Anexo I – Formulário para medicamentos não padronizados

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MULLER
COMISSÃO DE FARMÁCIA TERAPÊUTICA
ANEXO I
SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO
1. Nome do paciente:___________________________Nº Prontuário___________Leito__________
Enfermaria:_____________Clínica__________________ Data____________________________
2. Apresentação:
2.1 Nome genérico:_____________________________Forma farmacêutica:_________________
2.3 Concentração:____________________Posologia:___________________________________
4. Duração provável do tratamento:____________________5. Diagnóstico:____________________
6. Indicação e justificativa:__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7. Médico solicitante: _______________________ Carimbo e assinatura_____________________
8. Recebido por:__________________________
Data_____/______/______
8. Parecer da Farmácia_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
9. Parecer Comissão de Farmácia e Terapêutica: ________________________________________
________________________________________________________________________________
Em caso de compra: Laboratório________________Lote_____________Validade_____________
Quantidade_______
Data _____/_____/_______