Temos que viver não importa quantos céus tenham caído
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MANUAL MULTIPROFISSIONAL SEGURANÇA PRA TODOS NÓS! 1a Edição ORGANIZADORES: Tarso Lameri Sant’Anna Mosci Márli de Borborema Neves GESTÃO 2014-2016 EXPEDIENTE: Coordenação: Tarso Lameri Sant’Anna Mosci (Presidente SBGG-RJ) Márli de Borborema Neves (Presidente Gerontologia SBGG-RJ) Textos: Alessandra Cabral de Lacerda Aline Coppola Napp Aline Saraiva da Silva Correia Ana Clara Guerreiro Martins Ana Cristina Silva de Carvalho Ana Karine Ramos Brum Andrea Camaz Deslandes Annie Seixas Bello Moreira Beatrice Fatima da Silveira Carvalho Camyle de Melo dos Santos Carolina Rebellato Cristina Marques Dias Bereicôa Danielle Pimentel Duarte Denise da Hora Ferreira Domingos Sávio Ferreira de Oliveira Dulcinea da Mata Ribeiro Monteiro Elizabeth Gonçalves Ribeiro Filipe Gusman Flavia Fonseca Flaviana Laurentino Lopes Dias Ingrid Petra Chaves Sá Katia Pedreira Dias Lilian Felipe Luiza Fernandes Machado Maia Luiz Eduardo D’Almeida Machado Sampaio Mara Blanck Marcus Vinicius Romano Athila Maria Angélica dos Santos Sanchez Maria Clotilde Barbosa Nunes Maia de Carvalho Maria Luiza Campello Lavrador Mariana Raquel Soares Marli Irene Griebler Mirian Nunes Moreira Priscila Brutt Malaquias Regina Célia Palladino Machado Vieira Renata Borba de Amorim Oliveira Renato Sobral Monteiro Junior Rodrigo Bernardo Serafim Romulo Delvalle Sandra Rabello de Frias Sára Nigri Goldman Silvio Speranza Tania Cristina Guerreiro Martins Virgílio Garcia Moreira Revisão: José Francisco Pinto de Almeida Oliveira Criação e diagramação: www.finotraco.com.br MANUAL MULTIPROFISSIONAL SEGURANÇA PRA TODOS NÓS! ORGANIZADORES: Tarso Lameri Sant’Anna Mosci Márli de Borborema Neves PATROCÍNIO: GESTÃO 2014-2016 Alessandra Cabral de Lacerda Graduada em Enfermagem e Obstetrícia – UFRJ, Especialista em Enfermagem Clínica – UERJ, em Enfermagem Médico-Cirúrgica – UNIRIO, em Enfermagem Intensivista – UERJ, Mestrado em Enfermagem – UNIRIO, Enfermeira da Divisão de Ensino e Pesquisa do INTO, Profa. Adjunta Mestre I da UNIGRANRIO, Membro da Câmara Técnica SBGG-RJ 2014-2016. Aline Coppola Napp Farmacêutica com Especialização em Bioquímica – UFF, em Farmácia Magistral, em Farmácia Hospitalar e Saúde da Pessoa Idosa – UNASUS – UERJ. Conselheira da ANFARMAG-RJ, Diretora Vice-Presidente da ABF, Assessora da Presidência CRF-RJ, Membro da Câmara Técnica SBGG-RJ 2014-2016. Aline Saraiva da Silva Correia MINICURRÍCULOS Médica pela UFRJ, Residência em Clínica Médica e Geriatria – UFRJ, Médica Geriatra do HUCFF – UFRJ, Supervisora do Programa de Residência de Clínica Médica do HFCF, Geriatra titulada pela SBGG-AMB, Membro da Comissão Científica SBGG-RJ desde 2008. Ana Clara Guerreiro Martins Médica pela UNIRIO, Especialista em Clínica Médica – Hospital Federal de Bonsucesso, Residente de Geriatria Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Membro da Equipe da Oficina da Memória ®. Ana Cristina Silva de Carvalho Enfermeira pela UNIRIO, Especialista em Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar – UGF, Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica – UNIRIO, em Enfermagem Intensivista – UERJ, Mestrado em Enfermagem – UNIRIO, Enfermeira da Divisão de Ensino e Pesquisa do INTO, Profa. Adjunta Mestre I da UNIGRANRIO, Membro da Câmara Técnica SBGG-RJ 2014-2016. 6 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! 7 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Ana Karine Ramos Brum Carolina Rebellato Professora Associada da Escola de Enfermagem Aurora Afonso Costa – EEAAC – UFF, Professora do Mestrado Profissional em Enfermagem – MPEA/UFF e do Curso de Pós-Graduação em Gerontologia e Geriatria Interdisciplinar UFF, PHD em Enfermagem Hospitalar – EEAN – UFRJ, Especialista em Gerontologia e Geriatria Interdisciplinar – UFF, Coordenadora da REBRAENSP – Núcleo RJ e do Projeto QualiSEG – UFF, Especialista em Gerontologia SBGG, Membro da Comissão Científica SBGG-RJ 2014-2016. Terapeuta Ocupacional – UFSCar, Mestrado em Terapia Ocupacional – UFSCar, Doutoranda em Educação Especial – UFSCar, Especialista em Saúde Pública e Envelhecimento – Faculdade de Saúde Pública – USP, Professora Assistente do Departamento de Terapia Ocupacional – UFRJ, Especialista em Gerontologia SBGG e Membro da Câmara Técnica SBGG-RJ 2014-2016. Cristina Marques Dias Bereicôa Andrea Camaz Deslandes Pós-Doutorado em Epidemiologia e Métodos Quantitativos – ENSP/FIOCRUZ, Doutora em Psiquiatria e Saúde Mental – UFRJ, Professora Adjunta do Instituto de Educação Física e Desportos – IEFD/UERJ, Docente Permanente – Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciência do Exercício e do Esporte – UERJ, Coordenadora do Laboratório de Neurociência do Exercício – LaNEX, Membro da Câmara Técnica SBGG-RJ 2014-2016. Nutricionista, Doutorado e Mestrado em Fisiopatologia – UERJ, Especialista em Nutrição Clínica – UFRJ, Professora Adjunta de Nutrição Clínica – UERJ, Pesquisadora do Instituto Nacional de Cardiologia, Membro da Câmara Técnica SBGG-RJ 2014-2016. Beatrice Fatima da Silveira Carvalho Graduada em Nutrição – USU, Nutricionista – TNC-GAN e Secretaria Estadual de Saúde e Defesa Civil – RJ – Núcleo NHGG, Especialista em Gerontologia – SBGG, Especialista em Gestão de Saúde do Idoso – UCAM, Membro do Conselho Consultivo SBGG-RJ 2012-2014, Membro da Câmara Técnica SBGG-RJ 2014-2016. Camyle de Melo dos Santos Graduada em Enfermagem e Licenciatura – UFF, Especialista em Enfermagem em Estomaterapia pela Fundação Técnico-Educacional Souza Marques em convênio com a Seiton Cursos Preparatórios e de Aperfeiçoamento Profissional Ltda, Especialista em Enfermagem do Trabalho – UFF, Mestranda em Enfermagem – UFF, Especialista em Serviços Profissionais (Área Técnica) da 3M do Brasil Ltda, como Referência Técnica Nacional em Tratamento Avançado de Feridas. | Danielle Pimentel Duarte Psicóloga pela PUC-Rio, Especialista em Teoria e Clínica Psicanalítica – CEPCOP–USU, Curso de Extensão em Demência e Outros Transtornos Mentais na Velhice IPUB-UFRJ, Especialista em Geriatria e Gerontologia – UnATI/UERJ, Membro da Equipe da Oficina da Memória®. Annie Seixas Bello Moreira 8 Médica pela UERJ, Residência em Clínica Médica pelo HUCFF-UFRJ, Residência em Geriatria CGABEG/HUCFF-UFRJ, Geriatra titulada pela SBGG/AMB, Diretora de Informação e Comunicação SBGG-RJ desde 2012. Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Denise da Hora Ferreira Bacharel em Enfermagem pela Faculdade Santa Terezinha – CEST-MA, Especialista em Clínica Cirúrgica – UFRJ, Mestre em Enfermagem – Escola de Enfermagem Anna Nery/UFRJ. Domingos Sávio Ferreira de Oliveira Graduação em Artes Cênicas e em Fonoaudiologia, Especialista em Voz – CFFa., Mestre em Artes Cênicas/Estética Vocal – UNIRIO, Doutor em Estudos Linguísticos/Fonética Experimental – UFF, Professor Associado das disciplinas de Voz – Centro de Letras e Artes – UNIRIO, Professor Pesquisador do Núcleo de Estudos da Voz – CLINVOZ. Dulcinea da Mata Ribeiro Monteiro Filósofa e Psicóloga – Analista Junguiana – IAAP, Especialização em Saúde e Envelhecimento do Idoso, Mestre em Educação, Consultora em Aposentadoria, Especialista em Gerontologia SBGG, Presidente do Departamento de Gerontologia SBGG-RJ 2000 a 2004, Membro do Conselho Consultivo Gerontologia SBGG-RJ 2014-2016. 9 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Katia Pedreira Dias Elizabeth Gonçalves Ribeiro Fonoaudióloga pelo UniIBMR, Diretora Técnica do NEFEG, Docente da UVA, Mestra em Fonoaudiologia – UVA, Pós-Graduada em Distúrbios da Comunicação Humana – UNIFESP, Especialista em Linguagem e Motricidade Oral – CFFa., Especialista em Geriatria e Gerontologia UNESA, Membro da Câmara Técnica SBGG-RJ 2014-2016. Filipe Gusman Geriatra pela SBGG/AMB, Professor do Instituto Paliar pela Universidade São Camilo – SP, Professor do Curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá – Campus Lapa, Presidente da Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP) – Região Sudeste. Flavia Fonseca Nutricionista, Doutoranda e Mestre em Ciências Médicas – UERJ, Especialista em Terapia Nutricional – SBNPE, Pós-Graduada em Nutrição Clínica pela Pós-Graduação Médica Carlos Chagas, Coordenadora de Nutrição do Grupo Geriatrics, Nutricionista da Unidade Integrada de Prevenção em Geriatria – Hospital Adventista Silvestre. Flaviana Laurentino Lopes Dias Fisioterapeuta e Profissional da Educação Física, Mestre em Pedagogia do Movimento Humano, Vice-Coordenadora do Centro de Referência em Saúde do Idoso, da Residência Multiprofissional em Saúde do Idoso e da Pós-Graduação em Geriatria e Gerontologia Interdisciplinar do HUAP/UFF, Coordenadora da Equipe de Fisioterapia e Educação Física – SEACOR, Membro da Comissão de Títulos da SBGG Nacional – 2014-2016, Secretária-Adjunta SBGG-RJ 2014-2016. Lilian Felipe Fonoaudióloga – UFMG, Pós-Doutora em Otoneurologia – Maastricht University – Holanda, Professora Adjunta II e Coordenadora do Curso de Fonoaudiologia – UFF – Campus Friburgo, Membro da Câmara Técnica SBGG-RJ 2014-2016. Luiza Fernandes Machado Maia Assistente Social – UFRJ, Especialização em Geriatria e Gerontologia – UCAM, Assistente Social Aposentada do MS, foi Coordenadora da Área Técnica Saúde do Idoso – MS – DF (2009-2012), Assessora e Gerente-Substituta do Programa de Saúde do Idoso SMS-Rio (2001-2009), Assessora da Direção do CEPE até 2015, Membro do Conselho Deliberativo do ILC-Brazil, Membro da Comissão Científica SBGG-RJ 2014-2016. Graduação em Medicina – UFPE, Médica Residente – UFRJ/CGABEG, Residência em Clínica Médica – UFRJ. Luiz Eduardo D’Almeida Machado Sampaio Ingrid Petra Chaves Sá Odontogeriatria pela UFF, Especialização em Prótese Dentária pela Odontoclínica de Aeronáutica Santos Dumont, Mestrado em Clínica Odontológica – UFF, Pesquisadora e Colaboradora do Programa de Enfermagem de Atenção à Saúde do Idoso – UFF, Odontogeriatra – CGABEG, Membro da Câmara Técnica SBGG-RJ 2014-2016. José Francisco Pinto de Almeida Oliveira Licenciado em Letras – UERJ, Mestrado em Filosofia – Pontificia Università Gregoriana – Itália, Orientador de Aprendizagem no Curso de Atualização Envelhecimento e Saúde do Idoso – EAD-FIOCRUZ, Consultor na Comissão Permanente de Cuidados Paliativos – SBGG, Supervisor Acadêmico-Pedagógico SBGG-RJ 2014-2016. 10 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Médico pela UFRJ, Especialista em Clínica Médica – UFRJ, Especialista em Geriatria – UERJ, Geriatra titulado pela SBGG/AMB, Geriatra do INTO, Membro da Diretoria SBGG-RJ desde 2012. Mara Blanck Graduação em Enfermagem e Obstetrícia – UGF, Especialista em Úlcera por Pressão e Feridas Crônicas – Grupo Nacional de Estudos – GNEAUAPP – Espanha, Diretora Técnica da 3B Saúde – Educação, Assessoria e Consultoria em Saúde, Coordenadora Pós-Graduação em Enfermagem Dermatológica – UNESA, Sub-Coordenadora da Rede Internacional de Feridas da OPAS, Membro do Grupo Técnico de Feridas SUS-MS, Presidente da SILAUHE, Presidente da SOBENFeE. 11 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Marcus Vinicius Romano Athila Farmacêutico e Químico – UNIGRANRIO, Mestrando em Biotecnologia em Saúde Humana e Animal – UECE, Especialista em Geriatria e Gerontologia UnATI/UERJ, Pós-Graduado em Farmacologia Clínica e em Gestão Ambiental. Fundador da AFAERJ, Membro titular da ABRAFARM, Medalha de Mérito Pedro Ernesto – Câmara Municipal RJ, Presidente do Conselho Regional de Farmácia – RJ, Membro da Câmara Técnica SBGG-RJ 2014-2016. Maria Angélica dos Santos Sanchez Assistente Social, Especialização em Planejamento e Saúde do Idoso – ENSP-FIOCRUZ, Doutora e Mestre em Ciências Médicas – UERJ, Mestre em Psicopedagogia da Educação – Universidad de La Habana, Cuba. Especialista em Gerontologia SBGG, Presidente do Departamento de Gerontologia SBGG-RJ 2010 a 2014, Presidente do Departamento Gerontologia SBGG Nacional 2014-2016, Docente da Especialização em Geriatria e Gerontologia – UnATI/UERJ, Pesquisadora – GeronLab-UERJ. Maria Clotilde Barbosa Nunes Maia de Carvalho Assistente Social pela PUC-Rio, Mestrado em Serviço Social – PUC-Rio, Especialista em Gestão de Programas Intergeracionais – Universidad de Granada – Espanha, Especialista em Gerontologia Social – Universidad Autónoma de Madrid – Espanha, Especialista em Gerontologia SBGG, Assistente Social do SESC – Departamento Nacional, Membro do CNDI, Membro da Comissão Científica SBGG-RJ 2014-2016. Maria Luiza Campello Lavrador Terapeuta Ocupacional – UNISUAM, Especialista em Geriatria e Gerontologia – UnATI/UERJ, Especialista em Neurociência Aplicada à Longevidade – UFRJ, Terapeuta Ocupacional – Centro de Reabilitação da Pessoa com Deficiência – SMPD-RJ, Membro da Equipe da Oficina da Memória®, Membro da Câmara Técnica SBGG-RJ 2014-2016. Mariana Raquel Soares Fonoaudióloga – UniIBMR, Mestrado em Fonoaudiologia – Cognição, Linguagem e Fala – UVA, Especialista em Disfagia CFFa., Vital Stim Provider CIAO-USA, Therapy Taping – Conceito de Estimulação Tegumentar – Therapy Taping Association, Bolsista ABBR – Residência em Fonoaudiologia, Especialização em Psicomotricidade – UNESA, Especialização em Geriatria e Gerontologia – UnATI/UERJ e em Gerontologia SBGG, Secretária-Adjunta SBGG-RJ 2012-2014, Presidente do Departamento Gerontologia SBGG-RJ 2014-2016. Marli Irene Griebler Fisioterapeuta, Especialista em Geriatria e Gerontologia – UnATI/UERJ, Coordenadora da Câmara Técnica em Saúde do Idoso – CREFITO-2, Membro da Câmara Técnica SBGGRJ 2014-2016. Mirian Nunes Moreira Fisioterapeuta – UniIBMR, Mestrado em Fisioterapia – UNICID-SP, Aprovada no V Curso Multiprofissional de Cuidados Paliativos – Instituto Paliar/SP, Especialista em Anatomia Humana – UniIBMR, Especialista em Geriatria e Gerontologia – UnATI/UERJ e em Gerontologia SBGG, Coordenadora do Grupo de Interesse em Dor SBGG-RJ 2014-2015, Membro da Câmara Técnica SBGG-RJ 2014-2016. Priscila Brutt Malaquias Graduação em Medicina – UGF, Residência em Clínica Médica – Santa Casa de Misericórdia BH/MG, Residente em Geriatria CGABEG e HUCFF-UFRJ. Regina Célia Palladino Machado Vieira Psicóloga – FEFACEL, Especialista em Geriatria e Gerontologia – UCAM, Especialista em Geriatria e Gerontologia UnATI/UERJ, Membro da Equipe da Oficina da Memória ® Renata Borba de Amorim Oliveira Enfermeira graduada pela PUC/MG, Especialista em Estomaterapia – UFMG, Mestranda em Enfermagem – UFMG, Especialista em Serviços Profissionais da 3M do Brasil em Critical and Chronic Care Solutions Division. 12 Márli de Borborema Neves | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Nutricionista, Pós-Doutora em Alimentação, Nutrição e Saúde – UERJ, Doutora em Ciências Médicas – UERJ, Mestre em Nutrição Humana – UFRJ, Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral – SBNPE, Especialista em Gerontologia SBGG, Professora Adjunta da Faculdade de Nutricao UFRJ – Campus Macaé. 13 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Renato Sobral Monteiro Junior Graduação em Educação Física, Mestre em Ciências do Exercício e do Esporte – UERJ, Doutorando em Neurociências – UFF, Pesquisador do Laboratório de Neurociência do Exercício – LaNEx UERJ/UFRJ, Coordenador do Grupo de Estudos e Pesquisas sobre Neurociência, Exercício, Saúde e Esporte – GENESEs, Membro da Câmara Técnica SBGGRJ 2014-2016. Rodrigo Bernardo Serafim Silvio Speranza Fisioterapeuta – UNESA, Fisioterapeuta do Centro Médico de Ipanema, Departamento de Biofísica e Biometria – UERJ, Especialização em Geriatria e Gerontologia – UnATI/ UERJ, Preceptor do Treinamento Profissional – UnATI/UERJ, Membro da Câmara Técnica em Saúde do Idoso – CREFITO 2, Coordenador do Projeto de Interiorização SBGG-RJ 2014-2016. Tania Cristina Guerreiro Martins Médico pela UFRJ, Residência em Clínica Médica – UFRJ, Geriatra titulado pela SBGGAMB, Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB, Mestrado em Clínica Médica – UFRJ, Professor Assistente e Médico do HUCFF-UFRJ, Chefe do Setor de Geriatria UFRJ, Supervisor da UTI Ventilatória do Hospital Copa D’or, Presidente SBGG-RJ 2012-2014, Vice-Presidente SBGG-RJ 2014-2016. Médica graduada pela UERJ, Especialista em Geriatria e Gerontologia pela PUC/RS, Geriatra titulada pela SBGG-AMB, Mestre em Saúde Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ, Doutora em Biociências pelo Instituto de Biologia da UERJ, Criadora e Diretora da Oficina da Memória®. Tarso Lameri Sant’Anna Mosci Romulo Delvalle Enfermeiro – FMPFASE, Mestrando em Enfermagem Assistencial – UFF, Especialização em Geriatria e Gerontologia UnATI/UERJ, Especialista em Gerontologia SBGG, Técnico Pericial do Grupo de Apoio Técnico Especializado (GATE) – Instituições e Direitos Sociais – MPRJ Membro da Defesa Profissional SBGG-RJ 2014-2016. Sandra Rabello de Frias Graduação em Serviço Social, Geografia e Estudos Sociais – UVA, Assistente Social UnATI/UERJ, Especialização em Gestão em Rede e Sistema de Saúde ENSP-FIOCRUZ, Especialização em Psicogeriatria – UFRJ, Presidente do Conselho de Defesa dos Direitos da Pessoa Idosa – 2013-2015, Membro do CNDI desde 2014, Membro da Câmara Técnica SBGG-RJ 2012-2016. Médico pela UFRJ, Residência em Clínica Médica HUCFF-UFRJ, Especialização em Geriatria e Gerontologia – UnATI/UERJ, Geriatra titulado pela SBGG-AMB, Diretor Científico SBGG-RJ 2012-2014, Presidente SBGG-RJ 2014-2016. Virgílio Garcia Moreira Médico pela USS, Doutorando e Mestre em Ciências Médicas – UERJ, Pesquisador – GeronLab, Médico do HSVP – emergências clínicas e preceptoria em Geriatria. Supervisor Médico, Professor Assistente – PucRio e Professor Visitante UnATI/UERJ. Especialista em Medicina Coletiva e Saúde da Família – UGF, Especialista em Geriatria e Gerontologia – UnATI/UERJ. Membro da ALMA – OPAS. Sára Nigri Goldman Graduação em Ciências Sociais – UFRJ, Graduação em Serviço Social – UERJ, Mestrado em Serviço Social – UFRJ, Doutorado em Serviço Social – PUC-SP, Professora Associada Aposentada da Escola de Serviço Social – UFRJ, Orientadora de Aprendizagem e de Conteúdo do Curso de Saúde e Envelhecimento EAD-FIOCRUZ, Membro Titular do Comitê de Ética do IESC-UFRJ, Membro da Câmara Técnica SBGG-RJ 2014-2015. 14 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! 15 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! SUMÁRIO INTEGRIDADE NA VIDA E NA FINITUDE 19 Segurança em Cuidados Paliativos 20 Segurança Emocional e Envelhecimento 24 Vitalidade Cognitiva em Idosos: caminhos de promoção e prevenção de declínio 27 Exercício Físico é Prevenção e Tratamento de Doenças: precisa ser prescrito e supervisionado 32 Distúrbios do Sono no Idoso 38 ...POR UMA ALIMENTAÇÃO SEGURA Insegurança Alimentar e o Consumo de Ultraprocessados 41 Prevenção e Tratamento de Lesão por Fricção “Skin Tears” 73 Lesão por Adesivo e a Segurança da Pessoa Idosa 78 Dermatite Associada à Incontinência 81 POLÍTICAS GARANTINDO SEGURANÇA 85 A Enfermagem e a Segurança do Paciente/Pessoa Idosa 86 Panorama da Legislação e dos Marcos Legais da Pessoa Idosa no Brasil 93 Direitos e Deveres entre as Gerações 99 Participação e Controle Social em Saúde: garantia de cuidados no envelhecimento 102 Direitos Garantidos e a Dignidade na Velhice: o cuidado como uma política pública 105 Violência contra a Pessoa Idosa: algumas reflexões 108 42 MAIS INTERVENÇÕES GERONTOGERIÁTRICAS Identificação Precoce de Risco Nutricional no Idoso: o papel da família 45 Sarcopenia em Idosos 47 Nutrição e Disfagia • Segurança Alimentar 50 Considerações sobre Disfagia no Idoso 54 Odontogeriatria e Ações Bucais 56 O MAIOR ÓRGÃO DO CORPO: A PELE 60 Envelhecimento Cutâneo 61 Monitoramento e Prevenção de Danos nas Úlceras por Pressão 65 112 Segurança em Fonoaudiologia: atividades vocais recomendadas no envelhecimento e para a independência do idoso 113 Audição e Equilíbrio em Idosos 118 Aspectos Relevantes sobre Práticas Seguras em Fisioterapia • Reabilitação Gerontológica 122 Práticas Seguras de Terapia Ocupacional em Gerontologia 129 Segurança Farmacêutica 133 Delirium no Idoso 137 APRESENTAÇÃO Apresentamos o Manual Multiprofissional SBGG-RJ – Segurança pra todos nós! Trata-se da compilação de textos de diferentes especialidades, pontuando basicamente sobre práticas seguras na atuação gerontogeriátrica – produto final da Gestão Integração 2014-2016. Esta organização seguiu um planejamento rigoroso, desde que assumimos a Presidência SBGG-RJ, em 2014. Sua realização só foi possível, porque contamos com um grupo de profissionais qualificados na área do envelhecimento, além da credibilidade de todos, para efetivação deste projeto. Agradecemos aos colaboradores que enriqueceram o Manual, com conteúdos dos seus estudos; aos patrocinadores-parceiros que acreditaram na repercussão positiva para qualidade de vida e de morte das pessoas idosas; aos leitores que, com certeza, multiplicarão as possibilidades de informação às demais pessoas. INTEGRIDADE NA VIDA E NA FINITUDE Desde o início, nossa intenção era veicular um material aberto ao público em geral, para que todos tivessem acesso às informações – tanto para as Políticas Públicas e de Direitos, como para a Cultura da Segurança e da Dignidade Humana em vários contextos. Cordialmente, Tarso Lameri Sant’Anna Mosci Presidente SBGG-RJ – 2014-2016 Márli de Borborema Neves Presidente Dep. Gerontologia SBGG-RJ – 2014-2016 18 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! 19 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Na Tabela 1 podemos observar os princípios dos Cuidados Paliativos segundo a Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP). SEGURANÇA EM CUIDADOS PALIATIVOS Tabela 1 – Princípios dos Cuidados Paliativos 1. Promover o alívio da dor e outros sintomas desagradáveis 2. Afirmar a vida e considerar a morte como um processo normal da vida Cristina Bereicôa Filipe Gusman Virgilio Moreira 3. Não acelerar nem adiar a morte 4. Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente 5. Oferecer um sistema de suporte que possibilite o paciente viver tão ativamente quanto possível até o momento da sua morte 6. Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença do paciente e a enfrentar o luto 7. Abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos pacientes e seus familiares, incluindo acompanhamento no luto Introdução O envelhecimento populacional, oriundo das inúmeras conquistas no último século, representa um grande triunfo de toda sociedade.1 Neste contexto, viver mais, com autonomia, independência e qualidade de vida tornou-se o mote principal do campo da Gerontologia e Geriatria.2 Ao mesmo tempo, reflexões sobre nossa finitude fazem parte constante de nossas buscas para o dilema existencial do viver e do morrer.3 Baseados em critérios que englobam desde a formação dos profissionais envolvidos nos cuidados, políticas governamentais sobre paliação, até o acesso da população a medicações como opioides, o Quality of Death Index atualizado em 2015, foi desenvolvido inicialmente para apresentar à sociedade a realidade dos cuidados paliativos em todo o mundo. Infelizmente, o Brasil ocupa uma posição crítica neste cenário. Encontra-se no 42º lugar numa escala de 80 países. Para nossa realidade, a leitura atenta a este documento nos revela que falar sobre segurança em cuidados paliativos nos remete à necessidade básica em partilhar o que é a paliação, seus objetivos e os pilares de sua atuação.4 Assim, este breve texto tem como objetivo apresentar alguns itens considerados essenciais na segurança do paciente dentro da paliação e, além disso, ser mais um foco de reflexão sobre o tema. Definição e princípios dos Cuidados Paliativos Os Cuidados Paliativos foram definidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1990, e redefinidos em 2002, como “uma abordagem que aprimora a qualidade de vida dos pacientes e famílias que enfrentam problemas associados com doenças, através da prevenção e alívio do sofrimento, por meio de identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual”. Saber indicar e avaliar o indivíduo que subirá neste palco é parte essencial na formação do terapeuta que se propõe a esta interpelação. 20 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! 8. Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença 9. Deve ser iniciado o mais precocemente possível, juntamente com outras medidas de prolongamento da vida, como a quimioterapia e a radioterapia e incluir todas as investigações necessárias para melhor compreender e controlar situações clínicas estressantes Comunicação O eixo central que impõe a diminuição de erros e agravos ao idoso no final da vida é a comunicação.5 Esta não se resume à troca verbal de informações, mas também ocorre de forma não verbal, tratando-se de um processo complexo que envolve a percepção, a compreensão e a transmissão de mensagens por parte de cada sujeito envolvido na interação. Considera-se o contexto, a cultura, os valores individuais, as experiências, interesses e expectativas próprias de cada um.5 Assegurar que foi criado um vínculo é o item principal para que o tratamento seja realizado com mais segurança tanto para terapeuta e o terapeutizado. O contato precoce com a equipe de cuidados paliativos possibilita um vínculo de confiança, imprescindível para que as decisões que nortearão o seu tratamento em final de vida sejam tomadas segundo os desejos e as características de cada doente, garantindo o respeito ao direito de autonomia do doente.6 E, para que a autonomia do paciente seja preservada, o testamento vital, instrumento que legitima a vontade do paciente, é uma ferramenta de extrema relevância.7 Conforme recomendação do Conselho Federal de Medicina, a vontade da família não supera essa manifestação.8 21 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Abordagem Segura A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera os cuidados paliativos “uma prioridade da política de saúde, recomendando sua abordagem de maneira programada e planificada, numa perspectiva de apoio global aos múltiplos problemas das pessoas doentes que se encontram em fase avançada da doença e no final da vida”. Ainda segundo as recomendações da OMS, os cuidados paliativos devem se iniciar o mais precocemente possível, de preferência a partir do diagnóstico de uma doença potencialmente letal. Medidas paliativas mais simples, usualmente necessárias na fase inicial da doença, podem e devem ser realizadas por generalistas ou especialistas que lidem regularmente com situações clínicas incapacitantes. Mas, conforme a doença avança e se aproxima do fim de vida, faz-se necessária a avaliação ou consultoria de especialistas em cuidados paliativos pela maior complexidade e intensidade dos sofrimentos. O que faz um paciente ser incluído num programa de cuidados paliativos é a percepção de que, além do tratamento curativo, existem sintomas e desconfortos que comprometem sua qualidade de vida. (Tabela 2)6 Durante a abordagem de muitos sintomas é preciso, também, monitorar o tratamento. Não é incomum haver efeitos adversos de doses desproporcionais de algumas drogas levando à sedação, distúrbios musculares, entre outros.5 É preciso elaborar um roteiro de avaliação clínica, incluindo dados biográficos, cronologia da doença atual e tratamentos realizados, avaliação funcional, avaliação dos sintomas, exame físico, exames complementares e, se necessário, avaliação de especialistas. Apesar da imensa dificuldade em estabelecer prognósticos, diferentes escalas classificam as doenças graves e sugerem tempo estimado de sobrevida. Pode ser necessário realizar exames complementares para melhor compreender a fase da doença ou a fisiopatologia de determinados sintomas. Portanto, quando os cuidados paliativos são realizados há um imenso investimento no enfermo e em sua família. Muito mais é necessário para assegurar ao paciente a proteção e paliação estimadas. Entretanto, as medidas acima citadas encontram-se entre as de grande relevância para a segurança do paciente e sua família. Tabela 2 – Principais sintomas e sinais observados ao fim da vida Sintoma Sinais Dor Caquexia Cansaço Broncorreia Náusea Convulsões Depressão Constipação Ansiedade Diarreia Sonolência Disfunção Urinária Falta de apetite Mioclonia Sensação de mal-estar Soluços Falta de ar Tosse Referências bibliográficas 1. 2. 3. 4. Conclusão 5. 6. Para que a segurança do paciente seja garantida durante todo o tratamento, é fundamental que haja uma avaliação impecável do paciente, sua família e a doença que o afeta. Logo em seguida, deve ser traçado um plano de cuidados proporcional aos desejos do paciente com o devido acolhimento a seus familiares. 22 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! 7. 8. IBGE. Pesquisa Nacional de Saúde 2013 - Percepcão do estado de saúde, estilos de vida e doencas crônicas. Ministério da Saude, Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão, 2014. HAMMERSCHMIDT, KSA; ÁVILA JBC; SANTOS, SSC. Principios básicos de geriatria e gerontologia. Ciênc. saúde coletiva vol.15 no.6 Rio de Janeiro Sept. 2010. KUBLER-ROSS, E.Sobre a morte e o morrer. 8ª edição, São Paulo, Editora Martins Fontes, 1998. THE ECONOMIST INTELLIGENCE UNIT. The 2015 Report: Quality of Death Index - Ranking palliative care across the world. Lien Foundation, Singapura, 2015. CARVALHO, RT; PARSONS, HA. Manual de Cuidados Paliativos ANCP, 2a edição, São Paulo, 2012. MACIEL, MG; RODRIGUES, LF; NAYLOR, C. et al. Criterios de qualidade para os Cuidados Paliativos no Brasil – Documento elaborado pela ANCP. Diagraphic Editora Ltda, Rio de Janeiro, 2006. DADALTO, L; TUPINAMBAS, U; GRECO, DB. Diretrizes antecipadas de vontade: um modelo brasileiro. Rev. Bioet. 2013; 21(3):463-76. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 1.995/2012. Dispõe sobre as diretivas antecipadas de vontade dos pacientes. http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2012/1995_2012.pdf (acesso em 25/10/2015). 23 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! SEGURANÇA EMOCIONAL E ENVELHECIMENTO Dulcinea Monteiro “Temos que viver não importa quantos céus tenham caído.” DH Lawrence Envelhecer, qualidade de vida, saúde física, emocional, social e espiritual... Vida emocional, que complexidade a ser explorada! Envelhecer com segurança emocional requer equilíbrio entre as limitações naturais do processo de viver e envelhecer, e as potencialidades/habilidades desenvolvidas durante o percurso de vida. Já no primeiro século de nossa era, afirmava Sêneca sobre o envelhecimento, que a velhice, como o é a vida, traz perdas e declínios tanto quanto oportunidades de mudanças, e destes enfrentamentos, nós nos plasmamos no funcionamento positivo. A questão fundamental é como responder aos desafios que a vida traz, qual é a flexibilidade para as mudanças que acontecem no corpo, nos afetos, na mente, nas relações... De modo geral, a segurança emocional vai estar articulada a esta flexibilidade e adaptabilidade, que hoje, chamamos resiliência. Resiliência é a qualidade das pessoas que tem boa adaptação às mudanças, adversidades e perigos, como também, se refere à capacidade de sair com força renovada da situação vivida (Neri, A.1995). Portanto, a maturidade emocional está vinculada a esta margem de estabilidade para se articular com as constantes mudanças que a vida nos traz. As pessoas que não desenvolveram esta habilidade, terão, normalmente, mais dificuldade emocional na velhice, ou serão vítimas da insegurança emocional. O Princípio 90/10 – Que princípio é este? Stephen R. Covey (2007) expressa esta capacidade ao afirmar que os 10% da vida estão relacionados com o que se passa com você, os outros 90% da vida estão relacionados com a forma como você reage ao que se passa com você; portanto, tudo depende da nossa capacidade de resposta! Podemos nos articular ao conceito fundamental do pensamento de Nietzsche (2000) – Vontade de Potência, vontade de ultrapassar-se, de enfrentamento e de fortalecimento egoico. A velhice não faz o que a maturidade não fez, mas a vida nos faz sempre abertos, portanto, possíveis mudanças podem acontecer, embora sejam mais difíceis. Shakespeare em Rei Lear, também alertava que não se deveria ficar velho antes de se ter ficado sábio... 24 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Na perspectiva psicológica, os autores são unânimes em enfatizar que o afeto é um dos componentes centrais da personalidade, portanto, a vida afetiva é fundamental na segurança emocional. Cora Coralina com sabedoria nos afirma não saber... se a vida é curta ou longa demais, mas sabe que nada do que vivemos tem sentido, se não tocarmos o coração das pessoas. Como abordamos no Tratado de Geriatria e Gerontologia (2006, 2 ed.), o mundo ocidental vivencia a bipartição no fluxo da vida psíquica entre o nous- esfera cognitiva e pathos- esfera afetiva. Afeto e relação são bases da vida, construímos nosso mundo a partir dos laços afetivos. Podemos vivenciar as infinitas nuances do afeto e do amor sob as mais diferentes formas. Fala-se atualmente de Conta Bancária Emocional como metáfora de nossos investimentos emocionais: gestos e palavras de afeto e carinho, gentileza gera gentileza, respeito, atenção, sorriso e não cara amarga... Bom seria nos perguntarmos: “ Estou fazendo investimentos em meus depósitos, ou só reclamo que a conta está baixa?” Stephen Covey (2007) abre um leque de possibilidades destes investimentos... compreender, prestar atenção, honrar compromissos, esclarecer expectativas, demonstrar integridade, pedir desculpas... Citamos: Amor próprio, fundamento essencial de nossa estrutura emocional, aprofundar o contato consigo mesmo, se conhecer melhor e se respeitar. Estes são os fundamentos da nossa Autonomia; uma das maiores riquezas psicológicas a ser mantida na velhice. Carlos Drummond de Andrade no poema – Quando Me Amei de Verdade –, diz: “comecei a me livrar de tudo que não fosse saudável… pessoas, tarefas, crenças, tudo e qualquer coisa que me deixasse para baixo. De início, minha razão chamou essa atitude de egoísmo. Hoje sei que se chama… amor-próprio”. As ciências contemporâneas sustentam que o saber se faz como possibilidade e não como determinismo. O mundo não é, o mundo está sendo. Assim, cada um de nós deve se colocar como subjetividade curiosa, aberta a buscar interferir na objetividade com a qual me relaciono, num processo dialético. Devemos cada vez mais ver nosso papel no mundo como alguém que observa e intervém. Deixamos de ser simples objetos da história para sermos também sujeitos dos acontecimentos. Relação de casal: os desejos de amor e sexo são vitais, permanecem ao longo da vida, mas são vividos sob diferentes nuances, pois o amor começa num momento e termina na eternidade, afirma Chopra (1996). Importante é que cada casal saiba se articular com os desejos do parceiro/a na cumplicidade construída. Relações familiares: reduto essencial de trocas afetivas, mas que, cada vez mais, se torna uma conquista da relação que vai sendo tecida no cotidiano das relações e não algo inerente em si mesmo, através de laços de sangue. Quem semeia vento, colhe tempestade, diz um ditado popular. Relações de amizade: são relações que apoiam o viver, há mutualidade, identidade e/ou diferenças que nos levam a um maior autoconhecimento... Enfim, viver, crescer, amadurecer e envelhecer, mas jamais sem ter amado e ter sido amado. A rede de amigos tem sido chamada “Comboio Emocional”, tal a sua importância para a vida emocional. Recomendações básicas nesta realidade de segurança emocional: ›› Estar aberto às mudanças e a capacidade de ressignificar o vivido... talvez possamos definir esta capacidade como uma das mais essenciais, e que tem sido aclamado como a sabedoria 25 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! da velhice. Viver plenamente é estar, permanentemente, ressignificando as nossas vivências e recordações, ampliando nossa cosmovisão nas nossas ações e relações com o outro. Estar presente se faz vital, longe da frieza e indiferença, isso plenifica nosso percurso. ›› Jung (OC. Vol VIII/2), nos fala do Processo de Individuação, o de nos tornarmos aquilo que já somos. Cada um de nós porta, ou melhor, nasce um núcleo, um self, uma potencialidade única, original e originária... Assim na vida, nos cabe viver este processo de individuação, de atualizarmos nossas potencialidades que são únicas. Constitui o Self, o âmago de nossa identidade, que vamos desvelando ao longo da vida. Daí a importância da segunda metade da vida, época de dar acabamento à nossa personalidade, burilar; assim o tempo não é o que acaba com o velho, mas o que lhe dá o acabamento, diz Hillman (2001). VITALIDADE COGNITIVA EM IDOSOS: CAMINHOS DE PROMOÇÃO E PREVENÇÃO DE DECLÍNIO ›› Ter metas, projetos, sonhos... Estes mobilizam a libido ou a energia psíquica e dão sentido ao viver. Segundo Jung, dar sentido pode mudar toda a realidade... Diz a sabedoria popular, que a vida é como bicicleta, quem para, cai. Pode ser uma aventura, recuperar os sonhos perdidos e encontrar um novo sentido para a vida. Por que? Para quê? Não há uma resposta que seja definitiva, a busca deve ser constante. “O coração é como a árvore, onde quiser volta a nascer.” (Provérbio moçambicano). ›› Infelizmente não guardei a fonte, mas vou compartilhar uma imagem muito especial deste envelhecer emocional saudável. Essa imagem alertava para se evitar ter Olhos de Ressaca, que é nome de um curta-metragem sob a direção de Petra Costa de 2009. Isto significa deixar de lado o passado, o saudosismo. Portanto, desarquivar o passado se for para revitalizar o presente, pois rememorar as vivências da passagem dos anos pode ser fonte de revitalidade. Pode impulsionar o indivíduo para mudanças, que o insere no movimento da vida com seus desafios, altos e baixos. Assim, a memória pode ser uma fonte ilimitada do viver e do reviver, depende de nossas escolhas! Computar e se recordar das realidades vividas e enfrentadas com o sentimento do que fez, do que foi capaz naquela situação – Amor Fati, foi assim! Sem cobranças e críticas. Vivências de nosso tempo cairótico, do tempo da subjetividade, que também permite as fundamentais ressignificações da existência! Qualquer idade é idade de viver e expressar a singularidade do sentir, buscando sempre se afastar do materialismo senil – só computar as perdas. Prosseguir na consciência de estar vivendo o tempo presente, tempo de construção, do devir de si mesmo, de seu self no constante vir-a-ser na busca essencial da ascese erótica. Referências bibliográficas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. CHOPRA, D. O Corpo sem Idade - mente sem fronteiras. Rio de Janeiro, Editora Rocco, 1996. COVEY, SR. Os 7 hábitos das Pessoas Altamente Eficazes. Rio de Janeiro, Editora Best Seller, 2007. HILLMAN, J. A forca do caráter - e a poetica de uma longa vida. Rio de Janeiro, Editora Objetiva, 2001. JUNG, C.G. A Natureza da Psique. Petropolis, Editora Vozes, vol. VIII/2, 2000. MONTEIRO, DMR. Afetividade e Intimidade, in Freitas et al Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, 2a edição, 2006. NERI, AL. Psicologia do Envelhecimento( org) Campinas: Papirus, 1995. NIETZSCHE, FW. Assim Falou Zaratustra. Rio de Janeiro,Editora Civilizacao Brasileira, 2000. SENECA - Sobre a Brevidade da Vida. São Paulo , Editora Nova Alexandria. 26 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Coordenação: Tania Guerreiro Ana Clara Guerreiro Danielle Pimentel Maria Luiza Lavrador Regina Palladino Vitalidade cognitiva pode ser compreendida como a expressão eficaz das capacidades de memória, atenção, linguagem, comportamentos motores, planejamento e julgamento. Resulta da combinação da capacidade de reserva cognitiva, do conhecimento adquirido ao longo da vida e de um certo grau de proteção contra injúria cerebral. A manutenção da vitalidade cognitiva deve ser considerada como um aspecto fundamental para a promoção da qualidade de vida, estando diretamente relacionada ao grau de independência e funcionalidade no envelhecimento. O conceito de vitalidade cognitiva revela uma dimensão de potencialidades presentes no cérebro que envelhece e desconstroi a expectativa de inexorável declínio para demência, possibilitando a construção de medidas que favoreçam não apenas a prevenção de declínio cognitivo, bem como a promoção de um envelhecimento ativo. A elevada prevalência mundial de demência, estimada em 47 milhões de indivíduos em 2015, e a ausência de tratamentos modificadores do curso da doença ressaltam a relevância das investigações de fatores de risco potencialmente modificáveis. Um grande número, de possíveis fatores, já vem sendo identificado. Contudo, há significativa incerteza quanto ao grau de associação e relação causal de alguns destes fatores com declínio cognitivo e demência. Recentes estudos de revisão sistemática e metanálise sugerem que a atividade física regular e o controle de fatores de risco cardiovasculares levam à redução no risco de declínio cognitivo e podem diminuir o risco de demência. Além disso, dieta saudável, aprendizado ao longo da vida e treinamento cognitivo foram identificados como fatores que também podem reduzir o risco de declínio cognitivo. 27 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Concepções preconceituosas, ainda vigentes, acerca da inteligência no envelhecimento contribuem de forma significativa para a perpetuação de estereótipos sociais negativos, o que pode restringir as expectativas pessoais e da sociedade acerca dos idosos, comprometendo a expressão de suas capacidades. Faz-se necessária a difusão e a integração, no cotidiano da sociedade e nas práticas de saúde e educação, assim como nas políticas públicas para o idoso, de conhecimentos oriundos da produção científica das últimas duas décadas nesse campo, a fim de romper esta construção social limitante. Desse modo, essas mudanças tenderão a forjar oportunidades para a expressão plena de suas capacidades promovendo o descortinar de uma nova velhice. ›› Existe uma relação positiva entre saúde física /educação /nível de atividade (grau de complexidade)/engajamento social/atividade física/crenças e o desempenho cognitivo. ›› A vitalidade cognitiva no envelhecimento é uma meta que pode ser alcançada a partir do investimento em intervenções amplas que contemplem cuidados de saúde e um estilo de vida saudável. ›› Medidas de proteção para a saúde cognitiva devem ser enfatizadas a partir da meia idade. Profissionais de saúde têm um papel importante na educação de pacientes e de seus familiares acerca do envelhecimento cognitivo e na implementação de intervenções que visem otimizar a saúde cognitiva através do ciclo da vida. Profissionais de outras áreas que atuem junto a idosos devem estar atentos e ser sensíveis às particularidades desse grupo. * Há diferentes graus de evidência para cada um dos fatores segundo a literatura (XU W. et al, 2015; Baumgart M. et al, 2015) Informações relevantes para profissionais: ›› O envelhecimento cognitivo não é doença e é diferente em cada indivíduo. Declínio cognitivo e demência ›› Existem inúmeros fatores que interferem no desempenho cognitivo de adultos idosos (Ex: estado de saúde, condições emocionais, ambiente familiar, estresse). Fatores de Risco* ›› No envelhecimento cognitivo, não há perda neuronal significativa como ocorre nas demências. ›› Obesidade na meia-idade ›› Hipertensão na meia-idade ›› Tabagismo ›› Diabetes ›› Distúrbios do sono ›› Depressão ›› Traumatismo craniano ›› Algumas funções cognitivas tendem ao declínio (Ex: memória de trabalho, memória episódica, inteligência mecânica). ›› Existem capacidades que se mantêm estáveis e podem se aprimorar com o tempo (Ex: linguagem, inteligência pragmática). ›› Existem mecanismos compensatórios que podem amenizar a expressão de algumas funções declinantes (Ex: experiência prévia, expertise, ajudas externas). Fatores de Proteção* ›› ›› ›› ›› ›› Anos de educação formal Atividade física regular Dieta mediterrânea Treinamento cognitivo Engajamento social ›› A plasticidade cognitiva possibilita, através de treinamento, a melhoria do desempenho em funções conhecidas, classicamente, como declinantes. ›› A observação, relativamente frequente, de idosos com mau desempenho cognitivo em nosso meio não nos permite concluir que seja próprio do envelhecimento ou que se trate necessariamente de caso de demência. ›› Disfunção cognitiva significativa não pode ser justificada pelas mudanças associadas ao envelhecimento fisiológico e precisa ser investigada. ›› A identificação de fatores de risco para declínio cognitivo amplia as perspectivas de prevenção e promoção de saúde mental em idosos. 28 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Intervenções Cognitivas para Adultos Idosos Nos últimos anos, um grande número de intervenções cognitivas para idosos tem sido proposto. Em razão do uso de diferentes terminologias na literatura científica, Clare e colaboradores propuseram uma padronização de conceitos, como se encontra resumido abaixo. Embora esses termos, eventualmente, ainda sejam usados com outros significados, é recomendada a adoção dos conceitos propostos por Clare visando à melhoria das práticas e pesquisa no campo. 29 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Conceitos Recomendações para o desenvolvimento de intervenções de treinamento e Estimulação Cognitiva Reabilitação Cognitiva: Ênfase na melhora da performance no cotidiano, através do reforço de habilidades e do desenvolvimento de caminhos para compensação de prejuízos existentes. Abordagem individual com metas personalizadas e desenvolvimento de estratégias com paciente e família (Clare, 2004). Direcionada para pacientes com lesões neurológicas, exige uma investigação detalhada dos défices para a consecução de objetivos terapêuticos precisos (Guerreiro, 2001). Profissionais que se propõem a trabalhar com idosos devem ter uma visão crítica acerca dos estereótipos negativos sobre o envelhecimento e buscar o aprimoramento de sua percepção, para que tenham “olhos para ver” as potencialidades que, nem sempre, encontram espaço social e afetivo para a sua expressão. É indicado que o profissional possua graduação na área de saúde e formação em Gerontologia. Profissionais de educação com formação em Gerontologia podem desenvolver o trabalho dentro de uma equipe multidisciplinar. A formação do profissional deve ser permanente, com a participação em grupos de estudo e de reflexão sobre a prática profissional, atualização sistemática sobre os conteúdos trabalhados, vivência da prática, além da busca constante do refinamento dos valores humanos. Para o trabalho com idosos portadores de défice cognitivo ou síndrome demencial, é recomendada a formação especializada com tempo de prática supervisionada. Treinamento Cognitivo: Orientado para tarefas padronizadas desenhadas para atuar em funções cognitivas específicas. Este tipo de programa se baseia no pressuposto de que a prática regular de determinadas funções cognitivas pode ajudar a melhorar ou manter essa função. Pode ser desenvolvida de forma individual ou em grupo, com uso de lápis e papel ou com exercícios computadorizados (Clare, 2004). O estado de saúde global do idoso (suas condições físicas, mentais e emocionais) deve ser sempre considerado. Idosos que apresentem outras prioridades de cuidados de saúde (ex: cirurgias, tratamento de depressão moderada a grave) devem ser devidamente encaminhados e tratados para posteriormente ingressarem no trabalho. O profissional deve estar atento e ser capaz de acompanhar a evolução dos participantes e identificar indícios de piora cognitiva. Caso necessário, deve encaminhar o idoso para uma avaliação clínica mais ampla. Estimulação Cognitiva: Envolve estimulação cognitiva geral e abordagens de orientação para a realidade, englobando uma série de atividades, dinâmicas e discussões em grupo que visam obter uma melhoria geral do desempenho cognitivo e social. É geralmente desenvolvida em grupos (Clare, 2004). Otimização Cognitiva: Modelo de estimulação cognitiva ampla, desenvolvida por equipe transdisciplinar, que objetiva melhorar o uso de capacidades (otimizar) e conquistar melhor desempenho cognitivo e global. A abordagem inclui além da estimulação cognitiva, desenvolvida predominantemente a partir de atividades complexas e de caráter ecológico, atividades metacognitivas, de autoconhecimento e temas de educação para a saúde (Guerreiro, 2001). 30 A atuação profissional requer sensibilidade, flexibilidade, boa capacidade de comunicação e habilidade no trato de questões de ordem intrapessoal e interpessoal para adequar as tarefas e motivar os participantes a se envolverem no trabalho. | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Referências bibliográficas 1. BAHAR-FUCHS, A; CLARE, L; WOODS, B. Cognitive training and cognitive rehabilitation for mild to moderate Alzheimer’s disease and vascular dementia (Review). Alzheimers Res Ther v.5(4); 2013 2. BAUMGART, M; SNYDER, H; CARRILLO, M. et al.Summary of the evidence on modifiable risk factors for cognitive decline and dementia: A population-based perspective. Alzheimers Dement. 2015 Jun;11(6):718-26 3. BLAZER, DG; YAFFE, k; LIVERMAN, CT. Cognitive Aging: Progress in Understanding and Opportunities for Action. JAMA, June 2, 2015, vol 313 n.21. 4. CLARE, L.; WOODS, RT. Cognitive training and cognitive rehabilitation for people with early-stage Alzheimer’s disease: A review. 2004 5. FILLIT, HM; BUTLER, RN; O’CONNELL, AW. et al. Achieving and mantaining cognitive vitality with aging. Mayo Clin Proc. 2002;77:681-96. 6. GLISKY, EL. Changes in Cognitive Function in Human Aging. In: Riddle DR, editor. Brain Aging: Models, Methods, and Mechanisms. . Frontiers in Neuroscience. 2007. Chapter 1. 7. GUERREIRO, TCM; VERAS, RP; MOTTA, LB. et al. Queixa de Memória e disfunção objetiva de memória em idosos que ingressam na Oficina da Memória® na UnATI/UERJ. Rev. bras. geriatr.gerontol:9(1):7-20, abr.2006. 8. GUERREIRO, TCM, CALDAS, CP. Memória e demência: (re)conhecimento e cuidado. Rio de Janeiro: UERJ,UnATI, 2001. 7-127. 9. GUERREIRO, TCM. Formação Profissional em Otimização Cognitiva para Idosos - Programa Modelo de Otimização Cognitiva para Adultos Idosos - Método Oficina da Memória® UnATI/UERJ, 2012 10. STERN, Y. Cognitive reserve in ageing and Alzheimer’s disease. Lancet Neurol. 2012 November;11(11):1006–1012. 11. WOODS, B; AGUIRRE, E; SPECTOR, AE. et al. Cognitive stimulation to improve cognitive functioning in people with dementia (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;(2) 12. XU, W; TAN, L; WANG, HF. et al. Meta-analysis of modifiable risk factors for Alzheimer’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Dec;86(12):1299-306. 31 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Contraindicações absolutas e relativas à prática de exercício físico EXERCÍCIO FÍSICO É PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE DOENÇAS: PRECISA SER PRESCRITO E SUPERVISIONADO Andréa Deslandes Katia Dias Renato Sobral A prática sistematizada de qualquer programa de exercícios apresenta contraindicações absolutas e relativas, dependendo do indivíduo. As contraindicações absolutas são aquelas que em hipótese alguma o indivíduo deve realizar exercício. São elas: alterações eletrocardiográficas que indiquem qualquer evento cardíaco agudo dentro de dois dias; angina pectoris instável; disritmia cardíaca não controlada; estenose aórtica com sintomas severos; insuficiência cardíaca sintomática não controlada; embolia ou infarto pulmonar; miocardite ou pericardite aguda; suspeita ou confirmação de aneurisma dissecante; infecção sistêmica aguda, seguida de febre, dores no corpo e inchaço dos linfonodos. Em contrapartida, as contraindicações relativas estão relacionadas ao custo e benefício da atividade. Se o indivíduo é assintomático em repouso, a prática do exercício é supervisionada com cautela e promove benefícios que sobrepõem os riscos, ele poderá ser liberado pelo médico para engajar-se em um programa sistematizado de treinamento. As contraindicações relativas são: estenose coronária esquerda; doença cardíaca estenótica moderada; anormalidades eletrolíticas; hipertensão arterial severa (>200 x 110 mmHg); bradiarritmia ou taquicardia; cardiomiopatia hipertrófica; desordens neuromusculares, musculoesqueléticas ou reumatoides que se exacerbem pelo exercício; bloqueio atrioventricular de alto grau; aneurisma ventricular; doença metabólica não controlada (ex. diabetes, hipo/hipertireoidismo); doença infecciosa crônica; e comprometimento físico ou mental que dificulte a realização adequada dos exercícios. Treinamento Cardiovascular Introdução Durante o curso do envelhecimento, as dificuldades para realizar tarefas cotidianas aumentam, devido ao declínio das capacidades físicas. Apesar de o exercício físico estar associado à redução do risco de doenças cardiovasculares, metabólicas, musculoesqueléticas, imunológicas e mentais, a maioria da população permanece sedentária. Entretanto, pequenas alterações no estilo de vida podem contribuir para a melhoria da saúde do idoso. A simples inclusão de 3.000 passos/dia (30 minutos de caminhada) é suficiente para melhorar a saúde do idoso e aumentar a longevidade. Entender as alterações fisiológicas que ocorrem durante o processo do envelhecimento e o papel do exercício como estratégia profilática e terapêutica de doenças altamente prevalentes em idosos é fundamental para prescrever o treinamento físico eficaz e seguro, para essa população. Nesse sentido, serão abordados os conhecimentos fundamentais para a realização de exercícios de forma segura, considerando as capacidades físicas principais para a autonomia e saúde do idoso: condicionamento aeróbico, força e flexibilidade/equilíbrio. 32 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! O treinamento cardiovascular, também conhecido como treinamento de endurance ou treinamento aeróbico (TA), ajuda a manter e melhorar vários aspectos da função cardiovascular. Esse tipo de treinamento está associado à melhora da autonomia e da independência da pessoa idosa, pois atua na melhora da capacidade funcional. Ao focarmos a perda da função cardiovascular, o VO2máx decresce de 5 a 15% por década após 25 anos de idade. A redução da diferença (a-v)O2 também contribui para a redução no VO2máx associado com a idade. O débito cardíaco (DC) é representado pelo produto da frequência cardíaca (FC) x o volume sistólico (VS). Apesar de uma redução do VS que ocorre com o envelhecimento, a redução da FC máxima (FCmax) é a principal causa da redução do DC com a idade. A FCmax decresce cerca de 6 a 10 bpm (batimentos por minutos) por década, sendo um fator determinante por minuto do decréscimo associado à idade do DC. Além da melhora da capacidade funcional, o treinamento aeróbio contribui para a redução da prevalência de doenças cardiovasculares, metabólicas e mentais, como a hipertensão arterial, a dislipidemia, a obesidade, a resistência insulínica, diabetes, ansiedade e depressão. Além disso, pode contribuir para a redução de declínio cognitivo e melhora da qualidade de vida. A liberação médica para o início do treinamento é indispensável mesmo para idosos assintomáticos ou sem relato de doenças evidentes. A obtenção dos resultados de exames de rotina e a inclusão, sempre que exequível, do teste ergométrico (TE) irá contribuir para identificar limiares de intensidade com segurança, além da prescrição do componente aeróbico dentro de uma zona segura, com avaliação mais precisa da capacidade funcional e da resposta hemodinâmica do ido- 33 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! so. O monitoramento de respostas cardiovasculares deve ser realizado antes, durante e após a sessão de treinamento para a manutenção de níveis seguros de intensidade. Além do monitoramento da frequência cardíaca e da pressão arterial, a percepção de esforço deve ser observada, com o objetivo de manutenção de níveis moderados de esforço. Pacientes cardiopatas devem ser monitorados durante toda a sessão de exercício. Tanto a Sociedade Brasileia de Medicina do Exercício e do Esporte (SBMEE) como a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) recomendam como meta inicial duração média mínima da aula/ sessão de 30 minutos de atividade aeróbica de intensidade leve a moderada, realizada de forma contínua ou intervalada, totalizando 150 minutos semanais (30 minutos cinco vezes na semana), sendo outra opção 75 minutos de atividade física de intensidade mais vigorosa (15 minutos por 5 vezes na semana). O treinamento aeróbio deve ser realizado de 3 a 5x/semana, com duração de 30 a 40 minutos e intensidade moderada (50% – 85% VO2max; 60% – 90% FCmax; 50% – 85% FCres). Outro critério para orientar a intensidade é pela escala de percepção de esforço de Borg, devendo ser inicialmente leve a moderada, 3 a 4 na escala de 10 (quando a pessoa é capaz de falar frases longas sem se cansar), e chegar progressivamente a faixa de moderado a forte 4 a 5. Treinamento de Força Com o envelhecimento, fatores genéticos associados à diminuição de atividade física contribuem para a redução de massa magra, perda de força e incapacidade funcional. Especialmente após os 40 anos, espera-se uma redução de massa magra de 10% a cada década. Essa perda pode ser ainda maior em idosos institucionalizados, já que a inatividade contribui para o aumento da sarcopenia e o risco de fragilidade. Nesse sentido, o treinamento de força contribui para o aumento de massa magra, força, capacidade funcional, além de ser uma estratégia profilática e terapêutica adicional em diversas doenças do idoso. Desde o início da década de 90, Fiatarone e colaboradores verificaram que idosos frágeis podem se beneficiar do treinamento de força realizado em uma intensidade de 80% de uma repetição máxima (RM). Segundo os autores, idosos frágeis de idade média de 90 anos obtiveram quase 200% de força em extensores de joelho após oito semanas de treinamento. O ganho de força foi associado à melhora de mobilidade e de capacidade funcional. O treinamento de força é indicado no tratamento de doenças cardiovasculares, metabólicas e mentais. Segundo os posicionamentos do Colégio Americano de Medicina do Esporte (ACSM 2007; 2009) sobre exercícios físicos para idosos, o treinamento de força deve ser realizado pelo menos 2x/ sem, com séries de 8 a 10 exercícios que envolvam grandes grupamentos musculares, de 8 a 12 repetições cada. A intensidade de exercício deve ser controlada através da percepção de esforço subjetiva, que deve permanecer entre moderada a intensa. Segundo o recente Task Force para idosos institucionalizados (2016), o treinamento de força também deve ser realizado pelo menos 2x/sem, uma ou duas séries de 8 a 15 repetições máximas. A integridade osteomioarticular deve ser preservada durante os exercícios, respeitando os limites de amplitude e velocidade de movimento do idoso. Deve-se evitar a Manobra de Valsalva, para facilitar o retorno venoso. As mudanças de posicionamento e a realização do treinamento com 34 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! pesos, associado a outras atividades, como alterações de equilíbrio postural ou em superfícies instáveis, devem ser evitadas em idosos iniciantes, respeitando a progressão fácil-difícil e a adaptação à tarefa. O tempo de recuperação entre as séries e entre os dias de treinamento devem ser realizados de acordo com a capacidade de recuperação/adaptação de cada indivíduo, devendo ser evitado o treinamento do mesmo grupamento muscular em dias consecutivos. Os ajustes de carga devem respeitar o princípio da sobrecarga progressiva para gerar as adaptações neurais e musculares associadas a essa modalidade de treino. Além disso, mudanças na rotina de treinamento devem ser realizadas para promover novas adaptações. Idosos com lesões osteomioarticulares devem ser submetidos ao tratamento e à reabilitação antes da realização do treinamento de força, respeitando as condições clínicas específicas. Treinamento de Flexibilidade e Equilíbrio Postural Diversas atividades da vida diária (AVDs) exigem movimentos com grandes amplitudes articulares, o que requer a preservação das propriedades elásticas musculotendíneas, principalmente relacionadas ao colágeno, elastina, prolina, hidroxiprolina e glicina (nos tendões) e a titina (no músculo esquelético) (REF). Entretanto, o envelhecimento altera as propriedades celulares, influenciando a autofagia, reduzindo a capacidade de divisão celular e aumentando a apoptose (REF). Tal processo causa o enrijecimento das estruturas musculotendíneas e articulares, reduzindo a flexibilidade. Portanto, a realização de exercícios de alongamento é fundamental, não apenas para a manutenção da amplitude articular, mas também para o seu aumento. O estresse promovido pelos exercícios de alongamento gera adaptações musculotendíneas, principalmente relacionadas à síntese de elastina, o que aumenta a capacidade elástica dessas estruturas (REF). Em linhas gerais recomenda-se a realização de sessões de alongamento de duas a três vezes por semana, com três a quatro repetições entre 30 e 60 segundos de cada exercício. Apesar de não haver uma intensidade determinada, recomenda-se que o alongamento seja realizado até que o indivíduo tenha a sensação de leve desconforto. Esses exercícios podem ser passivos, os quais são realizados com o auxílio de forças externas (estruturas alongadas sob tração); ou ativos, quando os grupamentos musculares do segmento a ser alongado estão ativos (em contração), gerando forças internas para a realização do alongamento; ou podem ser dinâmicos, quando é realizado durante movimento voluntário. Em relação ao equilíbrio postural, é importante destacar sua relação com o risco de quedas na pessoa idosa. Mais de R$ 80 milhões são gastos todo ano com a internação de idosos que sofrem quedas. Portanto, estratégias de prevenção ao declínio do equilíbrio postural devem ser elaboradas e incorporadas no âmbito da saúde pública. O exercício físico tem como uma de suas características a melhora do controle postural. Com o envelhecimento, estruturas neurais centrais e periféricas sofrem degeneração, o que prejudica os ajustes necessários para a manutenção do equilíbrio postural. Portanto, realizar atividades que reduzam esses comprometimentos e melhorem o funcionamento dos sistemas sensoriais e sua comunicação com o sistema motor é fundamental. Exercícios realizados na posição ortostática e que variam a base de suporte e desafiem a estabilidade aumentam a integração sensório-motora e a orientação espacial, promovendo ajustes posturais antecipatórios e compensatórios mais eficientes. 35 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Uma rotina de exercícios para o equilíbrio deve ser realizada entre duas e três vezes por semana e cada sessão de treinamento deve ter duração entre 20 e 30 minutos, utilizando atividades que desafiem a manutenção do centro de gravidade na base de suporte (ex. variando as posturas no exercício), reduzindo a entrada sensorial (ex. olhos fechados) e alterando a superfície de contato dos pés (ex. superfícies instáveis). É importante destacar que existem alguns riscos e estes devem ser gerenciados, tanto nos exercícios de alongamento, quanto nos exercícios para o equilíbrio. Cabe ao profissional de Educação Física estar atento quando o idoso apresentar sinais de desconforto, principalmente relacionados à dor intensa nos exercícios de alongamento, para que lesões pré-existentes não sejam agravadas. Em relação aos exercícios de equilíbrio, é fundamental prestar o suporte necessário para que essas atividades não provoquem quedas durante sua realização. Mensagens Finais Considerando o aumento de morbidade e do risco de doenças associado ao sedentarismo, a inclusão de uma rotina de exercícios físicos será sempre uma alternativa segura de alcançar a saúde física e mental, e deve ser incentivada em idosos de qualquer idade. Apesar da incidência de morte súbita relacionada a exercícios intensos em homens assintomáticos entre 40 a 80 anos ser de apenas 1 em cada 1,5 milhão de praticantes, o exercício físico eficaz deve ser feito de forma segura e controlada. A prescrição deve ser baseada em evidências científicas, nos princípios do treinamento e em uma avaliação prévia com informações que permitam a otimização dos benefícios e a redução dos riscos. Deve-se respeitar alguns princípios de treinamento, como a sobrecarga progressiva, a individualidade biológica, a especificidade e a adaptação ao treinamento. Além disso, o ambiente de treino deve ser seguro e as roupas confortáveis e adequadas ao tipo de exercício. A temperatura do ambiente e a hidratação durante o treino devem ser controladas, já que o idoso apresenta comprometimento nas respostas fisiológicas associadas ao controle da temperatura corporal. O cuidado com as mudanças de posicionamento, especialmente da posição supina para a posição ortostática, é outro fator importante para a segurança do treinamento já que, com o processo de envelhecimento, ocorre uma redução da capacidade de adaptação do sistema autonômico, favorecendo as quedas. O controle do medicamento utilizado é fundamental para a tomada de decisão, sendo necessário um acompanhamento frequente das modificações no tratamento farmacológico e nas possíveis reações adversas associadas ao exercício. Referências bibliográficas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Finalmente, todo treinamento deve ser prazeroso e supervisionado por um Profissional de Educação Física, aumentando assim a adesão do idoso a um estilo de vida ativo, seguro e saudável. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 36 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! ALBERT, CM; MITTLEMAN, MA; CHAE, CU; LEE, MI; HENEEKENS, CH; MANSON, JE. Triggering of sudden death from cardiac causes by vigorous exertion. New Engl J. Med. Nov 9.2000;343:1355-1361. AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE. Position Stand: Exercise and physical activity for older adults. Medicine and Science in Sports and Exercise, 2009. AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription Eighth Edition Lippincott Williams and Wilkins, Baltimore 2010. AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE. Position Stand: Quantity and Quality of Exercise for Developing and Maintaining Cardiorespiratory, Musculoskeletal, and Neuromotor Fitness in Apparently Healthy Adults: Guidance for Prescribing Exercise. Medicine and Science in Sports and Exercise, 2011. BARRETO, PS; MORLEY, JE; CHODZKO-ZAJKO, W; PITKALA, KH WEENING-DJIKSTERHUIS E; RODRIGUEZ-MAÑAS, L. et al. Recommendations on Physical Activity and Exercise for Older Adults Living in Long-Term Care Facilities: A Taskforce Report. J Am Med Dir Assoc. 2016 May 1;17(5):381-92. doi: 10.1016/j.jamda.2016.01.021. Epub 2016 Mar 21 CULAV, EM; CLARK, CH; MERRILEES, MJ. Connective tissues: matrix composition and its relevance to physical therapy. Phys Ther. 1999 Mar;79(3):308-19 FIATARONE, MA; MARKS, EC; RYAN, ND; MEREDITH, CN; LIPSITZ LA; EVANS, WJ. High-Intensity strength training in nonagenarians. JAMA. 1990 Jun 13;263(22):3029-34. GILLESPIE, LD; ROBERTSON, MC; GILLESPIE, WJ; LAMB, SE; GATES, S; CUMMING, RG; ROWE, BH. 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Quedas de idosos.http://portal.saude.gov.br/portal/saude/ visualizar_texto.cfm?idtxt=33674&janela=1. STURNIEKS, DL; ST GEORGE, R; LORD, SR. Balance disorders in the elderly. Neurophysiol Clin, 38(6):467-78, 2008. Dec;38(6):467-78. 37 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Quadro 1 – Os Dez Passos Iniciais da Avaliação dos Distúrbios do Sono DISTÚRBIOS DO SONO NO IDOSO Luiz Eduardo Sampaio 1. Diário do sono, realizado por pelo menos duas semanas, especificando os seguintes dados: hora de deitar, hora de se levantar em definitivo, se demora a dormir, se acorda na madrugada (possíveis causas relacionadas), se tem dificuldade de retomar o sono e se acorda cedo demais; 2. Avaliação do ambiente (nível de ruído, nível de claridade, qualidade da cama e do travesseiro); 3. Pesquisar se há sintomas clínicos associados à dificuldade de dormir (dor, dispneia, prurido, noctúria); As alterações do sono no idoso são muito comuns e podem refletir um processo natural do envelhecimento ou a manifestação de uma doença física ou psiquiátrica. Apesar de frequente, muitas vezes o problema não é trazido ao conhecimento do médico por ser interpretado (pelo idoso e pela família) como algo “normal” ou “inevitável”. E na maior parte dos casos os pacientes se automedicam por sugestões de amigos e parentes. Basicamente o sono se divide em duas fases: o sono sincronizado (sono não REM – NREM) e o sono não sincronizado (sono REM). O termo REM (do inglês Rapid Eyes Movement) remete ao fato de que nesta fase do sono os olhos ficam se movendo de forma bastante rápida. Esses ciclos de sono se alternam durante a noite. Inicia-se um ciclo de cerca de 90 minutos de sono NREM, seguidos por 10 a 15 minutos de sono REM. Esse ciclo se repete a cada 70 a 120 minutos, num total de 4 a 6 vezes por noite. A este ciclo alternado damos o nome de Arquitetura do Sono. Vale lembrar que a fase mais profunda do sono está na fase não REM. O sono REM, apesar de ser o momento onde o corpo está em total relaxamento muscular, é uma fase de sono superficial, onde o paciente pode ser facilmente acordado. Entende-se que a arquitetura do sono muda com o envelhecimento devido a vários fatores: alteração do ritmo circadiano, mudanças na temperatura corporal, privação do sono, uso de fármacos, menor exposição à luz solar, diminuição da atividade física, alterações hormonais e doenças associadas. Em geral o idoso demora mais a iniciar o sono e acorda mais cedo. Aumenta a tendência de cochilos ao longo do dia, diminui a fase de sono mais profunda, leva mais tempo para atingir o sono REM e este tem duração mais curta. O idoso tende a despertar mais durante a noite e demorar mais a reiniciar o sono. Devemos pensar que há um problema associado ao sono quando o idoso começa a apresentar sonolência diurna excessiva (SDE), que se caracteriza por cair no sono em situações corriqueiras: sentado lendo alguma coisa, assistindo TV, dormir num(a) reunião/filme/teatro/palestra, dormir ao volante do carro quando parado num sinal ou num engarrafamento, dormir como carona de um carro num trajeto menor que uma hora ou dormir sentado após um almoço mesmo sem ter ingerido álcool. Às vezes a falta de sono não é descrita como sonolência, mas como um cansaço ou fadiga (falta de energia física ou mental) que atrapalha suas atividades de vida diária. O idoso pode apresentar falta de concentração, perda de memória, irritabilidade, falta de paciência, dores de cabeça, sintomas gastrointestinais, perda de motivação e défice de atenção. No Quadro 1 podemos verificar os dez passos iniciais para avaliar os distúrbios do sono no idoso. 38 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! 4. Listar medicações em uso e verificar se houve introduções ou suspensões recentes; 5. Checar se há associação do distúrbio de sono com abuso de drogas ilícitas ou álcool; 6. Listar as comorbidades presentes; 7. Se utiliza, ou já utilizou, algum medicamento para dormir; 8. Avaliar como o idoso se sente durante o dia (bem disposto ou sonolento); 9. Verificar se o quadro é de início recente ou crônico; 10.Pesquisar a existência de sintomas psiquiátricos (depressão, medo, ansiedade, alucinações, pesadelos) Vários são os distúrbios de sono que podem acometer o idoso. Alguns mais comuns: Ronco: comum com o avançar da idade, mais frequente em homens. Ocorre pela dificuldade da passagem de ar entre o palato e a língua. Pode ocorrer pelo relaxamento excessivo da musculatura da faringe (uso de álcool ou sedativos, sono muito profundo), excesso de tecido na região (língua volumosa, hipertrofia de adenoide ou amígdalas, tumores), obesidade e obstrução nasal. Aumenta o risco de hipertensão arterial e doenças cardiovasculares. Movimentos Periódicos dos Membros (MPM): comum em idosos, onde durante o sono a pessoa faz movimentos repetidos, lentos e rítmicos das pernas ou braços. Pode haver flexão dos pés, joelhos ou quadris. Pode atrapalhar o sono, mas não traz riscos à saúde. Síndrome das Pernas Inquietas (SPI): comum em idosos, mais frequente em mulheres. Pode também acometer o paciente acordado. É uma sensação urgente de mexer as pernas, associada a uma sensação de desconforto ou incômodo. Existe um alívio total ou parcial ao mover o membro e tende a piorar a noite. A sensação pode ser confundida com dor, formigamento ou coceira. Pode atrapalhar muito o sono, mas não traz riscos à saúde. Insônia: é o distúrbio mais comum no idoso, principalmente em mulheres. Define-se como a dificuldade de iniciar ou manter o sono, ocorrendo pelo menos três noites por semana, acompanhando dos sintomas de SDE. Não faz parte do envelhecimento normal. Ela pode ser de origem primária (psicofisiológica), causada por muitos pensamentos e situações que trazem angústia na hora de dormir; e pode ser secundária a diversas doenças (depressão, ansiedade, doenças cardíacas ou pulmonares, menopausa, dor, doenças urológicas, etc.). 39 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS): é o mais sério dos distúrbios de sono, que pode aparecer em qualquer idade. Define-se como a parada completa da passagem de ar para as vias respiratórias durante o sono, fazendo com que o paciente acorde para respirar. Muitas vezes o paciente não toma consciência desses despertares noturnos, que só conseguem ser identificados durante uma polissonografia. O paciente portador de SAOS pode se queixar de dor de cabeça matinal, falta de concentração, diminuição da libido, impotência, angina, hipertensão de difícil controle, mau humor, roncos altos e nocturia. A SAOS aumenta o risco de alteração cognitiva, hipertensão arterial, hipertensão pulmonar, arritmias cardíacas, infarto e acidentes vasculares cerebrais. Todo distúrbio de sono precisa de uma avaliação, mas nem sempre é necessário uso de medicação. O Quadro 2 apresenta algumas medidas simples que podem ser tomadas por qualquer pessoa para tentar melhorar o sono. Quadro 2 – Passos para a Boa Higiene do Sono 1. Dormir o suficiente; 2. Ter regularidade nos horários de acordar e levantar; 3. Não forçar o sono; 4. Evitar uso de cafeína, nicotina ou álcool à noite; 5. Não dormir com fome; 6. Deixar o ambiente aconchegante (luz, temperatura e ruído); 7. Não levar problemas e preocupações para a cama; 8. Manter rotina de exercícios físicos, no máximo até quatro horas antes de deitar; 9. Massagem, música suave, banho morno, aquecimento dos pés, alimentos ricos em triptofano (como o chocolate) e bebidas mornas podem ajudar o sono. POR UMA ALIMENTAÇÃO SEGURA Existem diversas outras terapias não farmacológicas que podem ser utilizadas: relaxamento, biofeedback, terapia de controle de estímulo, terapia cognitivo-comportamental, fototerapia, acupuntura, exercícios, etc. O uso de medicamentos deve ser obrigatoriamente orientado por um médico. A automedicação pode piorar alguns dos quadros descritos acima. Referências bibliográficas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ALOE, F; AZEVEDO, AP; HASAN, R. Mecanismos do ciclo sono-vigília. Rev Bras Psiquiatr 2005; 27(Supl I): 33-9. BERTOLAZI, NA; FAGONDES, SC; HOFF, LS. et al. Validação da escala de sonolência de Epworth em português para uso no Brasil. J Bras Pneumol. 2009; 35(9): 877-883. KAMEL, NS; GAMMACK, JK. Insomnia in the Elderly: Cause, Approach, and Treatment. Am J Med 2006; 119: 463-469. MARTIN, J; SHOCHAT, T; ANCOLI-ISRAEL, S. Assessment and Treatment of Sleep Disturbances in Older Adults. Clin Psychol Rev. 2000 Aug;20(6):783-805. ROSZKOWSKA, J; GERACI, SA. Management of Insomnia in the Geriatric Patient. Am J Med 2010; 123(12): 1087-1090. SAMPAIO, LE D’AM; RODRIGUES, N L; Manejo dos Distúrbios do Sono no Idoso. In: Elizabete Viana de Freitas; Kalil Lays Mohallem; Roberto Gamarski; Sílvia Regina Mandes Pereira. (Org.). Manual Prático de Geriatria. 1ed.Rio de Janeiro: AC Farmacêutica / Grupo Editorial Nacional, 2012, v. 1, p. 171-190. TUFIK, S. Medicina e Biologia do Sono. São Paulo. Manole; 2008 www.sbsono.com.br Associação Brasileira do Sono. Informações sobre Distúrbios do Sono (acesso em 03/08/2011). www.uptodate.com. BONNET, MH; ARAND, DL; SANDERS, MH et al. Diagnostic Evaluation of Insomnia (acesso em 02/08/2011). 40 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! 41 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! necessidade de mesas, cadeiras, pratos, talheres, e copos. Eles são chamados de produtos ‘fast’ ou de ‘conveniência’. INSEGURANÇA ALIMENTAR E O CONSUMO DE ULTRAPROCESSADOS Annie Bello São formulações industriais prontas para consumo e feitas inteiramente ou majoritariamente de substâncias extraídas de alimentos (óleos, gorduras, açúcar, proteínas), derivadas de constituintes de alimentos (gorduras hidrogenadas, amido modificado) ou sintetizadas em laboratório com base em matérias orgânicas (corantes, aromatizantes, realçadores de sabor e outros aditivos usados para alterar propriedades sensoriais) (4). O consumo destes alimentos está relacionado diretamente à obesidade e a deficiências nutricionais. Ou seja, quanto maior o consumo destes alimentos, maior frequência de obesidade e maior a deficiência de nutrientes como vitamina B12, vitamina D, vitamina E, cobre, ferro, magnésio, selênio e zinco (5). Recomendações para práticas seguras Aspectos relevantes A segurança alimentar do idoso envolve o acesso a uma dieta qualitativa e quantitativamente adequada às necessidades individuais para a manutenção da saúde. Por outro lado, o conceito de “insegurança alimentar” engloba desde a angústia ante a incerteza de dispor regularmente de comida, até a fome por não ter o que comer em todo um dia, passando pela perda da qualidade nutritiva, incluindo a diminuição da diversidade da dieta e da quantidade de alimentos (1). Estudo realizado com 195 idosos brasileiros (2) avaliou o hábito alimentar e mostrou que o consumo de carnes, frutas, verduras, leite, derivados do leite é insuficiente. Neste estudo a insegurança alimentar chegava em 52% dos pacientes brasileiros, enquanto os estudos americanos mostram percentuais bem inferiores (em torno de 6%) (3). Esse baixo consumo alimentar de alimentos in natura normalmente está associado à incapacidade (redução das atividades de vida diária e as atividades instrumentais) na compra e no preparo de alimentos. Com tais dificuldades, os idosos passam a ficar mais susceptíveis à compra de alimentos ultraprocessados. Por um lado, esses alimentos “trazem facilidade” a vida dos idosos, pois já estão prontos para consumo, são de baixo custo e ainda apresentam uma longa vida de prateleira, ou seja, duram por muito tempo nas despensas, reduzindo a necessidade das idas ao mercado. Por outro lado, esses alimentos têm baixíssima qualidade nutricional, ou seja, não têm nutrientes e com muita adição de açúcares, gordura e sal acabam substituindo os alimentos in natura. Na atualidade, um dos problemas alimentares mais graves é o crescente consumo destes alimentos processados. Alguns exemplos destes alimentos são: as bolachas, gelatina, salgadinho, macarrão instantâneo, sorvetes, cereais matinais, alimentos enlatados, em conserva, sopas, iogurtes coloridos artificialmente. A grande questão é que com a manipulação da indústria, eles são formulados para serem muito palatáveis, e são feitos para ter cara e gosto de comida. Eles são formulados e embalados para ter uma longa vida de prateleira e para eliminar a necessidade de preparação culinária. Outra característica é que podem ser consumidos em qualquer lugar, e na maioria das vezes, dispensa a 42 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Alimentação deve ser baseada em alimentos in natura ou minimamente processados, incluem muitas variedades de grãos, tubérculos e raízes, legumes e verduras, frutas, leite, ovos, peixes, carnes e, também, a água. Alimentos ultraprocessados ou industrializados devem ser uma opção EVENTUAL em uma dieta saudável. O processamento é necessário especialmente para os que trabalham fora e dedicam pouco tempo para o preparo das refeições, mas deve compor a menor parcela da alimentação (menos de 20%). Procure não comprar produtos com propaganda que são saudáveis (ex: margarina), nem que estejam fingindo ser. Não compre produtos que tenham no nome light, baixo teor de gorduras ou sem gorduras, sem uma indicação expressa do profissional nutricionista. Condutas sugeridas Seguir os 10 passos do Guia Alimentar (6) Ministério da Saúde (adaptado) para uma alimentação saudável: 1. Faça de alimentos in natura a base da alimentação. 2. Utilize óleos, gorduras, sal e açúcar em pequenas quantidades ao temperar e cozinhar alimentos e criar preparações culinárias. Lembre-se: o sal ajuda apenas a realçar o sabor da preparação. 3. Evite a compra e o consumo de alimentos ultraprocessados (alimentos com corantes, conservantes e empacotados). 4. Beba água. Não consuma sucos de caixinha ou de garrafa ou refrigerantes. 5. Desembale menos e descasque mais. 43 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! 6. Coma com regularidade e atenção, em ambientes apropriados e, sempre que possível, com companhia. 7. Faça as compras em locais que ofertem variedades de alimentos in natura (feira livre). 8. Desenvolva, exercite e partilhe as habilidades culinárias. 9. Planeje o uso do tempo para dar à alimentação o espaço que ela merece. 10.Cuidado com as informações, orientações e mensagens sobre alimentação veiculadas em propagandas comerciais. IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DE RISCO NUTRICIONAL NO IDOSO: O PAPEL DA FAMÍLIA Mensagens finais Renata Amorim O consumo de alimentos ultraprocessados está relacionado ao excesso de peso e a problemas intestinais (disbiose – má digestão e absorção). O consumo de alimentos ultraprocessados leva a carências nutricionais gerando insegurança alimentar. Esse consumo alimentar insatisfatório pode facilmente ser prevenido e orientado minimizando o impacto negativo sobre a qualidade de vida do idoso. O respeito e a dignidade que a pessoa idosa merece ter são deveres não apenas dos seus familiares, ou do Estado, mas de toda a sociedade. Aspectos relevantes O cuidado adequado à saúde do idoso é uma atividade que exige conhecimentos, requer competências e habilidades1. Em se tratando da sociedade em que vivemos, na qual predomina o cuidador familiar, é importante que este se adapte para conviver com as mudanças ocorridas no processo de envelhecimento e, acima de tudo, desenvolva uma atitude de vigilância sobre a saúde deste idoso. Neste contexto, podemos verificar, dentre outros tantos aspectos, a importância da identificação precoce de sinais de risco nutricional no cotidiano do âmbito domiciliar, reconhecendo o estado nutricional como um fator determinante à sua capacidade funcional, saúde e qualidade de vida. Quanto mais atento for este olhar por parte dos familiares, mais prontamente ocorre a procura pelo profissional nutricionista e a implementação do tratamento nutricional2, se necessário. Monitoramento e prevenção de danos Referências bibliográficas 1. 2. 3. 4. 5. 6. BICKEL, G; NORD, M; PRICE, C; HAMILTON, W; COOK, J. Measuring food security in the United States: Guide to Measuring Household Food Security. Alexandria: Office of Analysis, Nutrition, and Evaluation, U.S. Department of Agriculture; 2000. MARIN-LEON, L.; SEGAL-CORRÊA, AM: PANIGASSI, G. et al.A percepção de insegurança alimentar em famílias com idosos em Campinas, São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública [online]. 2005, vol.21, n.5, pp. 1433-1440. GUTHRIE, J; LIN, BH. Overview of the diets of lower and higher income elderly and their food assistance options. J Nutr Educ Behav 2002; 34 (1 Suppl):31-41 LOUZADA, MLC; MARTINS, APB: CANELLA, DS. eT al. Alimentos ultraprocessados e perfil nutricional da dieta no Brasil. Rev Saúde Pública 2015;49:38 LOUZADA, MLC; MARTINS, APB; CANELLA, DS. eT al. Impacto de alimentos ultraprocessados sobre o teor de micronutrientes da dieta no Brasil. Rev Saúde. Pública 2015;49:45 MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de atenção básica . Guia alimentar para a população brasileira. 2 edição. 2014. 44 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! É importante realizar o acompanhamento dos fatores de risco à saúde do idoso, traduzido pela observação do aumento do estado de vulnerabilidade que se apresenta progressivamente devido aos declínios fisiológicos e àqueles associados às morbidades. Recomendações para práticas seguras A segurança alimentar é um aspecto vital do bem-estar. O acesso limitado a uma alimentação nutricionalmente adequada pode aumentar o risco de um estado nutricional inadequado e condições de saúde desfavoráveis3. Para tal, sugere-se a instrumentalização dos familiares no sentido de torná-los mais aptos a detectar sinais sugestivos de princípio de risco nutricional. 45 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Condutas sugeridas É fundamental a vigilância constante de fatores como: mudanças em relação à rotina da alimentação (alteração da quantidade de alimentos habitualmente ingerida, substituição de refeições), disfunções sensoriais (decréscimo da visão, audição, olfato e gustação podem afetar sobremaneira a rotina alimentar), sintomas gastrointestinais, alterações no apetite e percepção de sede. Faz-se importante atentar se há ganho ou perda de peso (por exemplo pelo ajuste da roupa habitual ao corpo), maior dificuldade de realizar alguma tarefa antes facilmente executada (principalmente que interfira na habilidade manual para o preparo da alimentação ou utilização de talheres), marcha mais lenta (diminuição da capacidade funcional com dificuldade para a compra de alimentos ou piora no deslocamento dentro do domicílio que torne mais difícil o acesso ao alimento), diminuição da autonomia mental, se houve piora de doença crônica já existente (doença aguda recente ou iminência de alguma enfermidade) e se houve a introdução ou retirada de algum medicamento. SARCOPENIA EM IDOSOS Flavia Fonseca Aspectos relevantes Mensagens finais São bem conhecidas as alterações fisiológicas relacionadas à composição corporal que acontecem com o envelhecimento. A massa muscular é perdida a uma velocidade de aproximadamente 8% por década a partir de 50 anos até a idade de 70 anos; após essa idade, com a perda de peso é acoplado um acelerado processo de perda de massa muscular, alcançando uma taxa de 15% por década1. A educação em saúde e o apoio ao cuidador são fundamentais para orientação e auxílio à detecção de agravos em estágio inicial. Além de valorizar a percepção do idoso sobre seu corpo, seus sentidos e sua saúde, deve-se prover informações importantes ao núcleo familiar que viabilizem a identificação precoce de sinais e sintomas de risco nutricional. Esse comprometimento da função muscular esquelética promovido pelo envelhecimento e por fatores desencadeantes como inatividade física, desnutrição e presença de algumas doenças catabólicas, é um importante problema de saúde pública e que pode ter consequências negativas, compreendendo um preditor independente de quedas2, perda de independência3 e mortalidade4. Atualmente, a definição de sarcopenia engloba além da redução de massa muscular, a redução de força e a piora do desempenho físico, como relatado no consenso publicado no ano de 2010 pelo Grupo Europeu de Trabalho com Pessoas Idosas – European working group on sarcopenia in older people (EWGSOP)5. Este documento definiu que a redução apenas de massa muscular é considerado como pré-sarcopenia. Quando existe além de forma associada da redução de massa muscular, redução de força ou desempenho físico, considera-se como sarcopenia moderada, sendo que a sarcopenia severa ocorre quando há alteração nas três variáveis5. Os mecanismos envolvidos no aparecimento e progressão da sarcopenia são multifatoriais, incluindo alteração na síntese de proteínas, proteólise, perda da integridade neuromuscular, aumento da inflamação, níveis hormonais alterados, desnutrição e alteração no sistema renina-angiotensina. Considerando a perda muscular quantitativa e qualitativa, há implicações na composição da fibra muscular, inervação, contratilidade, características de fadiga, densidade capilar e metabolismo da glicose6. Referências bibliográficas 1. 2. 3. ALMEIDA, L; AZEVEDO, RCS; REINERS, AAO; SUDRÉ, MRS. Cuidado realizado pelo cuidador familiar ao idoso dependente, em domicílio, no contexto da estratégia de Saúde da Família. Texto contexto - enferm. [online]. 2012, vol.21, n.3, pp.543-548. BECK, AM; BEERMANN, T; KIAER, S; RASMUSSEN, HH. Ability of different screening tools to predict positive effect on nutritional intervention among the elderly in primary health care. Nutrition. 2013 Jul-Aug;29(7-8):993-9 CHUNG, WT; GALLO, WT; GIUNTA, N; CANAVAN, ME; PARIKH, NS; FAHS, MC. Linking Neighborhood Characteristics to Food Insecurity in Older Adults: The Role of Perceived Safety, Social Cohesion, and Walkability. J Urban Health. 2012 Jun; 89(3): 407–418. 46 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Os principais fatores de risco para a sarcopenia incluem sexo feminino, sedentarismo, tabagismo, atrofia por desuso, saúde fragilizada e fatores genéticos6. Recomendações para práticas seguras O primeiro passo para identificar a sarcopenia é estabelecer o seu diagnóstico a fim de acompanhar e propor estratégias de tratamento. 47 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! São três as variáveis que compõem o diagnóstico de sarcopenia segundo o EWGSOP5: massa muscular esquelética, força muscular e desempenho físico. ›› Massa muscular esquelética: pode ser mensurada através de vários métodos – mais ou menos sofisticados, custosos e acurados – são eles a ressonância magnética, tomografia computadorizada, absortometria radiológica de dupla energia, bioimpedância elétrica e antropometria5. A ressonância magnética e a tomografia computadorizada são os métodos mais acurados para avaliação da massa muscular esquelética, além de ter a vantagem de determinar a qualidade muscular, a massa de gordura e a gordura infiltrada no músculo. Já a absortometria radiológica de dupla energia e a bioimpedância elétrica, tem menor custo em relação aos anteriores – a primeira estima massa magra, gordura e massa óssea, a segunda tem como facilidade a possibilidade de ser portátil. Para a antropometria fica reservado o método mais simples e barato, porém com acurácia inferior em relação aos demais. sido proposta para a manutenção muscular para um envelhecimento saudável14 e até 1,2 a 1,5g/kg/dia para aqueles com doença aguda ou crônica16, 17. Além disso, aproximadamente 25 a 30g de proteína de alto valor biológico por refeição permitem estimular adequadamente a síntese proteica muscular pós-prandial em idosos15. Mensagens finais A sarcopenia é um problema que acomete os indivíduos ao longo do envelhecimento. A alimentação adequada, bem como a prática regular de exercícios construídos ao longo da vida, compreendem hábitos importantes que farão diferença na velhice. Estratégias terapêuticas como o treino de força progressivo apresenta efeitos positivos sobre a redução da perda muscular ao longo dos anos, assim como um padrão alimentar saudável contemplando quantidades adequadas de calorias e proteínas. ›› Força muscular: o mais utilizado é a força preensão manual que é obtida através da dinamometria manual. Os valores de referência para gênero e idade são inferiores a 20kg nas mulheres e 30kg nos homens7. ›› Desempenho físico: pode ser mensurado através do teste de velocidade de marcha de seis metros ou através do teste Time Up and Go. O primeiro é também importante preditor de quedas. Para sua realização o idoso deverá percorrer uma distância de dez metros num ambiente plano e reto, na maior velocidade possível, sendo mensurado o tempo gasto durante os seis metros intermediários. Os dois metros iniciais e os dois finais equivalem a aceleração e desaceleração, respectivamente, não sendo quantificados o tempo. O ponto de corte indicativo de desempenho físico ruim foi uma velocidade inferior a 0,8 metros / segundo8. O teste Time Up and Go, consiste no idoso sair da posição sentada em uma cadeira, levantar-se, andar três metros e retornar a postura sentada na cadeira9. Referências bibliográficas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Condutas sugeridas Dentre as formas de tratamento para sarcopenia estão o exercício físico e a nutrição. ›› Exercício: a inatividade física é um importante fator relacionado ao desequílibrio entre a síntese e a degradação proteica, principalmente na população idosa. A prática de exercícios físicos é uma das formas para amenizar os efeitos catabólicos da inatividade e a consequente sarcopenia. Dentre os diferentes tipos de exercício, o treino de força promove um grande efeito sobre o aumento da massa e força muscular, embora o exercício possa promover melhora da frequência de declínio na massa muscular e força ao longo dos anos10, 12. O Colégio Americano de Medicina do Esporte e a Associação Americana do Coração recomendam a realização de 8 a 10 exercícios para os maiores grupos musculares, no mínimo duas vezes não consecutivos por semana, com uma resistência que o indivíduo possa realizar entre 10 e 15 repetições13. ›› Nutrição: estudos sugerem que uma baixa ingestão de proteína está associada à sarcopenia, portanto uma maior ingestão de proteína tem sido consistentemente associada com maior massa muscular em idosos14, 15. Ingestão de proteína de 1,0 a 1,2g/kg/dia de peso tem 48 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Kim H; Hirano H; Edahiro A; Ohara Y; Watanabe Y; Kojima N; Kim M; Hosoi E; Yoshida Y; Yoshida H; Shinkai S. Sarcopenia: Prevalence and associated factors based on different suggested definitions in community-dwelling older adults. Geriatr Gerontol Int. 2016 Mar;16 Suppl 1:110-22. Cooper C; Dere W; Evans W; Kanis JA; Rizzoli R; Sayer AA; Sieber CC. et al. Frailty and sarcopenia: definitions and outcome parameters. Osteoporos Int. 2012 Jul;23(7):1839-48. Alexandre TS; , Duarte YAO; Santos JLF; Wong R; Lebrão ML.. Sarcopenia according to the European working group on sarcopenia in older people (EWGSOP) versus dynapenia as a risk factor for disability in the elderly. J Nutr Health Aging 2014 May;18(5):547-53. Vetrano DL; Landi F; Volpato S. et al. Association of sarcopenia with short- and long-term mortality in older adults admitted to acute care wards: results from the CRIME study. Journals of Gerontology The Journals of Gerontology Series A Biological Sciences and Medical Sciences 69(9) pp. 1154–1161, 2014. Cruz-Jentoft AJ; Baeyens JP; Bauer JM; Boirie Y; Cederholm T; Landi F. et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010;39(4):412-23. Burton LA; Sumukadas D. Optimal management of sarcopenia. J Appl Physiol (1985). 2003 Nov;95(5):1851-60. Lauretani F; Russo CR; Bandinelli S; Bartali B; Cavazzini C; Iorio A. et al. Age-associated changes in skeletal muscles and their effect on mobility : an operational diagnosis of sarcopenia. J Appl Physiol. 2003;95(5):1851- 1860. Abellam KG; Rolland Y; Andrieu S; Bauer J; Beauchet O; Bonnefoy M. et al. 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Nelson ME; Rejeski WJ; Blair SN; Duncan PW; Judge JO; King AC. et al. Physical activity and public health in older adults: recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc. 2007;39(8):1435-45. Yanai H. Nutrition for Sarcopenia. J Clin Med Res. 2015;7(12):926-931. Gorissen SH; Remond D; Van Loon L.J. The muscle protein synthetic response to food ingestion. Meat Sci. 2015, 109,96–100. Bauer J; Biolo G; Cederholm T; Cesari M; Cruz-Jentoft AJ; Morley JE. et al. Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROT-AGE Study Group. J Am Med Dir Assoc. 2013;14(8):542-59. Deutz NE; Bauer JM; Barazzoni R; Biolo G; Boirie Y; Bosy-Westphal A. et al. Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging: recommendations from the ESPEN Expert Group. Clin Nutr 2014;33(6):929-36. 49 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! idoso deambula ou não, se é capaz de alimentar-se sozinho ou não, e se apresenta um quadro de demência ou não, e qual o grau da demência. Ela concilia a avaliação da capacidade funcional com um breve inquérito alimentar e a avaliação antropométrica. A MAN short é considerado um instrumento de triagem nutricional, e na forma completa, um instrumento de avaliação nutricional4. NUTRIÇÃO E DISFAGIA • SEGURANÇA ALIMENTAR O questionário MAN foi publicado por B. Vellas, W.C. Chumlea e P. Garry em 1994, após um estudo em Toulouse com idosos saudáveis, frágeis e hospitalizados (Vellas et al, 2006)5. Beatrice Carvalho O preenchimento do questionário pode ser facilmente feito por profissionais da área de saúde em clínicas geriátricas ou na admissão de idosos em hospitais ou instituições asilares, a fim de detectar pacientes que possam se beneficiar com uma intervenção nutricional precoce (Guigoz, 2006)4. A MAN é um excelente instrumento de rastreio do Estado Nutricional dos Idosos, mas devemos correlacionar com exames bioquímicos e antropométricos. Devemos ainda no momento da avaliação nos aprofundar da história alimentar do idoso. Além disso, para ser um instrumento de avaliação eficaz, é importante que o avaliador não se esqueça de estipular prazos para a reavaliação. Aspectos relevantes A Disfagia está relacionada diretamente com o estado nutricional. São consequências da disfagia: desnutrição, desidratação e pneumonia. O paciente desnutrido pode estar com uma perda de massa muscular tão acentuada que afeta a deglutição, assim aumentando o grau de disfagia ou afetando a reabilitação, devido à falta de força para execução dos movimentos. A Sarcopenia é uma síndrome que se caracteriza pela perda progressiva e generalizada da massa muscular, implicando na redução da força muscular. Está relacionada com o ciclo da fragilidade, assim como a disfagia e a desnutrição. Em um estudo com o objetivo de esclarecer a associação entre a pressão voluntária máxima da língua contra o palato e fatores relacionados à sarcopenia no envelhecimento, o estado nutricional e a disfagia – Maeda e Akagi (2015) avaliaram 104 pacientes sem história de acidente vascular cerebral e sem diagnóstico de doença neurodegenerativa, com idade de 84,1 anos, hospitalizados de maio a junho de 2013. Concluíram que a diminuição da pressão voluntária máxima da língua contra o palato, encontrada nos indivíduos estudados, está relacionada à sarcopenia ou às causas da sarcopenia1,2. É importante salientar que nem sempre o paciente com doença neurológica apresenta um quadro de desnutrição. Contudo, em virtude da alta prevalência de disfagia, que é associada a esse quadro, a presença de desnutrição é frequente, o que torna sua prevenção importante3. O I Consenso de Nutrição e Disfagia em idosos hospitalizados preconiza que a MAN short, instrumento de triagem, seja aplicada no momento da admissão do idoso ao hospital ou serviço ambulatorial. Dessa forma objetiva uma detecção precoce e consequentemente a intervenção6. Práticas seguras Diante de um quadro de Disfagia é necessário avaliar a segurança dessa alimentação. A finalidade é uma alimentação adequada, de forma segura. É fundamental a intervenção interdisciplinar, com inclusão do fonoaudiólogo para a avaliação da segurança alimentar, assim como para a decisão da via de alimentação. Esta decisão é indiscutivelmente interdisciplinar com a presença de alguns membros-chave da equipe, como: médico, nutricionista e fonoaudiólogo, e até mesmo ouvir a opinião dos cuidadores, familiares e do próprio paciente, conforme o grau de lucidez. Sempre que for possível, a via oral deve ser mantida. O acompanhamento fonoaudiológico e o uso dos espessantes nos líquidos são excelentes avanços para a manutenção dessa via. Caso a via oral não permita uma alimentação segura, a equipe avalia a possibilidade de uma alimentação enteral. Essa intervenção pode ser momentânea ou definitiva. Conforme o grau de Disfagia, a adaptação da consistência de sólidos e líquidos é uma conduta em conjunto com a fonoaudiologia. O quadro 1 foi idealizado para guiar essa adaptação. Monitoramento e prevenção de danos Identificar o Risco Nutricional e o Risco de Disfagia é o primeiro passo para assistência nutricional e prevenção de complicações relacionadas ao mau estado nutricional e fragilidade. Um dos métodos mais utilizados para a avaliação nutricional dos idosos é a Mini Avaliação Nutricional (MAN). A MAN avalia o idoso de uma maneira ampla. Ela avalia a capacidade funcional, por exemplo, se o 50 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! 51 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Quadro I – Descrição dos diferentes graus da disfagia, a partir da avaliação fonoaudiológica realizada, seguido do tipo de dieta sugerida e suas principais características Deglutição e Disfagia Tipo de Dieta Características da dieta Deglutição normal Normal Inclui todos os alimentos e todas as texturas Branda Alimentos macios que requerem certa habilidade de mastigação, como carnes cozidas e úmidas, verduras e legumes cozidos, pães e frutas macios. Exclui alimentos de difícil mastigação ou que tendem a se dispersar na cavidade oral, como os secos (farofa), as verduras e os legumes crus, os grãos etc., bem como as misturas de consistências (canja de galinha, feijão com caldo e caroço). Deglutição funcional Disfagia leve Dieta pastosa Alimentos bem cozidos, em pedaços ou não, que requerem pouca habilidade de mastigação, como arroz pastoso, carnes e legumes bem cozidos, picados ou desfiados, pães macios e sopas cremosas e/ ou com pedaços de legumes bem cozidos ou batidos. Líquidos podem ser espessados ou não. Pode haver necessidade de suplementação nutricional. Disfagia de leve a moderada Pastosa homogênea Alimentos cozidos e batidos, coados e peneirados formando uma preparação homogênea e espessa. Ausência de grumos. Ex: purês, mingaus, líquidos espessados. Pode haver necessidade de suplementação nutricional da alimentação. Disfagia grave Enteral Via oral suspensa e necessidade de dieta enteral exclusiva Quadro II – Sugestão para adaptação da consistência líquida, conforme o grau da disfagia, com o uso do espessante Descrição da consistência Exemplos Deglutição normal Líquidos ralos Água, gelatina, café, chás, sucos, refrigerantes Deglutição funcional Líquidos ralos Água, gelatina, café, chás, sucos, refrigerantes Disfagia leve Néctar – O líquido escorre da colher formando um fio Disfagia de leve a moderada Mel – O líquido escorre da colher formando um V Mel Disfagia moderada Creme – O líquido se solta da colher, caindo em bloco Papa de frutas e iogurtes cremosos Disfagia grave Enteral exclusiva Suco de manga ou pêssego ou iogurte de beber Fonte: adaptada de Crary et al., 2005. Mensagem final Precisamos intensificar a Triagem Nutricional e da Disfagia nos serviços de atenção ao idoso e hospitais. A abordagem precoce é a melhor conduta para a fragilidade. Os pacientes que têm um atendimento interdisciplinar com um olhar gerontológico desde o início chegam a uma fase avançada, necessitando de menos cuidados invasivos, conseguem se adaptar melhor às limitações e têm uma melhor qualidade de vida. Referências bibliográficas Fonte – Guideline de Disfagia e Desnutrição – SBGG, 2011 1. 2. 3. Como estamos trabalhando com dietas mais pastosas e líquidas, o teor calórico é baixo e, portanto, nessa fase, é fundamental a utilização do suplemento nutricional para aumentar esse valor calórico e proteico e uso do espessante para os líquidos. O espessante é um pó que colocamos nos líquidos para engrossar e dar a segurança na oferta. O quadro II mostra algumas adaptações conforme o grau de disfagia, mas essas adaptações devem ser prescritas em conjunto com a Fonoaudiologia. 52 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! 4. 5. 6. 7. Maeda K; Akagi J. Decreased tongue pressure is associated with aarcopenia and sarcopenic dysphagia in the elderly. Dysphagia .2015;30:80-7 Clave P; Verdaguer A; Arreola V. Oral–pharyngeal dysphagia in the elderly. Med Clin (Barc). 2005 May 21;124(19):742-8 Garcia VR; Martinez BV; Melchor ES; Almazan MDR; Gimenez AT; Clarck RD. et al. Prevalencia de disfagia en los ancianos ingresados en una unidad de hospitalización a domicilio Rev Esp Geriatr Gerontol. 2007;42(1):55-8 Guigoz, Y. The Mini Nutritional Assessment (MNA) review of the literature - What does it tell us? J Nutr Health Aging. 2006 Nov-Dec;10(6):466-85; discussion 485-7 Vellas B.; Villars H.; Abellan G.; Soto ME; Rolland, Y; Guigoz, Y; Morley JE et al. Overview of the MNA - Its history and challenges. J Nutr Health Aging. 2006 Nov-Dec;10(6):456-63; discussion 463-5 http://sbgg.org.br/wpcontent/uploads/2014/10/Consenso_Brasileiro_de_Nutricao1.pdf. I Consenso Brasileiro de Nutrição e Disfagia em Idosos Hospitalizados, 2011. http://sbgg.org.br/wp-content/uploads/2014/10/especial.pdf. Disfagia e Desnutrição, 2012. 53 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Com o objetivo de fornecer informações, quanto ao cuidado com a deglutição de forma geral, a seguir algumas orientações: CONSIDERAÇÕES SOBRE DISFAGIA NO IDOSO ›› para se alimentar é necessário que esteja sentado a 90 graus; ›› no caso de idoso dependente, a colher deve ter o tamanho de uma colher de sobremesa cheia – este deve ser mais ou menos, o volume que deve ser ofertado a cada colherada; ›› retirar elementos distratores do ambiente, como: conversa paralela, televisão, confusões; Elizabeth Gonçalves ›› alimentação deve ter cada alimento separado no prato, para favorecer o aspecto visual; ›› o sabor deve ser realçado (os temperos devem ter orientação de um nutricionista); ›› não deve intercalar o alimento com líquidos durante a alimentação; Denominamos disfagia, toda e qualquer dificuldade de transportarmos o bolo alimentar da boca ao estômago. ›› o ritmo de oferta das colheradas deve acontecer quando a boca estiver vazia e com a deglutição completa; Com o envelhecimento ocorrem mudanças de toda musculatura responsável pela função de deglutição, assim como percepção de sabores, mudanças estruturais e do estado dentário. ›› líquidos podem ser sorvidos (puxados) por meio de canudo, que também favorece o desempenho da deglutição. Todos estes fatores podem fragilizar a mecânica da deglutição, colocando em risco a saúde do idoso, devido à probabilidade destas alterações desviarem o trajeto do alimento, que deveria seguir em direção ao estômago. A deglutição é um bem inerente ao comportamento alimentar, porém algumas vezes traz perigo à saúde. Desta forma, torna-se relevante adotar algumas estratégias simples como as descritas acima, incorporando-as como hábitos. Dessa forma, além de se transformar a cultura a respeito da alimentação, previne-se risco de comprometimento do estado clínico do indivíduo idoso. Adotem esta ideia, fará toda diferença! Uma vez que anatomicamente as vias respiratórias inferiores são muito próximas, exige de toda musculatura responsável pela deglutição refinada coordenação; tal situação pode levar a quadros de pneumonia. Diante desta situação, o que familiares e cuidadores podem observar durante o ato de alimentação de um idoso? 1. Inicialmente observar a quantidade de alimento no talher, postura, ritmo da alimentação (tempo entre as colheradas); 2. Se durante a deglutição, o idoso engasga antes, durante ou após a deglutição; 3. Se há presença de espirros durante e após efetivar a deglutição; 4. Se há aumento do ritmo respiratório durante o ato de se alimentar; 5. Se ocorre sonolência, cansaço e tempo de alimentação acima de 20 minutos; 6. Caso esteja presente algum (ou alguns) destes comportamentos, deve-se consultar um fonoaudiólogo especialista em disfagia, para orientar o caso. 54 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Referências bibliográficas 1. 2. JOTZ GP, ANGELIS EC; Barros APB. Tratado da Deglutição e Disfagia – no adulto e na criança. Rio de Janeiro: Revinter; 2009. COSTA M. Deglutição e Disfagia. Bases Morfofuncionais e Videofluoroscópicas. Rio de Janeiro. Medbook. 2013. 55 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Serão apresentadas algumas informações referentes às ações, para que o idoso cuide da sua boca promovendo saúde bucal; assim como ações para que os seus cuidadores cuidem ou auxiliem no cuidado bucal dos idosos, a fim de que se previna danos bucais ou sistêmicos. ODONTOGERIATRIA E AS AÇÕES BUCAIS Observa-se a necessidade de capacitação do idoso e do seu cuidador, para auxiliar e realizar uma higienização bucal ideal. Ingrid Petra O envelhecimento está na nossa vida diária, aumentando a ênfase no envelhecimento saudável, bem-sucedido e produtivo. E baseado em um antigo dito popular: “a saúde começa pela boca”, pode-se observar, na verdade, o quão atual é. Baseando-se num dito popular: a saúde bucal é tão importante em idosos, sendo verificada uma inter-relação com diversos aspectos da saúde sistêmica, em pesquisa realizada na Faculdade de Odontologia da UFF – Avaliação Comparativa das Condições Bucais do Idoso: Ações para o Cuidado e Autocuidado (2015). A odontogeriatria tem o papel de manter os pacientes idosos em condições de saúde bucal que não comprometam a alimentação normal, nem tenham repercussões negativas sobre a saúde geral e sobre o estado psicológico do indivíduo. É indispensável o conhecimento sobre o processo saúde-doença bucal a fim de que se execute corretamente a higienização dos dentes, mucosas, língua e próteses dentárias, configurando-se num cuidado diário e fundamental para a manutenção de saúde bucal, possibilitando a mudança de hábitos de higiene bucal, assim como melhorias nas condições de saúde sistêmica: baseado no envelhecimento e nas evidências do cuidado específico quando se trata da saúde do idoso; mantendo a independência e vida ativa; prevenção e promoção de saúde para melhorias na qualidade de vida; conhecendo os problemas mais comuns, para que se trabalhe na educação transversal e transdisciplinar dessa população. (Chau, 2012). Assim, as ações educativas visando a promoção da saúde do idoso são imprescindíveis, inclusive com a participação dos respectivos cuidadores. É relevante na Odontologia Gerontológica a preocupação com o autocuidado bucal dos idosos e o cuidado bucal prestado pelo cuidador de idosos. Deve-se, além disso, considerar a importância no que diz respeito ao papel do odontogeriatra e sua inserção na equipe multidisciplinar, visto que estará instruindo e implementando cuidados de higiene bucal, pouco exercidos pelos profissionais que assistem o idoso, pelo próprio idoso e por seus cuidadores. 56 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Destaca-se o odontogeriatra contribuindo para qualidade de vida e diminuição na incidência de: cáries, infecções bucais, lesões bucais, placas bacterianas, exodontias de dentes remanescentes, etc. Ressalta-se, ainda, que a Odontogeriatria tenha bases para uma visão geral do idoso e do envelhecer, sendo importante estabelecer programas de saúde bucal que atendam às necessidades específicas da população idosa – tanto em nível preventivo, quanto curativo; estabelecendo prioridades frente às necessidades encontradas, manutenção das condições de saúde bucal e qualidade de vida, além de reabilitação do aparelho fonético-mastigatório. Orientações básicas para manutenção de saúde oral EXECUTANTE: Cuidador / Idoso FREQUÊNCIA: Após a alimentação e conforme a necessidade do idoso 1. Deixar separados e próximos ao local onde faz-se a higienização, um kit de higiene bucal numa nécessaire plástica com escova de dente, gel, solução para bochecha, gaze, abaixador de língua, copinho descartável, escova para prótese dentária; 2. Idoso acamado: posicionar o idoso mantendo cabeceira elevada de 30º a 45º (a menos que seja contraindicado); 3. Lavar as mãos com sabonete ou detergente; 4. Utilizar EPI (Equipamento de Proteção Individual), como luvas, máscara, avental, óculos de proteção e touca; 5. Comunicar ao idoso o procedimento a ser realizado; 6. Levar o idoso ao local onde se faz a higienização; 7. Remoção de próteses dentárias antes de iniciar a higienização bucal. Higienização da cavidade bucal (DENTES): 8. Aplicar o gel de clorexidina 0,2% nas cerdas da escova de dente e fazer movimentos circulares nos dentes por 1 minuto; 57 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! 9. Posicione suavemente a cabeça da escova na região de gengiva e dente, com movimentos vibratórios brandos, pressionando levemente as cerdas de encontro a gengiva, fazendo com que elas abracem todo o contorno do dente; 10.Inicie movimento de varredura no sentido da gengiva para o dente, de forma suave e repetida, por pelo menos 5 vezes, envolvendo 2 ou 3 dentes; 11.Prossiga com o movimento por todos os dentes pelo lado de fora (face vestibular) e pelo lado interno dos dentes (face lingual); 12.Com movimento de vai e vem, escove as superfícies mastigatórias dos dentes superiores e inferiores; 27.Lavar em água corrente; 28.1x por semana imersão da prótese dentária na solução de digluconato de clorexidina 0,12% por 40 minutos num copo descartável para desinfecção; 29.Usar um copo para higienizar a escova de mão, em água corrente e na solução aquosa de digluconato de clorexidina 0,12%, por 40 minutos num copinho descartável para desinfecção; 30.Secar e guardar em um recipiente fechado; 31.Descartar as gazes, luvas, máscaras e gorro em lixo infectante e lavar as mãos. 13.Escove suavemente a língua, o palato; 14.Sempre que necessário, aplicar o gel de clorexidina 0,2%; 15.Não lavar a boca; 16.Repetir a higienização de 12h/12h ou após as alimentações; 17.Num copo higienizar a escova dental em água corrente e na solução aquosa de digluconato de clorexidina 0,12% por 40 minutos num copinho descartável para desinfecção; 18.Secar e guardar em um recipiente fechado. Higienização da cavidade bucal (GENGIVAS E MUCOSAS): 19.Com abaixador de língua de madeira, colocar gaze estéril na ponta; 20.Embeber a gaze esterilizada com solução de digluconato de clorexidina (0,12%); 21.Passar suavemente no fundo de vestíbulo, mucosas jugais, gengiva e língua (da região posterior para anterior); 22.Repetir a higienização de 12h/12h ou após as alimentações; 23.Hidratação labial com gel hidrossolúvel, massageando-os para reduzir o ressecamento do lábio; 24.Saliva artificial para hidratar e evitar ressecamento/xerostomia da cavidade bucal. Referências bibliográficas 1. Higienização das próteses dentárias: 25.Aplicar sabão de coco na escova de mão pequena e cerdas macias; 2. CHAU, F; SOARES, C; FIALHO JAS. O Envelhecimento da População: Dependência, Ativação e Qualidade. CEPCEP – Relatório Final. Centro de Estudos dos Povos e Culturas de Expressão Portuguesa, Faculdade de Ciências Humanas, Universidade Católica Portuguesa, 2012. SÁ, IPC. Avaliação Comparativa Das Condições Bucais Do Idoso: Ações Para O Cuidado E Autocuidado. 2015. Dissertação de Mestrado em Clínica Odontológica - Faculdade de Odontologia, Universidade Federal Fluminense, Niterói, Rio de Janeiro, 2015. 26.Escovar todas as partes da prótese dentária; 58 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! 59 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! ENVELHECIMENTO CUTÂNEO Romulo Delvalle O MAIOR ÓRGÃO DO CORPO: A PELE A pele é órgão do corpo humano que mais evidencia a velhice. Com o processo de envelhecimento, ela vai apresentando uma série de mudanças. Torna-se seca, por diminuição das glândulas sebáceas e espessada, com as papilas dérmicas menos profundas, levando a menor junção entre a epiderme e a derme, facilitando a formação de bolhas e predispondo a lesões. A pele do idoso é mais frágil, seca, fina e inelástica, podendo favorecer a queixa de prurido e formação de hematomas e lesões de continuidade. Pode romper-se com maior facilidade quando o indivíduo encontra-se debilitado. Avaliar toda a pele do idoso não é uma tarefa das mais fáceis pela real incapacidade de retirar a roupa na hora da anamnese, seja pelo pudor ou pela estrutura de muitas unidades de saúde que não permitem a privacidade necessária. Idosos em situações de imobilidade são os que mais sofrem com o desenvolvimento de lesões por pressão. Pela vulnerabilidade deste órgão, faz-se necessária a constante observação de áreas com proeminências ósseas e com pouco tecido adiposo subcutâneo. O envelhecimento cutâneo possui dois componentes: intrínseco e extrínseco. O componente intrínseco está relacionado com a idade do indivíduo e sua genética e o extrínseco relacionado a fatores externos que agridem a pele como os raios solares, tabagismo e agentes químicos. No envelhecimento intrínseco a pele se expressa de forma seca, enrugada, flácida com maior possibilidade de formação de bolhas traumáticas. 60 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! 61 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! A pele fotoenvelhecida caracteriza-se pela espessura aumentada, rugas mais proeminentes, pigmentação irregular com tonalidade amarelada, telangiectasias, além de uma variedade de lesões benignas, pré-malignas e neoplásicas. Sistemas acometidos pela imobilização prolongada ›› Sistema Musculoesquelético; ›› Sistemas Metabólico e Endócrino; Com o envelhecimento, o colágeno diminui 1% ao ano, e as fibrilas colágenas remanescentes tornam-se desorganizadas, compactas e granulosas, modificando a cicatrização da pele do idoso e após os 70 anos, o colágeno torna-se mais rígido e menos elástico. ›› Tecido Articuar; ›› Sistema Gastrointestinal; ›› Tecido Ósseo; ›› Sistema Geniturinário; ›› Sistema Tegumentar; ›› Sistema Respiratório. Em face destas alterações, as propriedades mecânicas cutâneas são modificadas, gerando a perda progressiva da elasticidade e aumento do tempo necessário para a pele retornar a sua espessura prévia após traumas. ›› Alteração Cardiovascular; A pele seca, descamativa, denominada asteatose, muitas vezes é acompanhada de prurido, acometendo faces extensoras de membros e regiões pré-tibiais, palmares e plantares. Com a idade avançada, os problemas relacionados à pele se intensificam. Sobretudo no inverno, os sintomas pioram em decorrência dos banhos demorados, com água quente, uso de sabonetes e baixa umidade do ambiente. Este problema tende a diminuir quando são evitados os banhos quentes, demorados, e o uso de sabonetes em abundância. Além disso, sugere-se o uso de emolientes constituídos de lactato de amônia ou ureia sobre a pele ainda úmida, após o banho, para mantê-la hidratada e livre das complicações. O processo de envelhecimento pode causar reduções nas sensações de dor, vibração, frio, calor, pressão e toque. Essa perda sensorial pode ser atribuída, muitas vezes, às deficiências vitamínicas (principalmente do complexo B), diabetes, uso abusivo de álcool, doenças renais, mieloma múltiplo, neoplasias (de pulmão, linfoma, leucemia) e doenças autoimunes. Geralmente, os idosos são mais susceptíveis a hipotermia e queimaduras ou congelamento de extremidades quando expostas a locais muito frios. Em decorrência das condições da pele do idoso, pode haver maior dificuldade de percepção da posição dos membros em relação ao chão, causando quedas e úlceras em extremidades inferiores (como as úlceras dos pés dos pacientes com neuropatia periférica). Consequências Equimoses, dermatites, lesões por pressão, deformidades ósseas, redução da massa muscular e perda da força, redução da mobilidade articular e desenvolvimento de contraturas, perda da massa óssea – osteoporose; Alterações cardiovasculares – PA alta, hipotensão, etc; Alterações respiratórias – acúmulo de secreção pulmonar, pneumonias; Alterações metabólicas; Comprometimento do sistema urinário – infecções; Alterações gastrointestinais; Desnutrição; Alterações neurológicas – neuropatias compressivas, incoordenação motora; Consequências psíquicas – depressão, ansiedade. Prevenção ›› Estimular a mobilidade; ›› Evitar a restrição ao leito; Síndrome da Imobilização (S.I.) ›› Ter cuidado com o toque (firmeza sem machucar); A imobilidade pode ser definida como uma complicação da perda de capacidade funcional, geralmente decorrente de doença crônico-degenerativa, de doença aguda incapacitante ou de inatividade por si só. Traduz-se em um conjunto de alterações que ocorrem no indivíduo acamado por um período prolongado. Trata-se de síndrome cuja prevalência é maior entre as mulheres. ›› Diminuir a dor, o desconforto; Acredita-se que 7 a 10 dias seja um período de repouso; 12 a 15 já é considerado imobilização e a partir de 15 dias é considerado decúbito de longa duração. ›› Realizar trocas posturais constantes; 62 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! ›› Inspecionar a pele do idoso frequentemente a fim de detectar feridas em estágio inicial; ›› Realizar troca de fraldas geriátricas frequentemente, evitando deixar a pele do idoso em contato prolongado com as eliminações; ›› Posicionar corretamente, com uso de coxins; 63 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! ›› Deixar a pele sempre seca e hidratada; ›› Deixar lençóis sempre bem esticados e sem restos alimentares; ›› Não fazer fricção durante as transferências; ›› Não alimentar o idoso deitado e nem com extensão ou rotação de pescoço; ›› Evitar a posição em flexão das articulações; ›› Fazer mobilizações articulares constantes. MONITORAMENTO E PREVENÇÃO DE DANOS NAS ÚLCERAS POR PRESSÃO Mara Blanck Introdução As características e cuidados da pele do recém-nascido diferem daquelas da puberdade, influenciada pelos efeitos hormonais em sua transição para a pele adulta, que por sua vez diferem das mudanças do climatério e daqueles da senilidade. Os tipos de reações cutâneas a influências endógenas e ao meio ambiente variam em cada período. Cada período de idade fisiológica está associado às diferenças estruturais e funcionais da pele, que condicionam o tipo de cuidado necessário. A pele senil O envelhecimento é um processo evolutivo, um conjunto de mudanças fisiológicas lentas e constantes produzidas progressivamente com o passar dos anos, e que são traduzidos em uma deterioração geral progressiva. Em estágios avançados, a grande susceptibilidade a processos patológicos e degenerativos às vezes dificulta estabelecer diferenças entre o fisiológico e o patológico. São muitas as teorias sobre o envelhecimento celular, e portanto sobre o envelhecimento cutâneo. Lerner e Colls (2000) o apresentam como uma alteração pelo aumento paulatino de erros na mitose celular com falhas no controle de qualidade da nova célula, alteração da expressão dos genes, e interações entre estas e seu entorno; e muito recentemente foi publicado um estudo que evidencia a relação entre envelhecimento e enfermidades associadas à idade. Referências bibliográficas 1. 2. 3. 4. GILCHREST, BA; KRUTMAN, J. Envelhecimento Cutâneo. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, 2007. HARRIS, MINC. Pele: Estrutura, Propriedades e Envelhecimento. São Paulo, Editora SENAC, 2003. FREITAS, EV; PY, L. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 3ª. edição, Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, 2011. JUNQUEIRA, LC; CARNEIRO, J. Histologia Básica. 11a edição, Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, 2008. 64 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! O processo de envelhecimento cutâneo é influenciado por múltiplos fatores. São muito importantes as influências climáticas, especialmente a exposição ao sol. A estimulação crônica produz uma hiperpigmentação como resposta defensiva e de proteção que, ao longo do tempo, deteriora o sistema melanocítico e produz manchas senis, queratose actínica e inclusive, carcinomas da pele. 65 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Os efeitos visíveis do envelhecimento aparecem mais tardiamente na pele que não é exposta ao sol. Outros fatores são as condições ambientais de umidade, vento, contaminação, etc. As mudanças fisiológicas do envelhecimento aparecem em cada pessoa de acordo com características étnicas e sua vulnerabilidade, determinada geneticamente. Manifestações senis da pele 1. Perda das propriedades mecânicas da pele (elasticidade e recuperação) e diminuição da capacidade de sustentação por défice estrutural dérmico e por ruptura e desordem fibrilar. Diminuição e disposição anômala do tecido celular subcutâneo, descolamento com presença de rugas e pregas naturais acentuadas. 2. Epiderme afinada e frágil pela maturação celular desorganizada, diminuição da mitose celular e da vida média dos queratinócitos. 3. Secura cutânea, pela redução da quantidade e qualidade do suor e do sebo, do Fator Natural de Hidratação (FNH), e por consequência, da atrofia e diminuição da atividade das glândulas sudoríparas e sebáceas. 4. Alterações na pigmentação cutânea pela deterioração na transferência e distribuição de melanina, que dá lugar a máculas, lentigos, etc. 5. Deterioração da rede vascular, com fragilidade capilar (presença de púrpuras senis e equimoses), diminuição do fluxo sanguíneo (palidez e atrofia), alteração da termorregulação (frieza da pele). A deterioração da rede nervosa implica em alterações sensitivas. 6. Mudanças e modificações nos pêlos: atrofia, lentidão das fases evolutivas, aparecimento de calvície e perda de pigmento ou cãs. Diminuição dos pêlos genitais e axilares, presença do hirsutismo na mulher e crescimento de pêlo nas pálpebras, cavidade nasal, pavilhão auricular e tórax no homem. Cuidados com a pele senil Não é difícil, possivelmente por influências culturais, considerar a pele do recém-nascido como pele ”delicada”, o que induz que ela seja tratada com cuidado e até ternura. A pele senil também poderia ser considerada, em geral, uma pele “delicada”, que tem importantes necessidades, por suas características devidas às mudanças fisiológicas de deterioração progressiva; porém, a percepção e a atitude dos profissionais, perante a pele senil também pode diferir consideravelmente. Prevenção e tratamento nas úlceras por pressão Os guias sobre Prevalência e Tratamento das Úlceras por Pressão (UPP) editadas pela National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) e European Pressure Ulcer Advisory Panel em 20092 desen- 66 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! volveram um novo sistema de classificação para as UPP que pode ser utilizado pela comunidade internacional. Incorporaram a palavra “categoria” como um termo neutro para substituir o “estádio” ou “grau” e ter um significado não hierárquico. São definidas quatro categorias. Os termos não classificados e lesões profundas são reconhecidos na Europa como categoria “IV”, na NPUAP americana ficou decidida a inserção de um seguimento separado do texto da guia. As formas de classificar estas lesões tem sido numerosas em razão das necessidades: mecanismos de produção, tempo de cura previsto, orientações clínicas, evolução, etc. Fue Shea no ano 19751 foi quem defendeu o estadiamento em quatro diferentes graus de acordo com o alcance da profundidade da lesão (estágio I ao IV). Categoria I: eritema não branqueável em pele íntegra Pele intacta com eritema não branqueável em uma área localizada, geralmente sobre uma proeminência óssea. Descoloração da pele, calor, edema, endurecimento ou dor também podem estar presentes. As peles escuras podem não apresentar uma palidez visível. Outras características: A área pode estar dolorosa, firme, suave, mais quente ou mais fria em comparação com os tecidos adjacentes. A categoria I pode ser difícil de detectar em pessoas com todos os tons escuros de pele. Pode ser indicação para pessoas com risco de desenvolver uma úlcera por pressão. Categoria II: perda parcial da espessura da pele A perda parcial da espessura da pele se apresenta como uma úlcera aberta, pouco profunda com o leito da ferida de coloração rósea ou vermelha, sem esfacelos. Também pode apresentar-se com uma bolha intacta ou rota com exsudato seroso ou serosanguinolento. Outras características: Presença de úlcera superficial brilhante ou seca, sem esfacelos ou hematomas. Esta categoria não deveria ser utilizada para descrever fragmentos de pele, queimaduras provocadas por adesivos, dermatites associadas à incontinência, à maceração ou escoriação. Categoria III: perda total da espessura da pele (gordura visível) Perda completa da espessura do tecido. O tecido subcutâneo pode ficar visível, mas os ossos, tendões e músculos não se encontram expostos. Podem estar presentes esfacelos. Podem estar incluídas cavidades ou tunelizações. Outras características: A profundidade das úlceras por pressão de categoria III varia segundo sua localização pela anatomia do paciente. A ponta nasal, o pavilhão auricular, a região occipital e o maléolo não apresentam tecido subcutâneo (adiposo) e as úlceras de categoria/estágio III podem ser pouco profundas. As zonas com tecido adiposo ao contrário podem desenvolver úlceras por pressão categoria III extremamente profundas. O osso e o tendão não são visíveis ou diretamente palpáveis. 67 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Categoria IV: perda total da espessura dos tecidos (músculo/osso visível) Perda total da espessura do tecido com osso, tendão ou músculos expostos. Podem aparecer esfacelos ou escaras, inclusive, frequentemente cavidades e tunelizações. Outras características: a profundidade da úlcera por pressão de categoria IV varia segundo sua localização na anatomia do paciente. A ponta nasal, o pavilhão auricular e o maléolo não apresentam tecido adiposo e estas úlceras podem ser pouco profundas. As úlceras de categoria IV podem estender-se ao músculo e/ou nas estruturas de suporte (fáscia muscular, tendão, cápsulas das articulações). O osso ou o músculo exposto é visível ou diretamente palpável. Categorias adicionais para os Estados Unidos da América Não classificáveis ou sem classificação: perda total da espessura da pele. Profundidade desconhecida. Perda da espessura total dos tecidos onde a profundidade real da úlcera está completamente coberta por esfacelos (amarelados, bege, verde ou marrom) ou escaras (de coloração marrom ou negra) no leito da ferida. Outras características: A remoção dos esfacelos ou das escaras é suficiente para expor a base da ferida. Não se pode determinar sua verdadeira profundidade; mas a classificação será Categoria III ou IV. Uma escara estável (seca, aderida, intacta, sem eritema ou flutuação) nos calcâneos se enquadra como “cobertura natural” (biológica) do corpo e não deve ser retirada. ›› Realizar treinamento dos profissionais de saúde para diferenciar úlceras por pressão de outros tipos de feridas (úlceras venosas, úlceras arteriais, úlceras neuropáticas, dermatites associadas à incontinência, escoriações e micoses. (Força da Evidência = C) Prevenção de úlceras por pressão A prevenção das úlceras por pressão visa à compensação dos fatores de risco prevalentes e à avaliação da fisiopatologia subjacente. Ao planejar intervenções, assegure-se de adotar uma abordagem holística e de considerar todas as necessidades do paciente. (Feridas: Incrivelmente Fácil. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005) Desde o desenvolvimento do Guia de Prática Clínica de Prevenção da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), quatro grandes áreas de aplicação de medidas de prevenção têm sido consideradas destacadas por documentos publicados. Avaliação de riscos na pele para o desenvolvimento de UPP: ›› Considerar todo paciente acamado ou em cadeira de rodas = fator de risco ›› Pacientes com trauma raquimedular = fator de risco ›› Sistematizar fatores de risco individuais = escala de Braden ›› Identificar fator de risco e direcionar tratamento preventivo ›› Modificar cuidados conforme fatores individuais Suspeita de lesão nos tecidos profundos • profundidade desconhecida Cuidados com a pele: Área localizada de coloração púrpura ou marrom de pele descolorada ou bolha de sangue devido ao dano dos tecidos moles subjacentes pela pressão e/ou cisalhamento. ›› Manter e melhorar a tolerância tecidual à pressão, a fim de prevenir a lesão Outras características: A área pode vir precedida por um tecido doloroso, firme ou macio, mais quente ou mais frio em comparação com os tecidos adjacentes. A lesão dos tecidos profundos pode ser difícil de ser detectada em pessoas com tons de pele escura. Sua evolução pode incluir uma fina bolha sobre o tecido da ferida de coloração escura. A ferida pode evoluir e ficar coberta por uma fina camada de tecido necrosado tipo escara. Sua evolução pode ser rápida e pode expor finas camadas adicionais de tecido, mesmo que esteja sendo tratado com medicamentos. ›› Inspeção da pele: Existem algumas recomendações de elevado interesse quando as úlceras por pressão são classificadas originadas do Guia EPUAP-NPUAP. São elas: ›› Não utilizar um sistema de classificação de úlceras por pressão para descobrir a perda dos tecidos das feridas que não sejam ÚLCERAS POR PRESSÃO. (Força da Evidência = C) 68 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! ›› Avaliação diária da pele e saliências ósseas ›› Região temporal e occipital do crânio ›› Tuberosidades isquiáticas ›› Orelhas ›› Trocânteres ›› Escápulas ›› Joelhos ›› Processos espinhosos ›› Maléolos ›› Ombros ›› Metatarsos ›› Cotovelos ›› Calcâneos ›› Sacro ›› Dedos ›› Cóccix 69 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Aliviadoras Observar: ›› Áreas corpóreas submetidas a medidas antiembólicas, como por exemplo: regiões de proeminências ósseas que estejam sob a compressão de meias elásticas ou de dispositivos eletrônicos intermitentes de pressão utilizados para facilitar o retorno venoso e prevenir a formação de trombose. São aquelas que reduzem a pressão na região das proeminências ósseas quando comparadas ao colchão hospitalar tradicional. Redutoras de pressão ›› Áreas em que são exercidos pressão, fricção e cisalhamento durante as atividades da vida diária, como as mãos de cadeirantes. São aquelas que reduzem a pressão para limites abaixo da pressão de fechamento dos capilares na região das proeminências ósseas. ›› Partes do corpo em contato com equipamentos como oxímetro de pulso, drenos, cateteres, tubos, cânulas e imobilizadores. Mudança de decúbito ›› c/2- 2h = Pacientes acamados Prevenção e tratamento de pele ›› c/ 1 h = Pacientes sentados ›› Otimizar estado da pele ›› c/15 min = Autonomia: mobilidade/posições ›› Identificar e tratar incontinência ›› Evitar água quente ›› Não massagear proeminência óssea, área de hiperemia, área isquêmica Educação ›› Reduzir a incidência de Úlceras por Pressão através de programas educativos; ›› Considerar que todas as Úlceras por Pressão = importante problema para o sistema de saúde; ›› Suporte nutricional ›› Manter ou melhorar mobilidade ›› Monitorar e documentar intervenções e resultados Medidas de suporte mecânico de superfície ›› Considerar que a maior parte das Úlceras por Pressão são evitáveis; ›› Proporcionar uma atenção integral ao paciente; ›› Avaliar de maneira sistemática e sistematizada o risco do desenvolvimento de Úlceras por Pressão; ›› Proporcionar cuidados específicos à pele; ›› Manipular de maneira efetiva a pressão; Reposicionamento regular A cada 2 horas ou conforme necessidade específica. ›› Contemplar a dimensão nutricional; ›› Considerar os aspectos gerais de um paciente propenso a desenvolver Úlceras por Pressão; ›› Proporcionar educação contínua em prevenção de Úlceras por Pressão; Promover decúbito de alívio Mudança de posição de membros entre as mudanças de decúbito completa. ›› Registrar, documentar e avaliar as intervenções na prevenção das Úlceras por Pressão. Posicionamento e apoio corretos para minimizar a fricção e o cisalhamento na cama e na cadeira ›› Evitar Fowler alto ›› Não arrastar paciente 70 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! 71 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Segurança do paciente - Portaria 1.377 de 09/07/2013 Parágrafo único. Os Protocolos de Cirurgia Segura, prática de higiene das mãos e Úlcera por Pressão, objeto desta Portaria – visa instituir as ações para segurança do paciente em serviços de saúde e a melhoria da qualidade em caráter nacional e deve ser utilizado em todas as unidades de saúde do Brasil. Foto Campanha de Prevenção de Úlceras por Pressão - SOBENFeE – SBGG-RJ PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE LESÃO POR FRICÇÃO • “SKIN TEARS” Camyle de Melo dos Santos www.saude.gov.br/segurancadopaciente Aspectos relevantes Considerações As medidas preventivas nas Úlceras por Pressão são frequentemente desvalorizadas em prol dos tratamentos inovadores. Todavia a maioria das Úlceras por Pressão são susceptíveis de serem prevenidas, conforme já defendido. No entanto, ainda temos pela frente grandes desafios para melhores práticas clínicas e segurança do paciente. Não vamos ter resultados satisfatórios, enquanto não tivermos o envolvimento dos gestores, a conscientização e compromisso da força dos profissionais que atuam na cabeceira dos pacientes, monitoramento às UPP através dos indicadores, e por último, e também importante, o envolvimento familiar. Lesão por fricção1 – “Skin tears” – é um tipo de lesão muito comum entre os idosos, em especial os debilitados e dependentes, com mobilidade e nutrição prejudicada. Fonte: LeBlanc K et al, 20132 Referências bibliográficas 1. 2. 3. 4. 5. SANTAMARIA, E; ALÓS-MONER, M; TOBIA MT. Cuidados com a pele sadia. Pele senil. Em: SOLDEVILLA JJ; TORRA JE. (Eds). Atencão Integral nos Cuidados das Feridas Crônicas, 1ª edição. Editora Madrid, Espanha, 2004; 23-29., Editora EPUB, 2012. DOMANSKY RC; BORGES, EL. Manual para prevenção de lesões de pele: recomendações baseadas em evidências. Editora Rubio, 2ª edição, Rio de Janeiro, 2014. www.saude.gov.br/segurancadopaciente, Ministerio da Saude, 2013. MENOITA, ECPC. Gestao de Feridas Complexas. Portugal, Editora Lusodidacta, 2015. BLANCK, M; GIANNINI, T. Úlceras e Feridas - As feridas têm Alma - Uma Abordagem Interdisciplinar do Plano de Cuidados e da Reconstrução Estética. Rio de Janeiro, Editora DiLivros, 2015. 72 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! A lesão por fricção é superficial, restrita à derme e está relacionada à fragilidade da pele. É uma ferida derivada de trauma mecânico que pode ocorrer em qualquer parte do corpo, sendo mais comuns em membros superiores e inferiores (mais comuns em dorso das mãos, braços e tíbia) dos adultos idosos, resultante de forças de cisalhamento ou fricção que separam a epiderme da derme (ferida de espessura parcial) ou que separam ambas, epiderme e derme, das estruturas subjacentes (ferida de espessura total). A lesão por fricção tem como características comuns: a presença de retalho (aba) de pele, o formato irregular e as alterações de pele periferida (ao redor), que geralmente, apresenta fragilidade, coloração diferenciada, edema e equimoses3. De acordo com estudos realizados, apesar de ainda não estarem bem determinadas na literatura, a prevalência desse tipo de lesão em idosos é de 14% a 24% e a incidência é de 1 a 3 lesões/ idoso/ano4,5. Demais estudos ainda apontam que a estimativa é que a cada ano, 1,5 milhões de idosos institucionalizados sejam acometidos por essa condição clínica e que, até 2030, o número de indi- 73 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! víduo em alto risco para desenvolver essas lesões seja de 8,1 milhões de pessoas, somente nos Estados Unidos6. Recomendações para práticas seguras Ações preventivas para Lesões por Fricção: Monitoramento e prevenção de danos As alterações fisiológicas inerentes ao envelhecimento fazem com que a idade avançada seja um dos principais fatores de risco para lesão por fricção – “Skin tears”. A capacidade da pele para proteger contra as agressões externas encontra-se diminuída entre os idosos. Além disso, com o passar dos anos aumentam a rigidez musculoesquelética e a espasticidade muscular, diminuem a sensibilidade sensorial, a acuidade visual e a capacidade cognitiva acarretando prejuízo da mobilidade física e aumentando a dependência para as atividades de vida diária. Essas alterações vão contribuir para o aumento considerável do risco para traumas7. 1. Manter as unhas aparadas e lixadas, a fim de evitar auto-lesões; 2. Evitar banho quente e prolongado; 3. Utilizar produtos com pH balanceado para manutenção do manto ácido (sabonete, hidratante e/ou perfume); 4. Hidratar a pele; 5. Não massagear a pele dos pacientes em risco; 6. Proporcionar um ambiente seguro para movimentação do paciente. Detectar e remover possíveis causas para trauma cutâneo (objetos, quinas dos móveis, grades da cama, dentre outros); Fatores de risco associados às “skin tears” Idade avançada (>85 anos) Sexo feminino Raça branca Ingestão nutricional inadequada História prévia de lesão por fricção Pele seca e descamativa Equimose ou hematoma nas extremidades Púrpura senil Queratose actínica ou seborreia Edema em extremidades Diminuição da capacidade cognitiva Diminuição da sensibilidade sensorial Diminuição da acuidade visual Agitação psicomotora Rigidez e espasticidade Mobilidade prejudicada Dependência para a atividade de vida diária Transferências e reposicionamentos Quedas e batidas Neuropatia Problemas vasculares Problemas pulmonares Uso prolongado de corticoides Polifarmácia Utilização de dispositivos invasivos Curativos adesivos Fonte: Strazzieri-Pulido, 20108 7. Promover um ambiente com adequada iluminação; 8. Utilizar camisas de mangas compridas e/ou calças compridas, gazes, faixas ou outros materiais suaves para proteção de braços e pernas; 9. Utilizar protetores em pacientes com lesões pré-tibiais recorrentes (utilizar meias, ataduras ou outros materais suaves); 10.Utilizar técnicas corretas de posicionamento, mudança de decúbito e transferência visando diminuir as forças de fricção e cisalhamento; 11.Evite curativos adesivos na pele frágil. Se curativos ou fitas são necessárias, utilize barreiras protetoras de pele antes de sua fixação para minimizar danos ou curativos de silicone para uma remoção sem danos à pele; 12.Educar pacientes, cuidadores e profissionais sobre a importância para prevenção de lesão por fricção. A identificação do paciente em risco e a implementação de protocolos de prevenção e tratamento de lesão por fricção constituem ações importantes para gerenciamento dessa condição clínica. Condutas sugeridas 1. Instituir protocolo de prevenção de desenvolvimento de lesão por fricção e identificar pacientes em risco. O tratamento das lesões por fricção tem por finalidade reduzir a infecção, estimular o processo de cicatrização, diminuir a dor e obter um processo de cicatrização sem intercorrências. As intervenções devem contemplar a classificação da lesão por fricção. 2. Os pacientes de risco devem ser avaliados na admissão e reavaliados, regularmente, durante toda internação. 3. Promover ingestão de líquidos ao longo do dia e garantir uma nutrição adequada. 74 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! No âmbito da prevenção de novas lesões por fricção, há recomendação para utilização de protetores cutâneos (selantes) resistentes à água contra ação de exsudato e agressão causada pela remoção de adesivos na pele ao redor da ferida9. 75 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Para um processo de cicatrização ideal concomitante às ações preventivas para novas lesões por fricção, Ayello sugere as seguintes recomendações: ›› Limpeza com soro fisiológico ou de acordo com o protocolo da instituição, de forma delicada; ›› Realize a secagem com cautela, realinhar, se possível, o retalho em posição anatômica normal, sem provocar tensão excessiva. Podem ser utilizadas suturas de pele adesivas, não invasivas; Considerando os dados que apontam uma estimativa de 1,5 milhões de lesões por fricção – “Skin tears” – por ano em idosos institucionalizados versus o crescente envelhecimento populacional, é primordial uma atenção imediata à prevenção das lesões por fricção, pois a tendência é que sua prevalência e incidência aumentem sem controle, caso não ocorra uma intervenção correta. O primeiro passo é a implantação imediata de um regime estruturado de ações, representada pela construção de protocolos de prevenção e tratamento seguido por sua implementação dentro das unidades de saúde, para minimizarmos esse tipo de lesão tão comum nos pacientes idosos. ›› Aplicar pomada à base de petróleo, alginato de cálcio (em casos de sangramento) ou curativo não aderente que mantenha o meio úmido; ›› Utilizar, preferencialmente, fitas com dorso delicado e baixa aderência, faixas ou malhas tubulares macias para fixar o curativo; ›› Promover menos troca de curativo possível; ›› Colocar uma seta na direção do retalho de pele, de modo que o curativo não propicie qualquer rompimento no momento da remoção. Reavaliar a viabilidade do retalho ou aba em até 48 horas. Em 2011, SWCCAC Wound Management Program, determinaram as melhores práticas baseadas em evidências no tratamento de lesões por fricção: ›› Categoria ou Tipo I, II e III = Curativos acrílicos, absorventes, semipermeáveis – Indicados para lesões por fricção de pequena a média exsudação. ›› Categoria ou Tipo I e II = curativo à base de 2-octilcianoacrilato (Cola de Pele) – Perda de retalho epidérmico parcial. ›› Categoria ou Tipo III (presença de sangramento) = Curativos suaves à base de silicone ou espuma não aderente, malha impregnada com petrolato, curativos de alginato de cálcio ou hidrofibra. A fase de tratamento das lesões por fricção deve contemplar ações para uma cicatrização de boa qualidade, conforto para o paciente e prevenção de novas lesões, com acompanhamento de um profissional de saúde, sobretudo um especialista nesta área. Mensagens finais Apesar de sua alta ocorrência, principalmente entre os idosos, as lesões por fricção ainda não são tratadas com devida importância. Embora elas não causem sérios problemas de saúde, estão associadas à fragilidade cutânea, são doloridas, desconfortáveis, infectam facilmente, aumentam o tempo de cicatrização, incrementam inventário de produtos para tratamento de lesões cutâneas, bem como oneram os custos do tratamento. 76 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Referências bibliográficas 1. PULIDO, RCS. Adaptação cultural e validação do instrumento “STAR Skin Tears Classification System” para a Língua Portuguesa no Brasil [dissertação]. São Paulo–SP, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, 2010. 2. LE BLANC, K; BARANOSKI, S; CHRISTENSEN D. et al. International Skin Tear Advisory Panel: a tool kit to aid in the prevention, assessment, and treatment of skin tears using a Simplified Classification SystemC. Adv Skin Wound Care. 2013 Oct;26(10):459-76; quiz 477-8. 3. PAYNES, RL; MARTIN, ML. Defining and classifying skin tears: need for a common language. Ostomy Wound Manage. 1993 Jun;39(5):16-20, 22-4, 26. 4. RATILIFF, CR; FLETCHER, KR. Skin tears: a review of the evidence to support prevent and treatment. Ostomy Wound Manage. 2007 Mar;53(3):32-4, 36, 38-40 passim. 5. ROBERTS, MJ. Preventing and managing skin tears: a review. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007 May-Jun;34(3):256-9. 6. MC COUGH-CSAMY, J; KOPAC, CA. Skin tears in institucionalized elderly: an epidemiological study. Ostomy Wound Manage.1998; 44(3Asuppl):14S-25S. 7. PAYNE, RL; MARTIN, ML. The epidemiology and management of skin tears in older adults. Ostomy Wound Manage. 1990 Jan-Feb;26:26-37. 8. AVELLO, EA; SIBBALD, RG. Preventing pressure ulcers and skin tears. In: CAPEZUTI, E; ZWICKER, D; MEZEY, MD; FULMER, T. editor(s).Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice. 3rd ed. New York (NY): Springer Publishing Company; 2008Jan. p. 403-29. 9. AVELLO, EA. Preventing pressure ulcers and skin tears. In: MEZEY, MD; FULMER, T; ABRAHAM, I; ZWICKER, D. editor(s). Geriaric nursing protocols for best practice. 2nd ed. New York (NY): Springer Publishing Company, Inc.;2003.p. 165-84. 10. LE BLANC, K; BARANOSKI, S; Skin Tears Consensus Panel Members. Skin tears: state of the science: consensus statements for the prevention, prediction, assessment,and treatment of skin tears. Adv Skin Wound Care. 2011 Sep;24(9 Suppl):2-15. 77 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! LESÃO POR ADESIVO E A SEGURANÇA DA PESSOA IDOSA Denise da Hora Ferreira Em 25 de julho de 2013, foi publicada a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 36 que institui ações de promoção da segurança do paciente e melhoria da qualidade nos serviços de saúde. A mesma levanta que é imprescindível que as instituições de saúde estabeleçam barreiras de prevenção de incidentes, além da aplicação de estratégias e ações de gestão de riscos durante o uso de materiais, e prevenção de eventos adversos em serviços de saúde. (BRASIL, 2013) As recomendações demonstram que a prevenção das lesões por adesivo envolve a identificação de pacientes de risco, avaliação diária dos sinais de lesão como dor e perda de epiderme, e utilização adequada das fitas, seja na aplicação ou remoção. (CUTTING, 2008) A pele susceptível a lesões por adesivos deve ser adequadamente avaliada em sua cor, textura, aparência e integridade, além da descrição com acurácia de todas as alterações encontradas, para avaliação de possíveis complicações e evolução da ferida. (MCNICHOL et al, 2013) Condutas sugeridas Aspectos relevantes Adesivos de uso clínico são utilizados em vários níveis de complexidade de assistência prestada à pessoa idosa – seja por meio de curativos, patchs, eletrodos e outros. Um evento adverso relacionado ao manuseio destas tecnologias são as lesões por adesivo que segundo alguns dados disponíveis, apenas nos Estados Unidos acometem 15,5% de idosos institucionalizados. (MCNICHOL et al, 2013) A fisiopatologia das lesões por adesivo ainda são parcialmente desconhecidas, contudo são conceituadas como qualquer alteração cutânea, seja hiperemia, vesícula, bolha, erosão ou ruptura que persista por mais de 30 minutos após a remoção do produto adesivo. Apesar de estar fortemente ligada a traumatismos mecânicos, sua apresentação pode estar relacionada a dermatites, macerações e foliculites. (DOMANSKY, BORGES, 2014) Durante o manuseio dos adesivos de uso clínico, além da avaliação prévia da pele e do cliente que utiliza este dispositivo, o profissional de saúde deve pautar suas condutas em três momentos distintos: seleção, aplicação e remoção, lembrando que sempre que possível a utilização deste insumo deve ser substituída por ataduras ou malhas tubulares de forma a não permitir o contato do adesivo com a pele. (FERREIRA,2015) SELEÇÃO DO INSUMO Obs: atentar para o histórico de alergias prévias 1. Realizar a retirada dos pêlos com tesoura ou tonsuradores. Nunca utilizar lâminas de bisturi ou barbear. 2. A área de contato do adesivo com a pele deve ser diminuída, nos casos onde já possua alguma alteração na pele. O enfermeiro deve realizar o revezamento da área de contato (alargar e diminuir o curativo). Monitoramento e prevenção de danos Toda e qualquer lesão por adesivo deve ser evoluída em prontuário com a classificação, localização, material utilizado, tratamento e evolução do quadro. Posteriormente deve ser acionado o grupo de apoio à integridade da pele para avaliação e discussão do caso. Essas informações devem ser compartilhadas com outros membros da equipe, por meio de evoluções, passagens de plantão ou em round multiprofissional. (FERREIRA, 2015) Recomendações para práticas seguras Ao contextualizar a lesão por adesivo é importante ressaltar o seu impacto sobre a segurança do paciente, tema rotineiramente levantado ao se discutir os impactos da assistência à saúde. 78 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Esta etapa é constituída pela avaliação do produto adesivo e suas características, avaliação da pele onde o mesmo será aplicado e do paciente que receberá estes cuidados (atentar para fatores intrínsecos e extrínsecos). APLICAÇÃO 3. Utilizar película protetora – realizar a limpeza da área para a retirada de resíduos antes da nova aplicação, e aguardar de 10 a 20 segundos para a total secagem da mesma. Este produto pode ser utilizado na pele íntegra que apresente algum grau de irritação. 4. Aplicar a fita de forma suave sem realizar tensão além de retirar todas as bolhas de ar ou amassados da mesma. 5. Dobrar a ponta da fita para auxiliar o processo de retirada – esta ação necessita de avaliação prévia do paciente, não sendo recomendada em crianças menores de 7 anos, pacientes agitados ou desorientados. 79 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! 1. Utilizar removedores livre de solventes e dar prioridades aos de silicone. Ao término retirar o excesso do produto para adequada adesão da nova fita a ser aplicada. REMOÇÃO 2. Iniciar a retirada pela dobradura. Nos casos onde não for encontrada, o profissional deve aplicar um novo pedaço de fita sobre a ponta para desprender a mesma. 3. Realizar a remoção do adesivo no sentido dos pêlos. DERMATITE ASSOCIADA À INCONTINÊNCIA 4. Retirar a fita em ângulo paralelo à mesma, segurando a pele na extremidade onde iniciou a remoção. Mariana Raquel Soares Mensagens finais Apesar da equipe de enfermagem possuir um envolvimento íntimo na manipulação dos adesivos de uso clínico, até mesmo pelos cuidados com a pele fazerem parte dos seus cuidados diários, outros profissionais devem estar envolvidos no processo de prevenção de tais lesões, bem como os grupos relacionados à integridade da pele por se constituírem como um instrumento facilitador na padronização dos cuidados. Neste contexto, a família e o paciente têm papel de protagonista do cuidado e devem ser treinados e orientados sobre os cuidados de prevenção pertinentes. Ao repensar o cuidado no domicílio é imprescindível o profissional avaliar as condições financeiras dos pacientes, aliando criatividade e bom senso na sugestão de alternativas seguras para o cuidado do paciente com restrições orçamentárias. As lesões por adesivos ainda são desafios nos cuidados à pessoa idosa, que apresenta fatores de risco aumentado para o aparecimento de tal morbidade; entretanto, a sensibilização dos sujeitos envolvidos nesse processo pode resultar na diminuição dos riscos por meio da prevenção. Referências bibliográficas 1. 2. 3. 4. 5. MCNICHOL, L. et. al. Medical Adhesives and Patient Safety: State of the Science Consensus Statements for the Assessment, Prevention, and Treatment of Adhesive-Related Skin Injurie. J Wound Ostomy Continence Nurs. v. 40, n.4, p. 1-15. Jul/ Ago. 2013. DOMANSKY, R.C; BORGES, E.L. Prevenção de Lesões de Pele Relacionadas a Adesivos Médicos. In: Manual para prevenção de lesões de pele: recomendações baseadas em evidências/ organziadores: Rita de Cássia Domansky, Eline Lima Borges. – Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2014. FERREIRA, Denise da Hora. Cuidados de enfermagem para a prevenção de lesão por adesivo: Protocolo de manejo clínico. Rio de Janeiro, 2015. Dissertação (mestrado em Enfermagem). Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro. 2015 CUTTING, K. F. Impact of adhesive surgical tape and wound dressings on the skin, with reference to skin stripping. . The Journal of Wound Care.v.17, n. 4, p. 157- 162.Abril. 2008. BRASIL. Resolução da DiretoriaColegiada- RDC nº 36, de 25 de julho de 2013. Instituições para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. DiárioOficial da União. Brasilia, 2013 80 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Aspectos relevantes A discussão sobre prevenção de lesões de pele ampliou-se, uma vez que profissionais de saúde e as instituições perceberam a necessidade de resguardar a segurança do paciente. As altas taxas de incidência e prevalência de lesões passíveis de prevenção geram um impacto socioeconômico para pacientes, familiares e os serviços de saúde. Desta forma, vive-se uma contínua mudança de paradigma de que os benefícios da prevenção suplantam o tratamento. (DOMANSKY, 2014; BEECKMAN, DIMITRI, 2015) Além disto, houve uma mudança significativa do perfil dos pacientes institucionalizados. A introdução de novos tratamentos, o desenvolvimento tecnológico, a crescente expectativa de vida e o aumento do índice de adoecimento por doenças crônicas, são fatores que predispõem o desenvolvimento de lesões de pele. Destacam-se as características de pacientes geriátricos, uma vez que a cronossenescência, multimorbidade, diminuição do desempenho físico, incontinência conduzem direta ou indiretamente para problemas na pele. Ainda, internações hospitalares – principalmente, as de longa permanência – podem resultar em alterações cutâneas devido a combinações de fatores de risco. (FAVARIN; CAMPONOGARA, 2012; BEECKMAN, D. et. al, 2015) Os danos da pele podem ser resultantes de diversos agentes etiológicos ou por uma combinação de vários deles. Um desses agentes ganha destaque por ser causador de processos inflamatórios que podem culminar em ruptura da pele – a umidade. Esta pode ser proveniente de várias fontes, como urina e fezes, suor, efluente estomal e exsudato. Os danos causados por essas fontes de umidade são denominados na nomenclatura internacional como Moisture-Associated Skin Damage (MASD) e, em português, dermatite associada à umidade. (BEECKMAN, D. et. al, 2015) A dermatite associada à umidade conceitua-se como uma resposta inflamatória e erosão da pele causada pela exposição crônica a diversas fontes de umidade, sendo: dermatite asso- 81 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! ciada à incontinência (DAI); dermatite intertriginosa; dermatite periestomal; dermatite periferida. A DAI destaca-se devido às altas taxas de incidência e prevalência. (GRAY, et al, 2012; LICHTERFELD, ANDREA, et al, 2015) A DAI é a resposta inflamatória da pele da região perineal, perianal e perigenital e adjacências ao contato crônico com urina e fezes. Segundo Beeckman e colaboradores (2014), é definido como eritema e edema da superfície da pele, podendo ser acompanhada de erosão da pele, flictemas com exsudato seroso ou infecção secundária, podendo causar dor e desconforto severo nas pessoas acometidas (DOUGHTY, D. et al, 2012; BEECKMAN, D. et. al, 2014) A prevalência de DAI em pacientes críticos está estimada entre 36% a 50%, quando não se tem um regime definido de cuidados com a pele. No entanto, a prevenção pode reduzir substancialmente a prevalência e incidência de DAI e também se tem provado eficaz em termos de custos. (BLISS, et al. 2011, BLACK, et al, 2011) A DAI é resultante de uma cascata de eventos que acomentem a pele do paciente incontinente, principalmente quando encontra-se institucionalizado, sendo a exposição da pele aos irritantes químicos provenientes da incontinência – urina e fezes, associada ao uso de um dispositivo de contenção (fralda) e a utilização de produtos inadequados para o processo de higienização da pele. (BLACK, et al, 2011; PARK, KYUNG HEE, HEEJUNG CHOI, 2016) O principal fator de risco é a incontinência, tendo o incontinente institucionalizado, maior risco devido à exposição a fatores adicionais. Ressalta-se que a incontinência fecal e a doença diarreica requerem intervenções imediatas, devido ao risco de ruptura do estrato córneo em poucas horas. (CHIMENTÃO, D. M. N; DOMANSKY, R.C, 2014, BEECKMAN, D. et. al, 2015) É de fundamental importância gerenciar a umidade, por tratar-se de um agente etiológico que aumenta a vulnerabilidade da pele, principalmente do tecido superficial – o estrato córneo. Além disto, enfraquece a pele, tornando-a mais vulnerável aos efeitos da pressão e cisalhamento. Assim, a umidade proveniente da incontinência e a DAI podem ser considerados fatores-chaves para a avaliação do risco de UP na prática no dia a dia. (BEECKMAN, D. et al, 2014) Recomendações para práticas seguras A base da prevenção de DAI consiste em evitar ou minimizar o contato crônico da pele aos fatores causais, associado a cuidados com a pele, com foco em higienização e proteção. (BEECKMAN, D. et. al, 2015) O primeiro passo é higienizar. A higienização da pele é um passo fundamental para prevenção de DAI. Para tanto, deve-se ocorrer o mais breve possível, após um episódio de incontinência para limitar o contato da pele com urina e fezes. Entretanto, a higienização convencional, ou seja, com água e sabonete em barra, aumenta o risco de DAI. Os sabonetes possuem um pH de caráter alcalino, diferentemente do pH fisiológico da pele – levemente ácido. Além disso, o uso de água com sabonete implica em friccionar a pele durante o processo de limpeza, sendo essa ação causadora de dano local. A pele da região de fralda deve ser higienizada com um limpador de pele, com 82 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! pH levemente ácido, preferencialmente sem enxague e panos macios para minimizar o atrito. (BLACK, et al, 2011; BEECKMAN, D. et. al, 2015) Após a higiene, o próximo passo é a proteção da pele. Esta consiste em proporcionar uma barreira à umidade e proteger a camada córnea da agressão proveniente da urina, fezes e microorganismos oportunistas. Além disto, possibilita a recuperação da função barreira da pele. Os protetores cutâneos para prevenção de DAI variam quanto ao grau de proteção e, comumente, são encontrados sob forma de cremes, pomadas, loções ou películas. (BLISS, et al, 2007; BLACK, et al. 2011; BEECKMAN, D. et. al, 2015) Condutas sugeridas O tratamento de DAI assemelha-se aos cuidados preventivos. Avaliar as causas da incontinência objetivando atenuar o acometimento, promoção para o deslocamento ao banheiro e a avaliação nutricional podem melhorar a incontinência e o estado da pele dos idosos. (BEECKMAN, D. et. al, 2015). A remoção das fraldas quando possível, ou utilização de dispositivos de melhor qualidade, higienização e proteção são ações para a prevenção e tratamento da DAI. O primeiro cuidado consiste em remover a fralda – temporariamente e quando possível – seguido de limpeza da pele com agentes com pH levemente ácido e a utilização de protetores cutâneos. (BEECKMAN, D. et. al, 2015) A DAI pode estar associada a uma infecção fúngica secundária, neste caso, o tratamento com antifúngico tópico pode ser considerado como terapia de primeira linha. (KOTTNER, J; D. BEECKMAN, 2015) Mensagens finais A DAI é uma inflamação da pele perineal, perianal, perigenital e adjacências que pode ocorrer em pacientes incontinentes, resultando, em alguns casos, em rupturas de pele, dolorosas. Apesar da alta incidência e prevalência, trata-se de um evento adverso prevenível com ações pautadas na higienização correta, após cada episódio de incontinência urinária e fecal, e proteção cutânea. A prevenção da DAI para pacientes incontinentes geriátricos é fundamental, uma vez que a cronossenescência está associada a várias alterações na pele, e uma recuperação mais lenta, após rompimentos da epiderme e derme. Referências bibliográficas 1. 2. 3. 4. 5. BEECKMAN, D; CAMPBELL, J; CAMPBELL, K. et al. Proceedings of the Global IAD Expert Panel. Incontinence-associated dermatitis: moving prevention forward. Wounds International, 2015. BEECKMAN, D.A decade of research on Incontinence-Associated Dermatitis (IAD): Evidence, knowledge gaps and next steps. Journal of tissue viability 2015. BLACK, J; GRAY, M; BLISS, DZ. et al. MASD part 2: incontinence-associated dermatitis and intertriginous dermatitis: a consensus. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2011 Jul-Aug;38(4):359-70; quiz 371-2. BLISS, DZ; SAVIK, K; THORSON, MA. et al. Incontinence-associated dermatitis in critically ill adults: time to development, severity, and risk factors. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2011 Jul-Aug;38(4):433-45. DOMANSKY, RC; CHIMENTÃO, DMN. Dermatite associada a incontinência. In: DOMANSKI, RC; BORGES, EL. (orgs). Manual para prevenção de lesões de pele: recomendações baseadas em evidências. Rio de Janeiro, Editora Rubio, 2014. 83 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. DEMARRE, L; VERHAEGHE, S; HECKE, AV. et al. Factors predicting the development of pressure ulcers in an at-risk population who receive standardized preventive care: secondary analyses of a multicentre randomised controlled trial. Journal of advanced nursing 71.2 (2015): 391-403. DOUGHTY, D; JUNKIN, J: KURZ, P. et al. Incontinence-associated dermatitis: consensus statements, evidence-based guidelines for prevention and treatment, and current challenges. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2012 MayJun;39(3):303-15; quiz 316-7. FAVARIN, SS; CAMPONOGARA, S. Perfil dos pacientes internados na unidade de terapia intensiva adulto de um hospital universitário. Rev Enferm UFSM 2012 Mai/Ago;2(2):320-329. GRAY, M; BEECKMAN, D; BLISS, DZ. et al. Incontinence-associated dermatitis: a comprehensive review and update.J Wound Ostomy Continence Nurs. 2012 Jan-Feb;39(1):61-74. KOTTNER, J; BEECKMAN, D. Incontinence-associated dermatitis and pressure ulcers in geriatric patients. 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A ENFERMAGEM E A SEGURANÇA DO PACIENTE/PESSOA IDOSA NO CONTEXTO INTERDISCIPLINAR Ana Karine Brum Alessandra Lacerda Ana Cristina Carvalho trabalho integrado entre os gestores do SUS, os Conselhos Profissionais na área da Saúde e as Instituições de Ensino e Pesquisa sobre a Segurança do Paciente com enfoque multidisciplinar1, apresentamos as seis metas de Segurança do Paciente: 1. Identificar corretamente o paciente; 2. Melhorar a comunicação entre os profissionais; 3. Melhorar a segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos; 4. Assegurar a cirurgia em local de intervenção, procedimento e paciente correto; 5. Higienizar as mãos para evitar infecções; 6. Reduzir o risco de quedas e lesão por pressão. Em relação à pessoa idosa, as pesquisas científicas têm demonstrado no campo da Segurança do Paciente relação com todas as metas, no entanto destacam-se significativa expressão de eventos adversos a idosos (no contexto de sua especificidade) relacionados a medicamentos, quedas, lesão por pressão, infecção e comunicação ineficaz entre os profissionais. Definição de termos: Aspectos relevantes De acordo com o Programa Nacional de Segurança do Paciente1 Atualmente no cenário assistencial em saúde, vivenciamos com relevância e magnitude os chamados Eventos Adversos (EA), constatados na mídia e nas pesquisas na área de Segurança do Paciente. O Evento Adverso é denominado “incidente que resulta em dano ao paciente”1,3. Verificamos assim a vulnerabilidade da pessoa idosa, considerando o processo de envelhecer e o aumento das doenças crônicas, um real potencial de risco na assistência à saúde. Neste texto, evidenciaremos a ação da Enfermagem Gerontogeriátrica no contexto da Segurança do Paciente / Pessoa Idosa, e correlacionaremos o vigente Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)1. De acordo com Art. 5º do PNSP são estratégias de implementação do PNSP, a elaboração e apoio à implementação de protocolos, guias e manuais de segurança do paciente1, compreendendo este texto, uma contribuição para a área da Gerontologia. Diante da necessidade de se desenvolver estratégias, produtos e ações direcionadas aos gestores, profissionais e usuários da saúde sobre segurança do paciente, que possibilitem a promoção da mitigação da ocorrência de evento adverso na atenção à saúde1, abordaremos as metas internacionais de Segurança e as correlacionaremos com as ações voltadas para a pessoa idosa. O Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), considerando a prioridade dada à segurança do paciente em serviços de saúde na agenda política dos Estados-Membros da Organização Mundial da Saúde (OMS) e na Resolução aprovada durante a 57ª Assembleia Mundial da Saúde, que recomendou aos países atenção ao tema “Segurança do Paciente”; e ainda a importância do 86 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! I. Segurança do Paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde; II. Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou psicológico; III. Incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente; IV. Evento adverso: incidente que resulta em dano ao paciente; V. Cultura de Segurança: configura-se a partir de cinco características operacionalizadas pela gestão de segurança da organização. Monitoramento e prevenção de danos A Enfermagem Gerontogeriátrica tem ações/intervenções de cuidado na dimensão gerencial, assistencial e educacional junto à pessoa idosa, famílias, grupos e instituições. Os cenários assistenciais em sua diversidade transcendem o espaço hospitalar, perpassando pelos espaços dos postos de saúde, comunidade, domicílio, grupos de convivência, ambulatórios, instituições de longa permanência, etc. 87 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! A(o) enfermeira(o) desenvolve suas ações de monitoramento e de prevenção de danos diante do atendimento às necessidades das pessoas idosas em sua singularidade e no atendimento aos grupos de idosos valorizando o contexto social, cultural, econômico e religioso, com respaldo legal de suas ações profissionais na Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), de acordo com a Resolução COFEN 358/20094. Sendo desenvolvido pela(o) Enfermeira(o) através das etapas: 1. Coleta de dados/ histórico; 2. Diagnóstico de Enfermagem; 3. Planejamento/ prescrição de enfermagem; ›› Adotar reuniões interdisciplinares para discussão de casos e para subsidiar a discussão da tomada de decisão para procedimentos e planos de alta hospitalar, se for o caso. ›› No âmbito assistencial, quando a informação entre profissionais for realizada de forma não escrita, que seja adotado um sistema de “ barreira” para erros, tais como protocolos que registrem as informações transmitidas por formas não escritas, como a “dupla checagem” de ações a serem desenvolvidas, com registro do nome do profissional, a data, a hora, a informação da transmissão. Exemplos: ›› Prescrições médicas verbais telefônicas, o médico se identifica ao enfermeiro, que passa o contato para outro médico de plantão – das unidades ou médico do Pronto-Socorro – que realizará a prescrição conforme orientação do médico responsável pelo paciente. 4. Implementação; 5. Avaliação. A Consulta de Enfermagem de acordo com a Resolução COFEN 159/1993, sendo atividade privativa da(o) Enfermeira(o), utiliza componentes do método científico para identificar situações de saúde/doença, prescrever e implementar medidas de Enfermagem que contribuam para a promoção, prevenção, proteção da saúde, recuperação e reabilitação do indivíduo, família e comunidade5; seja no âmbito institucional ou domiciliar, é uma ação de grande importância para a prevenção de danos e no monitoramento dos riscos avaliados. O registro de enfermagem é uma ferramenta fundamental para ampliar a comunicação entre os profissionais e nas condutas a serem traçadas frente aos resultados esperados, visando a promoção da saúde e prevenção de agravos. Além de ser um instrumento fundamental e facilitador no modelo de atenção que incorpora o “cuidado transicional” voltado para as pessoas idosas. Recomendações para práticas seguras: 1. Identificar corretamente o paciente: ›› Utilizar pulseiras de identificação com nome completo, data de nascimento e prontuário (considerando algumas limitações decorrentes do processo de envelhecer, alterações sensoriais e cognitivas podem ocorrer comprometendo a identificação do paciente / pessoa idosa). ›› No âmbito hospitalar, adequar a identificação por leito com o nome completo. ›› Utilizar pulseiras de identificação em locais para realização de exames ou para qualquer espaço para realizar procedimentos. ›› Resultados de exames fornecidos pela unidade diagnóstica: o enfermeiro ou médico podem receber resultados e registram no prontuário do paciente, lidos por aquele que recebe a informação e confirmados por aquele que transmitiu. 3. Melhorar a segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos: ›› Adotar um gerenciamento medicamentoso, com abordagem interdisciplinar (enfermeiro, farmacêutico e médico), da prescrição médica ao controle e adesão medicamentosa junto ao idoso e família, buscando alternativas para ajustes de drogas através do relato e registro de enfermagem no monitoramento e prevenção de danos. (A pessoa idosa, por sua vulnerabilidade no processo de envelhecer e o aumento das doenças crônicas, múltiplas prescrições médicas por especialidades, polifármacia e uso contínuo de determinadas drogas torna-se suscetível a incidentes.) ›› Promover práticas seguras na administração adequada dos medicamentos de Alto Risco nos cenários assistenciais. ›› Orientar a família de idosos com défices cognitivos, que comprometem a autoadministração de medicamentos orais, para a supervisão dos mesmos, seja através da observação do ato, ou na inserção de métodos para assegurar a dose correta e o horário correto da administração de medicamentos. ›› Orientar a família sobre o risco de intoxicação de medicamentos e efeitos colaterais, considerando idosos com défices de memória que autoadministram medicamentos por mais de uma vez, por esquecimentos. 2. Melhorar a comunicação entre os profissionais: ›› Adotar prontuários da pessoa idosa nos espaços assistenciais (hospitais, domicílios, instituições, etc) com espaço para registro de todas as categorias profissionais envolvidas na assistência , assim como local destinado a exames realizados. 88 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! 4. Assegurar a cirurgia em local de intervenção, procedimento e paciente correto: ›› Assegurar o envolvimento do paciente idoso e/ou familiar (quando o mesmo tenha algum comprometimento cognitivo) na marcação do local da intervenção. 89 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! ›› Garantir cirurgias com local de intervenção correto, procedimento correto e paciente correto, através dos protocolos e monitoramento dos procedimentos de check list. ›› Garantir uma avaliação interdisciplinar para a coleta de informações sobre alergia medicamentosa e/ou látex, risco cirúrgico, doenças pré-existentes, uso de medicamentos contínuos, condições psíquicas e emocionais. ›› Avaliação e monitoramento anestésico no período trans-operatório. ›› Setor de Internação: conferir no momento da internação, as informações da autorização de internação e/ou procedimento com os dados da agenda cirúrgica (nome do paciente, data de nascimento, procedimento a ser realizado e lateralidade, quando houver). ›› Compete ao enfermeiro da Unidade de Internação: Preencher o histórico de enfermagem, registrando a lateralidade da cirurgia/procedimento, se houver, de acordo com as informações do paciente, as quais deverão coincidir com a cirurgia/procedimento agendado e com as informações descritas no procedimento de internação. Como exemplos: ›› Adequar os ambientes com barras de apoio, evitando móveis como ‘obstáculos’ para a acessibilidade dos mesmos, evitar tapetes e pisos escorregadios, adequar a iluminação. ›› Para aqueles idosos acamados, utilizar barras de apoio levantadas e mecanismos de alerta para chamadas quando necessário. ›› Avaliar o uso de medicamentos que oferecem instabilidade postural, sonolência ou síncopes em idosos. ›› Implantar medidas preventivas para lesão por pressão e de monitoramento dos riscos para o agravo e das ações preventivas. ›› Avaliar e implementar interdisciplinarmente as condutas para minimizar os riscos, como ajustes medicamentosos, nutricionais e de mobilidade passiva ou ativa de acordo com o grau de dependência do idoso. 5. Higienizar as mãos para evitar infecções: Condutas sugeridas para alcançar o cuidado seguro: ›› Promover a prevenção e o controle de infecções em todos os setores, implementando programa efetivo para higienização das mãos. ›› Reconhecer que o risco existe; ›› Realizar campanhas educativas com toda a equipe, enfatizando os conceitos. ›› Reconhecer os seus limites e possibilidades – profissionais! ›› Divulgar a técnica de higienização das mãos através de treinamento, simulação realística, adesivos para pias. ›› Aumentar a oportunidade para a higienização das mãos providenciando a instalação de dispensadores de álcool gel em todos os leitos, corredores, postos de enfermagem e nos domicílios. 6. Reduzir o risco de quedas e lesões por pressão: ›› Prevenir e controlar os riscos de lesões decorrentes de quedas, por meio de uma avaliação dos idosos atendidos, dos serviços prestados e das instalações da Instituição. ›› Implementar um processo para a avaliação dos idosos, no momento de sua internação, para o risco de queda e também de reavaliação de idosos/pacientes quando indicada por uma alteração da condição, medicamentos, etc. ›› Implantar medidas para reduzir os riscos de queda para aqueles idosos avaliados como de risco. ›› Avaliar os riscos intrínsecos e extrínsecos através de escalas validadas. 90 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! ›› Risco à saúde do idoso/paciente e do profissional pode ter relação direta ao ambiente; ›› Adotar cultura de segurança; ›› Buscar conhecimento sobre o assunto: capacitações; ›› Notificar: caráter corretivo e não punitivo; ›› Criar estratégias de prevenção ao evento adverso; ›› Ser profissional proativo; ›› Ser ético; ›› Conhecer: metas internacionais e ferramentas para implementar ações; ›› Acreditar que é possível com baixo custo; ›› Interdisciplinalidade para a qualidade em saúde. Mensagens finais: Compreender o conceito de “Segurança do paciente” no contexto da assistência à pessoa idosa é pensar a Enfermagem no contexto interdisciplinar, contribuindo com a qualidade do cuidado assistencial, gerencial e educativo voltado ao idoso e sua família nos diferentes espaços assistenciais. Ressaltamos que Cuidar com Segurança, é gerenciar a “Segurança para todos nós”, pois não 91 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! podemos dissociar o ambiente, o idoso e o profissional de saúde. É garantir um cuidado que não oportunize danos, sabendo que os danos são decorrentes, na maioria das vezes, de incidentes evitáveis, isto efetivamente nos remete à importância do conhecimento da sua prática profissional e de sua responsabilidade com a vida humana. Desta forma, empoderar o idoso e sua família no contexto da segurança é torná-lo coparticipante do cuidado seguro, e resgata a cidadania através do direito à informação. PANORAMA DA LEGISLAÇÃO E DOS MARCOS LEGAIS DA PESSOA IDOSA NO BRASIL Luiza Fernandes Machado Maia Aspectos relevantes O fato mais marcante, para as sociedades atuais, é o processo de envelhecimento populacional observado em todos os continentes. O aumento do número de idosos, tanto proporcional quanto absoluto, está a impor mudanças profundas nos modos de pensar e viver a velhice na sociedade. O envelhecimento é uma grande conquista e um grande desafio... Viver o envelhecimento com suas limitações, porém com qualidade de vida, é o que todos desejam, com acesso a serviços básicos: saúde, transporte, cultura, lazer, educação, renda, habitação, medicamentos, justiça, etc – a garantia de direitos. Referências bibliográficas 1. 2. 3. 4. 5. MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Gabinete do Ministro. Portaria MS/GM nº 529/ 1º de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/ prt0529_01_04_2013.html. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA. Boletim Informativo Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Vol. 1, Nº 1, Brasília-DF, ANVISA, jan-jul 2011. MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Secretaria de Atenção à Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente / Ministério da Saúde; Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014. 40 p. : il. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução COFEN no 358/2009, de 15 de outubro de 2009. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementacao do Processo de Enfermagem em ambientes,publicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências. In: Conselho Federal de Enfermagem [legislacao na internet]. Brasilia; 2009. [citado 2009 out 15]. Disponível em: <http://www.cofen.gov.br/ resoluo-cofen-3582009_4384.html >. Acesso em: 10 de abril de 2016. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução COFEN no 159/1993, de 19 de abril de 1993. Dispõe sobre a Consulta de Enfermagem, e dá outras providências. In: Conselho Federal de Enfermagem [legislacao na internet]. Brasilia; 1993. [citado 1993 abr 19]. Disponivel em: < http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-1591993_4241.html>. Acesso em: 10 de abril de 2016. 92 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! O processo de envelhecimento demanda por POLÍTICAS PÚBLICAS. A assistência às pessoas idosas consta em alguns artigos do Código Civil (1916), do Código Penal (1940), do Código Eleitoral (1965) e de inúmeras leis e portarias. Em 1923 foi promulgada a Lei Eloi Chaves – marco inicial da política previdenciária que institui as Caixas de Aposentadoria e Pensões (CAPS) para os ferroviários, e depois se estendem para outras categorias. Entre as décadas de 1930/50 – ocorreram lutas dos trabalhadores através de categorias profissionais. Os trabalhadores se organizavam em torno de Caixas de Pecúlios (CAPs) ou dos Institutos de Previdência Social (IAPs) – criados a partir de 1930 – e permaneceram organizados e independentes até os anos 60. 93 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! ›› 1988 – Promulgada a Constituição Federal – amplia e consolida direitos à população idosa. Década de 1960 Dá ênfase aos chamados direitos sociais que incluem a educação, saúde, habitação, assistência social, etc. ›› LOPS – Lei Orgânica da Previdência Social (criada em 1947, mas só aprovada em 1960) – consagra o benefício da aposentadoria por velhice, tempo de serviço e especial (trabalho por 15/20/25 anos em funções prejudiciais à saúde). Aposentadoria proporcional por tempo de serviço, por idade e pensão por morte para viúvo(a). ›› Unificação das CAPs e IAPIs no INPS (1967) – criação do “sistema previdenciário” denominado SINPAS, reunindo INPS (Instituto Nacional da Previdência Social) e INAMPS (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social). Título VIII – Cap. VII – Art. 230 “A família, a sociedade e o Estado têm o dever de amparar as pessoas idosas, assegurando sua participação na comunidade, defendendo sua dignidade, bem-estar e garantindo-lhes o direito à vida”. ›› Em 1961 – criação da SBGG no Rio de Janeiro – Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (na época SBG) – preocupação com os estudos, pesquisas, discussões, formação na área (filiada AMB e IAGG). Anos 60/70 Anos 90 O segmento idoso não fazia parte do cenário cotidiano. Anos 70 a 80 Efetiva organização sociopolítica e/ou de uma real participação dos idosos como protagonistas, mas com pouca expressão e resultados. ›› 1977 – MPAS (Ministério da Previdência e Assistência Social) – define a Política Social do Idoso, mas não como uma proposta consistente e viável, mas como um modelo de intenções. O Presidente Fernando Collor exclui o direito garantido na Constituição de 88 sobre a irredutibilidade dos benefícios de aposentados e pensionistas. Não mais vinculação ao salário mínimo; o reajuste passa a ser quadrimestral, através do INPC (Índice Nacional de Preço ao Consumidor). ›› 1991 – Lei nº 8.222 retira o referido direito e garante aos trabalhadores, a título de compensação, o reajuste de 147%. Apesar de garantido por lei, o direito não foi concedido, o que gerou o “movimento dos 147%”, com vitória no Judiciário. ›› 1993 – Lei Orgânica da Assistência Social – LOAS – Lei 8.742 – 07/12/93 Anos 80/90 Art. 2º - A Assistência Social tem por objetivos dentre outros: Período fértil nas questões sobre a velhice e também na criação de leis e ações voltadas para idosos. A partir daí, a velhice emerge, colocando os idosos como personagens mais presentes e visíveis. I - a proteção à família, à maternidade, à infância, à velhice. ›› Na década 80 a LBA (Legião Brasileira de Assistência) realiza os grupos de convivência que são incorporados pelo SESC, quando a LBA é extinta na década de 90. ›› Movimento dos idosos vale-se de práticas sociais públicas, realizadas principalmente pela LBA e SESC – Serviço Social do Comércio. ›› Em 1985 ANG – Associação Nacional de Gerontologia é criada. Começa a interlocução com as Secretarias Sociais e o governo é pressionado para pensar em políticas para os idosos; cresce o número de espaços de lazer, socialização e convivência. O movimento dos idosos foi tímido e precário, não chegando a ser expressivo para a sociedade, embora o movimento dos aposentados fosse forte, lutando pela garantia de direitos sociais na elaboração da Constituição de 1988. 94 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! V - garantia de 1 salário mínimo de benefício mensal ao idoso e portador de deficiência que comprove não possuir meios de prover a própria manutenção ou de tê-la provida por sua família. (Inicialmente a partir de 70 anos, e hoje é de 65 anos). ›› 1994 – Política Nacional do Idoso – Lei 8.842 – 04/01/ 1994 (PNI) e do Conselho Nacional de Direitos do Idoso Foi criada em 1994 e regulamentada somente em 03/07/96, pelo Decreto nº 1948/96, por pressão de movimentos sociais e do episódio da CPI da Casa de Saúde Santa Genoveva – por ocasião da morte de mais de 100 idosos. Essa Lei criou o Conselho Nacional do Idoso. A PNI tem por objetivo assegurar os direitos do idoso, criando condições para promover sua autonomia, integração e participação na sociedade. 95 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Período de maior organização social dos idosos, com sua mobilização a partir da Lei 8.842/94, que institui a Política Nacional do Idoso, gerando os Fóruns da Política Nacional do Idoso e Conselhos de Direitos dos Idosos, sem ainda garantir uma participação real. A PNI definiu diretrizes e princípios para a construção de políticas públicas de atendimento à pessoa idosa e definiu que idoso é a pessoa com 60 anos ou mais. A Política Nacional do Idoso definiu as áreas de ações governamentais dentre elas: Assistência Social, Saúde, Educação etc. ›› 1996 – Regulamentação da PNI e o escândalo da Santa Genoveva que gerou a CPI do Idoso, com grande repercussão na mídia. ›› 1997 – Caminhada das gerações no Rio de Janeiro que reuniu mais de 10 mil idosos. Conforme decisão da ONU, OMS e outros órgãos internacionais, tendo como modelo essa caminhada, realizaram um evento internacional intitulado Caminhada de Abraço ao Mundo. ›› 1999 – Ano Internacional do Idoso – campanhas, ações e serviços na busca de soluções preventivas para envelhecimento ativo e saudável – envelhecimento com direitos e dignidade. Ministério da Saúde lança sua Política Nacional de Saúde do Idoso (PNSI) e também a Campanha de Vacinação contra a gripe Influenza. Portaria Ministerial 1395/99 estabelece a PNSPI, cuja principal preocupação é a readequação de projetos e tem como foco principal as AVDs (atividades de vida diária) e AIVDs (atividades instrumentais da vida diária), através da manutenção da capacidade funcional. Tem por finalidade recuperar, manter e promover a autonomia e independência dos idosos através de medidas coletivas e individuais de saúde. Diretrizes: promoção, atenção integral, estímulo às ações intersetoriais, provimento de recursos, controle social, formação permanente profissional, divulgação da PNSI, cooperação nacional e internacional, estudo e pesquisa. ›› 2002 – Criação do Conselho Nacional dos Direitos do Idoso. Os Conselhos “serão órgãos permanentes, paritários e deliberativos, compostos por igual número de representações dos órgãos e entidades públicas e de organizações representativas da sociedade civil ligadas à área”. Compete aos Conselhos a formulação, coordenação, supervisão e avaliação da Política Nacional do Idoso, no âmbito das respectivas instâncias político-administrativas. ›› 2003 – Lei nº 10.741 – 1º de outubro de 2003 – Estatuto do Idoso. Regulamentado em 01/01/2004. Trouxe um maior conhecimento, divulgação e debate sobre a temática do envelhecimento e uma maior procura aos órgãos que trabalham com este segmento, com objetivo de orientação e garantia dos direitos fundamentais da pessoa idosa. Uma das conquistas do Estatuto são as penalidades aos que violam os direitos dos idosos. 96 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Art. 3º - É obrigação da família, da comunidade, da sociedade e do Poder Público assegurar ao idoso, com absoluta prioridade, a efetivação do direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, à cultura, ao esporte, ao lazer, ao trabalho, à cidadania, à liberdade, à dignidade, ao respeito e à convivência familiar e comunitária. 2005 – A Igreja Católica lança a Campanha da Fraternidade onde o idoso é destaque. 2006 – Pacto pela Vida A Portaria/GM nº 399, publicada em 22/02/2006, apresenta as Diretrizes do Pacto pela Saúde, nas quais estão contempladas três dimensões: pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão. A Saúde do Idoso aparece como uma das prioridades no Pacto pela Vida, o que significa que, pela primeira vez na história das Políticas Públicas no Brasil, a preocupação com a saúde da população idosa brasileira é explicitada. Assim, neste documento um compromisso é assumido entre os gestores do SUS, em torno de prioridades que de fato apresentam impacto sobre a situação de saúde da população brasileira. As prioridades do Pacto pela Vida foram estabelecidas por meio de metas nacionais, estaduais, regionais e municipais visando à implementação de algumas das diretrizes da PNSI. ›› 2006 – Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa Portaria 2.528 – 19/10/2006 – (reformulação da Portaria Ministerial 1395/99 – PNSI). A PNSPI fundamenta a ação do setor saúde na atenção integral à população idosa e em processo de envelhecimento, conforme determina a Lei Orgânica da Saúde 8.080/90, que assegura os direitos dos idosos e busca criar condições para a promoção da autonomia, integração e participação dos mesmos na sociedade. Cabe ao setor saúde prover o acesso dos idosos aos serviços e às ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde. O foco central da PNSPI é: recuperar, manter e promover a autonomia e a independência dos indivíduos idosos, direcionando medidas coletivas e individuais de saúde para esse fim, em consonância com os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde. ›› 2007 – Portaria 3.213 – Ministério da Saúde Instituiu um Comitê Assessor para Prevenção da Osteoporose e Quedas em Pessoas Idosas com a finalidade de apoiar as Políticas Públicas relacionadas à questão das quedas em idosos. Este comitê foi formado por representantes de diversas sociedades profissionais que tem interface com o tema, e é coordenado pela Área Técnica de Saúde da Pessoa Idosa do Ministério da Saúde; desenvolvimento de Campanhas de Prevenção da Osteoporose e Quedas e a realização de Oficinas Estaduais com o objetivo de sensibilizar e capacitar os profissionais de nível superior, preferencialmente aqueles que atuam na Atenção Primária / Estratégia Saúde da Família, para trabalhar numa linha de cuidado que vise à prevenção da osteoporose e das quedas e à identificação de “idosos caidores”, numa visão multi e interdisciplinar. 97 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! ›› 2010 – Portaria 4.016, 17 de dezembro de 2010 – Define a composição do Comitê Assessor de Políticas de Prevenção e Promoção dos Cuidados da Osteoporose e de Quedas na População Idosa, que será coordenado pela Área Técnica de Saúde do Idoso. Diversas instituições passaram a fazer parte deste comitê assessor, incluindo a SBGG – Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. ›› 2010 – Lei 12.213 de 20 de janeiro de 2010 – Institui o Fundo Nacional do Idoso e autoriza a dedução do imposto de renda devido, das pessoas físicas e jurídicas às doações efetuadas aos Fundos Municipais, Estaduais e Nacional do Idoso. ›› 2013 – Decreto nº 8.114 de 30 de setembro de 2013, Presidência da República, Compromisso pelo Envelhecimento Ativo no Brasil – Estabelece o Compromisso Nacional para o Envelhecimento Ativo e institui Comissão Interministerial para monitorar e avaliar ações em seu âmbito e promover a articulação de órgãos e entidades públicas envolvidas na sua implementação. DIREITOS E DEVERES ENTRE AS GERAÇÕES : ALTERNATIVAS PARA MINIMIZAR A EXCLUSÃO DO IDOSO Mª Clotilde Barbosa Nunes Maia de Carvalho Considerações finais Velhice não pode ser sinônimo de doença. Não se fica velho aos 60 anos. O envelhecimento é um processo natural que ocorre ao longo de toda a experiência de vida do ser humano, por meio de escolhas e de circunstâncias. O preconceito contra a velhice e a negação da sociedade quanto a esse fenômeno colaboram para a dificuldade de se pensar políticas específicas para esse grupo. Ainda há os que pensam que se investe na infância e se gasta na velhice. O envelhecimento foi uma grande conquista da humanidade no último século, mas somente o aumento do número de pessoas idosas não garante aos cidadãos a dignidade para se viver com qualidade de vida. Mesmo com as garantias previstas na Lei 10.741/2003, do Estatuto do Idoso, ainda não há condições ideais para sua efetivação, devido à heterogeneidade das realidades regionais e dos próprios idosos. Referências bibliográficas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. BRASIL, PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA, Casa Civil, Subchefia para Assuntos Jurídicos. Constituição da Republica Federativa do Brasil de 1988. Disponível em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicaocompilado.html BRASIL, PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA, Casa Civil, Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei nº 8.842, de janeiro de 1994. Dispõe sobre a Política Nacional do Idoso, cria o Conselho Nacional do Idoso e dá outras providências. Disponível em http://www. mds.gov.br/webarquivos/publicacao/assistencia_social/Normativas/politica_idoso.pdf BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, Portaria n° 1.395, de 9 de dezembro de 1999. Aprova a Política Nacional de Saúde do Idoso e dá outras providências . Disponível em file:///C:/Users/Seven/Downloads/Portaria_1395_de_10_12_1999%20(1).pdf BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, Secretaria de Atenção à Saúde do Idoso. Estatuto do Idoso, 2003. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, Gabinete do Ministro. Portaria nº 2528 de 19 de outubro de 2006. Aprova a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/prt2528_19_10_2006.html BRASIL, SECRETARIA DE DIREITOS HUMANOS DA PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA, 2015. Guia de Politicas, Programas e Projetos do Governo Federal para a População Idosa. Compromisso Nacional para o Envelhecimento Ativo. Disponível em http:// sbgg.org.br/wp-content/uploads/2014/10/1436207288_Guia_de_poli_ticas_pu_blicas_2015.pdf BERZINS, MV; BORGES, MC. Políticas Públicas para um pais que envelhece. São Paulo, Editora Martinari, 2012. SISAP IDOSO – Sistema de Indicadores de Saúde e Acompanhamento de Políticas do Idoso Disponível em http://www. saudeidoso.icict.fiocruz.br/ 98 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! O envelhecimento populacional é um fenômeno que está ocorrendo mundialmente; em especial nos países em desenvolvimento, esse processo tem se dado de forma acelerada. As Políticas Internacionais e Nacionais apontam sobre a importância do desenvolvimento de Políticas de Equidade Geracional, visando uma sociedade mais justa e solidária; considerando que a sociedade contemporânea caracteriza-se pelo individualismo e pelo distanciamento entre as gerações, levando à exclusão dos idosos, seu isolamento e o esvaziamento de relações intergeracionais. A ONU – Organização das Nações Unidas, desde 1992, na Conferência Internacional sobre Envelhecimento em Viena, preocupou-se em sinalizar aos países em desenvolvimento o processo do envelhecimento populacional – criou um Plano de Ação sobre o Envelhecimento, para comprometer os países signatários no desenvolvimento de ações, para melhorar a qualidade de vida da população idosa. Percebeu-se a necessidade de garantir Políticas Públicas que reconhecessem o direito à promoção da equidade geracional, apontando para uma sociedade mais justa e solidária. “Felizmente, estão ocorrendo estudos para que se mude a cultura sobre a vida na longevidade. Os filhos, nas famílias, e os alunos, nas escolas, podem compreender que a vida não é uma fatalidade que se desenrola por acaso, mas sim, que a qualidade de cada etapa depende das intervenções que sobre elas são feitas” (BOTH, 2001: 14). A intergeracionalidade tem sido empregada como um meio de minimizar os preconceitos em relação ao envelhecimento e está entre as orientações prioritárias a serem cumpridas pelos órgãos signatários da ONU. 99 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! O Plano de Ação Internacional sobre o Envelhecimento, aprovado na II Assembleia Mundial sobre o Envelhecimento de 2002, no artigo 16 da Declaração Política, “reconhece a necessidade de fortalecer a solidariedade entre as gerações e as associações intergeracionais, tendo presentes as necessidades particulares dos mais velhos e dos mais jovens, e incentivar as relações solidárias, mediante a equidade e a reciprocidade entre as gerações”. E ainda, aponta várias medidas que possibilitam o alcance desse objetivo, como: promover a compreensão do envelhecimento como questão de interesse de toda a sociedade; a revisão das políticas existentes para garantir que promovam a solidariedade entre as gerações e fomentem a harmonia social; possibilitar o intercâmbio produtivo entre as gerações; como também evitar a segregação geracional promovendo ações com as famílias e nas comunidades, de modo a fortalecer o convívio e a solidariedade entre as gerações. No Brasil, a Política Nacional do Idoso, Lei 8.842, de 4/01/1994 tem por objetivo assegurar os direitos sociais do idoso, criando condições para promover sua autonomia, integração e participação efetiva na sociedade. Em seu art 4º aponta dentre as suas diretrizes, a viabilização de formas alternativas de participação, ocupação e convívio do idoso, que proporcionem sua integração às demais gerações. Essa garantia de participação deve se dar na oportunidade de acesso do idoso à educação, cultura, esporte, lazer, adequando currículos, metodologias e material didático aos programas destinados aos idosos, e ainda, valorizando a transmissão de conhecimentos e vivências às demais gerações, no sentido da preservação da memória e da identidade cultural. O Sociólogo Magalhães, em seu texto “Intergeracionalidade e Cidadania” descreve seu entendimento sobre gerações: “As gerações são mais que coortes demográficos. Envolvem segmentos sociais que comportam relações familiares, relações entre amigos e colegas de trabalho, entre vizinhos, entre grupos de esportes, artes, cultura e agremiações científicas. Implicam estilos de vida, modos de ser, saber e fazer, valores, ideias, padrões de comportamento, graus de absorção científica e tecnológica. Comporta memória, ciência, lendas, tabus, mitos, totens, referências religiosas e civis”. (MAGALHÃES, 2000, p. 37). É importante destacar que para viabilizar a relação entre diferentes gerações deve-se considerar os estilos de vida, o saber, valores, memória das distintas gerações. Segundo Salles, “o convívio com as crianças é para os mais velhos como uma doce aragem matinal, também o relacionamento com os idosos cria para as crianças perspectivas inusitadas. A cultura não chega a elas como um saber exterior, autossuficiente, divorciado das coisas miúdas, sem nexos com o que é vivido”. Percebe-se que nesse convívio intergeracional a transmissão dos saberes não é linear, ambas as gerações possuem sabedorias, que devem ser trabalhadas através do diálogo, da percepção e respeito às diferenças, possibilitando a construção de novas realidades e de um saber comum. 100 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! O Estatuto do Idoso, Lei nº 10.741, de 2003, que regula os direitos assegurados às pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, representou um avanço na garantia dos direitos da pessoa idosa, remetendo o envelhecimento sob a lógica dos direitos e das políticas públicas e ultrapassa a esfera do assistencialismo. O Estatuto contribui para o acesso à cidadania e aos direitos humanos básicos, essenciais para uma velhice com qualidade de vida. Ele esclarece sobre os direitos e deveres em relação aos idosos e compreende como prioridade em seu artigo 3º, que “é obrigação da família, da comunidade, da sociedade e do Poder Público assegurar ao idoso, com absoluta prioridade, a efetivação do direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, à cultura, ao esporte, ao lazer, ao trabalho, à cidadania, à liberdade, à dignidade, ao respeito e à convivência familiar e comunitária. A garantia de prioridade compreende a viabilização de formas alternativas de participação, ocupação e convívio do idoso com as demais gerações”. Como afirma Magalhães (2000, p.153): “aproximar gerações é objetivo do trabalho social que busca quebrar barreiras geracionais, eliminar preconceitos e vencer discriminações”. A intergeracionalidade surge como uma resposta à discriminação relativa à velhice, apresentando-se como uma proposta que viabiliza uma sociedade para todas as idades, evitando a segregação e a formação de guetos geracionais, levando à construção de uma sociedade em que todas as gerações, contribuam para uma cultura solidária. Para a efetivação da intergeracionalidade é necessário criar condições para fortalecer as políticas e programas de promoção de uma sociedade inclusiva para todas as faixas etárias, reconhecendo os direitos fundamentais à vida, à dignidade e à longevidade. E ainda, retomar o senso de coletividade e solidariedade, ultrapassando o individualismo predominante na sociedade contemporânea neoliberal, promovendo o empoderamento e o protagonismo do idoso, visando uma sociedade mais justa, solidária e para todas as idades. Referências bibliográficas 1. BOTH, A. Identidade existencial na velhice: mediações do Estado e da universidade. Passo Fundo: Universidade Passo Fundo, 2001. 2. BRASIL, MINISTERIO DA SAUDE, Portaria n° 1.395, de 9 de dezembro de 1999. Aprova a Politica Nacional de Saúde do Idoso e dá outras providências. Brasília /DF. 3. BRASIL, SENADO FEDERAL, Secretaria Especial dos Direitos Humanos. Lei Federal nº 10.741, de 1º de outubro de 2003. Dispõe sobre o Estatuto do Idoso e dá outras providências. Brasília /DF. 4. CARVALHO, MCBNM. Relações Intergeracionais – alternativa para minimizar a exclusão social do idoso. Revista Portal de Divulgação – Edição Especial, 2012. http://www.portaldoenvelhecimento.com/revista-nova/index.php/revistaportal/ article/view/321/321 5. FERRIGNO, JC. Co-educação entre gerações. 2ª edição, São Paulo, Edições SESC, 2010. 6. MAGALHÃES, DN. Intergeracionalidade e cidadania. In: PAZ, Serafim. Envelhecer com cidadania: quem sabe um dia? Rio de Janeiro: CBCISS-ANG/RJ, 2000. 7. ______________. O anel mágico: o repasse entre as gerações. Rio de Janeiro, Razão Cultural, 2000. 8. OLIVEIRA, OS. Cultura e co-educação de gerações nas classes populares. Set. 2005. Datilografado. 9. ______________. Vidas compartilhadas: cultura e co-educação de gerações na vida cotidiana. São Paulo, Hucitec, 1999. 10. ORGANIZAÇÂO DAS NAÇÕES UNIDAS. SECRETARIA ESPECIAL DOS DIREITOS HUMANOS, Tradução: SANTOS, A. Plano de Ação Internacional sobre o Envelhecimento, tradução de Arlene Santos. Brasília /DF, 2003. 101 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! PARTICIPAÇÃO E CONTROLE SOCIAL EM SAÚDE: GARANTIA DE CUIDADOS NO ENVELHECIMENTO Sandra Rabello A Constituição Federal em seu Artigo 5º discorre sobre o acesso às informações que todo cidadão brasileiro deve conhecer através de instrumentos, manuais ou políticas que garantam a cidadania e o acesso a bens e serviços de modo a fortalecer a participação social dos sujeitos, na perspectiva de um efetivo controle social, em ações que possibilitem o avanço de novas conquistas no setor social de nosso pais. “...todos têm o direito de receber dos órgãos públicos informações de interesse pessoal ou de interesse coletivo ou geral, que serão prestados no prazo da lei, sob pena de responsabilidade, ressalvadas aquelas cujo sigilo seja imprescindível à segurança da sociedade e do Estado”. Baseado neste princípio legal, propomos uma reflexão acerca de aspectos relevantes que possam contribuir para maior participação dos cidadãos no que tange ao controle social sobre procedimentos e políticas públicas que garantam um envelhecimento digno no Brasil. O crescimento populacional entre pessoas idosas já é uma realidade em muitos países. Problemas associados ao envelhecimento são cada vez mais evidentes, pois o alto custo apresentado por essa população vem dificultando a prestação de serviços oferecidos. No Brasil, assim como em muitos países em desenvolvimento, ainda não existe uma política pública efetiva para tratar com responsabilidade e resolutividade essa população. (GARRIDO & MENEZES, 2002) Considerações sobre a participação social através dos mecanismos estabelecidos na garantia de direitos previstos na Constituição Federal Inicialmente trataremos de um importante mecanismo de participação social que poderá possibilitar o fortalecimento de políticas públicas que implementem ações de garantia de direitos 102 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! aos cidadãos idosos e as famílias cuidadoras. Consideramos como instrumento imprescindível à participação, a construção de conselhos de políticas públicas. Estes espaços possibilitam o debate acerca do cumprimento das políticas públicas vigentes no Brasil, em defesa dos direitos da pessoa idosa, como também possibilitam a reflexão sobre o fortalecimento do debate, em torno de outras políticas, que possam evidenciar ações específicas no campo do cuidado à pessoa idosa, com perda de capacidade funcional ou cognitiva. Os Conselhos de Políticas Públicas são definidos por Siraque (2009: 128) como “instrumentos concretos de partilha de poder entre os governantes e a sociedade para a democratização da elaboração e gestão das políticas públicas, servindo de mecanismos de controle social das atividades estatais.” O controle social nas políticas de direitos aos cidadãos que envelhecem no Brasil, constitui-se um mecanismo fundamental ao favorecimento de processos e instrumentos legais que contribuam com o envelhecimento bem-sucedido da população brasileira. Para isso, necessitamos de um amplo debate social com os diversos segmentos sociais, a fim de criarmos protocolos e instrumentos orientadores de informações e recursos imprescindíveis às pessoas que envelhecem, bem como aos seus cuidadores familiares e profissionais. Existem vários espaços de controle social onde a pessoa idosa ou qualquer cidadão possa intervir na perspectiva do aumento de maiores direitos sociais no envelhecimento. Os espaços onde podemos exercer o controle social variam de fóruns, serviços de saúde, serviços de assistência social, centros de convivência e outros serviços especializados no atendimento à pessoa idosa. Nesses espaços é possível acompanhar o implemento das políticas públicas e contribuir para sua melhoria através da avaliação de seus serviços, bem como dos profissionais que participam do processo. A construção da política de cuidados para uma população que envelhece O envelhecimento da população brasileira é uma realidade que vem se desenhando ao longo das últimas décadas, com aumento significativo do número de idosos em relação à população jovem. Considerando esta expectativa de vida da população brasileira, faz-se necessária uma reflexão profunda sobre a longevidade em seus diversos aspectos. Dentre as análises de maior importância no contexto do envelhecimento humano, uma ganha espaço entre os profissionais da Gerontologia e Geriatria – a idade avançada na velhice, e suas consequências sobre a capacidade funcional. O processo de envelhecimento é natural ao ser humano e não causa alterações físicas a ponto de desencadear doenças. Entretanto, os idosos estão mais dispostos a desenvolverem quadros patológicos em todos os sistemas corporais. Para que entendamos melhor as conquistas de direitos nas diversas áreas sociais e de saúde, precisamos entender os aspectos degenerativos que levam a um envelhecimento patológico, a fim de que possamos garantir as conquistas no campo dos direitos sociais que cercam o envelhecimento humano. As doenças mais comuns que podem acometer as pessoas idosas são: Doença de Parkinson e Demência/Alzheimer. Essas doenças podem afetar a cognição e comprometer a vida social das pessoas que envelhecem, levando-as a um provável isolamento social e a precisarem de cuidados de outras pessoas. Desta forma, precisamos desenvolver uma política de cuidados e investir em 103 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! treinamentos e orientações a cuidadores, familiares e profissionais; de maneira que os indivíduos estejam aptos a lidarem com as consequências indesejáveis do envelhecimento patológico. Outras questões precisam ser observadas no processo de envelhecimento e devem fazer parte de investigações e métodos que contribuam para que a população possa lidar melhor com os processos degenerativos do corpo humano: alterações do sistema cardiovascular, alterações do sistema circulatório, alterações do sistema urinário, alterações do sistema musculoesquelético, alterações do sistema gastrointestinal, alterações do sistema nervoso e outras alterações que possam comprometer as atividades de vida diária da pessoa idosa. Para garantir a saúde da pessoa idosa é necessário investir em hábitos saudáveis que se constituem em estratégias de prevenção de doenças e de promoção da saúde, fundamentais para um envelhecimento com qualidade, autonomia e independência. DIREITOS GARANTIDOS E A DIGNIDADE NA VELHICE: O CUIDADO COMO UMA POLÍTICA PÚBLICA Mª Angélica Sanchez Aspectos relevantes A tarefa de cuidar é árdua e exige, além de envolvimento, suporte efetivo e recursos de toda natureza. O artigo 230 da Constituição Federal define a seguinte condição: “A família, a sociedade e o Estado têm o dever de amparar as pessoas idosas, assegurando sua participação na comunidade, defendendo sua dignidade e bem-estar e garantindo-lhes o direito à vida”. Desde os primórdios a família assumiu esta tarefa e a sociedade tenta ajudar como pode. No entanto, o Estado ainda não definiu o seu papel de viabilizador de políticas públicas. Assim sendo, grande parte do aparato legal que o país dispõe ainda aguarda formas e recursos para engrenar. Referências bibliográficas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. BORN, T. [org.] Cuidar Melhor e Evitar a Violência: Manual do Cuidador da Pessoa Idosa. Brasília – DF, Secretaria Especial dos Direitos Humanos, Subsecretaria de Promoção e Defesa dos Direitos Humanos, 2008.Disponível em http://www.sdh. gov.br/assuntos/pessoa-idosa/legislacao/pdf/manual-do-cuidadora-da-pessoa-idosa BRASIL, PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA, Casa Civil, Subchefia para Assuntos Jurídicos. Constituição da Republica Federativa do Brasil de 1988. Disponível em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicaocompilado.htm BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, Portaria n° 1.395, de 9 de dezembro de 1999. Aprova a Política Nacional de Saúde do Idoso e dá outras providências . Disponível em file:///C:/Users/Seven/Downloads/Portaria_1395_ de_10_12_1999%20(1).pdf BRASIL, MINISTÉRIO DO PLANEJAMENTO, ORÇAMENTO E GESTÃO, Secretaria de Gestão. Guia D Simplificação Administração. 2ª edição – Brasilia: MPOG/SEGES, 2006. Disponível em file:///C:/Users/Seven/Downloads/Guia%20 de%20Gerenciamento%20de%20Processos.pdf BRASIL, PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA, Casa Civil. Projeto de Lei 1209/2011 e Lei nº 12.512011, de 26 de outubro de 2011. Institui o Programa Nacional de Acesso ao Ensino Técnico e Emprego – PRONATEC – Fundo de Financiamento ao Estudante do Ensino Superior, e dá outras providências; Institui o Programa Nacional de Acesso ao Ensino Técnico e Emprego (PRONATEC) GARRIDO, R; MENEZES, PR. O Brasil O Brasil O Brasil está envelhece envelhecendo: boas e : boas e más notícias por uma más notícias por uma más notícias por uma perspectiva perspectiva epidemiológica epidemiológica. Rev Bras Psiquiatr 2002;24(Supl I):3-6 SIRAQUE, V. O Controle Social da Função Administrativa do Estado: Possibilidades e Limites na Constituição de 1998. Sao Paulo: Editora Saraiva. 2° edição. 2009. 104 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! O processo de envelhecimento da população brasileira ocorre em ritmo acelerado. Não é um fenômeno recente. Há anos se observa o crescente número de indivíduos envelhecidos. E ainda que este processo não esteja associado à dependência, um percentual significativo envelhece necessitando da ajuda de terceiros. Infelizmente, pouco se avançou na viabilização das políticas públicas e na implementação de uma rede de proteção sólida, que permita um efetivo amparo que dê a estes indivíduos qualquer sinal de segurança. Esta família, que hoje é a total responsável pela provisão de cuidados aos seus membros, em muitos casos, também é frágil1. Cuidar exige recursos, empenho, habilidade, tempo, etc. Diante deste cenário não há dúvidas de que é emergencial uma política de cuidado capaz de amparar não só o idoso com dependência, mas também sua família. Há alguns anos as questões referentes ao cuidado ocupam espaços de importantes reflexões e debates na busca da regulamentação da profissão e da formação do profissional. Contudo, outras discussões são igualmente importantes. Projetos que incluam a família e o idoso dependente são fundamentais quando a questão é segurança. 105 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Enquanto as políticas públicas não se viabilizam, nos cabe continuar com a proposta de orientação para obtenção de resultados positivos. Neste sentido, os grupos de apoio e orientação coordenados por associações, se constituem como excelente estratégia para minimizar os problemas. Uma outra importante reflexão se concentra na regulamentação da profissão de cuidador2. Há anos a sociedade civil está em busca de um projeto adequado. No entanto, as muitas interferências dos órgãos que reivindicam a supervisão da tarefa, com tantas imposições, acabam por criar grandes obstáculos e, nesta área ainda se caminha a passos de formiga. Enquanto isso, a questão se desdobra da maneira que cada indivíduo decide fazer andar. Por exemplo, são criados cursos de cuidadores de toda natureza. E não muito raro, nos deparamos com pessoas sem nenhuma habilidade assumindo a tarefa de cuidar. Esta falta de qualificação é um dos pontos centrais geradores, muitas vezes, de perpetração de violência doméstica. O cenário do cuidado como uma política pública ainda é nebuloso e as perspectivas futuras, infelizmente, caminham no terreno da incerteza. Monitoramento e prevenção de danos Ainda que o ideal sejam políticas bem desenhadas e postas em prática, na sua ausência, a família segue assumindo esta tarefa. Mas, de que forma se pode prevenir danos nestes casos? Apesar de não ser o ideal, visto que não se pode impor à família tão árdua tarefa, orientá-las para desenvolverem as atividades de cuidado é uma alternativa importante. Algumas unidades de saúde, que acompanham idosos com dependência, sobretudo em decorrência da doença de Alzheimer, possuem grupos de orientação e suporte ao cuidador. Além disso, instituições como a ABRAZ e APAZ são espaços privilegiados de informações e de prestação de serviço de autoajuda. Algumas dicas antes de contratar Uma entrevista antes de escolher o cuidador é fundamental. Por exemplo, ter acesso a referências de outras famílias onde tenha trabalhado. Observar se o candidato possui um certificado de curso, em instituição qualificada, cuja grade tenha sido composta por conteúdos que abordem importantes questões sobre como cuidar de uma pessoa idosa. Indagar sobre os motivos que levaram aquela pessoa a tornar-se um cuidador de idosos. Esclarecer sobre o grau de dependência do idoso, observando se a pessoa está apta para executar tarefas como banho, alimentação, companhia, etc. Estabelecer um relacionamento onde direitos e deveres de empregadores e empregados sejam respeitados, é imprescindível antes de decidir pelo profissional. Após o início das atividades, é muito importante observar o comportamento do idoso. Mesmo os acamados, com dificuldade de expressão, se comunicam por gestos e olhares. Mudanças repentinas de comportamento devem ser avaliadas. Importante também conversar com esse cuidador buscando, sempre, informações sobre o dia de trabalho. Mensagens finais Uma política que assegure direitos aos idosos dependentes e aos seus cuidadores é uma necessidade urgente, tendo em vista o aumento de indivíduos com perda de capacidade funcional e declínio cognitivo. Ademais, um cuidado seguro requer um olhar atento, além dos recursos e benefícios daqueles que necessitam assumir esta tarefa. A completa implementação de políticas já aprovadas, como por exemplo a Política Nacional do Idoso4 constituem excelentes mecanismos de segurança, enquanto se aguarda a construção da Política Nacional do Cuidado. Recomendações para prática de cuidado seguro As recomendações são simples, porém totalmente dependente de iniciativas individuais. 1. Familiares precisam buscar orientação e, sobretudo pertencer a algum grupo de suporte emocional; 2. Ao se recorrer a algum curso de capacitação é necessário recorrer a cursos com referência. No Rio de Janeiro, podemos indicar o curso de formação inicial e continuada de atualização profissional no cuidado ao idoso dependente, ministrado na Escola Politécnica João Venâncio – Fiocruz, um curso gratuito e de boa qualidade3. 3. Nos casos onde a família sinta-se sobrecarregada e tenha possibilidades, a alternativa pode ser a contratação de cuidador. 106 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Referências bibliográficas 1. 2. 3. 4. CAMARANO, A A. Cuidados de Longa Duração para a População Idosa: um novo risco social a ser assumido? Rio de Janeiro: IPEA – Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada, 2010. http://www.ipea.gov.br/agencia/images/stories/PDFs/ livros/livro_cuidados.pdf. (Acesso em 20/03/16) BRASIL, SENADO FEDERAL. Projeto de Lei 4702/12. Dispõe sobre o exercício da profissão de cuidador de pessoa idosa e dá outras providências. http://www2.camara.leg.br/camaranoticias/noticias/TRABALHO-E-PREVIDENCIA/436008-PROJETOREGULAMENTA-PROFISSAO-DE-CUIDADOR-DE-IDOSO.html. (Acesso em 16/03/16) http://www.epsjv.fiocruz.br/cursos/formacao-inicial-e-continuada/atualizacao-profissional-no-cuidado-a-pessoa-idosa BRASIL, MINISTÉRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE À FOME. Lei no 8.842, de janeiro de 1994.Dispõe sobre a Política Nacional do Idoso, cria o Conselho Nacional do Idoso e dá outras providências. http://www.mds.gov.br/ webarquivos/publicacao/assistencia_social/Normativas/politica_idoso.pdf. (Acesso em 20/03/16) 107 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! VIOLÊNCIA CONTRA A PESSOA IDOSA: ALGUMAS REFLEXÕES Sára Nigri Goldman Impossível falar sobre violência contra a pessoa idosa sem considerar que seus alicerces se instalam no modo de produção capitalista sob o neoliberalismo. Assim, verificamos que, nas sociedades capitalistas, a marginalização do segmento idoso é mais evidenciada, pois o mercado de trabalho industrializado exige como mão de obra um contingente de trabalhadores qualificados com as novas tecnologias, saudáveis, jovens e dinâmicos. O cenário atual tem redimensionado as formas de regulamentação estatal que vem se traduzindo em um processo crescente de transferência de responsabilidades públicas para a família, comunidade e sociedade civil. Assim, mesmo o universo familiar tem sido atingido diretamente pelo crescente desemprego, precarização das relações de trabalho e principalmente pelo distanciamento do Estado na cobertura da proteção social. Como consequência, a família passou a ser concebida como um núcleo privado fundante à proteção social de seus membros, inclusive dos idosos. Nesse sentido, o recuo do Estado na efetivação das políticas públicas associado ao contexto de mudanças no mundo do trabalho, vem provocando a sobrecarga da família, o que fez crescer a importância da renda da mulher, da criança, do adolescente e da pessoa idosa na manutenção da reprodução doméstica. Perpetua-se, assim, a trajetória da família como principal responsável pela função econômica, cultural, política e social dos seus membros. Assim, a família se vê sobrecarregada por inúmeras funções, o que pode acarretar impactos que conduzam à violência de familiares mais vulneráveis, os velhos, inclusive. A violência contra a pessoa idosa não é um elemento novo em nossa sociedade, entretanto vem crescendo em proporções alarmantes. Por medo de ameaça, alguns preferem permanecer no silêncio, evitando a denúncia. Na maioria das vezes, os idosos, vítimas de violência, ficam inseguros em denunciar, pois são dependentes dos seus agressores, ou seja, possuem um vínculo familiar e/ou afetivo com o agressor, além de serem limitados fisicamente, temendo uma agressão por parte do mesmo. Segundo CAMARANO e outros (2004) apenas uma pequena fração das denúncias, são notificadas aos órgãos responsáveis devido ao próprio medo, por parte das vítimas com relação à ameaça sofrida pelos agressores, constituindo-se assim, um pacto do silêncio. 108 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! FALEIROS (2007, p. 334) afirma que o registro de ocorrências sobre violência contra a pessoa idosa ainda é ínfimo, sem organicidade e com conceitos diferenciados do que se entende por maus-tratos, negligência, violência psicológica e violência física. Faleiros considera ainda que, na violência intrafamiliar, o pacto do silêncio é rompido, minimamente, em denúncias de ocorrências. Para o mesmo, cada vez mais os idosos estão assumindo a defesa de si mesmos, ao denunciar as condições de vida que são impostas. Para Faleiros (2007, p.332), a violência contra pessoa idosa é uma violação não somente dos direitos consagrados no próprio Estatuto do Idoso, mas na legislação civil e penal. MINAYO (2005,p.5) também considera o termo “violência contra idosos”, como o avesso dos direitos consagrados no Estatuto do Idoso. Essas violações podem ser – tanto a integridade física, como a integridade psicológica e o desrespeito à pessoa idosa como cidadã e membro da sociedade. A violência contra a pessoa idosa ocorre de diversas maneiras, sendo, portanto, difícil de identificar dependendo do contexto cultural que esteja inserida. Entretanto, não podemos tratá-la como algo inerente e natural à condição humana, principalmente quando se trata da pessoa idosa, por sua condição fragilizada e vulnerável. A Organização Mundial de Saúde define violência como: “o uso intencional da força física ou do poder, real ou em ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha probabilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação.” (2002, p.14) A OMS define violência ou maltrato contra o idoso como: “um ato ou uma ação (única ou repetida) ou omissão que lhe cause dano ou aflição e que se produz em qualquer relação na qual exista expectativa de confiança”. (INPEA, 1998; OMS, 2001 apud FREITAS, p.791). Nessa definição, por violência entendem-se: abusos físicos, psicológicos, sexuais, abandono, negligências, abusos financeiros e auto-negligências. É importante salientar, que podem acontecer, frequentemente e ao mesmo tempo, todos esses tipos de maus-tratos. Como afirma MINAYO (2005, p.5), ao interpretarmos o problema social da violência contra os idosos, mais a fundo, verificamos duas fortes dimensões que se entrecruzam: a coletiva, ou seja, da própria sociedade que transmite uma visão negativa acerca do envelhecimento, tidos como “seres improdutivos” e sem utilidade, e aquela resultante do conhecimento adquirido do convívio com os idosos, distinguindo-se a partir daí, suas características e necessidades. Tipos de violência contra idosos 1. Abuso físico, maus-tratos físicos ou violência física – uso da força física com o objetivo de obrigar os idosos a fazerem o que não desejam, com a intenção de ferí-los, provocandolhes lesão, ferida, dor, incapacidade ou morte. Constituem-se nas maiores queixas dos idosos, ocorrendo, quase sempre, no seio familiar, na rua, nas instituições que prestam serviços aos mesmos, entre outros. Na maioria das vezes, o abuso físico tem como consequência, lesões e 109 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! traumas, resultando em internações hospitalares que, em alguns casos, levam à morte e em outros, são insidiosos e praticamente invisíveis. 2. Abuso psicológico, violência psicológica ou maus-tratos psicológicos – entendido como agressões verbais ou gestuais que visam aterrorizar os idosos, humilhá-los, restringir sua liberdade e isolá-los do convívio social. Pode ser classificado ainda, de acordo com FREITAS (2002), como “a ação de infligir pena, dor ou angústia através de expressões verbais ou não verbais.” (2002:791). 3. Abuso sexual, violência sexual – diz respeito ao ato ou jogo sexual de caráter homo ou heterorrelacional, que utiliza pessoas idosas, com o fim de obter excitação, relação sexual ou práticas eróticas através do aliciamento, violência física ou ameaças. Em resumo, trata-se de todo contato sexual não consentido. 4. Abandono – Manifestada pela ausência ou deserção dos responsáveis governamentais, institucionais ou familiares de prestarem assistência à pessoa idosa que necessite de proteção. Alguns exemplos podem ser encontrados em nosso cotidiano como: o familiar colocar o idoso num quartinho nos fundos da casa, privando-o do convívio familiar ou deixá-lo em abrigo ou em qualquer outra instituição de longa permanência para se livrar de sua presença. 5. Negligência – vista como a recusa ou a omissão de cuidados básicos, devidos e necessários à pessoa idosa por parte da família ou instituições. É entendida também, como a recusa ou falha em exercer responsabilidades no ato de cuidar do idoso. Exemplos desse tipo de violência na área da Saúde podem ser observados através do desleixo e da inoperância dos órgãos de Vigilância Sanitária com relação aos abrigos e clínicas, como foi o caso da Clínica Santa Genoveva, ocorrido em 1996, ocasião em que morreram mais de cem idosos em função da irresponsabilidade e maus cuidados com a higiene dos mesmos. 6. Abuso financeiro e econômico – consiste na exploração imprópria ou ilegal dos idosos ou ainda na utilização não consentida por eles de seus recursos financeiros ou patrimoniais, principalmente no âmbito familiar. De acordo com o Ministério Público (MPRJ), 60% das queixas referem-se às ações cometidas por seus próprios familiares, como: forçar procurações para acesso a bens patrimoniais; venda de bens e imóveis sem sua autorização; expulsão do idoso do seu tradicional espaço físico e social do lar; confinamento do idoso em um espaço pequeno dentro de sua própria residência. Muitas das vezes, tal violência vem acompanhada de maustratos físicos e psicológicos que produzem lesões, traumas e até a morte. bastante avançada, compreendida entre 80 anos e mais. Tal fato deve-se à vulnerabilidade e dependência das mesmas no que diz respeito às relações de confiança, principalmente as estabelecidas no âmbito familiar. Outra conclusão a que chegou o autor, é que muitas das diversas formas de violência têm sua origem no conturbado seio familiar. E isso não pode ser pensado dissociado da sociedade capitalista atual, que gera desemprego e condições desumanas de sobrevivência, valorizando apenas a ótica do consumo, o que resulta no conflito intergeracional. Essa situação, associada à ausência do Estado e à competitividade, é expressa por meio de conflitos sociais, no âmbito familiar, na luta pela sobrevivência e para se atender as necessidades do consumo. Os idosos, nesse caso, são as principais vítimas dessa armadilha sociopolítica que implica as relações familiares, por serem os principais provedores, sendo explorados, tanto pelos filhos, quanto pelos netos. Entendemos que todos os tipos de violência devam ser enfrentados como questão de saúde pública e cabe primordialmente ao poder público enfrentá-los e combatê-los. Como a maior incidência de violência se dá no âmbito familiar há que se repensar estratégias de educação e saúde, que deem condições de enfrentamento, por ser tão grave fato. Os idosos que sofrem violência precisam ser protagonistas de seus próprios envelhecimentos e, mesmo sendo difícil, criar estratégias coletivas e individuais de se fortalecerem como sujeitos de direitos. Mensagens finais A atuação do Serviço Social em situações de violência contra a população idosa deve ser visceralmente multiprofissional. Como componente da equipe de saúde e em muitos casos, o primeiro profissional que atende os indivíduos, seu olhar deve dar indícios se alguma situação de violência vitimiza o idoso. Trata-se, em suma, de traçar estratégias construídas com toda a equipe de saúde, que permitam um atendimento humanizado para que a pessoa idosa tenha possibilidade de enfrentar, com orientação da equipe, a situação de insegurança que vive. A contribuição do Serviço Social no atendimento aos idosos em situações de vulnerabilidades, revela-se importante do ponto do próprio profissional, além de um desafio para toda a equipe multiprofissional – dar a contribuição nas Políticas Públicas que oferecem garantias e segurança à população idosa vulnerável. 7. Auto-negligência – refere-se à conduta da pessoa idosa que ameaça sua própria saúde ou segurança, devido à recusa de cuidar de si mesma. Conforme estudo citado por MINAYO, 2005, p.22, uma das formas de violência social e relacional, que os idosos do Rio de Janeiro mais se indignam, refere-se principalmente no modo como são tratados nas vias e transportes públicos, o que torna, muitas das vezes, o direito à gratuidade do passe, expresso em lei, em humilhação e discriminação. Os dados da pesquisa realizada por FALEIROS (2007, p. 332), sobre violência contra a pessoa idosa no Brasil evidenciam que a grande maioria das vítimas de violência é de mulheres com idade já 110 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Referências bibliográficas 1. 2. 3. 4. CAMARANO, A.A. (org.). Os novos idosos brasileiros. Muito alem dos 60 anos. Rio de Janeiro, IPEA, 2004. FALEIROS, V. P..Violência contra a pessoa idosa: ocorrências, vítimas e agressores. Brasília, Editora Universa, 2007. INPEA, 1998; OMS, 2001 apud FREITAS e outros In Tratado de Geriatria e Gerontologia, Rio de Janeira, Guanabara Koogan, 2006. MINAYO, C. Violência contra idosos, 2005. Disponível em http://www.mj.gov.br/sedh/ct/cndi/eixos_tematicos.doc (Acesso em 16/03/16). 111 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! SEGURANÇA EM FONOAUDIOLOGIA: ATIVIDADES VOCAIS RECOMENDADAS NO ENVELHECIMENTO E PARA A INDEPENDÊNCIA DO IDOSO Domingos Sávio Ferreira de Oliveira MAIS INTERVENÇÕES GERONTOGERIÁTRICAS O envelhecimento da população brasileira é uma realidade no país, o que exige medidas urgentes de atenção à saúde do idoso. Nesse sentido, a preservação da comunicação é uma da metas a ser alcançada, pois que é determinante para a independência do indivíduo, como tenho observado na minha prática diária. E sobre isso, Atul Gawande, professor de medicina e saúde pública da Universidade Harvard1, diz que: [...] a modernização não rebaixou a posição dos mais velhos. Rebaixou a posição da família. A veneração aos idosos desapareceu, mas não foi substituída pela veneração aos jovens. Foi substituída pela veneração à independência. (GAWANDE apud ALLEGRETTI, 2016, p. 91) Essa independência, que assevero tão necessária à qualidade de vida, depende do exercício da comunicação, na qual a voz e a fala têm papéis fundamentais. No transcurso da vida, a voz amadurece e modifica-se. Porém, as alterações vocais não são as mesmas para todos os indivíduos, pois podem variar de pessoa para pessoa. Elas dependem, naturalmente, do uso da voz, dos cuidados tomados e, sobretudo, dos hábitos e saúde geral. A queda de amplitude, de projeção e de frequência e a alteração na duração e na velocidade de fala são algumas das principais modificações prejudiciais à comunicação do idoso. Por isso, na terceira idade observa-se, em geral, uma elevação do pitch para homens e uma queda para as mulheres. Isso ocorre com o aparecimento dos primeiros sinais físicos relacionados às mudanças do órgão laríngeo. Com o avanço da idade são observados, principalmente, uma diminuição no controle neuromuscular, uma perda considerável das habilidades sensoriais e um processo de calcificação das cartilagens laríngeas. (OLIVEIRA, 2003, p. 127) Segmento transcrito do livro Mortais (editora Objetiva) de Atul Gawande, veiculado na matéria “Envelhecer no Século XXI”, de autoria de Fernanda Allegretti, Revista Veja, 23 de março de 2016. 1 112 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! 113 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Com relação às transformações estruturais, que acontecerão em diferentes graus, citam-se a ossificação das cartilagens, a diminuição das fibras de colágeno dos músculos intrínsecos da laringe e as mudanças na estrutura histológica da prega vocal. Essas restrições de natureza orgânica podem ser acentuadas ou não, a depender de como o falante utilizou a voz nas atividades de vida e profissionais. Acrescentam-se as alterações respiratórias (menor elasticidade dos pulmões), a diminuição do hormônio sexual e a deterioração do sistema auditivo. O envelhecimento vocal ocorre mais precocemente na mulher, ao redor dos 60-70 anos, e mais cedo na voz cantada, por volta dos 50-60 anos. Mas como já observado, [...] o processo de envelhecimento vocal também depende de como o falante utilizou a sua voz no decorrer de sua vida. A adoção de um programa de saúde vocal certamente adiará esse processo ou minimizará os efeitos decorrentes das alterações mencionadas anteriormente. (OLIVEIRA, 2003, p. 129) No quadro abaixo, são relacionadas as principais modificações orgânicas que ocorrem no idoso e suas repercussões na qualidade da voz, segundo Andrews (1997, pp. 290-291), muitas das quais ratificadas, anteriormente. Ei-las: Quadro 1: das alterações • Tradução do autor deste texto ensaístico Capacidade respiratória e função mudam com a idade e contribuem para o decréscimo geral do poder vocal. Há um decréscimo da flexibilidade do pitch e mudanças nos níveis do pitch atual. Em alguns pacientes, pode ocorrer uma alteração no fechamento da glote posterior, devido a uma limitação do movimento da cartilagem aritenoide. Atrofia, edema e acréscimo de secreção na prega vocal são também observados em laringes de pacientes idosos. Condição física geral bem como um prévio treinamento vocal podem preservar o vigor da voz na idade avançada. Pitch muda com a idade. Há uma tendência para as vozes femininas agravarem o pitch na maturidade (senescência), especialmente se elas forem fumantes crônicas. Problemas vocais podem ocorrer quando pacientes tentam compensar essas mudanças e adotam estratégias inadequadas. Eles podem usar modelos que conduzam ao uso inadequado da voz. Stress e ansiedade podem também contribuir para o desenvolvimento de modelos hiperfuncionais. 114 | Também ocorre ossificação da cartilagem. Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Mas a laringe, órgão produtor da voz humana, não é a única responsável pela deterioração da voz. Nesse sentido, problemas relacionados à arcada dentária também influenciam no processo de envelhecimento vocal, embora nem sempre considerados. As alterações na arcada dentária influenciam no posicionamento e tonicidade dos lábios, o que poderá causar movimentos inadequados. Além disso, são determinantes nas alterações fonéticas e, por conseguinte, de fala. O maxilar inferior tem uma configuração com formato de ferradura, cujo o ângulo entre a parte horizontal e as duas verticais é muito específico, articulando-se com a base do crânio; essa parte do osso é muito forte. O enfraquecimento dessa articulação favorece uma calcificação do movimento temporomandibular (ATM). Na idade avançada, a perda dos dentes é uma das causas da erosão e “queda” mandibular (maxilar inferior), entre outras alterações ao nível da face. Daí a importância da saúde bucal, da adequação da prótese dentária, a fim de garantir que os lábios possam posicionar-se em uma base satisfatória, evitando/minimizando a degeneração do maxilar inferior e as alterações fonéticas e de fala. E tanto assim é que [...] a perda de dentes e próteses dentárias mal adaptadas criam dificuldades na articulação, agravadas pela diminuição da produção de saliva e pela redução da tonicidade da musculatura orofacial. Modificações no trato vocal supraglótico incluem o crescimento do esqueleto facial, hipertrofia da musculatura da língua, perda dos dentes, enfraquecimento da musculatura da faringe e restrição dos movimentos da articulação temporomandibular. Com isso, os falantes idosos poderão alterar sistematicamente o posicionamento articulatório (MENEZES, Letícia Neiva de & VICENTE, Laélia C. Caseiro, 2007, p. 91) Por conseguinte, com base no que foi descrito anteriormente, sugere-se o que segue como medidas profiláticas ou de reeducação. Reforça-se que a saúde geral, a nutrição adequada e a prática vocal são imprescindíveis à independência, à qualidade de vida e à comunicação. Por ora, dedicar-se-á à prática vocal, objeto maior deste ensaio. A considerar o quadro de alterações (ANDREWS, 1997, pp. 290-291), orienta-se o leitor para as medidas profiláticas e reeducativas que seguem: 115 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Quadro 2: das medidas profiláticas e reeducativas • Por: Domingos Sávio Ferreira de Oliveira Realizar exercícios aeróbicos com o objetivo de melhorar o condicionamento físico e respiratório. Como exemplo, cito: caminhada, esteira ergométrica, bicicleta e dança. Mas todas as atividades com a devida orientação de profissional habilitado. Ao fim e ao cabo, o envelhecimento é uma realidade sem volta. Desse modo, é preciso preparar a sociedade para esse desafio, a fim de proporcionar aos idosos uma vida digna, valorosa e independente. A voz na senescência, sem dúvida, é parte integrante desse novo paradigma, pois que carrega as sensações e os sentimentos acumulados no transcurso da vida – experiência necessária ao desenvolvimento das novas gerações. Portanto, uma tarefa compartilhada entre os profissionais da gerontologia. Entre eles, o fonoaudiólogo. Praticar exercício de voz, a fim de aumentar a resistência e força muscular (musculaturas intrínseca e extrínseca da laringe). Como há mudança do pitch/altura tonal, indico práticas que estimulem as atividades dos músculos CT (cricotireóideos) e TA (tireoaritenóideos) responsáveis pelas emissões agudas e graves, respectivamente. O TA interno representa a prega vocal. Atividades de canto e exercícios orientados por fonoaudiólogo especialista na área são eficientes, pois que melhoram bastante a projeção e o alcance da voz. O indivíduo nutrido está com o organismo equilibrado e reserva de energia suficiente para o treinamento vocal, compreendendo as aulas de voz, canto e teatro que muito contribuem para a manutenção do bem-estar vocal e memória de trabalho. Além disso, concorre para minimizar o processo de ossificação das cartilagens da laringe. Daí a importância do diálogo entre o nutricionista e o fonoaudiólogo especialista na área (voz e gerontologia). A prática de exercícios de resistência e força (isométricos e isotônicos), já assinalados, contribui para melhorar o fechamento glótico. Afora isso, o fonoaudiólogo deve orientar exercícios de voz para a mobilidade (rotação e deslizamento) das cartilagens aritenóides (unidades funcionais da laringe). A melhora da resistência e da força muscular da laringe incide, em geral, no controle e na diminuição do acúmulo de secreção nos seios piriformes e nas pregas faringoepiglóticas. Da mesma forma, pode ocorrer a diminuição do edema e da secreção sobre as pregas vocais. Mas há de considerar o tabagismo e etilismo – dois vícios que deverão ser extintos, sobretudo quando há a presença de edema. Como vimos, a prática orientada de exercícios físicos e vocais, pode preservar o vigor da voz na idade avançada. O tabagismo, mencionado anteriormente, deve ser abolido, haja vista o número de disfunções/doenças decorrentes desse hábito. A mulher fumante crônica tem uma grande probabilidade de desenvolver o edema de Reinke. Nesse caso, a voz é rouca, muito grave e de fraca projeção. A depender da evolução da doença, a indicação é cirúrgica e fonoterápica. Os modelos compensatórios (posturas inadequadas, constrição faríngea e laríngea) na tentativa de melhorar a emissão devem ser avaliados com critério, pois que podem agravar o distúrbio de voz no idoso. Numa palavra, constituem estratégias inadequadas que favorecem o uso inadequado da voz. Atividades artísticas que utilizam a voz são muito indicadas para o controle ou eliminação do stress e da ansiedade, tendo em vista o convívio no grupo e a prática da expressividade/ comunicação. Elas são imprescindíveis para a neutralização de modelos vocais impróprios, como o de hipertensão. Tais atividades promovem a felicidade e, por conseguinte, a independência tão necessária ao idoso. 116 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Referências bibliográficas 1. 2. 3. 4. ALLEGRETTI, Fernanda. Envelhecer no Século XXI (matéria jornalística). Revista Veja, edição 2470, ano 49, no 12, 23 de março de 2016. pp. 88-95. OLIVEIRA, Domingos Sávio Ferreira de. O Homem e sua Voz: considerações relevantes sobre o estudo da intensidade, frequência e duração para o aprimoramento da voz e da comunicação. In: SAMPAIO, TMM; PEREIRA, MMB; ATHERINO, CCT. O Ouvir e o Falar (Vol. 1) A Fonoaudiologia em Diálogo. São Paulo: AM3, 2003. Capítulo 6. ANDREWS, M. L. Manual of Voice Treatment Pediatrics through Geriatrics. San Diego: Singular Publishing Group, 1997. MENEZES, N. L. & VICENTE, L. C. C. Envelhecimento Vocal em Idosos Institucionalizados. Revista CEFAC, São Paulo, v.9, n.1, 90-8, jan-mar, 2007. 117 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! no processo de seleção e adaptação dos Aparelhos de Amplificação Sonora Individual (AASI) ou aparelhos implantáveis. AUDIÇÃO E EQUILÍBRIO EM IDOSOS Salienta-se a grande evolução tecnológica dos mesmos, o que contribui positivamente na reabilitação auditiva dos indivíduos. O idoso bem adaptado terá maior capacidade de comunicação, aumento da autoconfiança, maior atenção e compreensão das informações propiciando melhora da qualidade de vida. É importante salientar que o sucesso da adaptação depende da motivação do idoso, além do suporte familiar e do nível de atividade social. Lilian Felipe Deve-se preconizar o encorajamento à manutenção do convívio social, desenvolvimento de recursos e formas de abordagem para a eficiência da comunicação e prevenção de acidentes. Em relação à eficiência da comunicação é imprescindível que todos os interlocutores do idoso com perda auditiva, independente de usarem ou não AASI, tenham os seguintes cuidados: conversar de frente ao interlocutor, articulando bem as palavras e de preferência em ambiente silencioso e bem iluminado. Nos casos de zumbido, indica-se como opções de tratamento: o uso de medicamentos, a Terapia de Habituação do Zumbido (TRT – Tinnitus Retraining Therapy), psicoterapia; ainda com autorização médica, avalia-se a suspensão de medicações que possam causar o sintoma; e se possível, faz-se a indicação do uso de aparelhos auditivos que mascarem o zumbido. Audição A audição é um sentido fundamental para o desenvolvimento geral e relacionamento humano. Por meio dela percebemos, reconhecemos, localizamos e discriminamos os sons, sendo sua integridade anatomofisiológica imprescindível, tanto para alerta e defesa contra o perigo, quanto para a comunicação e socialização do indivíduo. A etiologia da perda auditiva é diversificada seja por fatores genéticos, ambientais, patológicos e traumáticos; o aumento da expectativa de vida favorece o surgimento da presbiacusia, que é a perda auditiva decorrente do processo do envelhecimento. Estudos relatam que a prevalência de défice auditivo na população idosa brasileira é superior a 60%. A presbiacusia caracteriza-se por uma diminuição gradual e progressiva da sensibilidade auditiva, principalmente para sons de altas frequências, ocorrendo em ambos os ouvidos. Esta privação sensorial pode acarretar também alteração ou desordem do processamento auditivo afetando diretamente o mecanismo cerebral. Por processamento auditivo entende-se as habilidades auditivas relativas à codificação, decodificação e interpretação dos estímulos em nível de sistema nervoso central. Além disso, a perda auditiva no idoso dificulta sua socialização, muitas vezes, condenando-o ao isolamento e possíveis quadros depressivos. Acarreta, muitas vezes, afastamento das atividades sociais e familiares, baixa autoestima, isolamento, solidão, depressão e irritabilidade. Sendo assim, frisa-se a importância da avaliação audiológica, que de acordo com cada caso, envolverá testes periféricos e centrais, com vistas a uma reabilitação adequada. Os resultados auxiliarão 118 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Referências bibliográficas 1. Calais, LL; Borges, ACLC; Baraldi, GS; Almeida, LC. Queixas e preocupações otológicas e as dificuldades de comunicação de indivíduos idosos. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2008;13(1):12-9. 2. Carvalho JAM, Garcia RA. O Envelhecimento da População Brasileira: um Enfoque Demográfico. Cad Saúde Pública. 2003;19(3):725-33. 3. Curiati JAE, Kasai JYT, Miranda TC. Envelhecimento e predisposição a afecções otorrinolaringológicas. RBM ORL. 2007;1:105-11. 4. Davis H, Silverman SR. Hearing and deafness. 4th ed. New York, Holt, Rinehart and Winston, 1970. 5. Marques ACO, Kozlowski C, Marques M. Reabilitação auditiva no idoso. Rev Bras Otorrinolaringol 2004; 70(6): 806-11. 6. Nakatani AYK, Costa EFA, Teles AS, Silva LB, Rêgo MAB, Silva e Souza AC, et al. Perfil sociodemográfico e avaliação de idosos atendidos por uma equipe de saúde da família na periferia de Goiânia-GO. Rev Soc Bras Clin Med. 2003;1(5):131-6. 7. Papaléo Neto M, Borgonovi N. Biologia e teorias do envelhecimento. In: Papaléo Neto M, Borgonovi N. Gerontologia: a velhice e o envelhecimento em visão globalizada. São Paulo: Atheneu; 2002. p. 284-96. 8. Ribeiro A. Aspectos biológicos do envelhecimento. In: Russo ICP, org. Intervenção Fonoaudiológica na terceira idade. Rio de Janeiro: Revinter; 1999. p. 1-11. 9. Russo ICP. Distúrbios da audição: presbiacusia. In: Russo ICP, org. Intervenção fonoaudiológica na terceira idade. Rio de Janeiro: Revinter; 1999. p. 51-82. 10. Sprinzl GM, Riechelmann H. Current trends in treating hearing loss in elderly people: a review of the technology and treatment options. Gerontology. 2010;56(3):351-8. 11. Veras RP, Mattos LC. Audiologia do envelhecimento: revisão de literatura e perspectivas atuais. Rev Bras Otorrinolaringol 2007; 73(1): 128-134. 119 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Equilíbrio Corporal O controle do equilíbrio requer a manutenção do centro de gravidade sobre a base de sustentação durante situações estáticas e dinâmicas. Compete ao corpo responder às variações do centro de gravidade, quer de forma voluntária ou involuntária. Esta última é definida como um conjunto de procedimentos com o objetivo de restabelecer o equilíbrio corporal perdido ou diminuído, sendo alcançado devido ao fenômeno de compensação vestibular central, podendo ser descrita basicamente como um processo de busca e recuperação. Este processo ocorre de forma eficaz pela ação, principalmente, dos sistemas visual, vestibular e proprioceptivo. Além da harmoniosa interação entre esses sistemas, necessita-se de um processamento preciso dessas informações. A RV promove a estabilidade visual e melhora a interação vestíbulo-visual durante a movimentação cefálica, amplia a estabilidade postural estática e dinâmica em condições que produzem informações sensoriais conflitantes e, diminui a sensibilidade individual a movimentos cefálicos. Esse conceito é muitas vezes ampliado na literatura, pois sua prática auxilia na prevenção de quedas e pode ser considerada como estratégia terapêutica a ser desenvolvida na atenção básica à saúde. A degeneração estrutural dos sistemas envolvidos na manutenção do equilíbrio corporal e dos reflexos por eles gerados decorre da senescência do organismo. Assim, o trabalho do fonoaudiólogo é muito importante e requer sensibilidade e compreensão das dificuldades enfrentadas pelo paciente. Desta forma, observa-se uma relação diretamente proporcional entre o aumento da idade com a presença de múltiplos sintomas otoneurológicos associados – dentre eles, a tontura. A tontura é o sintoma vestibular mais comum após os 65 anos, interferindo diretamente na qualidade de vida; sendo considerada uma questão importante de saúde pública. De maneira geral, pode ser classificada em dois grandes grupos: rotatória, conhecida como vertigem; e não rotatória, caracterizada por instabilidade, flutuação, impressão de queda, desvio de marcha, sensação de cabeça oca ou pesada, entre outros. Diversos estudos sobre alterações de equilíbrio em idosos refletem uma heterogeneidade de etiologias específicas. Assim, propõe-se considerar uma síndrome geriátrica, denominada Síndrome do Desequilíbrio no Idoso (SDI). Referências bibliográficas A SDI é caracterizada por alterações multissensoriais sob controle neurológico, por doenças em diversos sistemas ou por órgãos e reações adversas a medicamentos. Com isso, ocorre comprometimento da habilidade do sistema nervoso em realizar o processamento dos sinais sensoriais responsáveis pela manutenção da estabilidade corporal, bem como a diminuição da capacidade de modificações dos reflexos adaptativos. Esses processos degenerativos são responsáveis pela ocorrência de presbivertigem e de presbiataxia. 1. A manifestação da SDI tem grande impacto social, podendo levar à perda de autonomia, por comumente afetar a realização das atividades de vida diária e predispor o indivíduo a quedas e fraturas, importante causa de morbidade e mortalidade nesta população. 7. É importante frisar que cada sujeito necessita de avaliação individual e detalhada para se estabelecer o fator causal da tontura, com seu consequente tratamento. O diagnóstico preciso, o tratamento multiprofissional e o apoio psicológico são fundamentais para propiciar a recuperação funcional, melhora da qualidade de vida e maior convivência social. 2. 3. 4. 5. 6. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Atualmente, os recursos terapêuticos disponíveis incluem: tratamento da causa, medicamentos antivertiginosos, orientação nutricional, modificação de hábitos e psicoterapia, procedimentos cirúrgicos e reabilitação vestibular (RV). 120 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! 15. Atherino CCT, Meirelles RC. Semiologia do Aparelho Vestibular. Semiologia em Otorrinolaringologia. 2ª ed. Rio de Janeiro (RJ): Editora Rubio; 2010. Baloh RW, Honrubia V. The History of the dizzy patient in Clinical Neurophysiology of the Vestibular System. 2nd ed. London: Oxford Press; 2001. Batista JS, Pasqualotti A, de Marchi ACB, et al. A Reabilitação Vestibular e o Envelhecimento Humano. RBCM. 2011;9(27):57-63. Bittar RSM, Pedalini MEB, Bottino MA, Formigoni LDG. Síndrome do Desequilíbrio do Idoso. Pro Fono 2002; 14(1): 119-27. Brandt T. Vertigo, its multisensory syndromes, 2nd Ed. London: Springer Verlag; 1999. Campos CAH. Principais quadros clínicos no adulto e no idoso. In: Ganança MM, editores. Vertigem tem cura? 1 ed. São Paulo: Lemos; 1998. Ganança FF, Ganança CF, Caovilla HH, et al. Como manejar o paciente com tontura por meio da Reabilitação Vestibular. 1 ed. São Paulo: Janssen-Cilag; 2000. Gazzolla JM, Ganança FF, Aratani MC, Perracini MR, Ganança MM. Caracterização clínica de idosos com disfunção vestibular crônica. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006;72:515-22. Gushikem P, Caovilla HH, Ganança, MM. Avaliação otoneurológica em idosos com tontura. Acta Awho. 2002;21(1):1-25. Herdman SJ. Reabilitação Vestibular. 2nd ed. São Paulo: Manole; 2002. Labuguen RH. 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Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2008;13(3):226-32 121 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! gindo do Fisioterapeuta o conhecimento e o domínio das questões fundamentais que norteiam a Gerontologia. (PERRACINI & FLO, 2009; MOREIRA, BILTON, 2016) ASPECTOS RELEVANTES SOBRE PRÁTICAS SEGURAS EM FISIOTERAPIA • REABILITAÇÃO GERONTOLÓGICA Katia Pedreira Dias Marli Irene Griebler Mirian Nunes Moreira Silvio Speranza Com base na avalição físico-funcional e na conduta gerontológica de manutenção das capacidades do indivíduo idoso, objetiva-se através da prática fisioterapêutica com base em ações proativas, globais e seguras, manter e/ou restaurar a capacidade funcional e cognitiva, otimizar e maximizar potenciais individuais, gerar qualidade de vida, autonomia, inclusão social e promoção de saúde – jamais esquecendo a interdisciplinariedade e a multidisciplinaridade, que nos leva a superar uma visão restrita e compreendermos a complexidade da realidade do individuo idoso como um todo, ambicionando a troca de conhecimento e a integração das diferentes áreas em prol da resolução dos problemas de uma forma global e abrangente. Considerações Considerando as disposições da Resolução nº 424, um profissional da Fisioterapia deve se empenhar na promoção da saúde, prevenir agravos, tratar paliativamente caso necessário, e recuperar o cliente/paciente/usuário, levando em conta as particularidades que o indivíduo idoso apresenta; oferecendo um olhar global da sua condição, associado a uma equipe multidisciplinar/interdisciplinar, que poderá tratar as alterações funcionais e motoras, provenientes de doenças e problemas associados, sempre buscando a funcionalidade e autonomia. Avaliação da capacidade funcional em idosos O Código de Ética e Deontologia da Fisioterapia trata dos deveres do Fisioterapeuta, no que tange ao controle ético do exercício de sua profissão, sem prejuízo de todos os direitos e prerrogativas assegurados pelo ordenamento jurídico, e deve ser de conhecimento do profissional que atua junto às pessoas idosas, servindo como respaldo legal para uma prática segura. Introdução Com relação à Fisioterapia aplicada à Reabilitação físico-funcional do indivíduo idoso, é de fundamental importância a formação fisioterapêutica especializada em Gerontologia, fundamentada na prática baseada em evidências, aliadas a uma base teórico-prática guiada pelos pilares da Gerontologia e regidas pelas disposições encontradas no Código de Ética e Deontologia da Fisioterapia. (VERAS & LOURENÇO, 2010; FREITAS, 2011) Tendo como parâmetro para a formação de critérios e atuações seguras na prática fisioterapêutica a RESOLUÇÃO nº 424, DE 08 DE JULHO DE 2013 – D.O.U nº 147, Seção 1 de 01/08/2013 – estabelece o Código de Ética e Deontologia da Fisioterapia. Compete ao Conselho Federal de Fisioterapia e de Terapia Ocupacional zelar pela observância dos princípios deste Código, funcionar como Conselho Superior de Ética e Deontologia Profissional, além de firmar jurisprudência e atuar nos casos omissos. Atuações práticas baseadas em evidências, somadas a conhecimento e experiências são vitais para a formação de condutas seguras em Gerontologia. Estas condutas e atuações deverão ter como base: pesquisas científicas aliadas à experiência teórica e prática, garantindo assim resultados eficazes e eficientes. (SHIWA & COSTA, 2011; NILSEN & BERNHARDSON, 2013) O Fisioterapeuta presta assistência ao ser humano, tanto no plano individual quanto coletivo, participando da promoção da saúde, prevenção de agravos, tratamento e recuperação da sua saúde e cuidados paliativos, sempre tendo em vista a manutenção da capacidade funcional e da qualidade de vida, sem discriminação de qualquer forma ou pretexto, segundo os princípios do sistema de saúde vigente no Brasil. O Fisioterapeuta avalia a sua capacidade técnica e somente aceita atribuição ou assume encargo quando capaz de desempenho seguro para o cliente/paciente/ usuário, em respeito aos direitos humanos. (Código de Ética e Deontologiada Fisioterapia – RESOLUÇÃO nº424, DE 08 DE JULHO DE 2013. D.O.U. nº 147, Seção 1 de 01/08/2013.) No processo do envelhecimento o declínio gradual da força e da massa muscular é uma característica importante no idoso. Estes declínios contribuem para a perda da autonomia funcional para as realizações das Atividades de Vida Diária – AVDs e as Atividades Instrumentais de Vida Diária – AIVDs. Além deste declínio, as doenças do sistema musculoesquelético se fazem presentes, exi- A identificação de perigos envolve a verificação de situações ou eventos que possam prejudicar as pessoas no local de trabalho, incluindo situações que envolvam pacientes e Fisioterapeutas. O perigo pode ser ambiental ou relacionado a tarefas, atividades, treinamentos ou sistemas de trabalho. 122 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! 123 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Uma anamnese completa, incluindo a avaliação da capacidade funcional, risco e medo de quedas, aferição de sinais vitais, observar a presença de síndromes geriátricas e comorbidades, listas de verificação, inspeções no local de trabalho, registros evolutivos de condutas mantidas com pacientes na reabilitação, são, todas, fontes de informação para auxiliar na identificação de riscos de eventos adversos. A avaliação do estado funcional e da autonomia do paciente idoso é fundamental para um bom atendimento e para que limites seguros sejam estabelecidos quanto às condutas fisioterapêuticas a serem adotadas. Muitas vezes os objetivos terapêuticos têm como alvo, melhorar a capacidade funcional, tendo esta uma grande importância para a prática gerontológica, uma vez que idosos comumente aferem sua qualidade de vida pela preservação da capacidade de se manterem independentes e não necessariamente pela presença ou ausência de doenças (Shiguemoto GE. In: Fisioterapia Geriátrica – A prática da assistência ao idoso. Cap. 3, p. 85-122. São Paulo: Manole, 2004.) Diversos instrumentos de avaliação da capacidade funcional, autonomia e independência em idosos têm sido descritos na literatura mundial e há recomendação para que três considerações importantes na seleção dos testes e de medidas de avaliação para os idosos sejam observadas: (i) adequação à população-alvo, (ii) praticidade na administração dos testes, (iii) propriedades psicométricas. Em idosos, as medidas de desempenho físico podem identificar problemas importantes e serem preditores para utilização dos serviços de saúde, quedas, incidência de incapacidades, institucionalização e morte, além de serem determinantes para avaliação dos custos que o indivíduo idoso gera para família e sociedade (Guralnik, JM; Winograd, CH. Physical performance measures in the assessment of older persons. Aging Clin. Exp. Res. v.6, p.303-5, 1994). Além disso, mostra-se útil em ambulatórios, na condução de tratamentos clínicos e estudos epidemiológicos. O Fisioterapeuta, enquanto participante de equipes multiprofissionais e interdisciplinares constituídas em programas e políticas de saúde, tanto no âmbito público quanto privado, deve colaborar com os seus conhecimentos na assistência ao ser humano, devendo envidar todos os esforços para o desenvolvimento de um trabalho harmônico na equipe. O Fisioterapeuta protege o cliente/paciente/usuário e a instituição/programa em que trabalha, contra danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência por parte de qualquer membro da equipe de saúde, advertindo o profissional faltoso; e deve cumprir e fazer cumprir os preceitos contidos no código de ética profissional, independente da função ou cargo que ocupe; levar ao conhecimento do Conselho Regional de Fisioterapia e de Terapia Ocupacional o ato atentatório a qualquer de seus dispositivos, salvo nas situações previstas em legislação específica. O Fisioterapeuta deve se empenhar na melhoria das condições da assistência fisioterapêutica e nos padrões de qualidade dos serviços de Fisioterapia, no que concerne às políticas públicas, à educação sanitária e às respectivas legislações. (Código de Ética e Deontologia da Fisioterapia – RESOLUÇÃO Nº424, DE 08 DE JULHO DE 2013. D.O.U. nº 147, Seção 1 de 01/08/2013.) 124 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Recomendações sobre práticas seguras em reabilitação gerontológica Escolhemos para referência o Código de Ética em Fisioterapia. Artigo 5° - “O fisioterapeuta avalia a sua capacidade técnica e somente aceita atribuições ou assume encargo quando capaz de desempenho seguro para o cliente/ paciente/usuário”... É recomendável para uma prática fisioterapêutica segura em gerontologia que esta tenha sua base formada por um tripé: as evidências científicas, a capacitação profissional do fisioterapeuta e aqui é aconselhável que seja especialista em gerontologia, além de associar bom senso e humanização aos seus cuidados – formando o tripé, está a aceitação e adesão do paciente ao protocolo de tratamento que lhe for apresentado pelo fisioterapeuta. A prática de intervenções fisioterapêuticas baseadas em evidências contribui para que os pacientes recebam tratamentos que apresentem resultados eficientes, eficazes e seguros, e para que o fisioterapeuta tenha respaldo científico nas suas atuações; possa desenvolver uma boa prática profissional com resultados favoráveis; incentiva a tomadas de decisões que não interfiram na produtividade e fluxo de eficiência do paciente; estimule a não conformidade por parte do profissional, que deverá não se restringir às práticas tradicionais, buscando sempre novas possibilidades de tratamentos, baseados em pesquisas sempre atualizadas – procurando métodos mais eficazes e resultados satisfatórios, que acrescentem na qualidade de vida e no processo de promoção de saúde do paciente idoso. (Rosângela C. Dias; João Marcos D. Dias, 2006); (Silvia R. Shiwa; Leonardo O. Costa, 2011); (Nilsen and Susanne Bernhardsson, 2013). Artigo 6° - “O fisioterapeuta protege o cliente/paciente/usuário e a instituição/ programa em que trabalha contra danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência”... Não podemos pensar em “segurança para todos nós” sem pensar em abordagens e atuações multidisciplinares e interdisciplinares. É necessário que as intervenções sejam de caráter interprofissional, facilitando o entrosamento entre os profissionais possibilitando um atendimento mais integrado e de mais ampla assistência ao paciente. A atenção e o cuidado ao paciente idoso exige o somatório dos saberes de todos os profissionais envolvidos, e estes deverão estar abertos a receber e transmitir conhecimentos entre seus pares e outros membros da equipe de atendimento gerontológico. Recomenda-se união no trabalho em equipe, para fortalecer a prática dos trabalhos individuais e em conjunto. Buscar uma integração multidisciplinar e interdisciplinar, envolvimento com a família e com os cuidadores formais e informais, também compete ao fisioterapeuta especialista em gerontologia, que deseja realizar um bom atendimento com práticas seguras. (Matheus P. Netto; Denise R. Yuaso, 2007); (Leani S. Pereira, Rosângela C. Rias; et al, 2006); (OPS-OMS, 2012). Artigo 8° - “O fisioterapeuta deve se atualizar e aperfeiçoar seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais”... 125 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Cabe ao fisioterapeuta especialista em gerontologia formular avaliações físico-funcionais, fazer fisiodiagnósticos, propor condutas fisioterapêuticas e tratar a disfunção/funcionalidade do idoso. Sugerimos que todas essas ações tenham embasamento teórico-científico sólido e estejam associadas ao domínio da prática, com acurácia. Acreditamos que protocolos sistematizados cada vez mais devam ser estabelecidos para a otimização do processo de reabilitação físico-funcional do indivíduo idoso, assim como um maior número de pesquisas científicas em fisioterapia no contexto da gerontologia devam ser realizadas, buscando excelência na capacitação profissional, visando à segurança para todos os envolvidos no processo de reabilitação e promoção da saúde do idoso. Recomendamos que estudos clínicos de elaboração de programas, que visem à maximização das habilidades específicas do indivíduo se aliem a programas educativos, que trabalhem a autopercepção destes idosos quanto às suas competências físicas reais, assim como a percepção de atividade de risco e a atenção aos fatores de risco em ambientes onde aptidões físicas são mais requisitadas como ferramentas para evitar acidentes. (Monica R. Perracini, Cláudia Fló et al, 2009.); (Mirian. N. Moreira, Tereza L. Bilton, et al, 2016). Considerações Acreditamos que para uma prática fisioterapêutica segura na reabilitação física em gerontologia, a formação gerontológica aliada a uma atuação clinica baseada em evidências que resultem em desfechos positivos, associados a uma expertise individual profissional, devam ter como cúmplice e colaborador: o paciente. É recomendável que sejam dadas ao indivíduo idoso, orientações sobre autossegurança e autopercepção das reais capacidades funcionais, para que realize atividades básicas e avançadas de vida diária, em segurança, evitando acidentes. Estas intervenções educativas fazem parte da atuação fisioterapêutica na promoção da saúde e qualidade de vida do idoso. Condutas sugeridas Quando nos deparamos com o capítulo I das responsabilidades fundamentais do fisioterapeuta e do terapeuta ocupacional (CREFITO2/2010), logo em seu artigo 1ª diz “O fisioterapeuta e Terapeuta Ocupacional prestam assistência ao homem, participando da promoção, tratamento e recuperação de sua saúde.” Mais adiante, no capitulo II, art 7º item III, continua “...respeitar a vida humana desde a concepção até a morte, jamais cooperando em ato em que voluntariamente se atente contra ela, ou que coloque em risco a integridade física ou psíquica do ser humano.” Essas condutas aliadas ao conceito de saúde, fazem com que o fisioterapeuta, ao tratar idosos, deva estabelecer claramente esses conceitos e neles nortear suas práticas direcionadas à visão gerontológica. O envelhecimento é o ultimo ciclo biológico da vida do ser humano. Por isso, mais do que em outras fases da vida, perdas e declínios se acentuam e o paciente tem necessidade de um olhar diferenciado do profissional, para melhorar suas valências físicas e cognitivas, sob um olhar mais apurado em relação às condutas adotadas durante o tratamento escolhido, voltado para esse processo individualizado e diferenciado que é o envelhecer. 126 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Quando adotamos uma conduta mais ampla no que ser refere à forma pela qual estamos abordando uma pessoa idosa, avaliando e escolhendo uma determinada técnica ou método para intervir junto a esse paciente, temos que mensurar todas essas variáveis para que nossa conduta, possa, de fato, produzir o melhor impacto possível sobre sua independência e sua autonomia, neste complexo universo que é a pessoa idosa. Ao escolhermos uma conduta para tratar a pessoa idosa, devemos levar em consideração a condição geral desse indivíduo. Escolher uma forma de abordá-lo, e explicar desde o início o que será realizado, de forma que esse idoso possa compreender, o que está ocorrendo com seu corpo – para quê? por que? são questões que surgem e devem ser respondidas. Na condução do tratamento, há a necessidade do próprio idoso ajudar na sua reabilitação. Sugerimos adotar uma abordagem participativa entre terapeuta e paciente (e/ou família) para que, dessa forma, entendendo melhor sua doença, suas desordens ou limitações, o idoso passe a ser mais cooperativo, responsável e possa colaborar na sua recuperação. Investigar desde a primeira consulta, história pregressa, sinais vitais, queixa principal, tratamentos anteriores já realizados, ocupação (trabalho atual), esporte/lazer, história social; investigar diferentes sistemas como: HAS, DM, doenças osteomioarticulares etc., assim como realizar um exame físico, com inspeção, palpação, avaliação da mobilidade, da flexibilidade, força muscular (incluir força de preensão palmar), equilíbrio, sistema cardiorrespiratório, avaliação da dor (quando relatada). Todas essas investigações são necessárias na primeira consulta, para que o terapeuta possa traçar parâmetros específicos, a partir dos dados obtidos. Para a segunda parte, será a escolha da melhor avaliação funcional e cognitiva (quando necessário), e elegibilidade do tratamento indicado. A escolha das escalas e avaliações deve ser, inicialmente, voltada para a avaliação das atividades de vida diária (AVDs) e atividades instrumentais de vida diária (AIVDs), avaliação psicossocial, risco de quedas, avaliação postural. Pode-se, nesta fase, introduzir também uma avaliação para verificar a marcha. A escolha de um questionário de qualidade de vida, que seja devidamente validado no Brasil, também é importante para verificar como o paciente está se sentindo em diferentes situações. Só a partir dos resultados obtidos na avaliação, juntamente com os dados fornecidos pela anamnese, o tratamento deve ser indicado. Caso depois dessa investigação, o fisioterapeuta constatar que o tratamento requer uma especificidade direcionada a uma determinada área que não seja a que o mesmo domine, deve encaminhar o paciente, o mais rápido possível, a um colega fisioterapeuta ou para outro profissional de saúde, junto com o laudo fisioterapêutico obtido na sua investigação inicial. Dessa forma, o profissional ao receber o referido paciente, já terá as informações necessárias para realizar uma avaliação complementar e/ou exames. Caso o idoso apresente um quadro de demência, deve ser avaliado sempre junto com seu familiar ou cuidador; deve-se incluir um rastreio do estado cognitivo para verificações e encaminhamentos necessários, indo ao encontro das necessidades especiais que a doença requer. Uma longevidade com qualidade de vida só é obtida por meio da manutenção da funcionalidade. Existe uma relação importante entre a independência e a autonomia da pessoa idosa. Quanto maior for a capacidade de adaptação durante as condições desfavoráveis do processo do envelhecimento e a 127 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! otimização das competências existentes neste período, a fim de se manter a funcionalidade física e psicossocial inerentes à velhice, melhor será a longevidade e a qualidade de vida dessa pessoa. Qualquer modificação no equilíbrio adaptativo da pessoa idosa poderá levar a uma súbita aceleração do declínio da sua saúde e da sua capacidade funcional. Por isso, é importante que a abordagem do profissional da fisioterapia obedeça a essa visão minuciosa que a gerontologia estabelece sobre a saúde do idoso. Baseando-se nesta visão, a fisioterapia, assim como os demais profissionais que atuam na área do envelhecimento, devem garantir, acima de tudo, que o paciente idoso continue a realizar no mínimo suas atividades básicas na rotina do seu dia, pois essas estão ligadas diretamente à melhora e à permanência da sua qualidade de vida. Deve-se proporcionar a essa pessoa idosa, pela conduta estabelecida, o máximo de independência que ela seja capaz de realizar, fugindo da perigosa armadilha que traz a inatividade física, da piora do quadro físico e emocional desses pacientes. A conduta mais adequada não deve ser padronizada. Cada paciente possui suas individualidades e especificidades. Todavia, estabelecer critérios rigorosos para que essa conduta seja a mais ampla possível, e obedeça à visão universal da gerontologia, é fundamental para que a partir dos critérios, sejam estabelecidas diretrizes para um tratamento mais adequado – seja temporário ou permanente. PRÁTICAS SEGURAS DE TERAPIA OCUPACIONAL EM GERONTOLOGIA Carolina Rebellato Mª Luiza Lavrador Mensagem final Atuar em gerontologia requer desafios constantes: conhecer bem o processo dinâmico que envolve perdas, instabilidades, mudanças funcionais, cognitivas, emocionais; assegurar acesso ao melhor bem-estar possível ao idoso, durante todo o período do seu tratamento, é uma tarefa desafiadora e ao mesmo tempo prazerosa. Lidamos com a possibilidade de ajudar o outro, a estabelecer novos limites para esse corpo, e, com isso, modificar sua forma de ver e sentir o mundo – já que o corpo é porta para estabelecer vínculos consigo mesmo, e com o mundo em que vive. Referências bibliográficas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. COFFITO – Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Resolução nº 424, de 08 de julho de 2013 (D.O.U. nº 147, Seção 1 de 01/08/2013) - Estabelece o Código de Ética e Deontologia da Fisioterapia. DIAS, RC; DIAS, JMD. Prática baseada em evidências: uma metodologia para a boa prática fisioterapêutica. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v.19, n.1, p. 11-16, jan./mar., 2006. Disponível em file:///C:/Users/Seven/Downloads/rfm-201.pdf SHIWA, SR; COSTA, LOP; MOSER, ADL et al. Pedro: a base de dados de evidências em fisioterapia. Fisioter Mov. 2011 jul/ set;24(3):523-33. Disponível em http://www.scielo.br/pdf/fm/v24n3/17.pdf NILSEN, P; BERNHARDSSON, S. Towards evidence-based physiotherapy – research challenges and needs. 2013, Journal of Physiotherapy, (59), 3, 143-144. Disponível em http://liu.diva-portal.org/smash/get/diva2:647871/FULLTEXT01.pdf PAPALÉO NETTO, M. Tratado de Gerontologia. 2ª edição, São Paulo, Editora Atheneu, 2007. FREITAS, EV; PY, L. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 2ª edição, Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, 2006. REBELATTO, JR; MORELLI, JGS. In: Fisioterapia Geriátrica – A prática da assistência ao idoso. 2ª edição, São Paulo, Editora Manole, 2007. GURALNIK, JM; WINOGRAD, CH.Physical performance measures in the assessment of older persons. Aging (Milan, Italy) 6(5):303-5 • October 1994. MORAES, EM. Atenção à Saúde do Idoso: Aspectos Conceituais. Organização Pan-Americada de Saúde – Representação Brasil, 2012. Disponível em http://apsredes.org/site2012/wp-content/uploads/2012/05/Saude-do-Idoso-WEB1.pdf PERRACINI, MR; FLO, CM. Fisioterapia: Teoria e Prática Clínica - Funcionalidade e Envelhecimento. 1ª edição, Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, 2009. MOREIRA, MN; BILTON, TL; DIAS, RC et al. 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Nessa perspectiva, o terapeuta ocupacional em gerontologia busca verificar possibilidades de facilitar o envolvimento do idoso em atividades e ocupações cotidianas por meio de diversos recursos para resgatar, manter ou melhorar não só o desempenho ocupacional satisfatório, mas também seguro, refletindo positivamente na condição de saúde do idoso e/ou seu cuidador. Na prestação de atendimento ao idoso, durante o processo de avaliação e intervenção, há uma inter-relação dinâmica entre o profissional, o cliente, seus ambientes/contextos e as ocupações com as quais se envolve. Com isso, são ao menos três os aspectos a serem considerados na segurança: 1. O profissional terapeuta ocupacional; 2. O idoso e seu desempenho ocupacional; 3. O contexto e ambiente do idoso. 1. O profissional terapeuta ocupacional Políticas públicas específicas para a população idosa incentivam a necessidade de ampliação da formação profissional e educação permanente em Gerontologia e Geriatria, sobretudo para eli- 129 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! minar preconceitos e ampliar a formação técnico-científica para atender às necessidades desse segmento etário. Para prestar atendimento seguro e eficaz aos idosos o terapeuta ocupacional deve estar comprometido com o aprendizado contínuo, valorizar a sua experiência prática e relacionamento com a equipe interdisciplinar e familiares/cuidadores. Na prevenção da segurança física do terapeuta ocupacional é importante evitar posturas inadequadas e sobrecarga física em sua atuação. Uma pesquisa canadense realizada em 2009 com 600 terapeutas ocupacionais identificou que 56% apresentaram pelo menos um episódio de acidente de trabalho, sendo a maioria relacionada a lesões músculoesqueléticas durante o manuseio com o paciente. Para evitar falhas no atendimento e a sobrecarga emocional do profissional durante o processo terapêutico de si, que é constituído pela narrativa, raciocínio clínico, empatia e abordagem colaborativa, é preciso evitar o envolvimento puramente emocional ou subjetivo, mantendo uma abordagem com a seleção precisa e aplicação de avaliações, intervenções e medidas de resultados centradas no cliente. 2. O idoso e seu desempenho ocupacional te o processo de aposentadoria. A depressão é a doença psiquiátrica mais comumente encontrada na população idosa e está associada com maior risco de morbidade, mortalidade e suicídio. Assim, o seu diagnóstico e o tratamento adequado são fundamentais para a melhoria da qualidade de vida, além de evitar outras condições clínicas e óbitos prematuros. Em relação às questões do ambiente físico é importante utilizar como referência a ABNT NBR 9050:2015. A Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) é o Foro Nacional de Normalização e estabelece critérios e parâmetros técnicos a serem observados quanto à acessibilidade de edificações, mobiliários, espaços e equipamentos no meio urbano e rural. O terapeuta ocupacional avalia e sugere modificações ambientais, de equipamentos e estratégias para as necessidades dos idosos garantindo sua segurança e participação. Algumas recomendações para prevenção de danos: ›› educação para o autocuidado na realização de atividades básicas e instrumentais da vida diária; ›› planejamento equilibrado das atividades cotidianas, conforme habilidades, interesses e ritmo do idoso; No que se refere especificamente ao corpo, são esperadas alterações de suas funções e estruturas com o processo de envelhecimento. Porém elas podem vir acompanhadas de doenças ou condições incapacitantes, como depressão, problemas cardíacos, alterações endócrinas e sensoriais que prejudicam a independência e autonomia dos idosos. ›› estratégias e soluções para o correto consumo de medicamentos; Os acidentes e quedas representam grande problema devido às suas consequências como fraturas, incapacidade funcional, hospitalização e institucionalização do idoso. As causas mais comuns relacionadas a estas ocorrências são: fraqueza muscular e distúrbios de equilíbrio e marcha, imobilidade, tontura/vertigem, polifarmácia, alteração postural, baixa aptidão física, alteração cognitiva, lesão no sistema nervoso central, síncope e alteração da visão e condições ambientais. ›› reorganização do ambiente domiciliar como – arrumação de fios e objetos soltos, mudança na disposição de mobiliário para liberar a circulação, cadeiras e sofás com braços e em altura adequada, colocação de antiderrapante em tapetes, evitar mesas e objetos de vidro; 3. O contexto e ambiente do idoso No contexto é preciso observar os aspectos: culturais – crenças, costumes e expectativas; pessoal – idade, gênero, nível educacional e socioeconômico; temporal – duração e ritmo da atividade, estágios da vida; e virtual – comunicação por computador ou rádio; e após o seu reconhecimento, analisar os aspectos a serem incluídos nas intervenções e orientações de segurança. No ambiente deve-se verificar as questões sociais tanto das relações de familiares, amigos e grupos com quem se relaciona, como também com os sistemas institucionais, jurídicos, econômicos, políticos e culturais de que participa. As alterações nos papéis ocupacionais e nos relacionamentos sociais podem interferir no bem-estar e condição de saúde do idoso. Como, por exemplo, a presença de sintomas depressivos duran- 130 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! ›› uso de calçados adequados e utilização de dispositivos de auxilio à marcha (quando necessário) como bengalas, andadores e cadeiras de rodas; ›› manutenção de escadas, pisos e carpetes soltos, corrimãos bilaterais para apoio, interruptores de luz na entrada do cômodo e adequada iluminação nos ambientes, luz de vigília à noite, chamadas de emergência e telefone próximo do idoso; ›› colocação de pisos antiderrapantes e barras de apoio, vaso sanitário na altura adequada, retirada de trancas do banheiro e orientação para o banho sentado na presença de fadiga e instabilidade postural; ›› locais de fácil acesso para armazenar alimentos e outros objetos de uso cotidiano, evitando-se escadas e banquinhos; guardar em locais protegidos produtos químicos e medicamentos; ›› direção segura através de avaliações e orientações de segurança ao volante; ›› utilização de recursos de tecnologia assistiva, após a avaliação da necessidade, prescrição e acompanhamento do terapeuta. 131 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Conclusão O trabalho em equipe é fundamental para otimizar tanto a segurança como a qualidade na intervenção. Os terapeutas ocupacionais devem ter o compromisso com a aplicação de conhecimentos, habilidades e atitudes básicas de segurança para todos. Promover uma comunicação eficaz de cuidados de saúde; antecipar, reconhecer e gerenciar situações que coloquem o idoso em situações de risco; reconhecer a ocorrência ou a aproximação de um evento adverso e responder prontamente para minimizar danos e prevenir recorrência. SEGURANÇA FARMACÊUTICA Marcus Athila Aline Coppola Napp Aspectos relevantes Com o foco da área médica voltado para o aspecto curativo, atualmente a abordagem medicamentosa tem ocupado um lugar preponderante no tratamento das mais diversas patologias. Atualmente, segundo Cassiani, cerca de 80% dos pacientes que procuram o serviço profissional do médico recebem prescrições de medicamentos (Cassiani, apud Fernandes, 1998 ). Referências bibliográficas 1. AMERICAN OCCUPATIONAL THERAPY ASSOCIATION [AOTA]. Occupational therapy practice framework: Domain and process (3rd ed.). American Journal of Occupational Therapy, 68(Suppl.1), S1–S48. Traduzido por CAVALCANTI, A. DUTRA, F. C. M. S.; ELUI, V. M. C. Rev Ter Ocup Univ São Paulo; jan.-abr. 2015;26 (ed. esp.):1-49. 2. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS [ABNT]. Norma brasileira. NBR 9050. Acessibilidade a edifcações, mobiliário, espaços e equipamentos urbanos. 3ª edição. Rio de Janeiro: ABNT, 2015. 3. BRASIL. Lei Federal nº 8.842, de 4 de janeiro de 1994. Dispõe sobre a política nacional do idoso, cria o Conselho Nacional do Idoso e dá outras providências. Diário Oficial da União (DOU) 05/01/1994. 4. ______. Lei Federal nº 10.741, de 1º de outubro de 2003. Dispõe sobre o Estatuto do Idoso e dá outras providências. Diário Oficial da União (DOU) 03/10/2003. 5. ______. Ministro de Estado da Saúde. Portaria nº 2.528 de 19 de outubro de 2006. Aprova a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa. Diário Oficial da União (DOU) 19/10/2006. 6. ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2007. 7. CANADIAN ASSOCIATION OF OCCUPATIONAL THERAPISTS [CAOT]. Position Statement: Occupational therapy and client safety. 2011. 8. COLLEGE OF OCCUPATIONAL THERAPISTS. Occupational therapy in the prevention and management of falls in adults: practice guideline. 2015. ISBN 978-1-905944-48-4. 9. DYRKACZ, A.; MAK, L. Workplace safety and injury prevention in occupational therapy practice in Canada. Professional Issue Forum 2012 Report. Canadian Association of Occupational Therapists [CAOT], 2012. 10. LELAND, N. E.; ELLIOT, S. J.; O’MALLEY, L.; & MURPHY, S. L. Occupational therapy in fall prevention: Current evidence and future directions. 2012. American Journal of Occupational Therapy, 66, 149–160. 11. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE [OMS]. Envelhecimento ativo: uma política de saúde / World Health Organization. Tradução de Suzana Gontijo. Brasília: Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), 2005. 60 p. 12. TZINGOUNAKIS, A. Falls prevention: Investigating best practice for community occupational therapists. Occupational Therapy Now, v. 14, n.3, p. 9-12. 132 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Como a demanda estimula a oferta, o mesmo autor refere que “nos últimos 10 anos houve um incremento de 500% de novos medicamentos, sendo de 17.000 novos nomes comerciais/genéricos” (Cassiani, 2005). Esta maior oferta tem propiciado, além de ampla possibilidade de cura de doenças anteriormente incuráveis, o uso indiscriminado de medicamentos, aumentando o risco de efeitos adversos. Estes riscos podem estar relacionados ao produto, à administração e à forma como ele é consumido. Riscos relacionados à utilização de medicamentos: Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), evento adverso (EA) é “qualquer ocorrência médica desfavorável, que pode ocorrer durante o tratamento com um medicamento, mas que não possui, necessariamente, relação causal com esse tratamento” (ANVISA, 2008), não importando se o medicamento está sob o controle de profissionais de saúde, do paciente ou do consumidor. Os eventos adversos podem ser classificados em dois tipos: ›› Reação adversa ao medicamento – risco inerente ao uso de qualquer medicamento, sendo considerado INEVITÁVEL; 133 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! ›› Erro de medicação ou falha de procedimento – decorrem do uso inadequado de medicamentos, sendo, portanto, EVITÁVEIS e PREVENÍVEIS. Monitoramento e prevenção de danos Prevenção e controle: Principais reações adversas aos medicamentos: ›› Conciliação farmacêutica; ›› Relacionados com a dose – representam cerca de 80% do total de reações adversas, são previsíveis e geralmente resultam em efeito farmacológico excessivo; ›› Educação e aconselhamento do paciente; ›› Não-relacionadas com a dose – os medicamentos induzem processos imunológicos e farmacogenéticos; ›› Plano de cuidados farmacêuticos. ›› Relacionados ao tempo ou suspensão do uso – envolvem alterações adaptativas e efeitos de rebote e se manifestam após suspensão súbita ao uso de medicamentos; ›› Efeitos tardios – são os casos de carcinogênese, comprometimento da fertilidade, teratogênese e outros efeitos prejudiciais de manifestação tardia. ›› Avaliação do seguimento do paciente; Recomendações para a prática segura No caso de dispensação de medicamentos de venda sob prescrição médica, o farmacêutico deverá avaliar a: ›› Legibilidade e ausência de rasuras e emendas; ›› Identificação do usuário; Principais erros relacionados aos medicamentos: ›› Medicamento errado: ›› Identificação do medicamento, concentração, dosagem, forma farmacêutica e quantidade, modo de usar ou posologia; ›› Duração do tratamento; ›› Prescrição inadequada do medicamento – medicamento contraindicado, não indicado, não apropriado ou desnecessário para o diagnóstico que se pretende tratar; história prévia de alergia ou reação adversa similar; interação medicamento-medicamento ou medicamento-alimento; e duplicidade terapêutica. ›› Transcrição, dispensação, administração de medicamento diferente do prescrito. ›› Omissão de dose ou do medicamento – falta de prescrição de um medicamento necessário ou omissão na transcrição, dispensação ou administração. ›› Dose e/ou frequência errada – maior, menor ou extra; ›› Forma farmacêutica errada; ›› Local e data da emissão; ›› Assinatura e identificação do prescritor com o número de registro no respectivo Conselho Profissional. Para os estabelecimentos de saúde, medidas efetivas, tais como a observância das Práticas de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde, o uso de protocolos específicos, o estabelecimento de barreiras de segurança nos sistemas e a gestão dos EA são capazes de prevenir e reduzir significativamente os riscos e danos aos pacientes (ANVISA, 2015). Condutas sugeridas ›› Ambiente organizacional ›› Erro de preparo, manipulação e/ou acondicionamento; ›› Estrutura física adequada; ›› Técnica de administração errada – via, velocidade de infusão e horário; ›› Fluxos e rotinas estabelecidos; ›› Duração do tratamento errada – maior ou menor; ›› Capacitação e dimensionamento de pessoal. ›› Monitorização insuficiente do tratamento – revisão e controle; ›› Sistema de dispensação de medicamentos ›› Medicamento deteriorado; ›› Racionalização do uso de medicamentos; ›› Paciente errado; ›› Aumento da segurança ao paciente; ›› Falta de adesão do paciente. ›› Controle adequado da farmacoterapia. 134 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! 135 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! ›› Operacionalidade ›› Aquisição – padronização de medicamentos, concentração, apresentação, dose e horários de administração; ›› Armazenagem – rotulagem diferenciada; armazenamento ordenado e diferenciado; sistema de alerta para medicamentos potencialmente perigosos; e eliminação de estoques em áreas assistenciais; DELIRIUM NO IDOSO Coordenação: Rodrigo Bernardo Serafim Aline Saraiva da Silva Correia Flaviana Laurentino Lopes Dias Priscila Brutt Malaquias ›› Dispensação – medicação certa, dose certa, hora certa, via certa e paciente certo; dupla checagem e protocolo de validação. Aspectos revelantes ›› Gerenciamento ›› Protocolos de segurança; ›› Farmacêutico como membro da equipe de saúde nas visitas ao paciente; ›› Criação da Comissão de Segurança na utilização de medicamentos; ›› Despersonalização do erro, evitando, ao máximo, punições pessoais; ›› Adoção de indicadores para erros de medicação; ›› Estimulo ao comportamento coletivo e interativo das equipes; ›› Implantação da prescrição eletrônica e incorporação de alertas automáticos. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Acomete principalmente idosos com fatores de risco (tabela 1), podendo ser o primeiro sinal de um défice cognitivo ainda não diagnosticado. O espectro de apresentações clínicas é enorme, podendo se manifestar com sonolência e torpor, episódios de agitação e agressividade. Nos idosos, a forma de apresentação hipoativa é mais frequente, o que dificulta ainda mais o diagnóstico. Está associado a desfechos negativos precoces como: aumento do tempo de internação e ventilação mecânica, risco de queda e morte. E, apesar de ser considerada reversível, a síndrome pode ter consequências também a longo prazo, como défice cognitivo, diminuição da funcionalidade e maior incidência de demência. Tabela I – Etiologia do delirium e interação entre fatores predisponentes e fatores precipitantes Referências bibliográficas 1. O Delirium é uma síndrome aguda caracterizada fundamentalmente por alteração da atenção e da consciência, de curso flutuante, que acomete pacientes vulneráveis quando acometidos por alguma doença subjacente ou evento adverso. Ainda é bastante subdiagnosticado, devido a desconhecimento sobre a patologia e não aplicação de métodos diagnósticos próprios. ANACLETO, T.A. et al. Prevenindo erros de dispensação em farmácias hospitalares. Rev Infarma, v. 18, n. 7/8, 2006. p. 3236. Disponível em:<http://www.cff.org.br/sistemas/geral/revista/pdf/13/inf32a36.pdf>. Acesso em: 28/03/2016. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. 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Fatores predisponentes Idade > 65 anos, sexo masculino Fatores precipitantes Desidratação, infecção, cirurgias principalmente fratura de fêmur, aneurisma e revascularização miocárdica, dor intensa, distúrbio metabólico, retenção urinária ou fecal, doença aguda grave Alcoolismo, dor crônica, doença Internação em CTI (principalmente se em ventilação crônica (cardíaca, pulmonar, renal, mecânica), contenção mecânica no leito, privação de neurológica, hepática, terminal) sono, dispositivos médicos invasivos Síndromes geriátricas (demência, depressão, imobilidade, quedas, desnutrição, delirium prévio, úlceras por pressão, polifarmácia) Introdução / ajuste de dose / mudança do nível sérico de fármacos relacionados (opioides, benzodiazepínicos, anticolinérgicos, antipsicóticos, anticonvulsivantes Isolamento social, baixa funcionalidade, inatividade Agonistas dopaminérgicos, tricíclicos, sedativos e hipnóticos 137 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Monitoramento e prevenção de danos Condutas sugeridas O diagnóstico é clínico. Exames laboratoriais e de imagem devem ser solicitados caso a caso, de acordo com as suspeitas de doenças subjacentes que estejam causando o delirium. No caso de dúvida diagnóstica com psicoses funcionais ou epilepsias, o EEG pode ser solicitado, apresentando alterações como distúrbios funcionais globais e desaceleração generalizada da atividade cortical. O delirium deve ser tratado com a identificação e resolução, sempre que possível, da(s) causa(s) subjacente(s), além de suporte clínico. A melhora sintomática geralmente é lenta, sendo a recuperação um pouco mais rápida nos pacientes submetidos a cirurgias. O método clínico mais utilizado para diagnóstico é o CAM (Confusion Assessment Method), composto pelos seguintes critérios: ›› Hidratação, rastreio e tratamento de infecções 1. Alteração aguda e flutuante do estado mental As principais condutas necessárias são: ›› Rastreio e correção de alterações metabólicas ›› Rastreio e tratamento de quadros cardiovasculares ou neurológicos agudos 2. Alteração da atenção 3. Pensamento desorganizado ›› Revisão de todos os medicamentos, ajustando doses ou suspendendo os possivelmente implicados no delirium 4. Alteração do nível de consciência ›› Correção de défices sensoriais (visual e auditivo) Tem delirium o paciente que atende aos critérios 1 e 2, além de pelo menos um dos outros dois. Mais recentemente, estudos demonstram que mesmo os pacientes que apresentam um ou mais sintomas de delirium, porém não fecham critério diagnóstico nem evoluem para tal desfecho, vem sendo classificado numa subcategoria, o delirium subsindrômico (segundo o DSM – V); um novo marcador para a propedêutica, identificando os idosos que necessitam de maior vigilância clínica. ›› Adequação no controle da dor ›› Correção de retenção urinária ou constipação ›› Controle do ambiente, deixando relógios e calendários expostos para ajudar na orientação do paciente Recomendações para práticas seguras ›› Diminuição de ruídos e estabelecimento de rotinas e horários fixos para tomada de medicamentos O delirium deve ser prevenido pela identificação precoce de fatores predisponentes e precipitantes, e pela introdução de ações para minimizá-los. Devemos priorizar medidas não farmacológicas, visto que a prevenção farmacológica não mostrou evidência científica de benefício. ›› Evitar ao máximo dispositivos invasivos (acesso venoso, catéter vesical, sonda enteral, ventilação mecânica), contenção mecânica e restrição ao leito ›› Orientar higiene do sono e rotinas de horários e medicamentos ›› Reconhecer e corrigir desidratação e retenção urinária ou fecal ›› Manter ajustados óculos e próteses auditivas ›› Estimular a deambulação precoce ›› Evitar invasões e internação em CTI ›› Constante revisão e ajuste das medicações utilizadas ›› Suspensão do antipsicótico sempre que possível 138 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Os familiares e cuidadores têm papel fundamental no tratamento do delirium, devendo ser orientados sobre a natureza e evolução da síndrome. Uma conduta adequada torna o ambiente amistoso e favorável ao paciente, ajudando especialmente nas alterações de comportamento. As ideias delirantes nunca devem ser confrontadas. O tratamento farmacológico é reservado para o delirium refratário às medidas acima citadas, ou para os casos com muitas alterações comportamentais, que gerem riscos ao paciente ou aos que estão em sua volta. As drogas mais usadas são os antipsicóticos, na menor dose e pelo menor tempo possível, e atentando para os possíveis efeitos adversos: aumento do risco cardiovascular, sedação, extrapiramidalismo e prolongamento do intervalo QT ao ECG. A droga mais usada é o haloperidol, um antipsicótico típico. Os antipsicóticos atípicos como quetiapina, olanzapina e risperidona (tabela 2) têm a vantagem de ter menor efeito extrapiramidal. 139 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Os benzodiazepínicos podem ser usados no caso de abstinência ao álcool e outras substâncias, sendo o lorazepam a primeira escolha, pela sua curta ação. Tabela 2 – Efeitos colaterais dos principais antipsicóticos atípicos Risperidona Olanzapina Quetiapina Sedação ++ +++ +++ Extrapiramidalismo +++ +++ + Sínd. neuroléptica maligna + ? + Efeito anticolinérgico + +++ ++ +++ +++ ++ Hiperglicemia + +++ ++ Prolongamento do QTc + ? ? Hipotensão ortostática Mensagens finais ›› Delirium é uma síndrome clínica aguda e de curso flutuante, composta fundamentalmente por alteração da atenção e da consciência. ›› Mais frequente em idosos internados, geralmente tem etiologia multifatorial, resultante da interação entre fatores predisponentes e precipitantes. ›› O método mais utilizado para diagnóstico é o CAM. ›› O tratamento é clínico e de preferência não farmacológico, sendo importante o controle das causas subjacentes, do ambiente e orientação de familiares e cuidadores. Para pacientes refratários ou com muita alteração de comportamento, as drogas mais utilizadas são os antipsicóticos. ›› A prevenção também é feita com medidas não farmacológicas, se sobrepondo muitas vezes às ações terapêuticas. O foco deve ser em controlar as doenças agudas e as alterações de ambiente potencialmente causadoras de delirium. 140 | Manual Multiprofissional SBGG-RJ • Segurança pra todos nós! Referências bibliográficas 1. COLE, MG; MCCUSKER, J; VOYER, P et al. Subsyndromal Delirium in Older Long-Term Care Residents: Incidence, Risk Factors, and Outcomes. Journal of The American Geriatric Society. Volume 59, Issue 10 October 2011 Pages 1829–1836. 2. COLE, MG; MCCUSKER, J; VOYER, P et al. The course of delirium in older long-term care residents. Geriatr Psychiatry. Volume 27, Issue 12 December 2012 Pages 1291–1297. 3. FIELD, RR; WALL, MH. Delirium: past, present and future. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2013;17(3):170-9 4. FLAHERTY, JH. 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