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UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC
PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
LUZIA VARGAS INÁCIO
ASSISTÊNCIA À SAÚDE PRESTADA AOS USUÁRIOS DO SUS COM
DIAGNÓSTICO DE DEPRESSSÃO
CRICIÚMA, OUTUBRO DE 2008
LUZIA VARGAS INÁCIO
ASSISTÊNCIA À SAÚDE PRESTADA AOS USUÁRIOS DO SUS COM
DIAGNÓSTICO DE DEPRESSÃO
Monografia como um dos requisitos para
aprovação na disciplina de Pesquisa em Pósgraduação em Saúde Coletiva na Universidade do
Extremo Sul Catarinense - UNESC
Orientadora: Profª. MSc. Maria Tereza Soratto
CRICIÚMA, OUTUBRO DE 2008
RESUMO
A depressão se tornou um problema de saúde pública. Segundo o DSM-IV
(2000), a depressão é caracterizada por humor deprimido ou perda de interesse
ou prazer por quase todas as atividades, causando prejuízo no funcionamento
social, profissional, e outras áreas relevantes da vida do indivíduo. Nesse sentido
pela relevância do tema pesquisado teve por objetivo conhecer a assistência
prestada pela equipe de saúde aos usuários do Sistema Único de Saúde com
diagnóstico de depressão, desvelando os desafios para evitar e controlar a
doença.Trata-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa que se preocupa com
a compreensão abrangente e profunda dos dados obtidos, caracterizada como
um estudo de caso. Utilizou-se como instrumento de coleta de dados, pesquisa
descritiva e de campo, de usuários e da equipe multidisciplinar (psicólogas e
enfermeira) do Sistema único de Saúde, buscando desafios com os usuários,
para evitar e controlar a doença. Realizou-se inicialmente o levantamento do
número de usuárias em tratamento para depressão e da terapêutica utilizada.
Conforme estudos e pesquisas realizados observou-se que a depressão é muito
maior em mulheres, por vários motivos. Tem como causa a conjunção de
aspectos genéticos, biológicos e ambientais associados e, como principal
indicação de tratamento o uso de psicofármacos, psicoterapias associados e a
criação de estratégias de prevenção na saúde pública de forma cuidadosa,
acolhedora e criticamente elaborada. A preocupação da equipe multidisciplinar
da saúde é com a existência de um imenso número de pacientes que tomam
medicamentos depressivos. Os medicamentos são compostos por substâncias
denominadas benzodiazepínicos (tranqüilizantes) e sua utilização inadequada e
contínua podem causar graves efeitos colaterais e dependências.
Palavras-chave: Depressão. Psicofármacos. Políticas públicas do serviço de
saúde.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Levantamento da quantidade de Usuários atendidos pelo serviço do
SUS de janeiro a maio de 2008.............................................................................34
Quadro 2 – Terapêutica utilizada pelos usuários...................................................41
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
DSM - Manual de Diagnóstico Diferencial. de Psiquiatria
HCV - Vírus da Hepatite C
OMS - Organização Mundial de saúde
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
SUS - Sistema único de Saúde
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO......................................................................................................7
1.1 E Hipóteses........................................................................................................9
1.2 Objetivos..........................................................................................................10
1.2.1 Objetivo geral................................................................................................10
1.2.2 Objetivos específicos....................................................................................10
2 REFERENCIAL TEÓRICO.................................................................................12
2.1Depressão: Conceito, Etiologia, Classificação, Critérios diagnósticos e Formas
de Tratamento........................................................................................................12
2.2 Alterações Psicossociais.................................................................................19
2.3 O Impacto da Depressão Na Saúde Pública...................................................25
3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS...........................................................27
3.1 Abordagem Metodológica................................................................................27
3.2 Tipo de Pesquisa.............................................................................................28
3.3 Local de Estudo...............................................................................................28
3.4 População a Amostra.......................................................................................29
3.5 Coleta de Dados..............................................................................................29
3.6 Análise de Dados.............................................................................................31
3.7 Aspectos Éticos................................................................................................31
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS............................................................33
4.1 Levantamento da Qualidade de Usuárias em Tratamento de Depressão.......34
4.2 Resultado das Entrevistas das Clientes Depressivas da Policlínica do SUS de
um Município de Santa Catarina............................................................................35
4.2.1. Perfil da Usuária...........................................................................................35
4.2.2 Avaliação da usuária em Relação Ao Atendimento e Terapêutica de
Depressão..............................................................................................................36
4.3 Resultado das Entrevistas com a Equipe Multiprossional da policlínica de um
Município de Santa Catarina..................................................................................43
4.3.1 Perfil do Profissional.....................................................................................43
4.3.2 Avaliação do Profissional em Relação ao Atendimento e Terapêutica de
Depressão..............................................................................................................43
5 PROPOSTA DE PREVENÇÃO E CONTROLE DA DEPRESSÃO AO USUÁRIO
DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE ........................................................................47
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................50
REFERÊNCIAS......................................................................................................56
REFERÊNCIAS COMPLEMENTARES.................................................................62
APÊNDICE.............................................................................................................65
APÊNDICE A – Instrumento de coleta de dados – roteiro da entrevista de clientes
depressivos da policlínica do SUS de um município do extremo sul
catarinense.............................................................................................................66
APÊNDICE B – Instrumento de coleta de dados - entrevista com a equipe
multiprofissional, da policlínica do SUS do município do extremo sul catarinense,
que
atende
paciente
em
depressão
no
Município................................................................................................................67
APÊNDICE C – Termo de Consentimento Livre e Informado................................68
1 INTRODUÇÃO
A cada ano, o histórico de depressão entre a população aumenta
consideravelmente, sendo um dado preocupante para a saúde pública. A
Organização Mundial de Saúde indica que, nas próximas décadas, haverá uma
mudança nas necessidades de saúde da população mundial devido ao fato de as
doenças como a depressão estar substituindo os tradicionais problemas das
doenças infecciosas e de má nutrição. Em 2020, a depressão só perderá para
doenças cardíacas isquêmicas (BAHLS, 2003).
São vários os sintomas presentes no indivíduo depressivo. Guariente
(2002) afirma que a depressão é caracterizada por vários sintomas, dentre eles:
falta de interesse, tristeza, desânimo, apatia, insegurança, choro persistente,
negativismo, desesperança, irritabilidade, falta de concentração, auto-estima
depreciada, sentimentos de culpa, sentimentos de impotência, idéias de suicídio,
entre outras. Quanto ao diagnóstico, o indivíduo deverá apresentar vários destes
sintomas por um período mínimo de duas semanas e que possa ser observado
em sua história de vida, situações recorrentes.
Atualmente a depressão tem atingido um número significativo de
pessoas nas mais diversas faixas etárias, afetando crianças, adolescentes,
jovens, adultos e terceira idade. A prevalência maior é nos adultos, e algumas
pesquisas, considerando gênero, ressaltam que a mulher é mais atingida.
Como origem a depressão está associada a fatores tanto genéticos, ambientais e
à sobreposição dos mesmos. O tratamento em geral, para a grande maioria da
população, embora as indicações dos artigos pesquisados, sejam o uso
combinado de fármaco e psicoterapia, restringe-se, na maioria das vezes, a
utilização do fármaco tão somente.
Verificou-se, através da análise de conteúdo que a Depressão é um
transtorno que pode ser caracterizada por baixa energia, sentimento de tristeza
prolongado, irritabilidade, falta de interesse nas atividades diárias, perda de
prazer, alteração no sono, dificuldade de concentração, pensamentos de morte,
sentimentos de inutilidade e culpa.
A depressão pode ser causada por uma combinação de fatores tais como:
desequilíbrio químico no cérebro, herança genética, características
psicológicas e situações emocionais estressantes. Muitas pessoas não
procuram tratamento porque ficam constrangidas ou pensam que vão
superar sozinhas o problema. Ainda existe uma crença de que a
depressão é uma “característica de pessoas frágeis”. O tratamento com
medicamentos associados à psicoterapia pode ajudar muito.
(DALGALARRONDO, 2000, p.190).
O tema a ser tratado é de grande valia, uma vez que possibilita
amenizar a doença ou prevenir para que não aconteça.
Na prática diária dos serviços de saúde, a depressão dos usuários se
expressa significativamente. O interesse pelo estudo desse tema surgiu devido a
grande procura de medicamentos antidepressivos.
A depressão atinge um número significativo de pessoas nas mais
diversas faixas etárias. A cada ano o histórico de depressão entre a população
aumenta. O índice de depressão é muito mais alto entre a população feminina.
De acordo com Kaplan et al (1999) as pessoas nem sempre conseguem
perceber que estão com depressão, muitas sentem tristeza, cansaço, no entanto,
acreditam que é algo passageiro, e não procuram tratamento. Às vezes, realmente se
trata de uma tristeza breve, momentânea, no entanto, quando essa tristeza ultrapassa
duas semanas seguidas, deve ser avaliada como uma possível depressão.
João (1987) advoga que embora a característica dos estados depressivos seja
a proeminência dos sentimentos de tristeza e vazio, nem todos os pacientes relatam a
sensação de tristeza, muitos deles não conseguem experimentar o prazer nas atividades
em geral, têm sensação de fadiga e falta de energia.
Para Guariente (2002) a depressão é caracterizada por vários sintomas,
dentre eles: falta de interesse, tristeza, desânimo, apatia, insegurança, choro persistente,
negativismo, desesperança, irritabilidade, falta de concentração, auto-estima depreciada,
sentimentos de culpa, sentimentos de impotência, idéias de suicídio, entre outras.
Em geral, os indivíduos depressivos são rotulados como preguiçosos,
desinteressados, e outros inúmeros rótulos. Muitas vezes não se compreende que
a depressão é uma doença e que precisa ser tratada.
Devido o aumento no Serviço Único de Saúde (SUS) de casos
diagnosticados, faz-se necessário que as políticas públicas de saúde investiguem
tal realidade, para que se possa realizar diagnósticos precisos e, no caso desse,
compreender a realidade dessas pessoas em todas as suas alterações, conforme
discussão anterior.
Em uma sociedade, as políticas públicas de saúde têm um papel
fundamental, não apenas no tratamento, mas principalmente na prevenção da
mesma. A divulgação de informações conscientiza a população para a prevenção
da depressão e também para a procura de tratamentos adequados o quanto
antes possível, facilitando no prognóstico daquela e viabilizando a nãomarginalização dos indivíduos.
O Sistema Único de Saúde (SUS) forneçe atendimentos psicoterápicos
gratuitos à população carente. A policlínica do município estudado conta com
duas profissionais de Psicologia para atender 200 clientes com tratamentos
prolongados.
Além do atendimento psicológico, o Sistema Único de Saúde (SUS) também distribui
medicamentos antidepressivos, desde que seja apresentada receita médica. A demanda
destes medicamentos não atende a toda população, uma vez que a quantia daqueles é
limitada.
A partir destas questões e reflexões, tem-se como problema de
pesquisa:
Como ocorre a assistência à saúde pela equipe de saúde aos usuários
do SUS com diagnóstico de depressão e quais os desafios encontrados por estes
pacientes no controle da doença, atendidos na Policlínica do SUS de um
Município do sul catarinense?
1.1 E hipóteses
• Existe um grande número de pacientes com diagnóstico depressivo;
• O Município pesquisado não possui uma equipe multidisciplinar que ofereça uma
assistência integral ao paciente em tratamento para depressão pelo SUS;
1.2 Objetivos
1.2.1Objetivo geral
• Conhecer a Assistência prestada pela equipe de saúde aos usuários
do SUS com diagnóstico de depressão, desvelando os desafios para evitar e
controlar a doença.
1.2.2 Objetivos específicos
• Identificar e descrever os principais sintomas de um paciente
depressivo;
• Levantar o número de usuários com diagnóstico de depressão
atendidos pelo SUS no município pesquisado;
• Conhecer a dinâmica geral de funcionamento dos profissionais de
saúde e os processos ali desenvolvidos em relação à depressão;
• Conhecer a equipe de saúde atuante junto aos usuários com
diagnóstico de depressão;
• Conhecer o atendimento
usuário do
prestado
pela equipe
de
saúde
ao
SUS com diagnóstico de depressão;
• Avaliar a satisfação dos usuários em relação ao atendimento, à
terapêutica e aos medicamentos que o SUS oferece;
• Sugerir uma proposta de prevenção e controle da depressão aos
usuários do SUS.
A partir da relevância do tema, a revisão teve por objetivo principal a
identificação e descrição dos conteúdos sobre depressão veiculados nos
periódicos de psicologia, a identificação e a descrição das principais variáveis
estruturais, inúmeros pacientes depressivos, dependência de medicamentos,
outras doenças relacionadas com a depressão e fatores de riscos associados e
formas de tratamentos.
Foram utilizadas onze entrevistas para usuárias e três entrevistas para
Profissionais da saúde: uma enfermeira e duas Psicólogas.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Depressão: Conceito, etiologia, classificação, critérios diagnósticos e formas
de tratamentos.
São muitos os autores que afirmam que a depressão se tornou um
problema de saúde pública no último século (ROUQUAYROL, 2003; ALMEIDA
FILHO, 2000 e BAHLS, 2003).
Considerando os dados estatísticos atuais, cerca de 12 a 15% da
população adulta teve ou terá episódios de depressão de severidade clínica
considerável para justificar seu tratamento. Segundo Calábria; Calábria (2005,
p.33) “A depressão é um dos distúrbios mentais mais freqüentes nos dias de hoje,
de 4 a 24% da população vive em depressão”.
Cordeiro (2002) afirma que é possível isolar um conjunto de fatores
associados à depressão, dentre eles, podemos ressaltar os seguintes: a
incidência maior no sexo feminino; as mulheres casadas; homens vivendo
sozinhos; idade compreendida entre 20 e 40 anos; perdas parentais antes da
adolescência; depressão na história familiar; puerpério; ausência de um
confidente, acontecimentos vitais negativos e residência em área urbana.
Dados controversos apontam para fatores legados ao estado civil, o
estatuto social e a área de residência (alguns estudos focalizam para uma maior
prevalência de depressão nas áreas urbanas).
A depressão pode ser caracterizada, segundo o DSM-IV (2000), como
um Episódio Depressivo em um período mínimo de duas semanas, ao qual o
individuo apresenta humor deprimido, perda de interesse ou prazer por quase
todas as atividades na maior parte do dia, causando prejuízo no funcionamento
social, profissional ou em outras áreas relevantes na vida.
De acordo com Kaplan et al (1997, p.493), “A depressão1 tem sido
registrada desde a antiguidade, e descrições do que, agora, chamamos de
1
O termo depressão que será utilizada no trabalho é o de doença, conforme orientação do CID 10
e DSM IV.
transtornos de humor podem ser encontradas em muitos textos antigos”. Os
sintomas descritos desde tempos remotos até os dias atuais são os mesmos
sentimentos de tristeza, melancolia, evoluindo o padrão do diagnóstico e
tratamento do mesmo.
Segundo Kaplan et al (1997) e Holmes (2001), são vários os fatores
que influenciam na depressão, dentre os quais fatores biológicos, genéticos,
ambientais e os genéticos e ambientais associados.
Para estes autores, os aspectos biológicos da depressão resultam de
um baixo nível de atividade neurológica nas áreas do cérebro, responsáveis pelo
prazer. O baixo nível de atividade neurológica origina quantidades insuficientes de
neurotransmissores nas sinapses. São dois, os neurotransmissores implicados na
depressão: a norepinefrina, também conhecida como catecolaminas e a
serotonina.
É interessante observar que baixos níveis de norepinefrina e de
serotonina explicam as reduções no sono, apetite, sexo e atividade motora,
reduções estas, os quais, estão freqüentemente associadas à depressão, devido
ao fato de que, ambos neurotransmissores desempenham um papel crucial no
funcionamento do hipotálamo, responsável pelo controle do sono, do apetite, do
sexo e do comportamento motor.
Ainda de acordo com Kaplan et al (1997), os fatores genéticos
desempenham um fator significativo no desenvolvimento do transtorno de humor.
Os estudos familiares comprovam que parentes em primeiro grau de pessoas
com transtorno bipolar I estão de oito a dezoito vezes mais propensos do que os
parentes em segundo grau, a terem transtorno bipolar I e de dois a dez vezes
mais propensos a terem transtorno depressivo maior.
Outro dado diz respeito ao fato de que 50 % de todos os pacientes com
transtorno bipolar I terem, pelo menos, um dos pais com transtorno de humor,
freqüentemente com transtorno depressivo maior.
Kaplan et al (1997) comenta que os estudos de adoções produzem
dados que corroboram a base genética para a herança dos transtornos de humor.
Chegou-se à conclusão que filhos biológicos de pais depressivos possuem
grandes riscos de serem afetados por um transtorno de humor, mesmo se forem
criados em famílias adotivas não afetadas por episódios depressivos.
Os estudos realizados com gêmeos demonstraram que a taxa de
concordância para transtorno bipolar I em gêmeos monozigóticos, varia de 33 a
90%. Em contraste, as taxas de concordância entre gêmeos dizigóticos variam de
5 a 25% para transtorno bipolar I e de 10 a 25% para transtorno depressivo maior.
A partir destes achados, os defensores da genética argumentam a
possível influência nos quadros de depressão, embora estes indicadores não
possam ser analisados isoladamente.
Do ponto psicológico e social, as Síndromes Depressivas têm uma
relação fundamental com as experiências de perda. Neste sentido, há vários
exemplos de perdas que são consideradas significativas para o indivíduo, tais
como: perda de uma pessoa querida, de um emprego, de um local de moradia, do
status socioeconômico, ou de algo puramente simbólico.
Segundo Silva (2003), a sensação de perda pode advir de um
sentimento de decepção em relação aos outros ou até em relação a si mesmo. Na
grande maioria dos casos, talvez na totalidade, os estados depressivos associamse a um rebaixamento da auto-estima, com maior ou menor grau de perda ou
abalo da imagem idealizada que tenha de si mesmo.
Assim, a partir da percepção que o indivíduo tem dessa perda, seja ela
real ou imaginária, restam duas opções: assimilar e conviver com esse sentimento
ou, entrar em depressão.
Todos nós temos um limite, ou seja, até onde somos capazes de
suportar o sofrimento ou a frustração, sem que algo de mais grave nos aconteça.
Isso depende muito do ego de cada um, algumas pessoas têm um ego muito
fragilizado, rompendo-se com maior facilidade. Também está inteiramente ligado
ao psiquismo, com a capacidade de “elaborar” o sofrimento.
Segundo Silva (2003, p. 144), “A dor tem de ser “sentida” e esgotada,
além de assumida, pois só assim será vencida e amadurecerá a pessoa”. Dessa
forma, de acordo com o até aqui exposto, coloca-se, que não é aconselhável à
tendência de não se falar sobre sentimentos que envolvam sofrimento.
Dentre os fatores ambientais, podem-se destacar os aspectos
psicológicos e sociais envolvidos na depressão: frustração (amorosa, ideológica),
derrotas (políticas, esportivas), recessão econômica (desemprego, subemprego,
achatamento salarial), conflitos familiares e sociais (divórcio, brigas familiares,
desentendimentos sociais), mudanças adaptativas (emprego, escola, residência,
cidade, país), mutações adaptativas (idades, estado civil, gravidez, parto,
menopausa, aposentadoria), e estresse (principalmente o estresse mental devido
a intensas e repetidas atividades desprazeirosas e angustiantes).
Outro fator importante a ser considerado na ocorrência de depressão é
a relação do indivíduo com sua família e o funcionamento desta, pelo fato de
muitas famílias serem extremamente desestruturadas e com estilos de vidas
doentios.
Com propriedade, Kaplan et al (1997, p.499) afirma que “o grau de
psicopatologia na família pode afetar o índice de recuperação, o retorno dos
sintomas e o ajuste pós-recuperação do paciente”.
Em face disto, verifica-se a vital necessidade de avaliar a vida familiar
de um paciente depressivo e abordar quais estresses podem estar relacionados a
ela.
Entre os fatores ambientais mais fortes ligados à depressão, podem-se
destacar os acontecimentos vitais estressantes como, por exemplo, a perda de
um dos pais antes dos onze anos ou a perda de um dos cônjuges (estressor
ambiental mais associado com o aparecimento de um episódio depressivo).
Há ainda, os fatores genéticos e ambientais associados, ou seja, com
predisposições genéticas, apresentando parentes com histórico depressivo (pais,
irmãos, tios) e ainda, fatores ambientais referindo-se a acontecimentos vitais e
estresse ambiental.
Na maioria dos casos de depressão, pode-se perceber que ambos os
fatores genéticos e ambientais estão presentes no indivíduo.
Considerando a classificação da depressão, Ajuriguera (1977) afirma
que a depressão pode ser classificada de acordo com a causa, com a presença
ou não de um componente genético (história familiar), com os sintomas e com a
gravidade do quadro, em: i) primária ou secundária, ii) genética, iii) unipolar ou
bipolar e iv) leve ou grave.
A primária não tem uma causa detectável. A secundária, por sua vez,
possui causa atribuída às doenças físicas ou a utilização de medicamentos. A
genética dá-se quando outros membros da família que possuem o quadro. A
Unipolar, quando não há ocorrência de episódios de mania, e a bipolar quando há
tais episódios. Por fim, leve ou grave, de acordo com a gravidade dos sintomas e
o grau de comprometimento funcional.
Segundo o DSM IV (2000), a classificação dos tipos de depressão são:
depressão reativa ou secundária, depressão menor ou distimia, depressão maior
ou unipolar e depressão maior ou psicose maníaco-depressivo.
A depressão reativa ou secundária surge em resposta a um estresse
identificável como perdas, reações de luto, doença física, tumores cerebrais, AVC,
hipo ou hipertireodismo e a utilização de drogas (promazina, barbitúricos,
atropina, etc).
A depressão menor ou distimia é uma desordem depressiva crônica,
durando pelo menos 02 anos em adultos e manifesta-se pela presença do
transtorno depressivo, em que o paciente consegue funcionar socialmente, mas
sem experimentar prazer.
A depressão maior ou unipolar é uma desordem depressiva primária,
endógena, e que não tem relação causal com situações estressantes, patologias
orgânicas
ou
psiquiátricas,
caracterizando-se
por
episódios
puramente
depressivos em períodos variáveis da vida do paciente geneticamente
predisposto à doença. Resulta de uma inclinação inata, determinada por fatores
hereditários e bioquímicos que produzem um distúrbio da neurotransmissão
central, secundária a um déficit funcional de neurotransmissores (dopamina,
noradrenalina e/ou serotonina) e/ou a uma alteração transitória de seus
receptores ao nível do SNC. Durante o episódio, os sintomas depressivos são
severos e intensos, impedindo o indivíduo de agir normalmente, havendo alto
risco de suicídio se não tratado.
A depressão bipolar ou psicose maníaco-depressiva, por fim, é uma desordem primária,
endógena, que se caracteriza por episódios depressivos alternados com fases de mania
ou de humor normal, com estados de significativa mudança de humor do paciente
(oscilações cíclicas do humor entre "altos" (mania) e "baixos" (depressão). Quando
deprimida, a pessoa pode ter alguns ou todos os sintomas de depressão. Já em mania,
torna-se falante, eufórica e/ou irritável, cheia de energia, grandiosa. A mania prejudica o
raciocínio, a crítica (capacidade de julgamento) e o comportamento social, podendo
ocasionar graves conseqüências e constrangimentos, pois a pessoa em fase de mania
envolve-se facilmente em negócios mirabolantes e incertos ou, ainda, em aventuras
românticas, tomando atitudes precipitadas e inadequadas. Se não tratada, a mania pode
piorar, evoluindo para quadro psicótico (com delírios e/ou alucinações). Esta desordem
afetiva estaria relacionada com um distúrbio da neurotransmissão central secundário a
um déficit de neurotransmissores ou hipossensibilidade de seus receptores na fase
depressiva, e a um aumento destes neuro-hormônios, ou ainda, da hipersensibilidade de
seus receptores na fase maníaca.
Segundo alguns autores2, há, ainda, a depressão melancólica, atípica,
sazonal, depressão com sintomas psicóticos e a depressão pós-parto.
(GURIGUERRA , 1977 ; KAPLAN et al , 1997 ; DEL’ÁGLIO ; HUTZ , 2004).
No que diz respeito ao diagnóstico, segundo o DSM IV (2000), os
critérios são:
A – Cinco ou mais dos sintomas estiverem presentes durante o período de duas semanas
e representam uma alteração no funcionamento anterior: Os sintomas do grupo A são:
i) Humor deprimido na maior parte do dia;
ii) Interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as
atividades na maior parte do dia;
iii) Perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta;
iv) Distúrbio do sono (insônia ou hipersonia);
v) Agitação ou letargia;
vi) Fadiga ou perda de energia quase todos os dias;
vii) Sentimentos de desvalia ou de culpa sem causa aparente;
viii) Concentração diminuída ou dificuldades para tomar decisões quase todos os dias;
e,
ix) pensamentos de morte recorrentes, ideação suicida.
B – Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio Misto.
2
A depressão melancólica ou endógena é uma forma grave, com acentuado retardo ou agitação psicomotora,
anedonia, humor não reativo a estímulos agradáveis, despertar matinal precoce, sintomas piores de manhã.
A depressão atípica se caracteriza pelo humor reativo a estímulos (a pessoa consegue se alegrar com
estímulos agradáveis), inversão dos sintomas vegetativos (ao invés de insônia e falta de apetite, a pessoa
tem hipersonia e aumento de apetite), ansiedade acentuada, queixas fóbicas. A depressão sazonal está
relacionada à luminosidade diurna, com episódios que se repetem no outono/inverno e sintomas atípicos.
Mais freqüente em países com inverno rigoroso, melhora com fototerapia (exposição diária prolongada a luz
forte). A depressão com sintomas psicóticos é uma forma rara, com delírios e alucinações. E, por fim, a
depressão pós-parto, que ocorre entre 2 a 12 semanas após o parto, com risco maior em mulheres com
antecedentes de depressão.
C - Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social ou ocupacional.
D - Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de
uma condição médica geral e,
E – Os sintomas não são mais bem explicados por luto, ou seja, perda de um ente
querido.
E, como formas de tratamento, a literatura (BAHLS, 2003; KAPLAN et al 1997;
RUBIO, 2002) apresenta as mais conhecidas: a utilização de medicações, a psicoterapia
e a associação das duas formas anteriores.
Com
base
no
tratamento
farmacológico,
este
se
utiliza
de
medicamentos antidepressivos que atuam na química do cérebro e seus efeitos
terapêuticos derivam aparentemente da correção do desequilíbrio químico
causador da depressão.
No Brasil, existe um grande número de psicofármacos antidepressivos,
incluindo antidepressivos tricíclicos (ADTs), inibidores da monoaminoxidade
(IMAOs), inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) e os atípicos.
Os antidepressivos tricíclicos (imipramina, desipramina, amitriptilina e
nortriptilina) são os fármacos mais freqüentemente utilizados na depressão de
acordo com Wender; Magno (2002). Para os pacientes que apresentam sintomas
de agitação e ansiedade, os antidepressivos sedativos, como a imipramina,
parecem ser mais adequados.
Santos (1997) coloca que os tricíclicos são úteis em um plano global de
tratamento
da
doença
depressiva.
Contudo,
tranqüilizantes
secundários,
sedativos e hipnóticos, os quais incluem as benzodiazepinas (diazepam e
clordiazepóxido) e barbitúricos (amobarbital), são freqüentemente utilizados para
diminuir a ansiedade. O autor alerta sobre o uso limitado em um curto período de
tempo, visto que o potencial para abuso destes medicamentos é significativo.
Wender; Magno (2002) ainda dizem não ser recomendado o uso de
inibidores da monoamina oxidase devido ao seu possível efeito hipertensivo. Do
mesmo
modo,
Santos
(1997)
escreve
que
esses
inibidores
(pargilina,
isocarboxazida) são empregados com muito menos freqüência do que os
tricíclicos.
Se os sintomas de agitação são muito graves os autores indicam o uso
de pequenas doses de antipsicóticos por um curto período de tempo.
Para Santos (1997), os medicamentos psicotrópicos são de grande
validade no tratamento de diversos distúrbios psiquiátricos, mas não devem ser
prescritos de uma forma crônica, a não se que façam ajustes para uma
reavaliação regular e cuidadosa do estado da paciente.
A posologia e a duração do tratamento devem ser adequadas para as
necessidades de cada paciente. De forma geral, a indicação para o uso de
psicofármacos irá depender do diagnóstico, considerando fatores como o tipo de
droga, a dosagem, a farmacocinética e a sensibilidade individual (ROCHA, 1999).
A efetividade no tratamento da depressão depende da terapêutica empregada, da
colaboração do paciente ao tratamento e ainda da participação e apoio das
famílias destes indivíduos.
Com relação à psicoterapia, Coutinho (1999) afirma ser o tratamento
mais escolhido na maioria dos casos de depressão. Este tratamento, na visão dos
autores, deve ter um suporte psicológico contínuo, auxiliando a desmembrar
sentimentos e percepções não saudáveis presentes nos quadros depressivos.
Thomé (2003) enfatiza que a ajuda de um psicoterapeuta é muito
importante, pois auxilia o indivíduo a elaborar os conteúdos ambíguos e confusos
e ainda, todos seus sentimentos contraditórios de amor e ódio, medo, culpa,
alegria, tristeza, onipotência, indiferença e insegurança.
Vários autores, dentre eles Kaplan et al (1997) e DSM IV (2000),
defendem que nos casos de diagnóstico de depressão a terapêutica mais
indicada é a psicoterapia associada a psicofarmacologia, sendo que estas
terapêuticas proporcionam um tratamento mais efetivo com prognóstico mais
rápido.
2.2 Alterações Psicossociais
Estar com depressão significa estar numa condição, como mencionado no DSM IV
(2000), com alterações na funcionalidade na vida do indivíduo. Independentemente da
causa da depressão, o fato é de que são inúmeras as alterações psicossociais que o
indivíduo sofre.
Na sociedade em geral, os indivíduos depressivos são rotulados como preguiçosos,
desinteressados, e outros inúmeros rótulos. Muitas vezes não se compreende que a
depressão é uma doença. A depressão é uma doença que compromete pensamento e
linguagem, o corpo e humor. Ela afeta a forma como a pessoa se alimenta e dorme,
como se sente em relação a si própria e como pensa sobre as coisas. A depressão traz
muitos danos à vida da pessoa e à própria família, pois aquela perde o interesse de viver,
de trabalhar, de se relacionar com outras pessoas, praticamente não sentindo mais prazer
na prática de quaisquer atividade.
No aspecto pensamento/cognitivo, a depressão altera a memória, a
atenção, o pensamento, o raciocínio, a concentração, a sustentação da atenção,
dificultando novas aprendizagens e o padrão geral da linguagem, há um aumento
da latência entre as perguntas e respostas.
Porto et al (2002) considera que o estado clínico da depressão é
caracterizado por uma variedade de mudanças no funcionamento da memória,
assim como intrusões freqüentes de memória de eventos passados estressantes
e dificuldades na recuperação da memória autobiográfica. Em decorrência de a
atenção estar comprometida, o pensamento fica desorganizado, o indivíduo
esquece dos assuntos já mencionados por ele, permanecendo no discurso
repetitivo (alteração na linguagem).
E provável que indivíduos que apresentam depressão tenham passado
por eventos ameaçadores recentes em suas vidas e por dificuldades, e também
que tenham tido a infância caracterizada por experiências aversivas. Explicandose o fato de esses indivíduos apresentarem maior facilidade na evocação de
eventos negativos da sua vida, valorizando sempre os aspectos ruins em
detrimentos dos acontecimentos bons (positivos).
No aspecto psicomotor/motor, as alterações são: fadiga, cansaço fácil
e constante, desânimo, diminuição da vontade de realizar, insônia ou hipersonia,
perda ou aumento do apetite, constipação, palidez, pele fria com diminuição do
turgor, diminuição da libido, diminuição da resposta sexual e incapacidade de
sentir prazer nas mais diversas esferas da vida.
Há uma tendência a permanecer na cama por todo o dia, lentificação
psicomotora até o estupor, seja hipertônico ou hipotônico, diminuição da fala,
redução da voz, fala muito lentificada, mutismo e negativismo (recusa a
alimentação, a interação pessoal, etc).
Na esfera emocional, a alteração mais marcante e definidora como um
critério diagnóstico diz respeito aos sentimentos de baixa auto-estima, sentimento
de insuficiência, de incapacidade, de vergonha e muito fortemente o movimento
de autodepreciação. A depressão afeta o humor, sendo que o indivíduo
apresenta-se triste, deprimido, desesperançado, indiferentes ou ansiosos e
desencorajados na maior parte do tempo. Há os casos também da presença de
irritabilidade constante, raiva, ataques de ira, sentimentos exagerados de
frustração. A presença de humor deprimido pode ser percebida na expressão
facial e na postura geral do corpo (inclinação dos ombros para baixo, cabeça
baixa, olhar taciturno/choroso), outros salientam queixas somática, com dores ou
mazelas corporais (DALGALARRONDO, 2000).
Nos casos mais graves dos quadros depressivos, há a presença de
sintomas psicóticos. Há uma intensificação das idéias delirantes de conteúdos
negativos, de ruína ou miséria pessoal, de culpa, de delírio hipocondríaco e ou
negação dos órgãos, de delírio de inexistência (de si e do mundo), além da
presença das alucinações auditivas. A partir de tais alterações, a esfera social da
vida do indivíduo começa a ficar comprometida.
Segundo Hultz et al (2004), embora a depressão no adulto seja
discutida há mais tempo que a depressão na infância e na adolescência, esta
deve ser considerada e analisada com muito cuidado. A depressão infantil além
de afetar todos os aspectos relacionados anteriormente pode ser visualizada a
partir do desempenho escolar dos mesmos.
Para Hultz et al (2004), a criança com depressão pode não ter um bom
desempenho na escola, em função de estar deprimida, com baixa auto-estima e
com sentimentos de baixa auto-eficácia. Podendo sentir-se desmotivada para os
estudos, com déficits de atenção, memória, concentração e, por conseqüência,
dificultando assim o aprendizado. Há um atraso/retardo psicomotor, muitas
crianças/adolescentes começam a “não finalizar as atividades”, não raro a grafia,
se modifica/altera. Há sinais de hiposonia, “debruçamento constante nas
carteiras”, “olhares vagos e/ou retraídos”.
Por extensão, a socialização escolar também fica prejudicada. Há um
comprometimento nas interações sociais, dificultando o relacionamento entre os
colegas/amigos e os trabalhos de grupo em sala de aula (as crianças começam a
exprimir o desejo de permanecerem isoladas).
Outras, entretanto, podem apresentar agressividade, dificultando assim
o diagnóstico da depressão. Mas, não raro, segundo os autores, a agressividade
é acompanhada por episódios de choro fácil e intensa labilidade emocional.
Nesse caso, os movimentos corporais ficam agitados, demonstrados a partir da
dificuldade em permanecer sentados (dificuldade na concentração).
Segundo Miriam apud FAVA (2003), alguns fatores são indicadores de
que a criança está manifestando uma depressão, e o principal é quando seu
rendimento escolar cai, passando a não apresentar resultados satisfatórios dentro
da sala de aula. Para Miriam, a disciplina que em geral que a criança tende a
apresentar mais dificuldade é a matemática, pois ela exige do aluno
concentração, atenção e memorização, justamente os processos cognitivos mais
prejudicados na depressão.
Os pais e professores devem estar atentos ao comportamento da
criança, principalmente, como citado acima, se o rendimento caiu nos últimos
tempos e se a criança está apresentando os sintomas que descrevem o quadro
depressivo.
Nestes casos, uma avaliação deve ser realizada por um psicólogo e,
caso seja diagnosticada a depressão, deve ser iniciado um tratamento
psicoterápico, que busque atender a criança e entender o contexto familiar em
que ela está inserida, para então realizar as intervenções cabíveis com o intuito
de propiciar um tratamento mais efetivo. Quanto ao tratamento medicamentoso
este só deve ser indicado em casos de depressão severa.
Assim, como nas crianças/adolescentes, os adultos também sofrem
prejuízos nas suas relações interpessoais. O indivíduo tende a ficar isolado, sem
vontade de interagir com outras pessoas, há um distanciamento social de colegas
e amigos e uma dificuldade em realizar “tarefas/atividades” que signifiquem prazer
na vida da pessoa. Num círculo constante, há uma interpretação por parte do
depressivo de que as pessoas em geral os abandonam, não se dando conta da
extensa e complexa relação proveniente do seu quadro de humor.
Segundo Mayor; Piccinini (2005), o sistema familiar pode sofrer
prejuízos, uma vez, que se um dos membros estiver acometido da depressão,
isso influenciará o padrão da relação conjugal. A relação conjugal pode chegar ao
fim, gerando transtornos de toda ordem aos filhos do casal que, ao serem
deixados de lado, acabam contribuindo ainda mais para o processo de
desestruturação da família. É importante que o parceiro/parceira dê suporte,
oferecendo carinho, compreensão ao companheiro depressivo e, além disso, é de
fundamental importância a procura de ajuda para resolução do problema,
recorrendo aos profissionais da saúde, antes que a depressão se agrave.
Nesse curso, conforme o DSM IV (2000) a depressão é um dos fatores
responsáveis pelo grande número de licenças médicas e internações. A
depressão vem sendo considerada a segunda causa de invalidez previdenciária
constatada em perícias médica, superada apenas pelos casos de alcoolismo. A
depressão influencia consideravelmente na produção e desempenho do
profissional, pois debilita a capacidade de raciocínio, memorização e motivação.
Alguns indivíduos conseguem permanecer no trabalho, mesmo que de forma
comprometida, enquanto outros abandonam completamente o mesmo, para
ficarem isolados em suas casas. O afastamento temporário e/ou definitivo do
indivíduo estará relacionado diretamente a gravidade/intensidade do quadro.
Em face da anedonia, da desmotivação e desesperança apresentada
pelo indivíduo depressivo, perdendo o ânimo de trabalhar, de relacionar-se com
outros indivíduos, esses são vistos de forma equivocada pela sociedade, como
mencionado nos primeiros parágrafos dessa seção, muitas vezes os mesmos são
rotulados como desinteressados, preguiçosos, vadios; valorações essas que
intensificam ainda mais os sentimentos de desvalia que esses possuem sobre si
mesmos e que estão também relacionados aos números de suicídio.
Sempre que diagnosticada a depressão, deve ser realizada uma
avaliação com o intuito de verificar tendências e comportamentos suicidas
presentes no indivíduo (BAHLS, 2002). Conforme Bahls (2003) o suicídio três a
quatro vezes mais comum em rapazes do que em garotas, enquanto que as
tentativas de suicídio são de duas a cinco vezes mais comuns nas garotas. Em
jovens depressivos o índice de suicídio é maior do que em adultos. Esses dados
confirmam que a adolescência é considerada um fator de risco, principalmente se
o jovem estiver em um quadro depressivo. Não desconsiderando outras etapas da
vida, como o infante, o adulto e o idoso, que também estão sujeitos à depressão e
a riscos de suicídio. Assim, os clínicos devem estar alerta e considerarem
qualquer manifestação de ideação ou comportamento suicida. A melhor maneira
de prevenir o suicídio é a detecção precoce e tratamentos adequados.
O aumento no Serviço Único de Saúde (SUS) de casos diagnosticados,
segundo os autores Rouquayrol (2003) e Bahls; Bahls (2002), advogam sobre a
necessidade de que as políticas públicas de saúde investiguem essa realidade, a
fim de se fazerem diagnósticos precisos e intervenções acertadas.
Segundo Rouquayrol (2003), em uma sociedade as políticas públicas
de saúde têm um papel fundamental, não apenas no tratamento, mas
principalmente na prevenção da mesma. A divulgação de informações
conscientiza a população para a prevenção da depressão, e também para a
procura de tratamentos adequados o quanto antes possível, facilitando no
prognóstico daquela e viabilizando a não-marginalização dos indivíduos. Em sua
prática, o Sistema Único de Saúde (SUS) distribui medicamentos antidepressivos,
desde que seja apresentada receita médica. No entanto, o SUS também possui
uma cota de medicação antidepressiva, não podendo atender a todos. Em alguns
casos, também é oferecido o atendimento psicoterápico gratuitos à população
carente. Mas, segundo o autor, o serviço é muito demorado e o indivíduo pode
ficar meses aguardando para ser chamado, pois o SUS, geralmente, dispõe de
um único psicólogo para a realização desse trabalho (ROUQUAYROL, 2003).
Embora o Sistema Único de Saúde (SUS) forneça atendimentos
psicoterápicos gratuitos à população carente, o acesso a esses serviços é muito
demorado, e o indivíduo pode ficar meses aguardando para ser chamado, pois o
SUS, geralmente, dispõe de um único psicólogo para realização deste trabalho.
Devido ao imenso contingente de indivíduos depressivos faz-se
necessário uma discussão a respeito do tema, no sentido de viabilizar políticas
públicas para o melhor atendimento dessa população. Pois, o psicólogo deve ser
um agente na promoção da saúde da população, não tendo apenas a função de
tratar quando a doença já se encontra instalada, mas auxiliar na prevenção,
lutando por melhores políticas públicas, para o melhor atendimento da população
que não tem condições de arcar com um tratamento psicoterápico particular.
Destarte, os dados da pesquisa contribuem para a expansão do
conhecimento sobre a etiologia, manutenção, prognóstico e tratamento da
depressão, auxiliando a buscar a prevenção criando novas políticas públicas que
possam englobar o imenso contingente de indivíduos depressivos, principalmente
aqueles que não possuem condições socioeconômicas para um tratamento
adequado.
2.3 O Impacto da Depressão na Saúde Pública
São muitos os autores, que afirmam que a depressão se tornou um
problema de saúde pública no último século.
Considerando os dados estatísticos atuais cerca de 12% e 15% da população
adulta, teve ou terá episódios de depressão de severidade clínica considerável
para justificar seu tratamento (KAPLAN et al, 1997, p.497).
Segundo Calábria (2005, p.33) “A depressão é um dos distúrbios
mentais mais freqüentes nos dias de hoje, de 4 a 24% da população vive em
depressão”.
Cordeiro (2002) afirma que é possível isolar um conjunto de fatores de
associados a depressão, entre eles, podemos ressaltar os seguintes: a incidência
maior no sexo feminino, as mulheres casadas, homens vivendo sozinhos, idade
compreendida entre 20 e 40 anos, perdas parentais antes da adolescência,
depressão
na
história
familiar,
puerpério,
ausência
de
um
confidente,
acontecimentos vitais negativos e residência em área urbana.
Dados controversos apontam para fatores legados ao estado civil, o
estatuto social e a área de residência (alguns estudos focalizam para uma maior
prevalência de depressão nas áreas urbanas.)
Gouveia (2004) afirma que o fato de a mulher ser mais acometida pela
depressão não é um fator biológico, mas uma construção histórica e social.
Percebe-se que no decorrer da existência humana há diferentes papéis e
expectativas associadas ao homem e a mulher. A mulher, neste passo, incorpora
o papel de mãe, mulher, chefe de família, e em alguns casos chefe de equipe de
trabalho. São vários os papéis que a da mulher desempenha.
Devido a esses e outros fatores, as mulheres apresentam níveis mais
elevados de distúrbios mentais, do que os homens, figurando como principais, a
ansiedade e a depressão.
A depressão é uma doença que compromete corpo, humor e
pensamento. Ela afeta a forma como a pessoa se alimenta e dorme, como se
sente em relação a si própria e como pensa sobre as coisas.
São vários os comprometimentos da depressão, desde aspectos
biológicos, psicológicos, sociais na vida do sujeito.
O indivíduo depressivo necessita de carinho, apoio e proteção dos
entes queridos, de tratamentos adequados e acima de tudo, ele precisa ter
vontade de sair desse quadro, auxiliando no seu tratamento, sendo que, nenhum
tratamento surtirá efeito se este não quiser contribuir para que aconteça.
3. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
3.1. Abordagem Metodológica
Trata-se de uma pesquisa qualitativa que se preocupa com a
compreensão abrangente e profunda dos dados obtidos. Caracteriza-se como um
estudo de caso.
A investigação qualitativa parte do pressuposto que a teoria e a prática são
indissociáveis, com campos teóricos como referencial para o estudo que, segundo
Minayo (2000, p.11), torna-se “o privilégio em toda atividade teórica, supõe um corte
epistemológico e ambos governam sutilmente as realidades”.
Segundo Minayo (2000, p.105), na pesquisa qualitativa, campo de
estudo é entendido enquanto “recorte espacial que corresponde à abrangência,
em termos empíricos, do recorte teórico corresponde ao objeto de investigação.
As pesquisas qualitativas compreendem um conjunto de diferentes
técnicas interpretativas que visam a descrever e codificar os
componentes de um sistema complexo de significados. Tem por objetivo
traduzir o sentido dos fenômenos do mundo social. São estudos
desenvolvidos no próprio local onde os dados são produzidos e não se
propõem a quantificar nem medir, mas sim interpretar e compreender.
(TRIVIÑOS , 2006, p.34).
A abordagem da entrevista se caracteriza a partir das necessidades dos
sujeitos que utilizam o SUS.
Considera a partir do sujeito como um dos elementos fundamentais na
relação com o mundo real.
As entrevistas foram realizadas na Policlínica do SUS de um município
do sul catarinense, onde foram levantadas as necessidades dos usuários em
tratamento de depressão.
3.2 Tipo de Pesquisa
Foi utilizada a pesquisa descritiva e de campo.
A pesquisa tem por finalidade observar, registrar e analisar os
fenômenos, sem, no entanto, entrar no mérito de seu conteúdo. Não há
interferência do investigador, que apenas procura perceber, com o necessário
cuidado, a freqüência com que o fenômeno acontece.
A pesquisa descritiva consiste em observar e descrever um fenômeno.
Permite visualizar uma situação e muitas vezes classificar, categorizar as
variáveis ou as observações realizadas no processo de pesquisa.
Quanto aos procedimentos técnicos, trata-se de uma pesquisa do tipo
levantamento de caso.
Levantamento de caso é a interrogação direta das pessoas, cujo
comportamento se deseja conhecer. Procede-se à solicitação de informações a
um grupo significativo de pessoas acerca do problema estudado para, em
seguida, mediante análise qualitativa ter a obtenção de dados mais precisos.
Segundo Santos (2002), caracteriza-se pela interrogação direta das
pessoas, cuja opinião se quer conhecer.
3.3 Local de Estudo
A pesquisa foi desenvolvida na Policlínica do Sistema Único de Saúde
de um Município do Sul Catarinense, no período de março a julho de 2008. O
Município possui seis unidades de saúde. A equipe do ESF (Estratégia da Saúde
Familiar) começou a atuar em 2000. As unidades são compostas por
multiprofissionais que compreendem médicos, enfermeiros, técnicos, auxiliares e
agentes de saúde.
3.4 População e Amostra
Foi investigado um grupo de 11 usuárias da Policlínica do SUS de um
município do Sul Catarinense e a equipe de saúde que presta assistência ao
usuário com diagnóstico de depressão. Os critérios de inclusão dos usuários são:
a) Maiores de 18 anos de idade;
b) Ambos os sexos;
c) Tenham procurado a Policlínica do SUS no mínimo três vezes;
d) Aceitem participar da pesquisa;
e) Usuários com diagnóstico de depressão e em tratamento no local de
pesquisa;
f) Indicação da equipe de saúde que presta atendimento ao paciente em
caso de depressão.
A seleção das usuárias foi feita por meio de abordagem àqueles que
estiveram na Policlínica do SUS no período de março a julho de 2008. A
abordagem dos indivíduos foi feita até completar a número de 15 sujeitos que se
enquadrem nos critérios de inclusão.
3.5 Coleta de Dados
A coleta de dados foi efetuada por meio de entrevistas semiestruturadas, as quais foram aplicadas pelo próprio pesquisador, em local e
horário previamente agendados com cada um dos usuários entrevistados e com a
equipe de saúde.
Também, utilizou-se a observação assistemática a fim de identificar o
processo de atendimento desenvolvido pela equipe de saúde, quando foram
observados: profissional que atendeu a usuária, modo de tratamento das
usuárias, tempo de atendimento de cada pessoa, acessibilidade à terapêutica
medicamentosa e outras, via SUS.
A coleta de dados ocorreu nos seguintes momentos pré-estabelecidos:
1º momento – Qualificação do projeto pela banca examinadora e posteriormente
encaminhamento ao Comitê de Ética em Pesquisa da UNESC;
2º momento – Encaminhamento de ofício solicitando autorização para realização
da pesquisa na Policlínica;
3º momento – Realização de levantamento do número de usuários em tratamento
para depressão de março a julho de 2008;
4º momento – Seleção intencional dos usuários participantes da pesquisa, através
dos seguintes critérios:
a) Maiores de 18 anos de idade;
b) Ambos os sexos;
c) Tenham procurado a Policlínica do SUS no mínimo três vezes;
d) Aceitem participar da pesquisa;
e) Usuárias com diagnóstico de depressão e em tratamento no local de
pesquisa;
f) Indicação da equipe de saúde que presta atendimento a paciente em
tratamento de depressão.
5º momento – Levantamento junto à equipe de saúde do atendimento oferecido a
usuária (recursos humanos e materiais disponíveis, a terapêutica utilizada,
acessibilidade medicamentosa e do serviço de saúde) em relação à depressão
através de observação assistemática.
A observação assistemática - chamada também de “ocasional”,
“simples”, “não estruturada”- é a que se realiza sem planejamento e sem controle
anteriormente elaborados, como decorrência de fenômenos que surgem de
imprevisto” (RUDIO, 2002, p.41).
6º momento – Realização de entrevista semi-estruturada com as usuárias do
serviço selecionado (Apêndice A);
7º momento – Realização de entrevista semi-estruturada com a equipe de saúde
que presta assistência a usuária com diagnóstico de depressão (Apêndice B).
A entrevista semi-estruturada parte de tópicos relacionados ao tema da
pesquisa. Nela o pesquisador já acredita que acontece algo e quer apenas
determinar sua freqüência, “busca saber o que acontece e como acontece, a
partir de conversação, descrições e informações que são aprendidas em
processo”.
Podemos entender por entrevista semi-estruturada, em geral, aquela que
parte de certos questionamentos básicos, apoiados em teorias e
hipóteses, que interessam à pesquisa, e que, em seguida, oferecem
amplo campo que se recebem as respostas do informante. Desta
maneira, o informante, seguindo espontaneamente a linha de
pensamento e de suas experiências dentro do foco principal colocado
pelo investigador, começa a participar na elaboração do conteúdo da
pesquisa (TRIVINOS, 2006, p.61).
3.6 Análise de Dados
Para analisar os conteúdos do projeto, utilizamos a análise temática por
melhor se adequar à investigação qualitativa do material sobre depressão,
embasados em Minayo (2000).
Segundo a autora, para a operacionalização da análise e interpretação
dos dados, é necessário passar pelosa seguintes passos: ordenação dos dados,
classificação e interpretação dos dados.
Sendo assim na etapa de ordenação dos dados foi realizada uma préanálise, através da leitura dos resultados da entrevista semi-estruturada,
buscando permear o pensamento geral das entrevistadas, e relacionar a partir daí
as categorias chaves.
3.7 Aspectos Éticos
A legislação vigente do Brasil sobre as questões éticas que envolvem
as pesquisas com seres humanos está contida na Resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde.
Dentre os aspectos éticos a resolução refere-se ao respeito ao
indivíduo pesquisado através do consentimento livre e esclarecido. O pesquisador
deverá garantir o desejo dos pacientes referente ao sigilo das informações
fornecidas e o direito de desistir de participar do estudo.
Aspectos como a confidencialidade, a privacidade, o anonimato, a
proteção de imagem devem ser assegurados aos participantes no decorrer de
todo o processo de pesquisa.
Os pesquisadores devem ter o compromisso de preservar os princípios
morais da vida, respeito e a dignidade humana com o alicerce das relações
profissionais com a pessoa que é cuidada.
Foi utilizado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
com os sujeitos pesquisados, resguardando os mesmos dos preceitos éticos de
acordo com a Resolução 196/96. (Apêndice C).
4. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
Com o objetivo de conhecer a assistência prestada pelo grupo de saúde
aos usuários do SUS com diagnóstico de depressão e desvelar os desafios das
usuárias para evitar e controlar a doença, realizou-se inicialmente o levantamento
do número de usuários em tratamento para depressão e a terapêutica utilizada
pelo mesmo, além do atendimento oferecido ao usuário.
Na realização de entrevistas com as usuárias do serviço identificou-se o
perfil dos mesmos e utilizou-se as categorias norteadoras:
Categoria 1 – Saúde do usuário;
Categoria 2 – Utilização do SUS;
Categoria 3 – Avaliação do atendimento de equipe de saúde no
tratamento de depressão
Categoria 4 – Tempo dos sintomas depressivos;
Categoria 5 – Acessibilidade para o atendimento com a equipe de
saúde;
Categoria 6 – Tratamento para a depressão;
Categoria 7 – Medicação utilizada.
Na realização de entrevistas com a equipe multidisciplinar da Policlínica
do SUS do Município de Lauro Müller, identificou-se o perfil da equipe e utilizouse as seguintes categorias norteadoras:
Categoria 1 – Demanda de pacientes com depressão no atendimento
pelo SUS;
Categoria 2 – Equipe Multidisciplinar que atende os pacientes com
diagnóstico de depressão pelo SUS no Município;
Categoria 3 – Suporte Terapêutico utilizado com o paciente depressivo
no SUS;
Categoria 4 – Grupos terapêuticos para o trabalho com os pacientes em
depressão em tratamento pelo SUS;
Categoria 5 – Acessibilidade do paciente para a terapêutica de
depressão;
Categoria 6 – Sugestões para o atendimento dos pacientes do SUS
acometidos de depressão
Para manter a privacidade e o sigilo referente à identidade dos
entrevistados, utilizou-se a letra “e” para a equipe multidisciplinar e a letra “d”, de
depressão, para os usuários do Sistema Único de Saúde, com os respectivos
números, conforme preceitos da RES. 196/96
4.1. Levantamento da Qualidade de Usuários em Tratamento de Depressão
Foi realizado um levantamento da quantidade de usuários atendidos no
Sistema único de Saúde, com diagnóstico de depressão, no período de janeiro a
maio, como descrito no quadro 1:
Quadro 1 - Levantamento da quantidade de usuários atendidos pelo serviço do
SUS de janeiro a maio de 2008.
Meses
Nº de usuários atendidos SUS
Janeiro
49
Fevereiro
141
Março
119
Abril
202
Maio
72
Total de usuários atendidos
583
Fonte: dados da pesquisa
Salientando que, nos meses de janeiro e maio, teve uma queda de
usuários em função de ter somente uma psicóloga atuando na área. Nos demais
meses, devido a grande procura, foi necessário o aumento do quadro funcional
das profissionais.
4.2. Resultado Das Entrevistas Das Clientes Depressivas Da Policlínica Do SUS
De Um Município De Santa Catarina
Foram entrevistados onze (11) usuárias, sendo que todas as mulheres
entrevistadas colaboraram prontamente para que as entrevistas fossem
cumpridas no tempo hábil.
Conforme, estudos recentes do Dr. Renato Sebatini, foi destacado que
a depressão é muito maior entre as mulheres do que entre os homens. Uma das
causas desse fenômeno é que as mulheres são mais atingidas pela depressão na
fase pré-menstrual (principalmente associada como a famosa tensão prémenstrual, ou TPM) e no período antes da menopausa. Por ser uma disfunção
hormonal em que o estrogênio e a progesterona, diminuem muito seu nível
sangüíneo. A terapia de reposição de estrogênio, que está sendo muito usada
para compensar a diminuição natural causada pela menopausa, melhora, entre
outra mostrou que a reposta de queda de serotonina ao estresse é muito maior
nas mulheres.
4.2.1 Perfil da Usuária
Em relação ao perfil da usuária a faixa etária variou de 30 a 53 anos,
sendo que todos as usuárias são do sexo feminino.
Segundo Hammen (2002), a depressão é provavelmente a doença
psiquiátrica mais comum em adultos. As pesquisas indicam que uma em cada
cinco mulheres, e um em cada dez (10) homens pode desenvolver um episódio
depressivo clinicamente significativo no decorrer de suas vidas.
O estado civil das usuárias pesquisadas com depressão demonstrou
que a maioria são casadas, sendo: oito (8) casadas, duas (2) solteiras e uma (1)
divorciada.
Em relação à formação escolar variou de superior completo a primeiro
incompleto.
O tempo de tratamento com medicamentos para depressão variou de
20 dias a 4 anos.
As principais pesquisas sobre depressão, atualmente, demonstram
evidências do aumento do número de pessoas com esse quadro clínico a partir da
década de 1970, sendo sua incidência progressivamente mais precoce no
transcorrer deste século, com predominância em pacientes do sexo feminino
(SILVEIRA E JORGE, 1988). Além disso, parece haver certa previsão da
Organização Mundial de Saúde de que a depressão atingiria a população mundial
numa escala que perderia apenas para as doenças cardiovasculares no início do
próximo século (MURRAY & LOPES, 1997). Essa preocupação tem motivado um
grande número de pesquisadores da área médica e Psicológica.
Segundo estudos internacionais e alguns em nosso meio, os
transtornos depressivos possuem elevada incidência entre a população, sendo
mais comum entre as mulheres. Esse transtorno normalmente reduz a
capacidade produtiva, agrava os sintomas de doenças físicas, bem como dificulta
em sua recuperação, prejudicando a qualidade de vida dessas pessoas (LIMA,
1999).
4.2.2 Avaliação da Usuária E Relação Ao Atendimento E Terapêutica de
Depressão
Categoria 1 – Saúde do Usuário
A maioria das usuárias referem que a saúde física é boa, sendo que o
emocional está ruim (d2, d3, d7) ou a mental está em desequilíbrio (d4, d8, d5).
A depressão é, reconhecidamente, um problema de saúde pública,
interferindo de modo decisivo e intenso na vida pessoal, profissional, social e
econômica de seus portadores (SILVA , 2003). Em qualquer momento particular,
cerca de 5% a 6% da população sofre de depressão (prevalência pontual) e
estima-se que 10% das pessoas possam apresentar depressão durante a sua
vida (prevalência em toda a vida) (POTTER E HOLLISTER, 2005). Para 2020,
estima-se que a depressão ocupará o segundo lugar entre as doenças
incapacitantes por anos de vida ajustados para todas as idades e gêneros (WHO,
2005). A síndrome depressiva é companheira freqüente de quase todas as
patologias clínicas crônicas e, quando se manifesta, acaba levando as piores
evoluções, maior adesão aos tratamentos propostos, pior qualidade de vida e
maior morbimortalidade como um todo.
Outros usuários referem que a saúde está em equilíbrio regular (d4, d9,
d10, d11): sendo que a usuária “d1”, referiu que “hoje está boa, mas quando
chegou ao tratamento psicológico, era terrível.”
A psicoterapia é um valioso recurso para lidar com as dificuldades da
existência em todas as formas que o sofrimento humano pode assumir como
transtornos psicopatológicos, crises profissionais, distúrbios psicossomáticos,
dificuldades nas transações da vida, entre outras. Ela oferece uma oportunidade
de crescer e mudar os padrões de vínculo e relação interpessoal. A psicoterapia
é fundamental na área da saúde, por trazer a visão integrada do homem,
considerando as dimensões orgânicas, psíquicas e sociais.
A psicoterapia tem grande importância, pois não basta o indivíduo
tomar medicamentos, ele precisa de alguém para ouvi-lo e
dar suporte
psicológico neste momento de angústia e sofrimento. O indivíduo precisa
recuperar a vontade, o desejo, a motivação para voltar a realizar atividades que
antes eram prazerosas.
É importante ressaltar que uma usuária referiu estar com a saúde
péssima, sendo que a depressão está associada a outras doenças, conforme a
fala a seguir transcrita: “Minha saúde está péssima. Tomo remédio para os ossos,
para depressão, para dormir, para a tireóide, problemas de coluna, entre
outros[...]” (d6).
Geralmente a depressão está associada a outras doenças, como:
- Doenças graves ou crônicas: qualquer doença crônica ou grave, que
ameaça a vida ou está fora do controle do indivíduo doente, pode levar à
depressão;
- Doenças da tireóide: Esta doença pode causar depressão, porém
muitas vezes não são detectadas;
- Dores de cabeça;
- Acidente vascular encefálico (derrame).
Doenças crônicas, como diabetes e hepatite C, frequentemente estão
associadas
com
o
surgimento
de
quadros
psiquiátricos,
principalmente
depressão. Nos diabéticos, há maior prevalência quando comparados à
população geral, e os pacientes com esta comorbidade possuem um controle
menos eficaz de sua doença clínica e, consequentemente, uma morbidade
aumentada. Na hepatite C, além de caráter crônico e prognóstico variável, o
tratamento com interferon-alfa é descrito na literatura como passível de causar
depressão, além, de outros efeitos colaterais, como febre, mal-estar e prostração,
que limitam muito as atividades do paciente. Há relatos documentando a
presença de sintomas como fadiga e depressão na infecção crônica pelo vírus da
hepatite c (HCV), além de déficit cognitivo (BORGES, 2002).
Categoria 2 – Utilização do Sistema Único de Saúde
A maioria das usuárias sempre utiliza o serviço do SUS, e outras
utilizam periodicamente.
Categoria 3 – Avaliação do atendimento da equipe de saúde no tratamento de
depressão.
A maioria das usuárias afirmou que o atendimento da área terapêutica
na psicologia é eficiente, ótimo e bom (d1, d2, d3, d5, d6, d7, d8, d9, d10 e d11).
Destas usuárias, algumas referiram que não existe atendimento
Psiquiátrico (d6 e d9), sendo que um dos motivos da insatisfação da usuária é a
falta de medicamentos (d2).
Uma
das
usuárias
referiu
que
falta
orientação
adequada
e
encaminhamento para profissionais habilitados, conforme a fala abaixo descrita:
“Atendimento muito rápido, chutam a medicação. Receitamos o que ta na moda.
Não investigam o problema. Os médicos pouco encaminham para Psicólogos,
Psiquiatras. Falta orientação para o cliente” (d4).
O objetivo do acompanhamento psiquiátrico serve também como
professor e guia. Supre o cliente com um mapa rodoviário apontando os desvios
perigosos que devem ser evitados, bem como a direção a ser tomada.
Proporciona ao cliente a oportunidade de analisar-se a si próprio pela primeira
vez. Este autoconhecimento íntimo, trazido à tona pela auto-análise, juntamente
com o apoio moral do psiquiatra, capacita o paciente a modificar-se para melhor,
livrando-se dos diversos medos e conflitos emocionais. Mais tarde cada paciente
terá de aprender a ser o seu próprio psiquiatra. Que muitas pessoas estão
habituadas a analisar vantajosamente os próprios problemas emocionais está
provado no livro “Self-Mastery Through Psychoanalysis” (Autodomínio através da
Psicanálise), cujo autor William J. Fielding, assim escreve:
“A Psicanálise é particularmente a autopsicanálise, isto é, o fato de
necessitarmos de recorrer à riqueza do inconsciente e dele haurir essa mesma
riqueza não conduz apenas a um desenvolvimento mental e psíquico;
também
valioso
método
de
utilização
e
desenvolvimento
das
forma
nossas
possibilidades latentes. È uma forma de auto-educação que não pode ser
adquirida de nenhuma outra maneira. O processo de examinar e reexaminar por
diversas vezes as nossas experiências, até chegarmos a um completo
entendimento, faz parte da auto-análise. Isso naturalmente não implica que o
indivíduo selecione certas sórdidas lembranças e delas não se separe: esse
processo o amarrará, deixando-o num estado mórbido de mente que, com o
tempo, se tornará uma condição mental fixa. O hábito de analisarmos nossas
experiências, efetuado objetiva e desprendidamente - e que pode ser adquirido -,
muito
ao
contrário
produzirá
resultados
intelectuais
de
grande
alcance”(KEIRALLA, 1987).
Categoria 4 – Tempo dos sintomas depressivos
O tempo dos sintomas depressivos das usuárias variou de 2 meses à
18 anos.
Segundo Mckenzie (2001) e Ballone (2002) afirmam que as pessoas
em depressão possuem fortes traços de melancolia. Segundo Ballon (2002, p.24),
“A pessoa portadora de traços melancólicos, sensibilidade excessiva terá maior
probabilidade de desenvolver um quadro depressivo mais crônico e mais atrelado
à personalidade, portanto, terá uma evolução mais desfavorável”.
Categoria 5 – Acessibilidade para o atendimento com a equipe de saúde.
Algumas das usuárias referiram que existe fácil acesso para o
atendimento da equipe de saúde (d4 e d5); médio acesso (d1) e difícil acesso (d2
e d3). Uma das usuárias referiu ter difícil acesso e tem que esperar muito (d2).
Uma das usuárias referiu que o acesso para “Psiquiatria (médico em
outro município) e outros são ruins e Psicólogo é bom (d6)”.
É importante ressaltar que na fala de uma usuária o acesso foi
considerado bom, mas em relação ao atendimento, falta experiência dos
profissionais, conforme fala abaixo descrita: “Acho bom, mas falta profissionais
com experiência. Médicos novos que às vezes usam os pacientes como cobaias”
(d7).
Os restantes dos usuários não responderam as questões.
Categoria 6 – Tratamento para depressão
De forma geral todas as pacientes utilizam tratamento medicamentoso
com exceção da usuária (d3); sendo que todas realizam tratamento psicológico.
Em relação ao tratamento médico algumas usuárias são atendidas pelo
Clínico Geral (d4, d5 e d6); Psiquiatra com atendimento particular (d1, d2 e d9) e
Neurologista particular (d7 e d9).
Hutz e Nunes (2004) argumentam que o Clínico Geral, muitas vezes,
valoriza de forma preponderante os sintomas físicos em detrimento das questões
emocionais. O sofrimento psíquico parece ser deixado de lado, para que o
remédio ou ainda o psicólogo dê conta dele. No entanto, sabemos que muitas
vezes o psicólogo não faz parte da equipe multidisciplinar ou existe em número
pequeno para dar conta da imensa demanda.
A importância do atendimento médico especializado é que Clínicos
gerais não têm muito conhecimento acerca das patologias (doenças). O psiquiatra
vai fazer o diagnóstico correto da depressão uma vez que existe vários tipos de
depressão, sendo assim, receitará o medicamento correto. Já o neurologista fará
avaliação clínica para constatar se a depressão não provém de outras doenças.
Ex. câncer, AIDS, entre outras.
Categoria 7 – Medicação utilizada
As medicações utilizadas pelas pacientes são as medicações
específicas para depressão; outras são indicadas para o controle da ansiedade e
insônia; conforme quadro 1.
Quadro 2 – Terapêutica Utilizada pelos Usuários
MEDICAÇÃO
INDICAÇÃO
USUÁRIOS
Fluoxetina
Antidepressivo
d1, d4, d11
Rivotril
Antiepilético e calmante
d2, d5, d10
Cloridrato de Sertratina
Antidepressivo
d6, d8
Bromazepan
Antidepressivo
d1, d11
Lamitor
Anticonvulsivante
d1, d10
Risperidona
Antipsicótico
d1
Zetron
Antidepressivo
d1
Clomazepan
Antiepilético e calmante
d6
Venlafaxina
Antidepressivo
d2
Citolapron
Antidepressivo
d5
Tofranil
Antidepressivo
d7
Roxetin
Antidepressivo
d10
Amitripilina
Antidepressivo
d9
Urbanil
Ansiolítico
d9
Propanolol
Pressão arterial
d9
Depacote
Anticonvulsivante
d9
Topiramato
Anticonvulsivante
d9
Cefalium
Para dores
d9
Taragesic
Para dores
d9
Sertalina
Antidepressivo
d6
Fonte: dados da pesquisa.
Os medicamentos relacionados da pesquisa, quanto à indicação, foram
instruídos pela Farmacêutica do Sistema Único de Saúde.
Conforme Júlio de Mello Filho (2000), nos últimos anos, houve um
grande desenvolvimento da indústria Farmacêutica e da tecnologia para a saúde;
a realidade para o paciente somático, entretanto, é ainda difícil. Doenças crônicas
não se curam apenas com remédios: como a própria expressão nos diz, elas são
“remediadas”, passíveis de medicação, para poder atingir um estado de
cronicidade suportável para quem não dispõe de uma imediata.
Na prática clínica, muitas das intenções medicamentosas têm
importância relativa com pequeno potencial lesivo para os pacientes. Por outro
lado, outras podem causar efeitos colaterais graves, podendo inclusive levar o
paciente a óbito, o que ressalta a importância do conhecimento de tema e da
identificação precoce dos pacientes em risco (OGA E BASILE, 1994). Os
antidepressivos
estão
envolvidos
em
diversas
interações farmacológicas
importantes (BALDESSARINI, 2003).
A utilização moderada e correta dos psicofármacos tem lugar
importante nas atuais abordagens aos problemas de perturbação mental, mesmo
que isto possa ser uma concessão temporária.
Porém, o que vemos hoje no campo da psiquiatria organicista, que é a
dominante, é o esforço em criar um diagnóstico médico-psicólogo para cada tipo
de sofrimento humano. Investida poderosa no caminho da patologização do
sofrimento humano, colocando-o no negativo, retira do mesmo qualquer sinal de
alerta para as condições de vida. Acoplada à intensa propaganda dos remédios,
esta abordagem conduz a formação profissional para a busca do diagnóstico mais
preciso e da medicação mais correta, em um uso intensivo do velho modelo
médico com já duzentos anos de engano. Aparece aqui um ideal: para cada
sofrimento, um diagnóstico; para cada diagnóstico, um remédio.
Na perspectiva da retirada do medicamento possibilitar uma recaída, a
doença crônica possa ser tratada como uma condição crônica, o que traz ao
paciente mal-estar pelas duas formas de dependência: a do médico(s) e a do
medicamento(s) (MELLO FILHO, 2000).
Diversos são os estudos (Gómez e Cols, 1989; Munoz e Cols, 1992;
Malagris, 1996; Ayres; Alcino, 1996; Pinto, 1996) que visam a observar relações
entre condições comportamentais e algumas doenças tidas como multifatoriais.
As doenças multifatoriais são aquelas que têm em sua etiologia influências de
fatores diversos (AYRES, 1996). Algumas doenças tidas como multifatoriais são:
hipertensão arterial, arterial coronariana, acidente vascular cerebral, esclerose
múltipla, doença de Parkinson, epilepsia, síndorme do cólon irritável, enterite
regional, colite ulcerativa, doença ulcerosa péptica, úlcera gastroduodenal, vitiligo,
prurido, hiperidrose, dermatite atópica, urticária, rosáceo, alopecia, psoríase,
bronquite, asma, artrite reumática, diabetes melito, entre outras. As doenças
consideradas multifatoriais geralmente obtêm altos escores de ansiedade e
depressão, sendo assim é uma condição a mais para a avaliação do profissional
da área da saúde (AYRES, 1996).
De modo geral, fizeram uma boa avaliação do atendimento Psicológico,
mas existe evidência quanto à necessidade de especialistas para sanar
problemas relacionados com a mente humana.
Silva (1990) destaca, ainda, que a depressão resulta de uma
combinação de fatores biológicos e psicossociais, incluindo bioquímicos
genéticos, neuroendócrinos, da saúde em geral, familiares, da personalidade,
sociais, assim como os acontecimentos de vida, tais como: separação ou morte
de pessoas significativas, nova moradia ou trabalho, séria doença pessoal ou de
membro da família, entre outros.
4.3 Resultado das Entrevistas Com a Equipe Multiprofissional da Policlínica de um
Município de Santa Catarina
De cinco (5) componentes da equipe multiprofissional, somente
participaram três (3) profissionais: Uma enfermeira e duas Psicólogas.
Foi solicitado a dois (2) Clínicos Geral para contribuir com as pesquisas,
mas pelo acúmulo de atividades nas quais os profissionais estavam envolvidos,
não foi possível a contribuição para realizar as referidas entrevistas.
4.3.1 Perfil do Profissional
Em relação ao perfil do profissional a faixa etária variou de 29 a 49
anos, todas do sexo feminino.
4.3.2 Avaliação do Profissional em Relação ao Atendimento e Terapêutica de
Depressão
Categoria 1 - Demanda de pacientes com depressão no atendimento pelo
Sistema único de Saúde
Em relação à demanda de pacientes conforme relato da equipe de
saúde segue fala abaixo descrita: “Atualmente 90% dos pacientes que procuram o
setor de psicologia para atendimento chegam com diagnóstico de depressão e,
em quase todos casos, já fazendo uso de medicação”.(e2)
A depressão é uma doença séria, ela afeta o indivíduo como um todo,
pois pode comprometer o pensamento, comportamento, humor, os sentimentos e,
também, a saúde física.(BALLONE, 2002). Segundo Who (2001, p.9), “A
depressão grave é atualmente a principal causa de incapacitação em todo mundo
e ocupa o quarto lugar entre as dez causas de patologia”.
Atualmente existem tratamentos adequados da depressão, sendo
fundamental saber reconhecê-la o mais cedo possível. Who (2001) recomenda a
realização do diagnóstico do desenvolvimento da depressão e a intervenção
precoce para sua prevenção.
Categoria 2 – Equipe multidisciplinar que atende os pacientes com diagnósticos
de depressão pelo Sistema Único de Saúde no Município.
A equipe multidisciplinar que atende com diagnóstico de depressão são
os médicos: Clínico Geral, Psicólogos, Assistente Social e atendimento restrito em
nível de agendamento para psiquiatria.
Categoria 3 – Suporte terapêutico utilizado com paciente depressivo no Sistema
Único de Saúde.
O suporte terapêutico é realizado através de terapia individual com os
pacientes depressivos e em tratamento medicamentoso.
Categoria 4 – Grupo terapêutico para o trabalho com pacientes em depressão em
tratamento pelo Sistema Único de Saúde.
Não
existem
grupos
terapêuticos
conforme
resposta
de
dois
profissionais (e2 e e3); sendo que uma (1) profissional não sabe da existência do
mesmo (e1).
Segundo a fala de uma (1) profissional os grupos foram extintos por
falta de aceitação, conforme fala a baixo: “ Devido à falta de aceitação da
população os grupos foram extintos. Atualmente o Sistema Único de Saúde só
conta com psicoterapia Individual”.(e2).
Segundo Zimerman (2000), uma das tarefas mais importantes de um
terapeuta, quando o objetivo do tratamento visa à obtenção de mudanças
caracterológicas, consiste em transformar a maneira como o paciente sente o que
se passa consigo, ou seja, que um traço caracterológico egossintônico passe a
ser sentido de uma forma egodistônica. Um exemplo bem característico é quando
o paciente diz que não participa de grupos sociais simplesmente porque “não
gosto de estar com gente”. Enquanto persistir com essa racionalização, trata-se
de um caráter, apesar de visível aos outros, que é uma forma de inibição. Se o
terapeuta conseguir fazê-lo sentir angústia diante do fato de que o “não gosto” de
gente está, na verdade, encobrindo um “medo” de estar com gente, houve a
conversão
para a vivência de um sintoma, no caso, fóbico, sendo que esse insight pode abrir
caminho para uma verdadeira mudança.
O trabalho grupal estimula a solidariedade mútua, o grupo torna-se
suporte para aqueles momentos de crise. e, sobretudo, emergem fenômenos de
agrupamentos humanos, de comunicação, interação, identificação e uma gama
de sentimentos, instaurando-se um espaço de troca, de novas vivências e suporte
para a organização de novas experiências; podendo falar do grupo como um todo.
Categoria 5 – Acessibilidade do paciente para a terapêutica de depressão
Acessibilidade se faz através de encaminhamento associado à
medicação médica. De acordo com a fala de uma profissional, o “Acesso é fácil
ao serviço do médico Clínico Geral e Psicólogo, porém muito difícil do Psiquiatra”
(e2).
Categoria 6 – Sugestões para o atendimento dos pacientes do Sistema Único de
Saúde acometidos de depressão.
Os profissionais de saúde sugeriram o acesso facilitado aos
profissionais da área de psiquiatria e neurologia, trabalho voltado mais a
prevenção da depressão, terapia ocupacional e melhoria da estrutura física,
conforme as falas a baixo descritas:
“Gostaria de poder contar com uma sala mais adequada
com cores mais brilhantes e poltrona reclinável para
relaxamento” (e1).
“Minha sugestão seria facilitar o acesso dos pacientes aos
profissionais da área de psiquiatria e neurologia. também
sugiro mais orientação e menos medicação. que trabalhos
na área de prevenção sejam feitos” (e2).
“Terapia ocupacional Ócio Criativo” (e3).
A terapia ocupacional avalia as funções físicas, psicológicas e sociais
do indivíduo, identifica áreas de disfunção e envolve o indivíduo em um programa
estruturado de atividades para superar a incapacidade. A terapia ocupacional
utiliza atividades (sejam elas lúdicas, corporais, artesanais, entre outras) como
recurso terapêutico no tratamento de seus pacientes. Tais atividades promovem,
dentro de outros exemplos, o resgate de valores, auxiliam na reabilitação do
paciente e sua re-inserção social. Seu objetivo é desenvolver e/ou recuperar
aspectos físicos (sensório motor), mentais (percepção e cognição) e sociais do
indivíduo (BUCHER, 1977).
5 PROPOSTA DE PREVENÇÃO E CONTROLE DA DEPRESSÃO AO USUÁRIO
DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
Um grande desafio que se deve ter é que o profissional da saúde
mental é a preservação do bem-estar como em todas as doenças, a prevenção é
sempre a melhor abordagem, designadamente para as pessoas em situação de
risco, pois permite a intervenção precoce de profissionais de saúde e impede o
agravamento dos sintomas.
Organizar
profissionais
de
saúde
com
os
princípios
de
responsabilização clínica, trabalho em equipe e gestão participativa, entendendose o acolhimento como prática intrínseca e inerente ao exercício profissional da
saúde. Para o paciente depressivo tal medida proporciona, assim, a superação da
prática tradicional, centrada na exclusividade da dimensão biológica e na
realização de procedimentos a despeito da perspectiva humana na interação e na
constituição de vínculos entre profissionais de saúde e usuários.
As estratégias de prevenção e tratamento da saúde pública extraídas
de qualquer pesquisa deve ser cuidadosa e criticamente elaborada. A intervenção
com indivíduos e mesmo com a população de indivíduos pode ser tanto mais
difícil quanto menos efetiva quando o “[...] alvo real é uma entidade social com
suas próprias leis e dinâmicas” para começar a tratar essas questões de profunda
complexidade a reintegração da epidemiologia populacional na saúde pública”.
Questões sobre tratamento específico para populações de pacientes
específicos, em situações específicas, a efetividade de várias formas de
tratamento de saúde, incluindo estratégias de várias formas de tratamento de
saúde, incluindo estratégias de administração e finanças, e a busca incansável de
formas de melhorar a qualidade, enquanto simultaneamente se cuida de custos
relacionados, que exigirão todas as investigações metodologicamente fortes.
Entre as sugestões propostas pelos profissionais do Sistema Único de
Saúde para a prevenção da depressão, estão:
- Melhoria do humor;
- Atenuação dos efeitos do estresse mental;
- Alívio em resolver problemas pendentes;
- Controle da ansiedade;
- Redução de hábitos não saudáveis;
- Manter-se ocupado;
- Fazer exercícios físicos;
- Dormir o suficiente;
- Exposição à luz solar no início da manhã;
- Ter maior disponibilidade de tempo com familiares e sociais;
- Investir em lazer.
Uma boa maneira para o tratamento depressivo é a medicamentosa e
psicoterapia individual ou em grupo, terapia pela atividade e terapia ocupacional.
Psicoterapia individual é uma forma de tratamento feito através de
entrevistas que usa a abordagem psicológica; um psicoterapeuta profissional com
formação específica que ajudará o cliente no sentido de compreender os conflitos
que o afligem. A psicoterapia de grupo é toda atividade grupal
que objetiva
integrar, desinibir, “quebrar gelo”, divertir, aprender, apresentar, promover o
conhecimento, incitar à aprendizagem para contribuir no processo depressivo.
Aplicar uma dinâmica de grupo é possibilitar o exercício de uma
Vivência, reflexões mais profundas e elaboradas. Os especialistas em
desenvolvimento humano têm afirmado que grupos caminham juntos, mas não se
afinam. Equipes compreendem seus objetivos e engajam-se em alcançá-los, de
forma compartilhada. Numa equipe, portanto, há comunicação verdadeira, as
opiniões divergentes são estimuladas de forma sadia, existe confiança mútua
entre os membros, os riscos são assumidos juntos, as habilidades de uns
possibilitam o complemento das habilidades das demais, enfim, há respeito,
mente aberta e cooperação.
Terapia pela atividade é considerada importante, pois na atividade não
é só manter-se ocupado, mas o fato de que as pessoas possam ocupar outros
papéis, além de doente.
Terapia ocupacional que oferece ao cliente oportunidade de exercitar
maneiras criativas de se expressar através de pintura, desenho, entre outras.
Na preocupação quanto à melhoria dos depressivos foram sugeridas
pelos profissionais da saúde, como seguem:
- Divulgação das características, causas e conseqüência da depressão,
através de folhetos e cartazes;
- Conscientizar a população da importância de procurar ajuda não só de
um psiquiatra, mas de um psicólogo, pois nem sempre o paciente tem claro
dentro de si o que lhe está angustiando, afligindo.
- A importância da criação de mais políticas públicas.
A depressão recomenda adequação das políticas de prevenção e
assistência dos SUS, de modo a melhor contemplar esses agravos. Priorizar
atendimentos em doenças mentais, atualmente de difícil acesso pelo Sistema
Único de Saúde devem ser expandidas. Essas condutas resultariam em melhoria
da qualidade de vida dos segurados e em redução de custos com benefícios
previdenciários.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os transtornos depressivos apresentam alta e crescente prevalência na
população geral e existem evidências científicas suficientes situando as
depressões entra as doenças mais comuns, prejudiciais e que causam mais
custos sociais, representando um problema dos mais graves em saúde pública,
com impacto em todos os níveis da sociedade (BAHLS, 2003).
A Organização Mundial de Saúde indica que nas próximas duas
décadas haverá uma mudança nas necessidades de saúde da população mundial
devido ao fato de que doenças como a depressão estão, rapidamente,
substituindo os tradicionais problemas das doenças infecciosas e cardíacas
(EDUSP, 2003).
Depressão é uma palavra frequentemente usada para descrever
nossos sentimentos. Todos se sentem “para baixo” de vez em quando, ou de alto
astral às vezes e tais sentimentos são normais. A depressão, enquanto evento
psiquiátrico, é algo bastante diferente: é uma doença como outra qualquer que
exige tratamento. Muitas pessoas pensam estar ajudando um amigo deprimido ao
incentivarem ou mesmo cobrarem tentativa de reagir, distrair-se, de se divertir
para superar os sentimentos negativos. Os amigos que agem dessa forma fazem
mais mal do que bem, são incompreensivos e talvez até egoístas. O amigo que
realmente quer ajudar procura ouvir o que se sente deprimido e no máximo
aconselhar a procurar um profissional quando percebe que o amigo deprimido
não está só triste.
Ninguém sabe o que um deprimido sente, só ele mesmo e talvez quem
tenha passado por isso. Nem psiquiatras e psicólogos sabem: eles reconhecem
os sintomas e sabem como tratar, mas isso não faz com que eles conheçam os
sentimentos e o sofrimento do seu paciente.
Um aspecto muito comum é que existem pessoas mal-informadas que
abrigam a falha concepção de que o psiquiatra e psicólogo são indivíduos que
tratam somente de pessoas “neuróticas”. Os benefícios são de trazer
especialistas no tratamento das diversas doenças nervosas e perturbações
mentais. É um especialista qualificado para analisar e entender as frustrações
emocionais da vida diária.
Um aspecto muito importante a ser considerado após as entrevistas foi
que as doenças físicas e os aspectos psico-sócio-espirituais estão estreitamente
interligados. Um exemplo bem característico é quando um paciente recebe um
diagnóstico ruim, expressar sentimentos de ansiedade, o que geralmente constitui
uma defesa inconsciente diante do perigo; em níveis muito intensos, porém, a
ansiedade poderá ser nefasta ao organismo. Além disso, a ansiedade pode
interferir também na nutrição, no sono e na higiene das pessoas, acrescentando
condições de suscetibilidade à doença. É chamado de somatização. Em lugar de
entrar em contato com seus sentimentos, tais pessoas apresentam uma aparente
indiferença à dor, que vai expandir como doença na soma, isto é, no campo e
atingindo diretamente a mente, com diagnósticos depressivos.
Analisando as entrevistas e pela incidência do sexo feminino
depressivas, observou-se que: entre os diferentes elementos econômicos, os
múltiplos papéis desempenhados pela mulher, na sociedade, colocam-na em
maior risco de Transtornos Mentais e Comportamentais. As mulheres continuam
arcando com o fardo da responsabilidade, associado com as condições de
esposas, mães, educadoras e provedoras de atenção para os outros, ao mesmo
tempo em que estão se transformando numa parte cada vez mais essencial da
mão-de-obra, constituindo, em um quarto a um terço das famílias, a principal fonte
de renda.
Além das pressões impostas às mulheres em virtude da expansão de
seus papéis, não raro em conflito, elas vivenciam significativa discriminação
sexual, concomitante à pobreza, à fome, à desnutrição, ao excesso de trabalho, à
violência doméstica e sexual.
Assim, pouco surpreende que as mulheres tenham acusado maior
probabilidade do que os homens em receber prescrição de psicotrópicos.
Outro fator muito preocupante é o Stress, cuja denominação é
classificada como uma doença que pode ter conseqüências sérias para os
“indivíduos e para as organizações, por representar, geralmente, elevados gastos
com assistência médica, altos níveis de absenteísmo e baixa produtividade”.
(AYRES , 1996, p. 01).
De um modo geral foi constatado que as usuárias entrevistadas
consideraram que a área de psicologia está correspondendo com suas
necessidades. A preocupação de algumas usuárias é que falta um atendimento
de especialistas para medicarem corretamente.
O imenso número de pacientes tomando medicamentos antidepressivos
é uma das grandes preocupações. Em geral, os medicamentos são compostos
por substâncias denominadas benzodiazepínicos (tranqüilizantes). Sua utilização
é comum e traz graves efeitos colaterais. É comum observar a utilização
continuada de tranquilizantes por meses ou até anos seguidos. Estas substâncias
além de provocarem dependência levam a uma queda do rendimento individual
com diminuição da memória, da atenção, da força muscular e da potência sexual.
A pessoa dependente do psicotrópico sofre quando da sua retirada súbita,
podendo apresentar agitação, palpitações e tremores. A retirada deve ser sempre
feita vagarosamente e sob controle.
As hipóteses foram confirmadas. Através da pesquisa foi possível
conhecer as características dos pacientes depressivos bem como as dificuldades
encontradas por eles.
Entre os sintomas analisados foram quase todos os mesmos: tristeza,
perda de interesse em atividades e diminuição da energia. Outras perdas de
confiança e autoestima, sentimento injustificado de culpa, idéias de morte e
suicídio, diminuição da concentração e perturbações do sono e apetite.
Segundo psicólogas do Sistema único de Saúde, 90% dos pacientes
atendidos apresentam quadro depressivo.
Atualmente o atendimento aos pacientes depressivos somente
acontece na área da psicologia, pois não oferece no momento outra alternativa.
A maioria dos usuários apresentou satisfação quanto ao atendimento,
mas, quanto ao fornecimento de remédios pelo Sistema único de Saúde, deixa a
desejar.
Ao chegar ao final desta pesquisa considera-se ter atingindo os
objetivos propostos inicialmente. Com base em sua interpretação e nos dados,
através das entrevistas, foi possível um melhor entendimento de uma das
doenças mais preocupantes: “Depressão”. Essas considerações projetam a
doença depressiva como um dos principais problemas de saúde pública.
Safra (1999) apreende de forma interessante a que ocorre atualmente
nos consultórios: “as queixas mais freqüentes referem-se à vivência de futilidade,
de falta de sentido na vida, de vazio existencial de morte da vida”.
Confirmando dados através de literaturas, os pacientes observados
são, as vezes, mau diagnosticados, por não terem uma equipe multidisciplinar
para ser atingido num todo. O acolhimento do paciente pode ser iniciado na
recepção, ouvindo quais os sintomas e causas da depressão. O profissional não
precisa entender da doença, mas precisa muito saber trabalhar com pessoas.
Segundo Harper
(1990), estes pacientes, em geral, procuram
médicos não especialistas que, com certa freqüência, não reconhecem o distúrbio
depressivo e não favorecem ao tratamento adequado. O foco da atenção, tanto
dos profissionais da saúde, como do próprio paciente, podem estar voltados
exclusivamente para as queixas físicas, fazendo com que os sintomas
depressivos passem despercebidos.
Os transtornos mentais e comportamentais são identificados e
diagnosticados através de métodos clínicos semelhantes aos utilizados para os
transtornos físicos. Esses métodos incluem uma cuidadosa anamnese colhida
com o indivíduo, entidades, setores e familiares, um exame clínico sistemático
para definir o estado mental e os testes e investigações especializados que forem
necessários para todo doente não seja taxado de louco. È importante a
participação de uma equipe multidisciplinar para uma abrangência mais favorável.
A nosologia psiquiátrica é útil para a detecção de pacientes com
depressão, mas não oferece uma etiologia para compreensão desse distúrbio.
Assim se faz necessária o apoio da estrutura da psicologia como
suporte. Considera-se que a visão psicanalística desses transtornos, assim como
os outros, ressalta a possibilidade de análise das idéias, fantasias, conflitos e
emoções do ser humano que podem dar um sentido inteligível à vivência psíquica
subjacente aos sintomas. Dessa forma possibilita uma compreensão mais
integrada dos processos psíquicos do indivíduo para ele os insira em sua vida e
possa alcançar melhor desenvolvimento. Quanto às formas de tratamento a
terapêutica informada por diversos autores é por meio da interação do biológico e
do psicológico, ou seja, o tratamento medicamentoso e a psicoterapia.
No caso específico das psicoterapias, há uma ênfase em psicoterapia
de origem psicodinâmica e as de base cognitivo-comportamental. Ressalta-se,
entretanto, que não há uma conclusão sobre a efetividade das mesmas. Pois, as
pesquisas não tinham por objetivo comparar as diferentes abordagens, e sim, a
evolução ou não da depressão a partir da utilização da psicoterapia como uma
forma terapêutica.
A psicoterapia, como prevenção, age na etiologia da
depressão que quando conduzida pode atuar preventivamente, reduzindo o risco
de tratamentos recorrentes (MACHADO, 1996).
No que se refere especificamente à modalidade de psicoterapia de
adultos, ela foi definida como uma “maneira de conceber ajuda a pessoas que
enfrentam situações conflituosas” (YOSHIDA, 1999, p. 120), para enfatizar que se
trata muito mais de uma atitude, do que propriamente uma técnica. Outros pontos
convergentes dizem respeito à necessidade de profissionais que atuem na área
de saúde, trabalhar interdisciplinarmente para uma melhor intervenção, criando
programas de prevenção. Verifica-se a necessidade urgente de profissionais que
auxiliem na criação de programas de prevenção de saúde, prestando informações
à população acerca da depressão, das causas, conseqüências, prognósticos e
tratamentos, pois quanto mais informada e consciente a população está, mais
rápido busca-se o tratamento, contribuindo para o não agravamento da doença e
por conseqüência um melhor prognóstico da doença.
Winnicott (1990, p.106) afirma que a depressão surge como um
“estado de espírito quando a dúvida sobre os fenômenos internos é grande
demais, a ponto de ser necessário adotar como defesa a descida de um véu
obscurecedor sobre a vida do mundo interno como um todo”.
Através das observações, foram levantadas hipóteses sobre as
características depressivas e sobre as que podem estar relacionadas ao
surgimento da depressão secundária. A depressão secundária é quando ocorre
após outras doenças sabitamente relacionadas a ela. Porém, como não foi objeto
deste trabalho, aprofundarmo-nos nesta questão. Não podemos, portanto, afirmar
se os casos facilitaram ou agravaram uma doença física preexistente ou se o
quadro depressivo é decorrente da hipertensão, diabetes, tireóide, entre outras.
A complexidade do tema exige maior aprofundamento dessas
questões, porém em um campo novo de compreensão dos fenômenos
depressivos, ampliando e esclarecendo pontos comuns mencionados por outros
setores. O estado da depressão é extremamente difícil e complexo, mas muito útil
e necessário, pois é uma queixa cada dia mais freqüente na realidade dos
consultórios de psiquiatria e psicologia e no dia-a-dia do sofrimento humano.
Finalmente, acreditamos que muito ainda há para se pesquisar e que
este estudo possa servir de base para outros futuros, que abordem esse tema tão
rico e com tantas vertentes ainda a serem exploradas.
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APÊNDICES
APÊNDICE A - ROTEIRO DA ENTREVISTA DE CLIENTES DEPRESSIVOS DA
POLICLÍNICA DO SUS DE UM MUNICÍPIO DO EXTREMO SUL CATARINENSE
IDENTIFICAÇÃO:
Idade:
Sexo:
Estado Civil:
Formação:
Histórico do paciente:
Tempo de tratamento com medicamentos para a depressão:
PERGUNTAS:
1. Como está sua saúde?
2. Você sempre utilizou o Sistema Único de Saúde?
3. O que você acha do atendimento da equipe de saúde no tratamento da
depressão?
4. Quanto tempo tem sintomas depressivos?
6. Qual o acesso para o atendimento com a equipe de saúde? (Psicólogo,
médico, enfermeiro), no município?
7. Qual é o tratamento que você faz para a depressão?
8. Qual medicamento utilizado?
9. Você consegue medicamentos pelo SUS para depressão?
10. Você faz algo para evitar ou controlar a depressão?
11. Quais os tipos de lazer que o município lhe oportuniza?
APÊNDICE B – ENTREVISTA COM A EQUIPE MULTIPROFISSIONAL, DA
POLICLÍNICA DO SUS DO MUNICÍPIO DO EXTREMO SUL CATARINENSE,
QUE ATENDE PACIENTE EM DEPRESSÃO
IDENTIFICAÇÃO:
Idade:
Sexo:
Formação:
Tempo de atuação no setor:
PERGUNTAS:
1. Qual a demanda de pacientes com depressão no atendimento pelo SUS?
2. Qual a equipe multiprofissional que atende os pacientes com diagnóstico de
depressão pelo SUS no município?
3. Qual o suporte terapêutico utilizado com o paciente depressivo no SUS?
(medicação, grupos, atividades de lazer, tratamento em psicoterapia ou outros).
4. Existe grupo terapêutico para o trabalho com os pacientes em depressão em
tratamento pelo SUS?
5. Qual o acesso que o paciente tem para a terapêutica de depressão?
6. O que sugere para o atendimento dos pacientes dos SUS acometidos de
depressão?
APÊNDICE C – CONSENTIMENTO LIVRE E INFORMADO
Terno de Consentimento Livre e informado
Universidade do extremo Sul Catarinense – UNESC
É de meu conhecimento que os pós-graduandos da Especialização Saúde
Coletiva do Município de Lauro Muller, orientandos da Proª Maria Tereza Soratto,
está desenvolvendo uma pesquisa, com o objetivo analisar a concepção que o
trabalhador da Secretaria Municipal de Saúde de Lauro Muller possui pela
assistência à saúde prestada aos usuários do SUS com diagnóstico de
depressão.
As situações abordadas interessam ao ensino e à pesquisa e serão utilizadas
somente para este fim, garantindo-se a manutenção do sigilo sobre as
ocorrências e a identidade dos participantes; sendo as mesmas não identificadas
na pesquisa, preceitos, estes assegurados pela resolução 196/CNS/96.
Dessa forma, eu concordo em participar do Roteiro da entrevista de Clientes
Depressivos da Policlínica do SUS no Município de Lauro Muller, de forma livre e
espontânea, em seus momentos de coleta de dados (entrevista), podendo desistir
a qualquer momento. Estou informando que tenho garantido a confiabilidade e o
sigilo dos dados dos quais sou informante. Também estou de acordo que os
dados obtidos através da entrevista sejam utilizados e divulgados para fins de
estudo e aprimoramento do conhecimento profissional e institucional.
Lauro Muller, ......de .......................................de 2008.
Assinatura
...........................................................