ICTERÍCIA

NEONATOLOGIA
ICTERÍCIA
Rotinas Assistenciais da Maternidade-Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• A icterícia no RN deve ser pesquisada após realização de pequena pressão sobre a pele, com a
ponta dos dedos, e pelo menos duas vezes ao dia, sob luz natural.
• Classificação da icterícia em zonas dérmicas segundo Kramer.
Zona
Local
Níveis séricos de bilirrubina
ZONA 1
cabeça e pescoço
4 a 8 mg/dL, média 6 mg/dL
ZONA 2
tronco até umbigo
5 a 12 mg/dL, média 9 mg/dL
ZONA 3
hipogastrio até coxas
8 a 17 mg/dL, média 12 mg/dL
ZONA 4
ZONA 5
braços, antebraços, pernas 11 a 18 mg/dL, média 15 mg/dL
mãos e pés
>15 mg/dL, média >18 mg/dL
DIAGNÕSTICO DIFERENCIAL
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA
• Nunca surge nas primeiras 24 horas de vida.
• Não está associada a outros sinais clínicos ou doenças do recém-nascido (RN).
• No RN a termo, a icterícia tem pico com 3 a 5 dias de vida e duração de 7 a 10 dias.
• No RN prematuro, a icterícia tem pico com 5 a 7 dias de vida e duração de 10 a 14 dias.
• A progressão diária da bilirrubina total é < 5 mg/dL.
• A bilirrubina direta é < 1,5 mg/dL ou < 10% da bilirrubina total.
ICTERÍCIA PATOLÓGICA
• Pode surgir nas primeiras 24 horas de vida.
• Pode estar associada a outros sinais clínicos ou doenças do RN como anemia,
hepatoesplenomegalia, plaquetopenia.
• Tem duração média de uma semana, no RN a termo, e maior que duas semanas, no RN
prematuro.
• A progressão diária da bilirrubina total é > 5 mg/dL ou > 0,5 mg/dL/hora.
• A bilirrubina direta é > 1,5 mg/dL ou >10% da bilirrubina total.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
• Laboratorialmente é diagnosticada pela dosagem dos níveis séricos de bilirrubina total e direta.
QUANDO E QUAIS EXAMES LABORATORIAIS DEVEM SER SOLICITADOS
• Mãe Rh-negativo com Coombs Indireto positivo → solicitar, no sangue de cordão umbilical:
grupo sangüíneo, fator Rh, Coombs direto, hematócrito, bilirrubina total, bilirrubina direta,
pesquisa de esferócitos e dosagem de glicose-6-fosfato-desidrogenase.
• RN com icterícia nas primeiras 24 horas de vida de evolução rápida (em intensidade, em zonas
ou atingindo a zona 3 de Kramer → solicitar, no sangue periférico: grupo sangüíneo, fator Rh,
Coombs direto, hematócrito, contagem de reticulócitos, bilirrubina total e direta.
• Lembrar que a principal causa de icterícia patológica e de doença hemolítica do período
neonatal é a incompatibilidade sanguínea materno-fetal.
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•
Lembrar que nos casos de colestase, outros sinais clínicos geralmente se associam, como
hepatoesplenomegalia, colúria e acolia fecal. Nestas ocasiões outros exames laboratoriais e de
imagem podem ser necessários.
Diagnóstico laboratorial
Doença Hemolítica
Colestase
Queda do hematócrito
Aumento dos níveis séricos de bilirrubina indireta
Reticulócitos > 5%
Bilirrubina direta > 1,5 mg/dL ou
Bilirrubina direta >10% da bilirrubina total
QUEM E QUANDO TRATAR
FOTOTERAPIA PROFILÁTICA
• RN prematuros com peso ao nascimento <1500 g: iniciar após o nascimento e manter por até 7
dias de vida.
FOTOTERAPIA TERAPÊUTICA
• RN filho de mãe Rh-negativo, com Coombs indireto positivo, e qualquer recém-nascido cuja
icterícia teve início com menos de 24 horas de vida: iniciar fototerapia imediatamente, antes dos
resultados dos exames laboratoriais.
• RN com bilirrubina indireta na zona de fototerapia pelos gráficos convencionais.
• RN submetido à exsangüineotransfusão: manter fototerapia antes, durante e após o
procedimento, como tratamento complementar.
EXSANGUINEOTRANSFUSÃO
• Níveis de bilirrubina de sangue de cordão > 5 mg/dL ou hematócrito < 30% ou hemoglobina
<10g/dL.
• Níveis de bilirrubina indireta na zona de exsangüineotransfusão pelos gráficos convencionais,
apesar da fototerapia.
• Níveis de bilirrubina indireta com velocidade de progressão > 0,5 mg/dL/hora.
• RN prematuros < 1500 g, com bilirrubina nos dois primeiros números do peso. Exemplo: Em RN
com peso ao nascimento de 1100 g está indicada exsangüineotransfusão se a bilirrubina indireta
atingir 11 mg/(dL).
• Bilirrubina indireta elevada associada à bilirrubina direta também elevada – casos em que a
fototerapia está contra-indicada, pois possibilita a formação de pigmento tóxico.
COMO TRATAR
• A hiperbilirrubinemia indireta pode ser tratada pelo aumento da excreção – fototerapia, ou pela
retirada mecânica – exsangüineotransfusão.
FOTOTERAPIA – Tem sua eficácia influenciada por:
• Tipo de luz: a luz azul é a que determina queda mais rápida e acentuada da bilirrubina.
• Dose de irradiação: a dose mínima é de 4 microw/cm2/nm.
• Superfície corporal exposta: retirar roupa ou fralda, mantendo exclusivamente proteção ocular.
• Distância entre a fonte luminosa e o paciente: aparelhos convencionais de fototerapia devem ser
posicionados a 30 cm do paciente. Fototerapia com lâmpada halógena deve ser mantida a 50
cm, com o halo de luz formado sobre o RN de ± 20 cm, podendo ser utilizados vários aparelhos
sobre o mesmo RN com os halos de luz tangenciais.
• Eliminação de mecônio: a fototerapia aumenta o número de evacuações e diminui a consistência
das fezes, reduzindo a circulação entero-hepática de bilirrubina e ajudando no tratamento. RN
ictéricos que ainda não eliminaram mecônio devem ter esta eliminação incentivada pelo estímulo
anal com sonda. Se possível, a dieta deve ser iniciada precocemente.
EXSANGÜÍNEOTRANSFUSÃO – Solicitar o sangue da seguinte forma:
• Volume: peso do RN x 80 x 2.
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•
•
•
Tipo: sangue total fresco, idealmente até 3 a 5 dias da coleta, tipo O Rh-negativo, no caso de
doença hemolítica Rh, ou tipo O Rh compatível com o da mãe, no caso de doença hemolítica
ABO.
Concentração: solicitar que o hematócrio da bolsa seja de 55%.
Prova cruzada: enviar ao banco de sangue amostra de sangue da mãe e de seu RN para que se
possa selecionar o sangue mais compatível possível, citando a indicação clínica.
COMO MONITORAR OS NÍVEIS DE BILIRRUBINA
• Clinicamente, pela avaliação da coloração da mucosa oral e escleróticas.
• Laboratorialmente, pelos níveis de hematócrito e bilirrubinas colhidos com a seguinte freqüência:
à RN de mãe Rh-negativo com Coombs indireto positivo → a coleta deve ser feita a cada 4 ou 6
horas, mesmo se os resultados dos exames iniciais de sangue de cordão não indicarem
fototerapia ou exsangüineotransfusão, para cálculo da velocidade de aumento de bilirrubina em
mg/dL/hora. Manter o RN em fototerapia.
à Nível sérico inicial de bilirrubina na zona de fototerapia pelos gráficos convencionais, sem
suspeita de doença hemolítica → após o início da fototerapia a coleta de exames pode ser
realizada a cada 12 ou 24 horas.
à Nível sérico inicial de bilirrubina próximo ao nível que indica exsangüineotransfusão ou se houver
anemia → a coleta deve ser realizada a cada 4 ou 6 horas.
à RN submetido à exsangüineotransfusão → exames a cada 4 a 6 horas, após o término do
procedimento, para cálculo da velocidade de aumento de bilirrubina em mg/dL/hora.
à Tipo de luz: a luz azul é a que determina queda mais rápida e acentuada da bilirrubina.
à Dose de irradiância: a dose mínima é de 4 microw/cm2/nm.
COMO AVALIAR A EFICÁCIA DO TRATAMENTO
• Após o início da fototerapia, os níveis de bilirrubina indireta devem cair de 1 a 2 mg/dL e, após a
exsangüineotransfusão, à metade dos níveis iniciais.
QUANDO SUSPENDER O TRATAMENTO
• A fototerapia pode ser suspensa quando os níveis de bilirrubina saírem da zona de tratamento pelos
gráficos convencionais.
• Nova dosagem de bilirrubina deve ser realizada 8 a 12 horas após a suspensão da fototerapia
(bilirrubina de rebote). Devem permanecer fora dos níveis que indicam o tratamento e, idealmente,
não devem ser maiores do que 1a 2 mg/dL dos níveis de bilirrubina quando terminada a fototerapia.
COMO ACOMPANHAR APÓS A ALTA HOSPITALAR
• Devem ser encaminhados para acompanhamento especializado, pelo risco de evoluírem com anemia
importante, encefalopatia crônica ou surdez, todos os recém-nascidos
à com diagnóstico de doença hemolítica perinatal.
à submetidos à exsangüineotransfusão.
à que tiveram níveis séricos de bilirrubina próximos ou maiores que 20 mg/dL.
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