência aórtica
aguda e acidente vascular cerebral
· Tipo B: dissecção que compromete o arco aórtico após a
emergência da artéria subclávia esquerda ou a porção
descendente da aorta – conduta clínica, a não ser que haja
complicações associadas
Dissecção da Aorta
• A TC permite detectar a maioria das complicações associadas
à dissecção aórtica aguda: ruptura aórtica, derrame pleural,
derrame pericárdico (que pode levar a tamponamento
cardíaco), AVC, isquemias viscerais, infarto agudo do
miocárdio e insuficiência aórtica aguda.
Hematoma intramural
• Outra causa de dor torácica aguda é o hematoma intramural,
decorrente de ruptura do vasa vasorum na parede da aorta,
úlceras penetrantes ou trauma torácico
• Há um sangramento na camada média, sem ruptura da íntima
ou adventícia, a não ser que haja complicações
• As manifestações clínicas do hematoma intramural, assim
como os fatores de risco, classificação e complicações são as
mesmas da dissecção de aorta – o que diferencia as duas
condições é o aspecto de imagem na TC
• O hematoma intramural é caracterizado como zona de maior
densidade na parede da aorta, que representa o sangramento
na camada média
Úlcera penetrante
• A úlcera aórtica penetrante é decorrente de uma placa
ateromatosa que ulcera a camada íntima, causando um
sangramento na média (hematoma intramural)
• Pode se complicar com aneurismas, pseudoaneurismas ou
ruptura aórtica
• É mais comum em idosos com aterosclerose, ocorrendo
principalmente na aorta descendente
• Os sintomas e classificação são os mesmos da dissecção e
hematoma intramural
• A TC demonstra a ulceração na parede da aorta, que se
preenche de contraste intravenoso
Trauma aórtico
• O trauma torácico fechado pode levar a lacerações da aorta,
que geralmente ocorrem na região da crossa
• A maior parte dos pacientes morre no local do acidente
• A TC demonstra o local da lesão, com linha de laceração na
aorta
TEP agudo e crônico
• A TC helicoidal, principalmente “multislice”, é um método
rápido, não invasivo, com boas sensibilidade e especificidade tem sido considerada por muitos como o método de imagem
de escolha na avaliação desta condição clínica
• A TC é mais eficaz que a cintilografia, além de ser disponível
na maior parte dos grandes centros, inclusive em situações de
emergência
• O “multislice” têm permitido a realização dos exames de
modo rápido, com apnéias curtas (inferiores a 10 segundos) e
ótima qualidade de imagem, possibilitando a detecção de
trombos subsegmentares e a realização de reconstruções
multiplanares e aumentando a eficácia da TC
TEP agudo e crônico
• No TEP agudo, as principais vantagens são a demonstração
direta do trombo na luz vascular, além da avaliação de
alterações pleurais e pulmonares associadas, pesquisa de
diagnósticos alternativos, detecção de trombose venosa
profunda e extensão e gravidade do TEP
• Os sinais de TEP agudo na angiotomografia são a
demonstração do trombo, caracterizado como falha de
enchimento vascular, geralmente apresentando ângulo agudo
com a luz do vaso, além da parada abrupta da contrastação da
artéria e aumento do calibre vascular
TEP agudo e crônico
• A TC demonstra ainda as alterações secundárias no TEP, que
podem ser parenquimatosas ou pleurais
• Dentre as parenquimatosas, destaca-se o infarto pulmonar,
demonstrado como opacidade triangular periférica no
parênquima irrigado pelo segmento arterial trombosado,
geralmente em contato com a pleura e com margens
parcialmente definidas
• Outras alterações comuns são estrias, freqüentemente basais,
além de opacidades em vidro fosco
• Das alterações pleurais, o derrame é a mais comum,
ocorrendo em cerca de 60 % dos pacientes com TEP
TEP agudo e crônico
• Outra vantagem da TC helicoidal é a detecção de diagnósticos
diferenciais de TEP agudo, como dissecção aórtica,
pneumotórax ou pneumonias
• Permite ainda a detecção incidental de condições clínicas
significativas, como o carcinoma de pulmão
• Permite ainda a pesquisa do principal fator causal do TEP
agudo, que é a trombose venosa profunda (TVP). A realização
de cortes adicionais do abdome e do segmento superior dos
membros inferiores, cerca de 3 a 4 minutos após o término da
avaliação do tórax, tem sensibilidade de 93 a 97 % e
especificidade de 97 a 100 % para o diagnóstico de TVP, de
modo rápido e não invasivo
TEP agudo e crônico
• Os principais sinais de TVP na TC são a demonstração direta
do trombo na veia acometida, além do seu aumento de
calibre e da interrupção da coluna de contraste
• A TC helicoidal tem algumas desvantagens na avaliação do
TEP agudo: o exame não é barato, requer profissional bem
treinado e o controle da dose de radiação deve ser rigoroso,
evitando exposições excessivas e desnecessárias
• Por fim, uma desvantagem relativa com a TC “singleslice” é a
não detecção de alguns trombos subsegmentares
• Na verdade, o problema atual tem sido avaliar a relevância
destes trombos, muitas vezes assintomáticos e sem
significado clínico
TEP agudo e crônico
• Em resumo, principalmente com aparelhos “multislice”, a TC
tem se mostrado um método com alta eficácia na detecção do
TEP agudo (valor preditivo negativo de quase 100 %,
semelhante ao da cintilografia e ao da arteriografia e o risco
de TEP recorrente após uma TC normal é inferior a 3 %)
• A TC tem como vantagens a sua disponibilidade na
emergência, não invasibilidade, demonstração direta do
trombo e detecção de diagnósticos alternativos. Outros
pontos positivos da TC são sua rapidez de execução, maior
reprodutibilidade e avaliação concomitante do parênquima e
da pleura
TEP agudo e crônico
• Estudo multicêntrico PIOPED II: a sensibilidade da TC para
detecção de TEP agudo foi de 83%, aumentando para 90%
quando acoplada à venotomografia, realizada no mesmo
momento do exame e a especificidade de 96%; a
concordância interobservador foi maior com a TC; o valor
preditivo positivo para TEP foi de 85%, sendo de 97% para TEP
nas artérias principais ou lobares e o valor preditivo negativo
da TC foi de 95%, aumentando para 97% se a venotomografia
era normal
TEP crônico
• A TC também é um bom método na avaliação do TEP crônico
• As principais alterações vasculares encontradas são o trombo,
geralmente caracterizado como falha de enchimento
excêntrica, a irregularidade da parede do vaso e a presença de
bandas ou membranas no seu interior
• Outras alterações que podem ser encontradas são
calcificações na parede vascular ou do trombo, dilatação das
artérias pulmonares principais e interrupção abrupta do vaso.
Podem também estar presentes no TEP crônico alterações
secundárias, como a perfusão pulmonar em mosaico,
dilatação das câmaras cardíacas direitas e trombos
intracardíacos
CASOS CLÍNICOS
• Paciente 1
• Paciente 2 – mais extenso com infarto