SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA-SOBRATI
MESTRADO PROFISIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
PROTOCOLO DE PREVENÇÃO E AVALIAÇÃO DAS ÚLCERAS
POR PRESSÃO NA UTI ADULTO
BRASÍLIA – DF
2013
PROTOCOLO DE PREVENÇÃO E AVALIAÇÃO DAS ÚLCERAS
POR PRESSÃO NA UTI ADULTO
ORIENTADOR: DOUGLAS FERRARI
Médico Intensivista, Docente Universitário, Mestre e Doutor em Terapia
Intensiva. Idealizador do conceito interdisciplinar e amplo no tratamento do
paciente crítico. Dedica-se integralmente a publicações cientificas e a
especialidade. Educador, coordena os centros formadores de especialidades
em terapia intensiva. Presidente fundador da SOBRATI e editor da Revista
Intensiva. Presidente do IBRATI (Instituto Brasileiro de terapia Intensiva)
MESTRANDO: ÉDER ALVES MARQUES
Enfermeiro, MBA em Auditoria em Saúde, Mestrando em Terapia Intensiva –
SOBRATI. Coordenador do Serviço de Enfermagem MedPrime. Enfermeiro
assistencial do PSO e UTI do Hospital Anchieta. Docente de Enfermagem e
Pós-Graduação.
ÉDER ALVES MARQUES
PROTOCOLO DE PREVENÇÃO E AVALIAÇÃO DAS ÚLCERAS
POR PRESSÃO NA UTI ADULTO
Tese para conclusão de Mestrado
Profissionalizante
em
Terapia
Intensiva, apresentado a SOBRATI –
Sociedade Brasileira de Terapia
Intensiva,
como
artefato
dos
requisitos para obtenção do Titulo de
Mestre.
BANCA EXAMINADORA
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PROTOCOLO DE PREVENÇÃO E AVALIAÇÃO DAS ÚLCERAS
POR PRESSÃO NA UTI ADULTO
Éder Alves Marques1
Douglas Ferrari2
RESUMO
As lesões cutâneas na Unidade de Terapia Intensiva Adulto (UTIA), são
caracterizadas por uma pressão não aliviada, de forma que há uma necessidade da
equipe multidisciplinar avaliar e prevenir as úlceras de pressão (UPP) através de
protocolos adotados pela instituição. A pesquisa teve como objetivo analisar os
protocolos existentes para avaliar as UPP. A metodologia utilizada foi com pesquisas
em científicos como Biblioteca Virtual, Lilacs, Scielo e publicações em revistas, sendo
as palavras chaves: Protocolo de Lesão, Úlceras de Pressão e UTIA, o presente
estudo é uma revisão literária que pretende comparar os artigos analisado de
diferentes formas e fazer os cruzamentos das informações encontradas. Conclui-se
que, com um protocolo existente a equipe pode atuar de forma contínua e
sistematizada, sem desalinhar a assistência prestada ao doente, e ajustando conduta
preventiva das lesões cutâneas.
Palavras-Chave: Protocolo de Lesão, Úlceras por Pressão e UTI Adulto.
ABSTRACT
Skin lesions in the Adult Intensive Care Unit (AICU), are characterized by unrelieved
pressure, so that there is a need for multidisciplinary team assessment and prevention
of pressure ulcers (PU) by protocols adopted by the institution. The research aimed to
analyze existing protocols to assess the PU. The methodology used was to research
on scientific and Virtual Library, Lilacs, SciELO, MEDLINE and publications in
magazines, being the key words: Injury Protocol, Pressure Ulcers and AICU, this study
is a literature review that examined the items you want to compare different forms and
make the crossings of the information found. It is concluded that with an existing
protocol team can act continuously and systematically without misalign the assistance
provided to the patient, and adjusting the preventive skin lesions.
Key Words: Injury Protocol, Pressure Ulcers and Adult ICU
1
Enfermeiro, MBA em Auditoria em Saúde, Mestrando em Terapia Intensiva – SOBRATI.
2 Médico
Intensivista, Professor Universitário, Mestre e Doutor em Terapia Intensiva
INTRODUÇÃO
A derme tem a função de barreira de proteção no corpo humano com vistas a
impedir a perda demasiada de líquidos, proteger contra ação de agentes
microbianos, conservar a temperatura corpórea, armazenar vitamina D quanto há
exibição dos raios solares, atuar como órgão do sentido (BRUNNER & SUDDARTH,
2005).
Para Hess (2002), a lesão na derme, mucosas ou órgãos anexos, traz
prejuízo de suas funções básicas. As lesões podem ser causadas por fatores
extrínsecos como as incisões cirúrgicas, acidentais por corte ou traumas, ou também
por fatores intrínsecos, como as feridas por infecção, as úlceras, as causadas por
alterações vasculares, defeitos metabólicos ou neoplasias.
A úlcera por pressão (UPP) pode ser conceituada como qualquer lesão
causada por uma pressão não aliviada, ou seja, um cisalhamento que resulta em
necrose na derme ou epiderme nas regiões das proeminências ósseas (MEDEIROS,
LOPES, JORGE, 2009).
As lesões cutâneas na UTI causado por UPP caracterizam uma diminuição da
mobilidade, sendo esta imobilidade um dos grandes fatores de risco para os
pacientes hospitalizados, haja vista que, as UPP aumentam a morbidade e
mortalidade, o tempo e o custo da internação, reduzindo a qualidade de vida dos
pacientes (FERNANDES; CALIRI; HAAS, 2008).
A equipe de enfermagem deverá ser capacitada para avaliar o cliente que
apresenta um risco de desenvolver uma úlcera e ter suas intervenções. Uma das
medidas preventivas de UPP, é utilizar algum protocolo que faça a comparação da
evolução da ferida e através dos resultados, vai modificando a assistência, um
exemplo é a escala preditiva de Braden, a mesma proporciona um protocolo de
atendimento, o qual visa diagnosticar e intervir nas UPP, para que haja uma
avaliação da assistência prestada (SOUSA; SANTOS; SILVA, 2006).
O protocolo de lesões cutâneas visam o avanço no conhecimento científico e
tecnológico, proporcionando melhorias onde o maior beneficiado será o usuário, e
aos profissionais funcionalidade e agilização no curativos, esses protocolos são
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importantes ferramentas para a continuação da instrumentalização dos profissionais
de saúde (NEGELISKII, 2006).
Estrutura da pele humana.
A pele é o maior órgão do organismo humano, no adulto abrange uma área
total de 2m, com peso estimado de 2,7kg, recebendo um fluxo sanguíneo de 1/3, as
funções vitais visa a manutenção dos mecanismos de proteção contra doenças
(GARDNER et. al, 1998).
A pele é o maior órgão do corpo, representado 15% de seu
peso. Trata-se do manto de revestimento do organismo, que
isola os componentes orgânicos do ambiente externo. Sua
complexa estrutura de tecidos, de várias naturezas, está
adaptada a exercer diferentes funções, tais como proteção
termo-regulação e percepção entre outras (SILVA, 2007,p.67).
Fig.1 – Diagrama da Pele Humana
Fonte: http://pt.wikibooks.org/wiki/Ficheiro:DiagramaPeleHumana.jpg
6
A epiderme é um tecido epitelial bem estratificado, formado por várias
camadas justapostas, na medida em que ocorre o envelhecem, as células
epidérmicas tornam-se achatadas, e passam a fabricar e a acumular dentro de si
uma proteína resistente e impermeável, a queratina, haja vista que, as células mais
superficiais ficam cobertas de queratina, e quando morrem constitui um revestimento
persistente ao atrito e impermeável à água, essa camada é conhecida como
queratinizada ou córnea (GUYTON, 2000).
A derme é a parte funda da pele, com tecido conjuntivo denso aleatório com
fibroblastos, células adiposas e macrófagos. O colágeno compõe-se como a
principal fibra, mas também encontram fibras de elastina e de reticulina. A derme fica
responsável pela fora estrutural da pele, fundamentada pela dermereticular e a
dermepapilar, e ambas com boa vascularização, promovendo excreção e regulação
da temperatura corpórea (WILLIAMS et al. 1998).
A hipoderme também conhecida como tecido subcutâneo, fica localizada sob
a derme, é um tecido conjuntivo com fibras de colágeno e de elastina. As células da
hipoderme são os fibroblastos, as células adiposas e os macrófagos, haja vista que,
o tecido subcutâneo faz a junção entre a pele e as estruturas subjacentes (SILVA,
2004).
Úlcera por Pressão
Uma úlcera de pressão é uma lesão localizada da pele e/ou tecido
subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão
ou de uma combinação entre esta e forças de torção (EPUAP; NPUAP, 2009).
Para Braden e Bergstrom (1987), úlcera de decúbito refere-se às lesões
profundas sobre as proeminências ósseas devido ao confinamento procrastinado no
leito, já úlcera por pressão é definido como uma lesão em qualquer superfície da
pele que ocorre como resultado de pressão, podendo ser causada pela compressão
do tecido corporal sobre a superfície do colchão, cadeira ou aparelho gessado
(CAMPEDELLI; GAIDZINSKI, 1987).
Os autores Potter e Perry (1996); Campedelli e Gaidzinski (1987); afirmam:
7
“a pressão exercida por uma força perpendicular à pele,
resultante da ação da gravidade, ocasiona a oclusão do fluxo
sanguíneo do paciente que fica em uma mesma posição no
leito. A pressão maior que 25 mmHg oclui o fluxo sanguíneo
dos capilares dos tecidos moles, causando hipóxia que, se não
for avaliada a tempo, evolui para eventual necrose.”
Para Rangel e Caliri (2009), a UPP é classificada em quatro estágios e as
descrições dessa classificação são importantes para permitir a documentação e a
comunicação entre os profissionais sobre os resultados da avaliação do estado da
ferida.
Estadiamento da UPP, uma classificação proposta por NPUAP, 2007 vejam
abaixo:
 UP em estágio I se caracteriza por pele intacta com hiperemia, comumente
sobre proeminência óssea. A pele de cor escura pode não apresentar
esbranquecimento visível e sua cor pode diferir da pele ao redor.
 UP em estágio II é a perda parcial da camada dérmica, caracterizada como
úlcera superficial com o leito de coloração vermelho pálida, sem esfacelo.
Pode apresentar-se ainda como uma bolha preenchida com exsudado seroso,
intacta ou aberta rompida.
 UP em estágio III se caracteriza pela perda de tecido em sua espessura total,
onde o tecido subcutâneo pode estar visível, sem exposição de osso, tendão
ou músculo. Esfacelo pode estar presente sem prejudicar a identificação da
profundidade da perda tissular.
 UP em estágio IV é a perda total de tecido com exposição óssea, de músculo
ou tendão. Pode haver presença de esfacelo ou escara em algumas partes do
leito da ferida.
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Figura 2 – Úlcera por Pressão – 4 estágios.
Fonte: Adaptado de www.npuap.org/resources.htm, acesso em 26/03/2013
A UPP é considerada uma lesão crônica podendo ser de longa duração e
reincidente, de cicatrização complexa, mesmo com a assistência prestada com
qualidade por profissionais de saúde, no que tange a vida, não é ameaçadora, mas
é uma dificuldade para os indivíduos acometidos, além do desconforto e ocasiona
aumento de dias de permanência no hospital, distanciando do convívio familiar.
Levando em consideração à necessidade de tratamentos cirúrgicos e fisioterápicos,
podendo afetar a auto imagem e estima dos pacientes, podendo corroborar
problemas emocionais, psicossociais e econômicos.
9
Protocolo de Avaliações de Úlcera por Pressão em UTI ADULTO
Escalas de avaliação do risco para úlcera por pressão
A escala de NORTON consiste de cinco fatores de risco: condição física,
estado mental, atividade, mobilidade e incontinência. Observa-se que Norton não
contempla a fricção e o cisalhamento, a idade do paciente e as condições da pele,
tais como textura e umidade, citados na literatura como fatores de risco no
desenvolvimento de úlceras de pressão (SILVA, 1998).
A escala de GOSNELL, nada mais é do uma fez uma adaptação da escala de
Norton, onde acrescenta a nutrição e retira condição física. Utiliza também variáveis
adicionais, tais como temperatura corporal, pressão sanguínea, cor e aparência
geral da pele, medicação e diagnóstico médico, embora não as tenha incluído na
pontuação. A visão de Gosnell em adiciona fator de risco nutrição, pois a deficiência
nutricional é um fator preponderante no desenvolvimento de úlceras de pressão
(SILVA, 1998).
A escala de WATERLOW é muito utilizada nos hospitais do Reino Unido,
possui mais fatores de risco do que a de Norton e a de Gosnell, levando em
consideração: constituição/peso para altura, continência, áreas visuais de risco/tipo
de pele, sexo/idade, mobilidade, apetite, má nutrição dos tecidos, débito neurológico,
cirurgia de grande porte/trauma e medicação, considerando como risco especial
(SILVA, 1998).
A escala de BRADEN é bastante utilizada nos hospitais dos Estados Unidos
da América, a mesma é composta por seis subescalas: percepção sensorial,
umidade, atividade, mobilidade, nutrição, fricção e cisalhamento. Ao fazer uma
análise das escalas descritas, verificou-se que a de Braden é a que está melhor
definida operacionalmente, com algumas adequações (SILVA, 1998).
Sabe-se que a úlcera por pressão embora seja negativo nos serviços de
saúde, continua sendo um problema subestimado pelos profissionais, e ocorre com
frequência em pacientes internados em unidade de terapia intensiva, estabelecendo
uma necessidade de avaliações urgentes para mudar estas ocorrência. A falta de
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conhecimento, associado ao uso de práticas inadequadas pelos profissionais,
coopera para a manutenção desta condição. A utilização de protocolos leva os
profissionais a busca de recursos adequados (FERNANDES; CALIRI; HAAS, 2008).
Na Taxonomia I da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)
não está inserido o diagnóstico de enfermagem úlcera de pressão. Dessa forma,
considera-se que ele está implícito no diagnóstico integridade da pele prejudicada –
“estado no qual o indivíduo apresenta alteração na integridade da pele”; ou seja,
diagnóstico potencial para integridade da pele prejudicada, condição em que o
doente apresenta risco de sofrer uma alteração na continuidade na pele.
European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) e a American National
Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), desenvolveram um guia de referência
rápida, que sumariza as linhas de orientação baseadas na evidência na prevenção e
tratamento das úlceras de pressão, para que possa ser usadas pelos profissionais
de saúde em todo o mundo, registros exibem a utilização do guideline em 63 países
e 6 continentes (EPUAP; NPUAP, 2009).
O protocolo de lesões cutâneas visam o avanço no conhecimento científico e
tecnológico, proporcionando melhorias onde o maior beneficiado será o usuário, e
aos profissionais promovem funcionalidade e agilização no curativos, esses
protocolos são importantes ferramentas para a continuação da instrumentalização
dos profissionais de saúde (NEGELISKII, 2006).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Vale destacar que as escalas de risco são protocolos, ocasionando benefícios
na avaliação sistemática do paciente, cabendo a equipe de enfermagem seguir este
protocolo nas medidas preventivas cabíveis quando o paciente é apreciado de risco.
Uma avaliação deve ser adequada e não ocasional, a sua aplicação não deve ser
unicamente na admissão do paciente, mas sempre que necessário.
A utilização dos protocolos na avaliação dos pacientes, demonstraram que
pacientes que foram avaliados como sendo de risco não desenvolveram úlcera de
pressão, enquanto outros, avaliados como não sendo de risco, a desenvolveram.
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Conclui-se que a utilização de protocolos de avaliação de lesão cutânea é
importante para predizer a probabilidade de desenvolvimento de úlcera de pressão
pois, a comprovação dessa possibilidade de natureza causal tem grande valia, haja
vista que, avaliadas as causas, há melhores chances para a prevenção e domínio.
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