medidas de prevenção de úlcera de pressão em unidade de tera

MEDIDAS DE PREVENÇÃO DE ÚLCERA DE PRESSÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
WAYS OS PREVENTION OF ULCER BY PRESSURE IN INTENSIVE CARE UNIT.
Caroline Lemos Moreira¹, Carolinne Oliveira Andrade², Renata Silva Alves Dourado³,Cristiane Dias4
RESUMO: As úlceras de pressão, UP, constituem um problema corriqueiro no tratamento de pacientes hospitalares, sobretudo nas unidades de cuidado intensivo. O Aparecimento destas ocasiona um
maior tempo de recuperação e a possibilidade de surgimento de problemas secundários de saúde e
aumento de custos. Deste modo a prevenção é a melhor alternativa para redução destas ocorrências.
Assim, o objetivo da investigação foi definir as UPs e identificar as medidas mais eficazes de prevenção de úlcera de pressão em pacientes internados em unidade de terapia intensiva, UTI. A metodologia adotada foi uma revisão sistemática realizada através da análise de estudos obtidos em base de
dados. O estudo irá se pautar numa adaptação da Técnica de Análise de conteúdo, modalidade metodológica usada para pesquisa e triagem do material qualitativo. Este estudo mostra que a assistência de enfermagem a estes determinados pacientes abrange inúmeras intervenções, as quais vão
desde o acompanhamento do paciente como um todo, investigando o risco de adquirir lesões, até a
utilização de escala de Braden para avaliação. Apontando também a necessidade de adoção de protocolos específicos para a avaliação e adoção de medidas de prevenção, as quais devem ser de conhecimento de toda a equipe de profissionais que atua no cuidado destes pacientes.
PALAVRAS CHAVE: PREVENÇÃO E CONTROLE, ÚLCERA DE PRESSÃO, ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
SUMMARY: Pressure sores, PS, is a problem in the treatment of ordinary hospital patients, especially
in intensive care unit. The appearance of these causes a longer recovery and the possibility of emergence of secondary health problems and increased costs. Thus prevention is the best alternative to
reduce these occurrences. The objective of the research was to define the UPs and identify the most
effective measures for prevention of pressure ulcers in patients admitted to intensive care unit, ICU.
The methodology adopted was a systematic review performed by analysis of studies obtained in the
database. The study will be based on an adaptation of the technique of content analysis, methodological modality used for research and screening of the qualitative material. This study shows that nursing
care to these patients includes numerous specific interventions, which range from the monitoring of
the patient as a whole, investigating the risk of acquiring injuries to the use of the Braden Scale for
evaluation. Noting also the need to adopt specific protocols for evaluation and adoption of preventive
measures, which should be known to the entire team of professionals working in the care of these
patients.
KEY WORDS: PREVENTION AND CONTROL, PRESSURE ULCER, NURSING AID
1 Caroline Lemos Moreira – Enfermeira, Pós-graduada em Enfermagem em UTI pela Instituição Atualiza Cursos; Enfermeira Assistencial da Unidade de terapia
Intensiva do Hospital do Subúrbio e Enfermeira Auditora do Hospital Agenor Paiva.
2 Carolinne Oliveira Andrade –Enfermeira, Pós-graduada em Enfermagem em UTI pela Instituição Atualiza Cursos; Enfermeira Assistencial da Unidade de Terapia
Semi-Intensiva do Hospital do Subúrbio
3 Renata S. Alves de Sousa Dourado; Enfermeira, Pós-graduada em Enfermagem em UTI pela Instituição Atualiza Cursos; Enfermeira Assistencial em oncologia
no Hospital Portugues; Enfermeira Coordenadora do Hospital Semed Day Hospital e Maternidade.
4 Mestre em Medicina e Saúde Publica- EBMSP, Docente de Metodologia de Pesquisa- Atualiza
INTRODUÇÃO
aproximadamente, um milhão de pessoas hospitalizadas desenvolve úlce-
O presente artigo visa apresentar,
ras de pressão por ano e cerca de
por meio de um estudo revisional da
sessenta mil pessoas morrem anual-
literatura medidas que possam garan-
mente por complicações decorrentes
tir o aparecimento de úlceras de pres-
destas úlceras.
são em pacientes submetidos a cuidados em unidades de terapia intensiva.
Uma precoce e regular avaliação
do risco de desenvolver uma UP é
fundamental para adoção de medidas
A úlcera de pressão (UP) é a alte-
preventivas adequadas e para a im-
ração da pele decorrente da compres-
plementação de uma estratégia tera-
são não aliviada de tecidos moles en-
pêutica.
tre uma proeminência óssea e uma
superfície dura, sendo uma complica-
Assim sendo, este estudo de-
ção frequente em pacientes graves e
monstra seu relevo ao apontar o atual
tem grande impacto sobre sua recu-
quadro da ocorrência de casos de UP
peração e qualidade de vida8.
em unidades de cuidado intensivo,
traçando a correta abordagem para
Apesar de ser um tema de grande
prevenção e tratamento desta ocor-
atenção no âmbito do cuidado de en-
rência, além de apontar soluções para
fermagem, a incidência destas em
a diminuição destes casos, o que será
nível mundial permanece elevada,
de importante impacto não só na qua-
fato que comprova a necessidade de
lidade de vida e tempo de recupera-
novas pesquisas e trabalhos com vis-
ção dos pacientes como também no
tas a aperfeiçoar medidas preventivas
custo total do tratamento.
e terapêuticas.
Destarte este trabalho objetiva-se
As lesões causadas por pressão
a definir o conceito de úlcera de pres-
afetam milhões de pacientes, nos la-
são, apontar as razões que levam a
res, nos centros de saúde, nas insti-
sua ocorrência, o porquê de sua maior
tuições hospitalares e, em particular,
incidência no ambiente das UTIs,
nas unidades de terapia intensiva
apontar medidas corretas e adequa-
(UTI). A Nacional Pressure Ulcer Ad-
das para a diminuição desta mazela e
visory Panel (NPUAP) indica que,
por fim propor soluções para a redu-
ção destas e do seu impacto sobre o
blema e os pontos relevantes a serem
tratamento do paciente.
tratados, como os conceitos, causas,
classificação, ocorrência, e os fatores
que levam a esta ocorrência.
METODOLOGIA.
A metodologia utilizada no traba-
Dentro destes dados de pesquisa
lho foi a consistente em uma revisão
começou-se a observar a maior ocor-
detalhada da literatura disponível so-
rência de úlceras de pressão em adul-
bre o tema, encontrada em bancos de
tos submetidos aos cuidados em uni-
dados na
como
dade de tratamento intensivo. Posteri-
MEDLINE, LILACS, SciELO, Google
ormente a análise e pesquisa buscou
Acadêmico
tratar e elucidar as razões que levam
área
de saúde
BIREME
e
Bibliomed,
além de sites de revistas especializa-
a esta maior ocorrência
das e livros disponíveis.
Então, após esta fase de pesquisa
A escolha dos textos de referência
o estudo começou a ter seu texto final
passou por etapas de escolha, inici-
redigido buscando fazer a integração
almente o critério foi de que estes tex-
dos dados com fins de obtenção de
tos fossem sobre o tema principal,
conclusões.
úlcera de pressão, e tivessem sido
produzidos de 1995 até a presente
Outro ponto relevante da elabora-
data, após este levantamento inicial
ção do trabalho foi à busca pelas ta-
os textos escolhidos foram sendo ob-
belas e gráficos que podem ser ob-
servados em relação a adultos, e ao
servados nos anexos do trabalho.
ambiente hospitalar e por fim a UTI.
FATORES ETIOLÓGICOS DAS
Após o levantamento bibliográfico
inicial foi efetuado o fichamento do
ÚLCERAS DE PRESSÃO E SUA
CLASSIFICAÇÃO.
material, triando-se os que demonstravam ser de maior importância.
Segundo Bryan et al, a úlcera
de pressão tem como fator etiológico
Uma vez que se trata de um estu-
mais frequente a pressão, o que faz o
do exploratório esta pesquisa inicial
termo úlcera de pressão ser a deno-
foi de fundamental importância, pois,
minação recomendada como a mais
a partir dela delimitou-se assim o pro-
adequada. Durante período intenso de
pressão, a vascularização comprome-
avançada com diminuição da síntese
te o fluxo sanguíneo nos vasos cau-
do colágeno, alterações hematopoiéti-
sando sua redução e/ ou oclusão, es-
cas, incontinência fecal e urinária, di-
se fluxo é responsável por nutrir e
abetes, disfunção circulatória, ques-
oxigenar os tecidos, caso isso não
tões psicossociais e medicamentos4.
aconteça ocorre a hipóxia tecidual e
várias alterações celulares. Depen-
As úlceras segundo a classifi-
dendo da extensão do dano podem
cação proposta pela National Pressu-
ocorrer desde a ruptura da pele até
re Ulcer Advisory Panel (NPUAP) são
tecidos mais profundos (músculos e
classificadas em quatro estágios: Es-
ossos). Ocorre mais comumente so-
tágio I: é um eritema da pele intacta
bre a região sacral e os calcâneos,
que não embranquece após a remis-
porém ela poderá desenvolver-se em
são da pressão. Em indivíduos com a
qualquer parte do corpo que esteja
pele mais escura, a descoloração de
sob excesso de pressão³.
pele, o calor, o edema e o endurecimento podem ser também indicado-
Os fatores que predispõe a
res. Estágio II: é uma perda parcial da
ocorrência das UP podem ser consi-
pele, envolvendo epiderme, derme, ou
derados primários ou secundários.
ambos. A úlcera é superficial e apre-
Entre os primários, tem-se a pressão
senta-se
exercida sobre o tecido, o atrito por
abrasão, uma bolha ou uma cratera
cisalhamento e a fricção que é quan-
rasa. Estágio III: é uma perda da pele
do o paciente é movimentado e a pele
na sua total espessura, envolvendo
permanece aderida ao lençol ocorren-
danos ou uma necrose do tecido sub-
do uma torção dos vasos sanguíneos
cutâneo que pode se aprofundar, mas
e a interrupção da microcirculação da
não chegando até a fáscia. A úlcera
pele e do tecido subcutâneo4.
apresenta-se clinicamente como uma
clinicamente
como
uma
cratera profunda. Estágio IV: é uma
Já, entre os secundários as cau-
perda de pele na sua total espessura,
sas, intrínsecas que aumentam a sus-
com uma extensa desnutrição, necro-
cetibilidade de uma pessoa às forças
se do tecido ou danos no músculo,
que induzem a ocorrência destas le-
ossos ou estruturas de suporte, por
sões incluem o estado de mobilidade
exemplo: tendões ou cápsulas das
prejudicada, nutrição deficiente, fun-
juntas.
ção sensório-motora diminuída, idade
A UP, quando instalada, leva ao
ção como instrumento para conhecer
paciente consequências como: limita-
e determinar fatores de risco de cada
ção do movimento, restringe a deam-
cliente.
bulação, deprime a autoimagem, potencializa a dor e o sofrimento, au-
Com o intuito de proporcionar
mento da morbimortalidade, além de
mais subsídios no sentido de aperfei-
gerar internamento prolongado e um
çoar e estender a habilidade clínica
6
elevado custo de internação .
dos profissionais de saúde no processo de avaliação para úlcera de pres-
Para cada uma dessas fases
são e colaborar com a prevenção
existem procedimentos e medicamen-
dessas lesões, algumas escalas vem
tos específicos no sentido de recupe-
sendo adotadas como instrumentos
rar o tecido lesado, entretanto, exigem
de prevenção. Uma das escalas mais
assistência profissional especializada
utilizadas é a escala de Braden, que
e contínua, utilizando material de alto
utiliza
custo em muitos casos.
críticos, a intensidade e a duração da
determinantes
considerados
pressão, e a tolerância tecidual. É
Deve haver uma avaliação pre-
composta de seis domínios que inclu-
coce das UP, portanto deve-se estar
em: percepção sensorial, umidade da
atenta a presença de eritema e a hi-
pele, atividade, mobilidade, estado
persensibilidade local, assim como
nutricional e fricção e cisalhamento. O
diminuição da temperatura local e o
risco é avaliado em escores que vão
edema.
de 6 a 23, os escores abaixo de 12
são identificados como risco elevado
A organização Mundial de Saúde (OMS) utiliza a incidência e a
para o aparecimento de úlceras de
pressão².
prevalência das UP como um dos indicadores para determinar a qualidade
A Escala de Braden foi traduzida
dos cuidados prestados. A assistência
e validada para a língua portuguesa,
de enfermagem frente às úlceras de
conforme o trabalho de Paranhos &
pressão abrange inúmeras interven-
Santos em 1999, sendo atualmente a
ções, desde o acompanhamento do
mais bem definida operacionalmente,
paciente como um todo, visando in-
com alto valor para o desenvolvimento
vestigar os riscos de adquirir lesões,
de UP, permite uma avaliação dos
até na utilização de escalas de avalia-
vários fatores relacionados à ocorrên-
cia de UP e sua aplicação exige do
mas que tragam comprometimento da
avaliador um exame detalhado das
percepção sensorial e dos submetidos
condições do estado do paciente.
a grandes procedimentos cirúrgicos
Desta forma, a implementação deste
que coloquem em risco as suas con-
instrumento pelos enfermeiros torna
dições vitais14.
possível uma melhor avaliação de
risco para desenvolvimento das úlce-
Estas condições clínicas ex-
ras de pressão, o que pode determi-
põem estes pacientes a complica-
nar a modificação no processo de as-
ções, entre elas as UP, com reper-
sistência e redução na incidência de
cussões na recuperação com aumen-
novos casos (Anexo 1).
to da morbimortalidade.
OS CUIDADOS DE ENFERMA-
As intervenções de enfermagem
GEM NA PREVENÇÃO DAS ÚLCE-
relacionadas à prevenção devem con-
RAS DE PRESSÃO
ter aspectos como: cuidados com a
integridade da pele uso de cremes
A Unidade de Terapia Intensiva
hidratantes (como os ácidos graxos
(UTI) é um serviço de internação des-
essenciais), utilização de dispositivos
tinada a pacientes críticos que reque-
para incontinência urinária, mudança
rem atenção médica e de enferma-
de decúbito, observação diária da pe-
gem permanente, com pessoal técni-
le, cuidados higiênicos, massagem de
co e profissional especializado, além
conforto, alimentação adequada para
de equipamentos específicos próprios
pacientes de risco, uso de colchão
e outras tecnologias destinadas ao
caixa de ovo para os pacientes restri-
diagnóstico e ao tratamento.
tos ao leito, elevação da cabeceira ate
30 graus, uso de curativos específi-
Classificam-se pacientes críti-
cos, quando necessário, além de uma
cos como aqueles com desequilíbrio
equipe multiprofissional interagindo no
de um ou mais dos principais siste-
cuidado direto ao paciente.
mas fisiológicos, com perda de sua
auto-regulação, mas potencialmente
Esses achados remetem para
reversíveis, como os pacientes com
a necessidade de um cuidado de en-
doenças crônicas, submetidos a cirur-
fermagem sistematizado, pautado nas
gias cardíacas, os portadores de
necessidades destes pacientes, a par-
afecções neurológicas sérias ou trau-
tir da avaliação do enfermeiro.
Outro aspecto importante é a
Todavia, num ambiente hospitalar
adoção de protocolos de prevenção
onde a equipe multidisciplinar está por
de UP nestas unidades, este tópico
vezes fadigada e sobrecarregada es-
será abordado a seguir.
tes cuidados preventivos podem passar despercebidos ou serem negli-
As UP, em muitos casos, apre-
genciados, assim sendo, a adoção de
sentam reincidência frequente, com
protocolos e ferramentas que permi-
cicatrização difícil, o que pode induzir
tam um controle das medidas preven-
a necessidade de tratamentos cirúrgi-
tivas pode representar um impacto
cos. Além disso, pode afetar a autoi-
significativo na redução destes casos.
magem e autoestima dos pacientes,
levando-os a evidenciar problemas
Em teoria este controle procedi-
emocionais, psicossociais e econômi-
mental já seria feito ao longo do pró-
cos, portanto, a importância da aplica-
prio tratamento, todavia, aqui se de-
ção de protocolos de prevenção de
fende a implementação de protocolos
UP e aplicação da escala de Braden
próprios para as UPs.
se transformam em instrumentos importantes que visam prevenir as complicações das úlceras de pressão.
Primeiramente deve ser adotado
um fluxograma de conduta, conforme
apresentado no ANEXO 2, que visa a
PROTOCOLOS
E
PROCEDI-
MENTOS NA PREVENÇÃO DE ÚL-
análise do paciente admitido à luz da
escala de Braden.
CERAS DE PRESSÃO
O segundo passo neste processo
A adoção de protocolos pode ser
é a adoção do protocolo de preven-
uma das mais importantes ferramen-
ção, ANEXO 3, que visa garantir a
tas na prevenção das UPs.
análise e que as medidas protetivas
estão sendo adotadas de forma corre-
O cuidado e atenção aos primei-
ta. É de suma importância que estes
ros sinais de aparecimento, bem co-
protocolos e estas medidas sejam de
mo as medidas protetivas são funda-
conhecimento de toda a equipe.
mentais para que se evitem maiores
problemas no que tange as úlceras de
pressão.
Por fim, mas não menos importante, o fluxograma de prevenção, anexo
4, que deve estar sempre visível e ser
medidas preventivas que reduzem as
seguido.
ocorrências de UPs.
A adoção destas medidas preventivas irá ter como resultado não apenas a melhora das condições dos pacientes, da sua qualidade de vida e
redução no tempo total de atendimento, bem como do aparecimento de
problemas secundários advindos das
UPs, mas também levara a um stress
menor sobre as equipes de cuidados
em saúde e uma diminuição significativa no custo do tratamento.
CONCLUSÕES
A partir das fontes consultadas
é possível concluir que as úlceras de
pressão constituem-se num grande
problema de saúde pública dentro dos
ambientes de cuidado hospitalar. Sua
ocorrência gera problemas de saúde
secundários aos pacientes, aumentando o seu tempo de permanência e
o custo do tratamento.
Deste modo, conclui-se ser fundamental a doção de medidas que
visem a redução destas ocorrências,
estas medidas constituem-se em protocolos e fluxogramas que norteiam a
avaliação prévia dos pacientes, dividindo-os em grupos de acordo com o
seu perfil e a partir deste adotando
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Anexo 1
Escala de Braden
ANEXO 2
FLUXOGRAMA DE CONDUTA
ANEXO 3
PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO
ANEXO 4
FLUXOGRAMA DE PREVENÇÃO