Terapêutica das Dislipidemias no Idoso. Quitéria Rato

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TERAPEUTICA
DA DISLIPIDEMIA NO IDOSO
TEXTO_Quitéri
a Rato
Quitéria Agostinho Mateus Rato
Introdução
Importância da dislipidemia no idoso
Especialista de Cardiologia pela Ordem dos Médicos. Assistente Hospitalar de Cardiologia do Hospital de S. Bernardo, Setúbal. Competência em Gestão
de Serviços e Cuidados de Saúde pela Ordem dos Médicos É responsável pela Consulta Externa do Serviço de Cardiologia, pelas relações com os Cuidados
de Saúde Primários, pela Área de Lípidos e Aterosclerose e pelo Laboratório de Monitorização Ambulatória da Pressão Arterial. É membro das seguintes
Sociedades: Sociedade Portuguesa de Cardiologia, Sociedade Portuguesa de Aterosclerose, Sociedade Portuguesa de Hipertensão, Sociedade Médica dos
Hospitais da Zona Sul. Foi bolseira da Comissão de Fomento da Investigação em Cuidados de Saúde.
Resumo do artigo
A população portuguesa está a envelhecer; por um lado a esperança média de vida aumentou, por outro a taxa de natalidade baixou. É sabido que a
doença coronária é muito prevalente nos idosos, o que se relaciona com o facto de neste grupo etário estarem presentes muitos dos factores de risco
para doença coronária, nomeadamente: dislipidemia, hipertensão arterial, obesidade, diabetes mellitus/intolerância à glicose e sedentarismo. Os
indivíduos acima de 65 anos têm uma elevada prevalência de hiperlipidemia, com níveis de colesterol total superiores a 240 mg/dL em aproximadamente 25% dos homens e 42% das mulheres. A terapêutica da dislipidemia no idoso já provou não só ser segura, como também benéfica. Como nos
outros grupos etários, o primeiro passo na orientação terapêutica é determinar o risco individual e a primeira medida a mudança do estilo de vida. A
decisão para instituir terapêutica farmacológica no idoso, bem como os níveis lipídicos a atingir, deve seguir as orientações científicas gerais. Mas no
idoso é particularmente difícil distinguir entre prevenção primária e secundária, dada a alta prevalência de doença aterosclerótica subclínica. As
estatinas são o fármaco de primeira linha para baixar o colesterol das LDL nos idosos, o que se encontra baseado nos dados de diversos estudos clínicos.
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A população portuguesa está a envelhecer; por um
lado a esperança média de vida aumentou, por
outro a taxa de natalidade baixou. Com os avanços
da medicina e as novas tecnologias a esperança
média de vida provavelmente continuará a
aumentar, aumentando ainda mais a proporção de
idosos. As despesas médias com a saúde são
superiores nos idosos. Em geral, metade das
despesas de uma pessoa com a saúde ocorrem
após os 65 anos.1 Mas os idosos são frequentemente subtratados devido a alguns mitos e
considerações à volta do custo-benefício de
determinadas terapêuticas. Por outro lado, é sabido
que a doença coronária é muito prevalente neste
grupo etário, levando a uma significativa
mortalidade e morbilidade. Aproximadamente 80%
de todas as mortes devidas a doença cardiovascular ocorrem após os 65 anos de idade.1 A
elevada prevalência de doença coronária nos
idosos está relacionada com o facto de neste grupo
etário estarem presentes muitos dos factores de
risco bem estabelecidos para doença coronária,
nomeadamente: dislipidemia, hipertensão arterial,
obesidade, diabetes mellitus/intolerância à glicose
e sedentarismo. No entanto, e até recentemente,
pouca atenção tem sido posta na medicina
preventiva no idoso, provavelmente por se pensar
erradamente que a prevenção já seria muito tardia
para ser efectiva. De facto, a evidência de estudos
científicos, randomizados e controlados, demonstra
que a prevenção cardiovascular não só é efectiva
no idoso, mas até leva a uma maior redução de
eventos que nos indivíduos mais jovens.2
29
“NOS IDOSOS SEM
DOENÇA CORONÁRIA
CLINICAMENTE MANIFESTA
É IMPORTANTE CONSIDERAR
A PRESENÇA DE DOENÇA
ATEROSCLERÓTICA
SUBCLÍNICA, SOBRETUDO
QUANDO O RISCO
ABSOLUTO É ELEVADO
E O BENEFÍCIO DO
TRATAMENTO É MAIOR.”
Os indivíduos acima de 65 anos têm uma
elevada prevalência de hiperlipidemia, com
níveis de colesterol total superiores a 240
mg/dL em aproximadamente 25% dos homens
e 42% das mulheres.3 Devido ao facto de a
doença coronária ser frequentes nos idosos, o
risco relativo entre cohorts com níveis elevados
e baixos de colesterol diminui com a idade.4
Assim, o excesso no risco absoluto (risco
atribuível) é uma medida mais correcta nos
idosos,1 mas que nem sempre tem sido usada,
o que dificulta a interpretação dos diferentes
estudos neste grupo etário. O risco absoluto
estima a probabilidade de um indivíduo vir a
desenvolver doença coronária num determinado período de tempo. O risco atribuível
define a diferença no risco absoluto entre
grupos com níveis elevados e baixos de
colesterol. Com recurso a um modelo matemático verificou-se que na população do estudo
de Framingham, e para cada factor de risco, o
risco de doença coronária aumenta continuamente com a idade.5 O Honolulu Heart Study
sublinhou a utilidade da determinação do risco
atribuível nos idosos e confirmou que o colesterol
elevado tem um maior impacto no desenvolvimento da doença coronária em homens idosos
do que nos de meia-idade, fortalecendo a ideia
de se efectuar o rastreio e intervenção em idosos
com hipercolesterolemia.6
A prevalência de aterosclerose subclínica em
indivíduos com idade igual ou superior a 65
anos foi avaliada no Cardiovascular Health Study
e foi superior a 30%, aumentando ainda mais
com a idade.7 Assim, nos idosos sem doença
coronária clinicamente manifesta é importante
considerar a presença de doença aterosclerótica
subclínica, sobretudo quando o risco absoluto é
elevado e o benefício do tratamento é maior.1
Terapêutica da dislipidemia no idoso
A terapêutica da hipertensão arterial é
consensualmente aceite como muito efectiva
no idoso, mas a terapêutica hipolipemiante,
apesar de menos consensual, já provou não só
ser segura, como também benéfica neste grupo
etário.1,2,8 É de salientar que as diferentes
orientações científicas para o tratamento da
dislipidemia não definem um limite etário para
a prescrição de terapêutica hipolipemiante em
doentes com doença coronária ou risco
aumentado para doença coronária. Como nos
outros grupos etários, o primeiro passo na
orientação terapêutica é determinar o risco
individual e a primeira medida a mudança do
estilo de vida. No idoso deve-se dar ainda
maior ênfase às medidas não farmacológicas
(mudanças dietéticas, actividade física e
redução do peso), já que neste grupo etário
muitos indivíduos se encontram polimedicados
e o risco de interacções medicamentosas se
encontra aumentado.
A modificação dos hábitos alimentares, com
redução da ingestão de gorduras saturadas e de
hidratos de carbono de cadeia simples e
privilegiando as gorduras insaturadas, os ácidos
gordos poli-insaturados da série ómega-3 e o
aumento da proporção de proteínas na dieta
(especialmente provenientes do peixe) deve
ser aconselhada. Também está demonstrado
que os estanóis e os esteróis vegetais inibem a
absorção intestinal de colesterol, mesmo na
presença de dietas pobres em colesterol, com
redução de colesterol das LDL em cerca de 15%
e 10%, respectivamente. Produtos alimentares
enriquecidos em esteróis/estanóis vegetais
encontram-se comercializadas há já algum
tempo, mas o seu efeito só se verifica se a
ingestão ocorrer de forma continuada, pelo que
a sua ingesta deve ser diária e nas quantidades
recomendadas. Uma outra intervenção dietética
“OS IDOSOS SÃO
FREQUENTEMENTE
SUBTRATADOS DEVIDO
A ALGUNS MITOS E
CONSIDERAÇÕES À VOLTA
DO CUSTO-BENEFÍCIO
DE DETERMINADAS
TERAPÊUTICAS.”
que tem provado ser efectiva é a ingestão diária
de fibras solúveis. As fibras solúveis, como a
pectina e a goma guar, existentes em frutos,
leguminosas, aveia e cevada, contribuem para
reduzir o colesterol das LDL (5 a 10%) porque
reduzem a absorção intestinal do colesterol,
mas sem impacto significativo no colesterol das
HDL. Além disso, e como são fermentadas no
cólon, induzem a produção de ácidos gordos de
cadeia curta, que por sua vez inibem a síntese
hepática de colesterol, aumentando a depuração do colesterol das LDL.
Os programas de exercício físico e de reabilitação
cardíaca que incluem doentes idosos com doença
coronária provaram produzir uma modesta mas
estatisticamente significativa melhoria no perfil
lipídico, com aproximadamente 5% de redução
no colesterol total, 15% de redução nos
trigliceridos, 3% de redução no colesterol das LDL
e aumento de 6% no colesterol das HDL.9 Em
subgrupos de doentes idosos com colesterol das
HDL muito baixo e hipertrigliceridemia,
registaram-se aumentos maiores do colesterol
das HDL, que chegaram a atingir os 15%.9 Estes
efeitos positivos do exercício físico no perfil
lipídico, que se podem adicionar aos efeitos da
farmacoterapia, também ajudam a melhorar o
estado funcional geral e a qualidade de vida nos
idosos. No entanto, a adesão dos idosos à
alteração do estilo de vida e sobretudo à sua
manutenção é difícil de obter; mas o
cumprimento das medidas preconizadas, ainda
que parcial, permite o uso de doses menores de
fármacos, o que reduz o risco de efeitos
acessórios.
A decisão para instituir terapêutica farmacológica no idoso, bem como os níveis lipídicos a
atingir, deve seguir as orientações científicas
gerais. Mas no idoso é particularmente difícil
distinguir entre prevenção primária e
secundária, dada a alta prevalência de doença
aterosclerótica subclínica. Em adição, o risco
absoluto de eventos cardiovasculares no idoso é
muito elevado, particularmente na presença de
doença aterosclerótica subclínica, a qual pode
ser diagnosticada por ultrasonografia carotídea
(espessura do complexo média-íntima carotídeo
> 0,10 cm), índice de pressão tornozelo/braço
(< 0,9) e alterações ecocardiográficas e
electrocardiográficas.
30
Existem vários fármacos disponíveis para o
tratamento das dislipidemias com efeitos
específicos e diferentes sobre o perfil lipídico, o
que deve ser tido em atenção aquando da sua
prescrição. Os fibratos reduzem os trigliceridos
de 20 a 50%, o colesterol LDL de 5 a 20% e
aumentam o colesterol HDL de 10 a 20%. O
ácido nicotínico reduz os trigliceridos de 20 a
50%, o colesterol LDL de 5 a 25% e aumenta o
colesterol HDL de 15 a 35%, reduzindo ainda a
lipoproteína.a As resinas baixam o colesterol LDL
de 15 a 30%, aumentam o colesterol HDL de 3 a
5%, mas podem fazer subir os trigliceridos, pelo
que a sua prescrição deve ser efectuada com
muita precaução nos indivíduos com dislipidemia
mista. Os inibidores da redutase da 3-hidroxi-3metilglutaril-coenzima A (estatinas) baixam o
colesterol das LDL de 18 a 55%, aumentam o
colesterol das HDL de 5 a 15% e reduzem os
trigliceridos de 7 a 30%. Nas estatinas têm ainda
sido descritos os chamados “efeitos pleiotrópicos”
que são independentes da acção nos lípidos. Eles
incluem efeitos vasodilatadores (pela libertação
de óxido nítrico), efeitos anti-inflamatórios nas
células endoteliais vasculares, bem como efeitos
anti-proliferativos e anti-migratórios das células
musculares lisas da parede vascular (este último,
nem todas). As estatinas também reduzem a
libertação do factor tecidual, inibem a actividade
do tromboxano (levando à inibição da activação
plaquetária), modulam o recrutamento de células
inflamatórias e reduzem a expressão de
moléculas de adesão na parede vascular.
Recentemente, foi comercializado o primeiro de
uma nova classe de fármacos, a ezetimiba, que
31
inibe selectivamente a absorção do colesterol,
com um bom perfil de segurança e tolerabilidade.
A co-administração da ezetimiba com uma
estatina resulta numa redução adicional de 18 a
24% nos níveis de colesterol LDL. É muito melhor
tolerada do que as resinas, de mais fácil
administração e com muito menos efeitos
secundários,
pelo
que
a
associação
estatina/ezetimiba deve ser de primeira escolha
nos doentes com níveis de colesterol LDL muito
“NA AUSÊNCIA DE
CONTRA-INDICAÇÕES,
OS INDIVÍDUOS ENTRE
elevados e que não tolerem doses altas de
estatina ou que não atinjam reduções ideais nas
concentrações de colesterol LDL com as doses
máximas de uma estatina isoladamente.
As estatinas são os fármacos de primeira escolha
na redução do colesterol das LDL e diversos
estudos clínicos (prevenção primária e
secundária) já demonstraram a sua eficácia na
redução dos eventos cardiovasculares. Atendendo
ao facto de se tratar de um grupo de alto risco,
com patologias crónicas, muitas das quais
associadas a doença cardiovascular, as estatinas
são na maior parte dos casos o fármaco de
eleição nos idosos.1,8 No entanto, o ácido
nicotínico, os fibratos, as resinas e a ezetimiba
também podem ter a sua utilidade, o que deve
ser ponderado individualmente.
OS 65 E OS 80 ANOS DE
Estatinas no idoso
IDADE, COM DOENÇA
As estatinas são o fármaco de primeira linha
para baixar o colesterol das LDL nos idosos, o
que se encontra baseado nos dados de diversos
estudos clínicos, nomeadamente: Scandinavian
Simvastatin Survival Study (4S), Cholesterol and
Recurrent Events (CARE), Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease
(LIPID), Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS),
Heart Protection Study (HPS), Prospective Study
of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER)
e o Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA). Em conjunto,
o resultado destes estudos demonstrou que o
tratamento com estatinas reduz os eventos
CORONÁRIA E/OU
PATOLOGIAS CRÓNICAS
ASSOCIADAS A DOENÇA
CARDIOVASCULAR,
DEVEM SER TRATADOS
COM ESTATINAS.”
cardiovasculares e a mortalidade global e que é
seguro e bem tolerado nos idosos.1 Os dois
maiores estudos que analisaram a terapêutica
com estatinas no idoso foram HPS e o PROSPER,
que passamos a analisar ainda que sucintamente. No HPS foram incluídos 20.536 indivíduos de ambos os sexos, com elevado risco de
morte por doença coronária (antecedentes de
doença cardiovascular e/ou diabetes e/ou
hipertensão arterial medicada) e colesterol total
≥ 3.5 mmol/L (135 mg/dL), entre os 40 e os 80
anos de idade, dos quais 5806 com idade igual
ou superior a 70 anos à data da entrada no
estudo.10 Os indivíduos foram randomizados
para sinvastatina 40 mg por dia ou placebo e o
follow-up médio foi de 5 anos. A mortalidade
por todas as causas foi significativamente
reduzida no grupo que fez sinvastatina,
maioritariamente devido a uma redução de
18% no risco relativo de morte coronária. Além
disso houve uma redução de 27% na incidência
de enfarte do miocárdio não fatal ou morte por
causa coronária, de 25% na incidência de
acidente vascular cerebral (AVC) não fatal ou
fatal e de 24% na revascularização coronária e
não coronária. A redução dos eventos não foi
significativa no primeiro ano do estudo, mas foi
muito significativa em cada ano subsequente.
Houve também uma redução de 25% na
incidência de AVC não fatal ou fatal. É de
salientar que a redução dos eventos ocorreu
independentemente da idade.
O maior estudo realizado especificamente no
idoso foi o PROSPER que incluiu 5.804 indivíduos
de ambos os sexos, com idades compreendidas
entre os 70 e os 82 anos, com doença vascular
(coronária, cerebral ou periférica) ou risco
aumentado de a desenvolver e colesterol total
entre 4.0 e 9.0 mmol/L (155mg/dL e 348 mg/dL)
e trigliceridos inferiores a 6.0 mmol/L (531
“A MELHORIA DA
IMPLEMENTAÇÃO DAS
ACTUAIS ORIENTAÇÕES
PARA O TRATAMENTO
DA DISLIPIDEMIA EM
ÚLTIMA ANÁLISE DEPENDE
DO CONHECIMENTO
DOS PROFISSIONAIS
DE SAÚDE E DA FORMA
COMO ABORDAM O RISCO
CARDIOVASCULAR GLOBAL,
EM PARTICULAR NO GRUPO
DE PESSOAS ACIMA
DOS SESSENTA E CINCO
ANOS DE IDADE.”
mg/dL).11 Os indivíduos foram randomizados para
pravastatina 40 mg por dia ou placebo, tendo o
follow-up médio sido de 3,2 anos. A pravastatina
reduziu o colesterol das LDL em 34%, tendo
demonstrado uma redução de 15% no risco
relativo no end-point primário combinado de
morte coronária, enfarte do miocárdio não-fatal e
acidente vascular cerebral (AVC) fatal ou não fatal.
A morte coronária e o enfarte do miocárdio nãofatal foram reduzidos em 19%, mas não se
observaram diferenças relativamente ao AVC (risco
relativo=1.03). No entanto houve uma redução de
25% nos acidentes isquémicos transitórios. Os
investigadores do estudo sugeriram que poderá
ser necessário uma terapêutica com estatinas a
longo prazo para demonstrar benefícios na
redução da incidência de AVC, mas é de notar que
no Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial
(ASCOT) o tratamento de hipertensos com 10 mg
de atorvastatina por dia, durante 3,3 anos, reduziu
significativamente a incidência de AVC fatal e não
fatal em 27%, comparativamente com o placebo.12
Os autores do PROSPER vieram a concluir que a
pravastatina reduz o risco de doença coronária
de forma similar no idoso e em populações
mais jovens, o que já havia sido demonstrado.
O estudo suportou ainda o perfil de segurança e
tolerabilidade da pravastatina no idoso.
Existem pequenos estudos que analisaram
especificamente o benefício do tratamento com
estatinas no idoso com insuficiência renal
crónica. O idoso, ainda que com insuficiência
renal crónica ligeira e microalbuminúria, tem
uma susceptibilidade aumentada para eventos
cardiovasculares. O aumento no risco é
comparável com o risco relacionado com a
diabetes e a hipertrofia ventricular esquerda.13
As semelhanças entre a aterosclerose e a
glomeruloesclerose (ambas envolvendo disfunção endotelial) levaram ao conceito de que os
benefícios das estatinas podem ser utilizados na
prevenção da progressão da doença renal.13
Todas as estatinas podem estar associadas a
algum grau de elevação das transaminases
hepáticas, embora a incidência seja inferior a
2% (quando a toxicidade é definida como uma
elevação superior a três vezes o limite superior
do normal). A incidência de miopatia é muito
baixa. No entanto, é importante salientar que o
declínio das funções hepática e renal associado
à idade, pode levar a uma redução da clearance
das estatinas e dos seus metabolitos o que, e
especialmente quando há associação com
fármacos metabolizados pela mesma via,
32
aumenta a probabilidade de efeitos adversos.
Assim, no idoso é aconselhável começar a
terapêutica com estatinas em baixas doses e
utilizar o menor números de fármacos possível.
Bibliografia
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Conclusão
O número de idosos está a crescer, correspondendo a um segmento cada vez maior da
população. A doença cardiovascular é a causa mais
frequente de morte neste grupo etário e a
hipercolesterolemia é um factor de risco
particularmente forte para doença coronária nos
idosos. As medidas preventivas não farmacológicas devem ser mais largamente implementadas, já que para além da melhoria do perfil
metabólico e do estado de saúde se observa uma
melhoria da qualidade de vida. A redução do
colesterol das LDL provou diminuir os eventos
cardiovasculares em indivíduos até aos 80 anos de
idade, mas faltam estudos para provar a sua
eficácia em indivíduos acima dessa idade. Assim,
na ausência de contra-indicações, os indivíduos
entre os 65 e os 80 anos de idade, com doença
coronária e/ou patologias crónicas associadas a
doença cardiovascular, devem ser tratados com
estatinas. A melhoria da implementação das
actuais orientações para o tratamento da
dislipidemia em última análise depende do
conhecimento dos profissionais de saúde e da
forma como abordam o risco cardiovascular global,
em particular no grupo de pessoas acima dos
sessenta e cinco anos de idade.
Quitéria Rato
33
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