PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA Concepção de avaliação da qualidade nos serviços de saúde Jéssica Pinheiro da Silva¹ Jacqueline Lopes Rodovalho² 1 Biomédica. Pós-graduada em Hematologia Laboratorial - Citomorfologia e Banco de sangue, pela Universidade Católica de Goiás – PUC-GO; Aluna de Pós Graduação em Vigilância Sanitária, pela Universidade Católica de Goiás/IFAR. 2 Orientadora: Vigilância Sanitária, Instituto de Estudos Farmacêuticos – IFAR/PUC-GO; Assistente Social, graduada pela Universidade Católica de Goiás – PUC-GO; Pós - graduada em Auditoria em Sistemas de Saúde, pela Faculdade São Camilo – RJ; MBA em Gestão de Pessoas, pela Fundação Getúlio Vargas, atuando como Consultora de Gestão de Pessoas e da Qualidade. Resumo Este trabalho é uma revisão bibliográfica sobre a avaliação da qualidade em serviços de saúde. Expressa o conceito de qualidade e avaliação, apresenta a metodologia conhecida como a Tríade de Donabedian, seus conceitos, indicadores da qualidade e limitações, além de expor alternativas para alcançar a qualidade na prestação de serviço e positivar a percepção dela pelos pacientes e profissionais da área da saúde. Palavras-chave: qualidade, qualidade em serviços de saúde, Donabedian, avaliação em saúde, gestão da qualidade e indicadores da qualidade. Conception of quality assessment in health services Abstract This study is a literature review on the evaluation of quality in health services. Expresses the concept of quality and evaluation, presents the methodology known as the Triad of Donabedian, her concepts, quality indicators and limitations, besides exposing alternatives to achieve quality service delivery and make positive the perception of it by patients and health professionals. Keywords: quality, quality in health services, Donabedian, health evaluation, quality management and quality indicators. 1. Introdução O conceito que melhor se refere a qualidade no setor de saúde, vincula a relação entre benefícios obtidos, diminuição de risco e custo para a obtenção de um elevado padrão de assistência e satisfação do paciente (DONABEDIAN et al., 1982; DONABEDIAN, 1992; NOGUEIRA, 1994; MALIK & SCHIESARI, 1998). Qualidade também pode ser entendida como um processo dinâmico e permanente de identificação de falhas que busca o aprimoramento continuado e engloba o compromisso e educação de todos os profissionais envolvidos no processo (NOVAES & PAGANINI, 1994; AZEVEDO, 1993; PALADINI 1995). Estes conceitos citados acima, se relacionam diretamente com os objetivos dos serviços de saúde que são: melhorar, recuperar e promover a saúde e satisfazer as expectativas da população atendida, considerando os custos envolvidos no processo (WHO, 2000; FORTES et al.,2011). Um dos mecanismos de controle de qualidade é a avaliação. Segundo Donabedian (1978), avaliar é monitorar continuamente os serviços de saúde oferecidos, para detectar e corrigir precocemente os desvios dos padrões encontrados, permitindo o aperfeiçoamento e desenvolvimento dos serviços avaliados. Na prática, a avaliação da qualidade já havia sido implementada em 1910, com a publicação do relatório Flexner, que avalia o padrão educacional médico e denuncia as precárias condições da prática profissional. Seguindo as mesmas determinações do relatório Flexner, surge o trabalho intitulado “A Study in Hospital Efficiency: the first five years”, desenvolvido por Codman e publicado em 1916, tratando sobre a avaliação dos serviços de saúde e direcionado a padronização hospitalar, apresentando uma proposta de metodologia de avaliação contínua e rotineira do estado de saúde do paciente, dos resultados finais da intervenção médica e da efetividade do tratamento. Os dois trabalhos citados acima, foram pioneiros e impulsionaram o desenvolvimento de pesquisas na área de avaliação de qualidade (REIS et al, 1990). Atualmente os estudos são baseados na tríade de Avedis Donabedian, principal autor que se dedicou a estudar e publicar sobre o processo de qualidade na área da saúde. Ele adaptou um sistema de indicadores focado em três componentes, Estrutura, Processo e Resultado para desenvolver uma sistematização da avaliação de qualidade nos serviços de saúde (D´INNOCENZO et al.,2006). O presente artigo busca, através de revisões bibliográficas, analisar o conceito de qualidade como aspecto central para a avaliação em serviços de saúde, enfatizando sobre a Tríade de Donabedian, suas peculiaridades, conceitos e limitações. 2. Metodologia Para a construção deste artigo de revisão, utilizou-se fontes bibliográficas virtuais com as palavras-chave: qualidade, qualidade em serviços de saúde, Donabedian, avaliação em saúde, gestão da qualidade e indicadores da qualidade. 3. Discussão A avaliação é um mecanismo de gestão que disponibiliza parâmetros para o desenvolvimento de estratégias e intervenções que aumentem a efetividade e os padrões de atendimento nos serviços de saúde (SILVA & FORMIGLI, 1994, PERTENCE & MELLEIRO, 2010; TANAKA & MELO, 2000). Porém, para concretizar estas ações e estabelecer uma tomada de decisão eficiente é importante saber o que avaliar e, principalmente, investigar, estabelecer e aperfeiçoar o conceito qualidade como aspecto central no processo decisório (PATTON, 1982; PERTENCE & MELLEIRO, 2010). Como citado anteriormente, um dos objetivos principais dos serviços de saúde é melhorar a saúde da população, atendendo as expectativas de todos os envolvidos no processo em função dos recursos disponíveis e dos valores sociais existentes (WHO, 2000; DONABEDIAN, 1988). Por isso, para formalizar este conceito, Las Casas (1999) estipulou que o serviço, propriamente dito e como ele é recebido pelo paciente são os dois componentes relativos à qualidade que são relevantes para que ocorra uma valorização da concepção positiva da avaliação. Tendo em vista este conceito, infere-se que bons resultados são obtidos quando o atendimento recebido é superior ao atendimento esperando, excedendo as expectativas do cliente (GRÖNROOS 1990). Mas para que isso ocorra, é necessário que os profissionais da saúde conheçam as expectativas dos seus pacientes. Entre as ações cabíveis sugere-se monitorar constantemente a percepção do cliente em relação ao serviço prestado para estimular a adoção de mecanismos de melhorias compatíveis com cada caso e favorecer uma percepção positiva do serviço recebido (ZEITHAML & PARASURAMAN & BERRY, 1990; SLACK et al., 1996). Segundo Donabedian (1978) o objetivo da avaliação da qualidade é monitorar para detectar e corrigir precocemente desvios dos padrões. Com o intuito de desenvolver esse escopo ele desenvolveu uma metodologia conhecida como a Tríade de Donabedian. 3.1. Tríade de Donabedian No modelo conhecido como a Tríade de Donabedian a avaliação da qualidade é realizada a partir da utilização de indicadores representativos de três aspectos principais: Estrutura, Processo e Resultado (DONABEDIAN, 1980, 1993). O estudo da Estrutura desenvolve-se a nível institucional e abrange a avaliação dos elementos estáveis da instituição e das características necessárias ao projeto assistencial, ou seja, avalia-se a área física, recursos humanos, materiais e financeiros incluindo a capacitação dos profissionais e a organização dos serviços (SILVA & FORMIGLI, 1994; PERTENCE & MELLEIRO, 2010; D´INNOCENZO et al.,2006; REIS et al., 1990). São exemplos de recursos avaliados: a organização administrativa da instituição, descrição das características das instalações, equipe médica disponível, perfil e experiência dos profissionais envolvidos, e a adequação com as normas vigentes (REIS et al, 1990). Já a análise do Processo tem como referencial o indivíduo e a população (REIS, et al., 1990) . Nesta abordagem realiza-se uma analogia entre as normas estabelecidas e os procedimentos empregados, descreve-se as atividades prestadas na assistência, a competência médica no tratamento do problema e os aspectos éticos na relação entre profissionais e paciente durante todo o período do atendimento, desde a busca aos serviços de saúde até o diagnóstico e tratamento (SILVA & FORMIGLI, 1994; PERTENCE & MELLEIRO, 2010; D´INNOCENZO et al.,2006; REIS et al., 1990). No estudo do Processo a avaliação pode ser realizada sob o ponto de vista técnico e/ou administrativo, por meio de observação direta da prática e de estudos baseados nos registros médicos, e utilizam-se critérios estabelecidos pelo estudo da eficácia e da prática médica rotineira para efetuar um atendimento mais efetivo e de qualidade (REIS et al.1990) Já a avaliação do Resultado é considerada o que existe de mais próximo em termos de avaliação de cuidado total, porém, ela sofre a interferência de inúmeros fatores (DONABEDIAN, 1978). Nesta etapa da avaliação verificam-se as mudanças, relacionadas com conhecimento e comportamento, no estado de saúde do paciente e as consequências e efeitos obtidos no cuidado da população, bem como a satisfação do usuário e do profissional envolvidos na assistência (DONABEDIAN, 1992; SILVA & FORMIGLI, 1994; PERTENCE & MELLEIRO, 2010; D´INNOCENZO et al.,2006). De acordo com Donabedian (1992) é o resultado que serve de indicador para a avaliação indireta da qualidade e ele torna-se relevante por ser o responsável por intervir nos outros componentes e operar mudanças objetivas no sistema como um todo (PAGANINI, 1993). Devida aos inúmeros fatores envolvidos no estado de saúde do paciente, existem inúmeras formas, eficazes e seguras, utilizadas para avaliar o Resultado entre elas incluem-se: a medida de capacidade física e estado funcional, inventários de saúde mental, medida do impacto das doenças sobre o comportamento dos indivíduos (SIP – Perfil de Impacto da Doença) e medida de percepção pessoal da saúde geral (REIS et al, 1990). Mesmo que os Resultados sejam um parâmetro de qualidade do serviço prestado, é essencial associa-lo as avaliações do Processo e da Estrutura para conseguir identificar as razões das diferenças encontradas, para aperfeiçoar o uso dos recursos, melhorar o planejamento, as intervenções e aumentar o alcance da eficiência almejada (PAGANINI, 1993; TANAKA, 2011; MERHY, 2007; DONABEDIAN, 1980, 1992; SILVA & FORMIGLI, 1994). A avaliação do Processo é essencial na interação com o paciente e na determinação das ações de saúde, por isso, é importante utilizar determinantes sociais e o contexto de vida do paciente para flexibilizar o processo de trabalho, formando um sistema aberto, e permitindo ajustes, de forma dinâmica e oportuna, nas tomadas de decisões, sem necessariamente precisar esperar o feedback do resultado (TANAKA, 2011; FRENK 1985). Para Donabedian (1980, 1992) o Processo é o caminho direto para a avaliação da qualidade em saúde e o Resultado é o indicador indireto, pois reflete os efeitos das ações efetuadas. Por isso, ao iniciar a avaliação pelo Processo é possível identificar os resultados esperados e utiliza-los como parâmetro para o juízo de valor na avaliação dos resultados alcançados (TANAKA, 2011). Atualmente, as investigações baseadas nos enfoques, Estrutura, Processo e Resultado, estipulados por Donabedian, propõem um modelo integrativo com avaliação das relações entre a qualidade do cuidado, o estado de saúde e os gastos de recursos (REIS et al., 1990). 3.2. Indicadores A análise isolada de cada componente da Tríade de Donabedian apresenta problemas e insuficiências. Por isso, para melhorar a avaliação, utiliza-se um conjunto de indicadores representativos das três abordagens, que resgata e analisa os elementos constitutivos das estruturas institucionais, dos processos de trabalho e dos resultados da assistência prestada (DONABEDIAN, 1992; LIMA & KURGANCT, 2009). Indicador de qualidade são ferramentas básicas para o gerenciamento do sistema organizacional e pode ser definido como uma unidade de análise, quantitativa ou qualitativa, que monitora e avalia a qualidade das ações planejadas e executadas relativas à assistência e as atividades de um serviço (JCAHO, 1992; MORAES, 1994; PEREIRA, 1995; MOTA & CARVALHO, 1999). Os indicadores são analisados sob a ótica de sete atributos de cuidados de saúde. Donabedian (1990) estabeleceu estes sete pilares como forma de ampliar o conceito complexo de qualidade. Os atributos são: EFICÁCIA: efeito potencial definido pela capacidade de proporcionar um atendimento exemplar com o intuito de alcançar a melhoria das condições de saúde e bem estar do indivíduo (DONABEDIAN, 1990; VOURI, 1982, CAVALLO et al.,1988; OTA, 1978); EFETIVIDADE: efeito real obtido no contexto existente (DONABEDIAN, 1990; CHAVEZ, 1981; BROOK & LOHP, 1985; VOURI, 1982; OTA, 1978; DE GEYNDT, 1970); EFICIÊNCIA: grau máximo de cuidado efetivo obtido ao menor custo possível (DONABEDIAN, 1990); OTIMIZAÇÃO: cuidado efetivo obtido através da relação custo e benefício mais favorável, ou seja, é o balanceamento mais vantajoso de custo e benefício em que o benefício é elevado ao máximo em relação ao seu custo econômico (DONABEDIAN, 1990; KLUCK, 2004); ACEITABILIDADE: Sinônimo de adaptação dos cuidados as preferências e expectativas do paciente. Este conceito relaciona-se com a efetividade, custo e benefício e efeitos do tratamento relação médico-paciente (DONABEDIAN, 1990); LEGITIMIDADE: conformidade com as preferências sociais (DONABEDIAN, 1990); EQUIDADE: imparcialidade na distribuição do cuidado e de seus efeitos sobre a saúde. É parte daquilo que torna o cuidado aceitável para os individuos e legítimo para a socidade (DONABEDIAN, 1990). A maneira como os indicadores são selecionados e organizados e seus dados coletados influencia diretamente na qualidade da avaliação por isso, é necessário conhecer algumas características que dão um grau de excelência a um indicador. Entre elas podemos considerar: - Confiabilidade: dados fidedignos, mesma medida pode ser obtida por diferentes pesquisadores frente a um mesmo evento (TAKASHINA, 2004; BOHOMOL et al., 2005); -Validade: legitimidade das características do fenômeno ou critério que se quer medir (TAKASHINA, 2004; BOHOMOL et al., 2005); - Simplicidade: fácil de compreensão (TAKASHINA, 2004; BOHOMOL et al., 2005); - Sensibilidade: distinguir as variações ocasionais de tendência do fenômeno ou critério examinado (TAKASHINA, 2004; BOHOMOL et al., 2005); -Objetividade: objetivo claro (BOHOMOL et al., 2005); - Abrangência: sintetizar o maior número possível de condições ou fatores distintos que afetem a situação examinada (BOHOMOL et al., 2005); - Baixo custo: altos custos financeiros inviabilizam sua utilização rotineira (BOHOMOL et al., 2005); - Compatibilidade: compatível com os métodos de coleta disponíveis (TAKASHINA, 2004); - Utilidade: as informações obtidas devem ser relevantes para a tomada de decisão (BOHOMOL et al., 2005); 3.3.Organizações Normativas No Brasil, principalmente a partir da década de 90, o surgimento de documentos oficiais, como a Constituição da República Federativa do Brasil e o Código de Defesa do Consumidor, que esclarecem os direitos dos cidadãos, propiciou o desenvolvimento de programas de garantia da qualidade pelas instituições publicas e privadas relacionadas à saúde. Estes programas surgiram com o intuito de incentivar um atendimento melhor para todos e melhorar o relacionamento entre pacientes e profissionais da saúde (APM/CRM, 1998; SES – SP, 1995). Com este avanço, surgiram organizações normativas, construídas baseadas na Tríade de Donabedian, que por meio da acreditação normatizam a avaliação dos serviços de saúde. Entre estas organizações está a Joint Commission Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) e a Organização Nacional de Acreditação (ONA). Acreditação é definida pelo Grupo Técnico de Acreditação como ―um sistema de avaliação, voluntária e reservada, para o reconhecimento da existência de padrões previamente definidos na Estrutura, Processo e Resultado, com vista a estimular o desenvolvimento de uma cultura de melhoria contínua da qualidade da assistência médico-hospitalar e da proteção da saúde da população‖ (MALIK & SCHIESARI, 1998). Em 1951 criou-se a Comissão Conjunta de Acreditação de Hospitais, que em 1988 passou a ser conhecida como JCAHO e tornou-se referência internacional por ser um marco para o desenvolvimento da qualidade. Ela tem a finalidade de monitorar a qualidade dos serviços de saúde e, devido a complexidade das ações recebeu, gradativamente, a colaboração de outras instituições como a Associação Médica Americana, Associação Americana de Hospitais, de profissionais e representantes dos consumidores (ADAMI, 2000; MALIK & SCHIESARI, 1998). Atualmente além de avaliar a atuação institucional através de indicadores de desempenho, baseados na clínica e na gravidade da enfermidade do paciente, a JCAHO também possui um papel educativo, pois, publica documentos com normas, padrões e recomendações que auxiliam no aprimoramento do processo de avaliação (MALIK & SCHIESARI, 1998). No Brasil, entre 1998 e 1999, o Ministério da Saúde promoveu um ciclo de palestras, para gestores de serviço de saúde, profissionais da área, classes e empresas ligadas ao setor, com o intuito de divulgar a acreditação no país. Este projeto obteve um resultado positivo e culminou com a criação da ONA, em maio de 1999 (FELDMAN & GATTO & CUNHA, 2005). A ONA é uma organização nacional privada, sem fins lucrativos e de interesse coletivo que objetiva implementar um processo permanente e contínuo de melhoria dos serviços de saúde, estimulando o alcance de elevados padrões de qualidade (ONA, 2000). Compreende-se que no futuro instituições que possuírem certificação e políticas de qualidade proporcionarão serviços que realmente atendam a necessidade da população, superando expectativas e alcançando a excelência do atendimento (FELDMAN & GATTO & CUNHA, 2005). . 3.4. Limitações da Tríade Como toda metodologia, o modelo criado por Donabedian (1992) também possui limitações registradas pelo próprio autor em suas publicações. Primeiramente, ele expõe que a abordagem desenvolvida por ele é uma versão simplificada da realidade, na qual a validade do processo avaliativo depende da relação causal de probabilidade existente entre os componentes da Tríade. Donabedian considera que a análise isolada da Estrutura, do Processo ou do Resultado gera insuficiência de referências, por isso, ele estipulou o uso de indicadores representativos das três abordagens da Tríade. Mesmo assim, esse tipo de referencial apresenta inconsistências, principalmente devido à homogeneização de indicadores distintos para uma mesma abordagem. Como por exemplo, a utilização de recursos financeiros e recursos humanos monitorados no mesmo enfoque da Estrutura. Outra limitação registrada por Donabedian resulta que embora haja um pressuposto de uma ordem de funcionalidade entre aos componentes da Tríade, na prática concreta dos serviços de saúde, esta direcionalidade nem sempre está presente. Não podemos firmar que a Estrutura sempre influi no processo e nem que o Processo sempre se relaciona com o Resultado. Também há inconsistência com relação a subjetividade do conceito de qualidade. Cada paciente e profissional da saúde reagem de uma forma diferente ao mesmo serviço. Isso ocorre, pois, cada indivíduo possui uma percepção e padrões de qualidade diferentes em cada momento da vida, podendo sofrer alterações até pelo estado de espírito de quem atendeu e de quem é atendido no dia da prestação do serviço (VASCONCELOS 2002). A satisfação do usuário e os aspectos relativos aos cuidados podem influenciar no grau de adesão do paciente ao tratamento, nas ações preventivas recomendadas pelos profissionais da saúde e até mesmo pode alterar o desfecho terapêutico por isso, torna-se relevante conhecer a percepção do paciente (SILVA & FORMIGLI, 1994). Castellanos (2002) em um dos seus estudos concluiu a existência de percepções distintas do que considera ser qualidade para os pacientes e gestores. Isto comprova que a percepção de um serviço depende de um julgamento pessoal e reforça a importância de conhecer as expectativas de seus clientes para favorecer o alcance das melhorias almejadas. Por último nota-se que apesar das avaliações serem componentes indispensáveis no processo de gestão, elas não são executadas rotineiramente na prática dos serviços de saúde, e quando são realizadas, são pouco divulgadas e enfrentam dificuldades metodológicas e operacionais na sua execução. Um dos obstáculos se diz a respeito da enorme diversidade terminológica existente nos enfoques teóricos sobre o tema. Essa variedade de definições pode ser relacionada com a complexidade do assunto que pode ser interpretado de diversas maneiras dependendo da concepção sobre saúde (SILVA & FORMIGLI, 1994) Apesar de todas as limitações é importante que o gestor saiba escolher sistemas de avaliações e indicadores compatíveis com a administração dos serviços para conseguir valorizar a avaliação. 4.0. Conclusão A partir dos pressupostos citados acima, podemos concluir que a qualidade é um conceito dinâmico, que muda seus referenciais ao longo do tempo, por isso torna-se importante conhecer e avaliar a percepção de qualidade dos clientes/pacientes e profissionais para melhor direcionar as estratégias e ações, atender as expectativas e propiciar uma tomada de decisão mais convicta e compatível com o contexto e objetivos da instituição de saúde. Uma das alternativas para aprimorar a avaliação é aceitar e incorporar os resultados negativos do processo avaliativo e utilizar os dados registrados rotineiramente que não são analisados, mas, que se forem empregados no processo também podem orientar uma avaliação continuada, definir prioridades e organizar os serviços de saúde Obter, perceber e avaliar a qualidade nos serviços de saúde implica lidar com a estrutura de valores da sociedade. Valores que são subjetivos, mas indispensáveis para organizar os serviços para melhor atender a necessidade do paciente que é o personagem principal da avaliação da qualidade. 5.0. Referência ADAMI, N.P.; Melhoria da qualidade nos serviços de enfermagem. Acta Paul Enferm 2000; 13(esp-pt I): 190-6. ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA/ CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA, CQH-Controle da Qualidade do Atendimento Médico-Hospitalar no Estado de São Paulo. São Paulo (SP): Ateneu; 1998. AZEVEDO, A.C.; Indicadores de Qualidade e Produtividade em Serviços de Saúde. 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