MATRIZ DE PRIORIZAÇÃO – GUT ERRO DE MEDICAÇÃO - coren-sp

MATRIZ DE PRIORIZAÇÃO –
GUT ERRO DE MEDICAÇÃO
Rosangela Jeronimo
2011
HOSPITAL SANTA CRUZ
Filantrópico
 Foco na comunidade japonesa
 Localizado no bairro da Vila Mariana – São
Paulo
 166 leitos destinados a internação clínica e
cirúrgica – adultos (30 UTI)
 Média de ocupação em torno de 75 - 85%
 Média 1000 cirurgias/ mês
 Média de 1200 internações/mês

MATRIZ GUT
É, em geral, utilizada na priorização de
problemas e de análise de riscos.
Os problemas são arrolados e analisados
sob os aspectos de:
Gravidade (G)
 Urgência (U)
 Tendência (T)

VALORES
Atribuem-se valores inteiros entre 1 e 5.
G = 1: ocorrências de baixa gravidade
G = 5: ocorrências graves
U = 1: baixa urgência
U = 5: alta urgência para resolução
T = 1: situação não irá piorar se nada for feito
T = 5: situação irá ficar muito pior se nada for
feito
Os valores devem ser multiplicados para
determinar o fator de risco analisado: G x U x T
OBJETIVO
Focar a atenção do grupo para as opções
mais relevantes.
 Determinar a prioridade entre as ações.
- As ações serão implementadas de acordo
com os valores apresentados na análise de
risco.
- Primeiro corrigir as falhas com maior valor.
- As ações seguintes seguirão os valores,
sequencialmente.

COMO DETERMINAR A PRIORIDADE DO
PROBLEMA?
PRIORIDADE DO PROBLEMA
QUAL A GRAVIDADE DO DESVIO?
Que efeitos surgirão em longo prazo, caso
o problema não seja corrigido?
Qual o impacto do problema sobre o
ambiente, as pessoas e os resultados
esperados?
PRIORIDADE DO PROBLEMA
QUAL A URGÊNCIA DE SE ELIMINAR O
PROBLEMA?
Qual o tempo disponível para a sua
resolução?
PRIORIDADE DO PROBLEMA
QUAL A TENDÊNCIA DO DESVIO E SEU
POTENCIAL DE CRESCIMENTO?
Será que o problema tornar-se-á
progressivamente maior?
Será que sua tendência é desaparecer
por si só?
JULGAMENTO
Os conceitos são subjetivos nem sempre
havendo concordância entre todos do grupo.

O
aprimoramento
na
utilização
da
ferramenta somente acontecerá com a sua
utilização.

É fundamental a avaliação dos resultados
obtidos. Assim como a mensuração do
tempo gasto nas definições dos problemas a
serem resolvidos.

Exemplo de utilização da Matriz
GUT
Erros relacionados à administração de
medicamentos pela enfermagem.
Não conformidade relacionada à
administração de medicamentos
pela enfermagem
Definição (CQH): qualquer evento evitável
que, de fato, ou potencialmente, pode levar
ao uso inadequado de medicamento.
Não conformidade relacionada à
administração de medicamentos
pela enfermagem
Administração
de
medicamento
não
prescrito
 Via de administração incorreta
 Dose errada
 Não
administração (tolerância de 60
minutos para causas não justificadas)
 Tempo de infusão divergente do prescrito

No Hospital Santa Cruz
Medicação é preparada em carrinhos
específicos junto ao leito do paciente,
imediatamente antes de sua administração.
Os medicamentos são enviados pela farmácia
separados por paciente e por horário, ficam
armazenados no próprio carrinho.
O hospital trabalha com prontuário eletrônico
2010

Incidência oscilando entre 0,5 e 1%
Definição dos critérios para classificação de
ocorrências como erro de medicamento

Treinamento e conscientização sobre o
registro das ocorrências


Garantir sigilo e política de não punição
Divulgação mensal do indicador na intranet
e mural

Indicador - série histórica
Análise crítica do problema

Mediana do CQH: 0,15

Principais ocorrências:

Atraso superior a 60 minutos (20%)
Atrasos e não administração por erro de
aprazamento (80%)

QUANTI
DADE
G
U
T
Atraso no envio pela
farmácia (inferior 60
minutos)
04
5
5
5
125
2º
Atraso por falha de
aprazamento (superior a
60 minutos)
20
5
5
5
125
1º
Não administração por
falha de aprazamento
06
5
5
5
125
1º
Não checagem do item
em prescrição médica:
medicamento
administrado (correção
feita no próprio plantão)
05
3
3
3
27
4º
07
4
3
5
60
3º
CAUSAS
Atraso: medicamento não
padronizado
PRIORID
VALOR
ADE
Ações - prioridade 1 Enfermagem
Treinamento
dos
enfermeiros:
aprazamento eletrônico
 Acompanhamento
(via
sistema)
do
intervalo entre a liberação da prescrição
médica e tempo de aprazamento
 Treinamento
dos enfermeiros, técnicos,
auxiliares quanto à leitura completa da
prescrição e não apenas de itens com
horário

Ações - prioridade 1 e 2 Farmácia
Ajuste do horário de liberação da prescrição
para a farmácia e início da disponibilização
do medicamento
 Mudança física da farmácia para ficar mais
próxima as unidades de internação
 Acompanhamento
do intervalo de tempo
entre a liberação do medicamento pela
farmácia e sua entrega nos setores (código
de barras)
 Entrega de medicamentos por plantão e não
mais por horário do medicamento

Ações - prioridade 3 - Farmácia
Revisão dos medicamentos padronizados
 Padronização pelo uso de medicamentos
de marcas
 Quando o médico prescreve com outro
nome o sistema sinaliza o termo adotado
pelo hospital e o médico é orientado a fazer
a alteração
 Alerta, em tela, para o médico quando este
prescreve item não padronizado, sendo
necessário o preenchimento de justificativa
imediato (não é possível continuar a
prescrição)

Ações - prioridade 4 - Farmácia e
Enfermagem
Devolução de itens não utilizados no
primeiro horário do plantão seguinte

Conferência eletrônica (código de barras)
dos itens devolvidos sendo necessário
justificar o motivo da devolução (taxa de
devolução está em torno de 2% com sinais
de redução)

Resultados de maio e junho
Propostas
Aplicação dessa ferramenta e outras
conhecidas para analisar
todas as
ocorrências

Iniciar o tratamento de não conformidades
com a participação de todos os envolvidos
(incluir técnicos e auxiliares de enfermagem)

Intensificar o treinamento na integração de
funcionários recentemente admitidos

Referência bibliográfica
ALVES, Vera Lucia de Souza. Gestão da
Qualidade: ferramentas utilizadas no
contexto contemporâneo da saúde. São
Paulo: Martinari, 2009. 120p.
OBRIGADA
Rosangela Jeronimo
[email protected]
5080-2136