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Ventilação mecânica
Autor(es)
1
Bruno do Valle Pinheiro
Fev-2008
1 - O que é ventilação mecânica?
Ventilação mecânica é o suporte oferecido ao paciente por meio de um aparelho, o ventilador,
auxiliando-o em sua ventilação e em suas trocas gasosas. Este suporte pode ser oferecido em
diferentes níveis, com nenhuma ou com grande participação do paciente, conforme sua
condição clínica.
A ventilação mecânica pode ser classificada em invasiva ou não-invasiva, conforme a interface
entre o aparelho e o paciente seja por meio de canulação da traquéia (por intubação oro ou
nasotraqueal ou traqueostomia) ou por máscara, respectivamente. Neste capítulo abordaremos
apenas a ventilação invasiva, enquanto a não-invasiva é comentada em um tema específico
(Ventilação mecânica não-invasiva).
2 - Quais as indicações de ventilação mecânica?
O estabelecimento de limites precisos para indicar o início da ventilação mecânica não é tarefa
fácil. Por isso devemos conhecer os objetivos clínicos da ventilação mecânica e individualizar
sua indicação para cada paciente.
Os principais objetivos clínicos da ventilação mecânica são:
Reverter a hipoxemia
A ventilação mecânica deve ser instituída quando não é possível manter uma SaO2 acima de
90%, mesmo após a oferta de oxigênio por máscara. Quando o paciente mantém uma SaO2
limítrofe, com necessidade de grande esforço respiratório (taquipnéia, utilização de
musculatura acessória da respiração), principalmente quando a causa da hipoxemia não tem
perspectiva de resolução rápida, a ventilação mecânica também deve ser instituída. A presença
de instabilidade hemodinâmica deve antecipar o início da ventilação mecânica nessas
situações limítrofes.
Reverter a hipercapnia e a acidose respiratória
Em pacientes agudos a retenção de gás carbônico, levando a acidose respiratória, é indicação
de ventilação mecânica. Em pacientes previamente retentores de CO2, muitas vezes toleramos
a hipercapnia. Neles, a piora do nível de consciência e do padrão respiratório (taquipnéia,
utilização da musculatura acessória da respiração, respiração paradoxal) e o surgimento de
acidose respiratória são importantes indicadores para a intubação traqueal e ventilação
mecânica.
Reverter ou prevenir atelectasias
Em pacientes com respirações superficiais (ex: pós-operatório, doenças neuromusculares).
Permitir sedação e/ou curarização
Para realização de cirurgias ou outros procedimentos na UTI.
Reduzir o consumo de oxigênio em condições graves de baixa perfusão
Nas formas graves de choque circulatório, mesmo na ausência de indicação gasométrica, a
ventilação mecânica, diminuindo o consumo de oxigênio pelos músculos respiratórios, pode
favorecer a perfusão de outros órgãos (sobretudo coração, sistema nervoso central e território
esplâncnico).
1
Médico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de
Fora;
Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
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Reduzir a pressão intra-craniana
A hiperventilação pode ser instituída em situações de hipertensão intra-craniana, com
necessidade de monitorização desta pressão.
Estabilização torácica
A ventilação mecânica pode ser necessária em pacientes com múltiplas fraturas de arcos
costais.
Esses objetivos clínicos constituem-se apenas em guias na decisão de se iniciar a ventilação
mecânica. Eles devem ser individualizados em cada paciente, pesando principalmente a
reserva funcional do paciente naquela condição e a perspectiva de reverter o quadro causador
da insuficiência respiratória. Essas avaliações muitas vezes nos fazem protelar ou adiantar a
intubação traqueal. Devemos considerar ainda que a intubação traqueal pode ser, em algumas
situações, um procedimento difícil. A sedação (às vezes a curarização) necessária para o
procedimento, piora as trocas gasosas naqueles segundos. Com tudo isso, devemos tentar
intubar o paciente antes que ele atinja condições extremas de comprometimento das trocas
gasosas.
Por fim, vale a pena lembrar que em algumas dessas situações a ventilação não-invasiva pode
ser tentada.
3 - Quais são as fases dos ciclos respiratórios na ventilação mecânica?
As fases dos ciclos ventilatórios são determinadas pela abertura e fechamento de duas
válvulas:
•
•
válvula de fluxo ou inspiratória,
válvula de exalação.
Assim tem-se:
Disparo
É a transição da fase expiratória para a inspiratória. Ocorre pela abertura da válvula de fluxo e
fechamento da válvula de exalação.
Fase inspiratória
Fornecimento do fluxo inspiratório pelo ventilador ao paciente, pressurizando o sistema
respiratório.
Ciclagem
É a transição da fase inspiratória para a expiratória. Ocorre, então, fechamento da válvula de
fluxo e abertura da de exalação.
Fase expiratória
A pressão positiva no sistema respiratório será equilibrada com a atmosférica (ou com a
pressão expiratória final ajustada – PEEP), com a exalação progressiva do volume corrente
previamente recebido.
4 - Quais são as formas de disparo do ventilador?
Existem duas formas básicas de disparo do ventilador, ou seja, de início da fase inspiratória:
1. A partir da freqüência respiratória ajustada (fator tempo):
o Ao se escolher a freqüência respiratória, estabelece-se a periodicidade com
que há disparo do ventilador. Por exemplo, quando se ajusta a freqüência em
10 irpm, 6 segundos após o último disparo, um novo deve ocorrer.
2. A partir da sensibilidade ajustada, que reconhece o esforço do paciente:
o A sensibilidade pode ser ajustada em pressão ou fluxo. Quando o ventilador
detecta uma queda de pressão no circuito ou a geração de um fluxo no ramo
inspiratório, em valores acima dos estipulados pela sensibilidade, ocorre um
novo disparo.
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5 - Quais são as formas de ciclagem do respirador?
A ciclagem do respirador, ou seja, sua passagem da fase inspiratória para a expiratória pode se
dar pelas seguintes variáveis:
1. Volume corrente
o A ciclagem ocorre quando um volume corrente pré-estabelecido foi ofertado ao
paciente.
2. Tempo inspiratório
o A ciclagem ocorre após um determinado período de tempo pré-estabelecido.
3. Fluxo inspiratório
o A ciclagem ocorre quando o fluxo inspiratório é reduzido para um valor
previamente estabelecido.
6 - Entre o disparo e a ciclagem do ventilador, como ocorre a fase inspiratória?
A fase inspiratória é caracterizada pelo fornecimento do fluxo inspiratório pelo ventilador ao
paciente, o que pode ocorrer de diferentes formas. Em alguns casos, o operador escolhe este
fluxo e ele é oferecido ao paciente sem que haja qualquer participação deste. Em outras
modalidades há participação do paciente. Nestas últimas, quando o paciente aumenta seu
esforço inspiratório, ele recebe maior fluxo.
7 - Entre a ciclagem e o disparo do ventilador, como ocorre a fase expiratória?
A fase expiratória é sempre passiva. Quando é alcançado o fator de ciclagem, interrompe-se o
fluxo inspiratório e abre-se a válvula de exalação. Como a pressão alveolar está positiva
(supra-atmosférica), o ar desloca-se dos alvéolos para a atmosfera, até que as pressões se
equilibrem, ou em zero ou em um nível ajustado de PEEP (do inglês, positive end expiratory
pressure).
8 - Com base nas variáveis de disparo e de controle da inspiração, como podem ser
classificados os ciclos ventilatórios?
Os ciclos ventilatórios básicos são: controlados, assistidos ou espontâneos.
Ciclos controlados
Todas as fases, disparo, controle do fluxo e ciclagem, são determinadas pelo ventilador.
Ciclos assistidos
O paciente apenas dispara o ventilador, mas o controle do fluxo e a ciclagem são dados pelo
aparelho.
Ciclos espontâneos
O paciente é responsável pelo disparo do ventilador e influencia diretamente no fluxo recebido
e na ciclagem.
9 - Com base na ciclagem e no controle da inspiração, como podem ser classificados os
ciclos ventilatórios?
Com base na ciclagem e no controle da inspiração, os principais tipos de ciclo ventilatório são:
Volume-controlado
Uma vez disparado o ciclo (controlado ou assistido), o ventilador fornece um fluxo previamente
escolhido, até que se alcance um volume corrente, também pré-determinado, que é o fator de
ciclagem.
Pressão-controlada
Uma vez disparado o ciclo (controlado ou assistido), o ventilador fornece um fluxo para que se
alcance uma pressão de vias aéreas pré-estabelecida. Esta pressão é mantida durante toda a
inspiração, cuja duração é determinada em segundos pelo operador (ciclada a tempo).
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Pressão de suporte
Uma vez disparado o ciclo (sempre pelo paciente), o ventilador fornece um fluxo para que se
alcance uma pressão de vias aéreas pré-estabelecida (a pressão de suporte). Esta pressão é
mantida durante toda a inspiração em função de um padrão de fluxo desacelerado. Quando o
fluxo cai a um determinado ponto de corte (habitualmente 25% do seu pico), há ciclagem do
ventilador (ciclagem por fluxo).
10 - Como são classificadas as modalidades ventilatórias?
As modalidades ventilatórias são classificadas conforme os tipos de ciclos que elas permitem
ocorrer. Assim temos:
•
•
•
Ventilação mecânica controlada: todos os ciclos são controlados
Ventilação mecânica assisto-controlada: permite ciclos controlados ou assistidos.
Ventilação mandatória intermitente sincronizada: permite ciclos controlados, assistidos
ou espontâneos.
11 - Quais são as características da ventilação mecânica controlada?
Na ventilação mecânica controlada todos os ciclos são disparados pelo ventilador, em função
da freqüência ajustada pelo operador. Não há ajuste de sensibilidade e assim o ventilador não
responde aos estímulos do paciente. A impossibilidade do paciente de disparar o ciclo
inspiratório torna esta modalidade muito desconfortável e, portanto, praticamente não utilizada,
exceto quando o paciente não tem comando respiratório (“drive”) ou este se encontra abolido
por sedação e bloqueio neuromuscular. Mesmo nestes casos pode-se utilizar a modalidade
assisto-controlada ajustando a freqüência respiratória no nível desejado, como veremos a
seguir. A figura 1 ilustra a ventilação controlada.
»» Figura 1
Figura 1. Curvas de volume, fluxo e pressão ao longo do tempo, durante a ventilação
controlada. Observa-se que os ciclos se repetem em intervalos de tempo regulares, os quais
são determinados pela freqüência respiratória ajustada. No gráfico de pressão ao longo do
tempo, não há deflexão da pressão antes dos ciclos, mostrando que eles não são disparados
pelo paciente, mas pelo ventilador.
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12 - Quais são as características da ventilação mecânica assisto-controlada?
Como o próprio nome diz, ela associa ciclos assistidos com controlados. Os ciclos controlados
são iniciados pelo ventilador, sendo a periodicidade determinada pela freqüência respiratória
ajustada (ex: em uma freqüência de 10, 6 segundos após o último disparo o respirador oferta
um ciclo controlado). Os ciclos assistidos são deflagrados pelo paciente, quando ele exerce um
esforço maior do que a sensibilidade ajustada (vide pergunta sobre sensibilidade). Assim, se o
paciente executar esforços em intervalos inferiores ao estabelecido para que ocorra um ciclo
controlado, todos os ciclos serão assistidos; por outro lado, se ele não disparar o aparelho após
o intervalo estabelecido pela freqüência respiratória, o mesmo oferta um ciclo controlado. A
figura 2 ilustra a ventilação assisto-controlada.
Com a possibilidade da ventilação assisto-controlada, na prática, a modalidade controlada foi
abandonada. Quando se tem dúvida sobre a possibilidade do paciente disparar o aparelho,
basta manter uma freqüência respiratória maior, sem a necessidade de utilizar o modo
estritamente controlado.
»» Figura 2
Figura 2. Curvas de volume, fluxo e pressão ao longo do tempo, durante a ventilação assistocontrolada. No gráfico de pressão ao longo do tempo, antes de cada ciclo, observa-se uma
deflexão da pressão, que corresponde ao esforço do paciente, o qual, ao ser maior que a
sensibilidade ajustada, dispara o ventilador.
13 - Quais são as características da ventilação mandatória intermitente sincronizada
(SIMV, do inglês “synchronized intermittent mandatory ventilation”)?
A SIMV é uma modalidade ventilatória que permite a combinação de ciclos assistidos ou
controlados com ciclos espontâneos. Ao se ajustar a freqüência respiratória na SIMV,
estabelecem-se janelas de tempo dentro das quais o primeiro ciclo será assistido ou controlado
e todos os demais serão espontâneos. Por exemplo, em um paciente ventilado em SIMV com
freqüência de 6 respirações por minuto, estabelecem-se janelas de 10 segundos. O primeiro
esforço do paciente identificado dentro desta janela dispara um ciclo assistido, nos demais ele
respira espontaneamente, em geral assistido por uma pressão de suporte. Se, no entanto, ao
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final dos 10 segundos da janela de tempo, não houver disparo pelo paciente, o respirador
fornece um ciclo controlado. A figura 3 ilustra a SIMV.
»» Figura 3
Figura 3. Curvas de volume, fluxo e pressão ao longo do tempo, durante a SIMV. Os ciclos
estão numerados em vermelho nas curvas pressão x tempo. Quando se ajusta a freqüência
respiratória, estabelcem-se “janelas de tempo”, neste exemplo de 20 segundos, pois a
freqüência do SIMV foi ajustada em 3. O primeiro esforço do paciente dentro da janela
determina um ciclo assistido (ciclo 1), todos os demais serão espontâneos (ciclos 2, 3). Se o
paciente não gerar esforço inspiratório dentro da janela de tempo, ao seu final o aparelho
fornece um ciclo controlado (ciclo 4).
14 - O que é a ventilação mecânica volume-controlada?
A ventilação volume-controlada (VVC) é modalidade ventilatória caracterizada pelo
fornecimento de um fluxo inspiratório, que é definido pelo operador, durante um determinado
tempo, suficiente para ofertar um volume corrente também estabelecido pelo operador (figura
4). Ou seja, uma vez disparado o ciclo (controlado ou assistido), o ventilador fornece um fluxo
previamente escolhido, até que se alcance um volume corrente, também pré-determinado, que
é o fator de ciclagem.
Como foi dito, a VVC pode ser ajustada em ciclos controlados (disparados pelo ventilador) ou
assistidos (disparados pelo paciente).
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»» Figura 4
Figura 4. Curvas de volume, fluxo e pressão ao longo do tempo, durante a ventilação volumecontrolada. O fluxo é sempre o mesmo (ajustado pelo operador), neste caso em onda
quadrada, ou seja, apresenta o mesmo valor em toda sua duração. O volume corrente também
é constante, pois é o parâmetro de ciclagem: toda vez que é alcançado o volume ajustado, o
fluxo é interrompido. A pressão nas vias aéreas é o resultado da interação entre esses ajustes
e a mecânica do sistema respiratório.
15 - Na ventilação volume-controlada (VVC), quais são os parâmetros ajustados pelo
operador e quais são os decorrentes destes ajustes?
Em toda modalidade ventilatória, alguns parâmetros são ajustados pelo operador e então
fornecidos pelo aparelho, enquanto outros são dependentes da interação desses ajustes com
as características do paciente. A tabela 1 mostra o comportamento desses parâmetros na VVC.
»» Tabela 1
Tabela 1. Ventilação volume-controlada – parâmetros ajustados e parâmetros
secundários
Parâmetros ajustados
Parâmetros secundários
aos ajustes
• Fração inspirada de oxigênio (FIO2)
• Freqüência
respiratória total
• Freqüência respiratória mínima
• Tempo expiratório
• Sensibilidade
• Relação
• Volume corrente
inspiração• Fluxo inspiratório
expiração
• PEEP
• Pressão de pico
• Pausa inspiratória
• Pressão de platô
Obs. O tempo inspiratório depende exclusivamente do
volume corrente e do fluxo inspiratório, portanto também é um
parâmetro ajustado
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16 - Como ajustar a fração inspirada de oxigênio (FIO2)?
A FIO2 é a proporção de oxigênio contida no ar inspirado, no caso aqui no ar fornecido pelo
ventilador, podendo variar de 21% a 100% (0,21 a 1,0). Deve-se usar a menor FIO2 capaz de
manter a SaO2 adequada, ou seja, ao redor de 95%. Em situações críticas, quando a lesão
pulmonar é extensa, eventualmente aceitam-se valores menores de SaO2 (em torno de 88%).
Em função de possível toxicidade pelo oxigênio, quando a FIO2 encontra-se acima de 0,5
(50%), deve-se tentar outras medidas para a melhora da oxigenação. Entre elas, a elevação da
PEEP é a mais eficaz. A necessidade de FIO2 elevada também funciona como um indicador de
que há áreas importantes de baixa V/Q e/ou shunt, sugerindo a necessidade de aplicação da
PEEP para tentar revertê-las.
A FIO2 deve ainda funcionar como o ajuste de emergência para a correção da hipoxemia, ou
seja, identificada a hipoxemia pela gasometria arterial ou pela oximetria de pulso, aumenta-se a
FIO2 para corrigi-la imediatamente e depois se verifica o motivo da dessaturação e as possíveis
medidas para reverter o problema.
17 - Como ajustar a freqüência respiratória (FR) na ventilação mecânica?
Na ventilação mecânica assistido-controlada, a FR ajustada será a mínima oferecida ao
paciente. Ciclos adicionais ocorrerão caso o paciente dispare o aparelho. Portanto, não se tem
controle completo sobre a FR, devendo o operador estar atento à FR total e não à ajustada.
A FR total determina a duração dos ciclos respiratórios, os quais serão menores quanto maior a
FR. Por exemplo, quando a FR encontra-se em 15 irpm, o ciclo respiratório (inspiração e
expiração) tem duração de 4 segundos.
Habitualmente a FR é ajustada entre 12 a 16 irpm e se aceita freqüência total até,
aproximadamente, 24 irpm. Em pacientes com doença obstrutiva, entretanto, ela deve ser
limitada em valores baixos, muitas vezes menores que 12 irpm (veja no tema Crise de asma).
Já naqueles com complacência baixa mas sem problema de resistência aumentada, valores
maiores, em torno de 24 irpm, podem ser ajustados.
18 - Como ajustar o volume corrente no decorrer da ventilação assistido-controlada?
Em pacientes que não apresentam obstrução das vias aéreas ou doença parenquimatosa
extensa (ex: pacientes em pós-operatório, doenças neurológicas ou neuro-musculares), o
volume corrente pode ser ajustado pelo conforto do paciente e por sua demanda metabólica.
Nesses casos, volumes de 10 ml/kg geralmente são adequados.
Entretanto, em doentes com obstrução brônquica, esses volumes podem determinar
hiperinsuflação pulmonar e suas complicações, devendo ser evitados. Volumes menores (entre
6 e 8 ml/kg) são preferidos (veja no tema Crise de asma).
Em pacientes com extenso envolvimento do parênquima pulmonar (lesão pulmonar aguda e
síndrome do desconforto respiratório agudo - SDRA) volumes correntes elevados são lesivos e
comprovadamente pioram o prognóstico. Aqui também volumes menores são utilizados,
iniciando-se com 6 ml/kg, reduzindo progressivamente, se necessário, para manter a pressão
de platô abaixo de 30 cmH2O (alguns autores toleram 35 cmH2O) (veja no tema SDRA).
Tanto nos pacientes com doença obstrutiva, quanto naqueles com SARA ou lesão pulmonar
aguda, os níveis baixos de volume corrente podem induzir a retenção de gás carbônico, que
pode ser tolerada sem efeitos deletérios para o paciente (hipercapnia permissiva). Nesses
pacientes, quando o pH cai para níveis inferiores a 7,20, repomos bicarbonato de sódio
(infusão de 1 mEq/kg de bicarbonato, ou seja, 1 ml/kg de bicarbonato de sódio a 8,4%, em uma
hora, repetindo a gasometria para verificar se níveis acima de 7,20 foram alcançados).
19 - Como ajustar o fluxo inspiratório no decorrer da ventilação assistido-controlada?
Existem dois ajustes distintos em relação ao fluxo inspiratório:
•
•
tipo de fluxo (onda de fluxo),
valor do fluxo.
São vários os tipos de fluxo disponíveis nos respiradores microprocessados (quadrado,
acelerado, desacelerado, em sino). Entre eles, o fluxo quadrado (o ventilador oferta o mesmo
valor de fluxo ao longo de toda inspiração) e o desacelerado (inicia-se o fluxo em seu pico, com
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redução progressiva do valor ao longo da inspiração) são os mais comuns. Optamos, sempre
que disponível, pelo fluxo desacelerado, pois parece estar relacionado com uma melhor
distribuição do ar em diferentes unidades dos pulmões.
O valor do fluxo inspiratório talvez seja o parâmetro mais difícil de ser ajustado. Sua escolha,
além de ser baseada em alguns parâmetros subjetivos, muitas vezes dependerá basicamente
de tentativas e observações de erros e acertos. Ela deve levar em conta os seguintes fatores:
•
•
•
o tempo inspiratório desejado para determinada condição de freqüência respiratória e
volume corrente;
o pico de pressão nas vias aéreas;
a demanda metabólica e o conforto do paciente.
Sendo assim, para uma dada condição de freqüência respiratória e volume corrente, quanto
maior o fluxo, menor será o tempo inspiratório, pois mais rapidamente o volume corrente é
ofertado, e maior o expiratório. Esse ajuste, que determina uma relação inspiração-expiração
pequena (por exemplo, 1:4, 1:5, 1:6) é importante nas condições de obstrução das vias aéreas
(ex: asma e DPOC), nas quais um tempo expiratório prolongado é necessário para se evitar
hiperinsuflação pulmonar (veja no tema Crise de asma). Entretanto, quanto maior o fluxo, maior
a pressão gerada nas vias aéreas, sobretudo em condições de obstrução. Muitas vezes esse
dado limita a utilização de altos fluxos nos pacientes obstrutivos.
Durante os ciclos assistidos, fluxos inspiratórios maiores podem ser necessários para alcançar
a demanda metabólica dos pacientes (fluxos entre 60 e 80 l/min em pacientes
hipermetabólicos). Devemos suspeitar dessa necessidade em pacientes “brigando” com o
respirador, observando se há melhora na interação entre o paciente e o respirador após o
aumento do fluxo.
Podemos resumir os ajustes dos valores de fluxo inspiratório do seguinte modo:
•
•
ventilação controlada: utilizar fluxos entre 40-60 l/min (sempre usando fluxos maiores
em pacientes com doença obstrutiva, reduzindo-o se o pico de pressão estiver alto)
ventilação assistido-controlada: utilizar fluxos entre 60-80 l/min (sempre usando fluxos
maiores em pacientes com maior demanda metabólica)
20 - Como ajustar a sensibilidade no decorrer da ventilação assistido-controlada?
A sensibilidade é o parâmetro que permite o paciente disparar o respirador, gerando os ciclos
assistidos. Ela pode ser ajustada sob duas formas:
•
•
Pressão: estabelece-se uma pressão negativa que o paciente precisa gerar no circuito,
por meio de seu esforço inspiratório, para deflagrar o ciclo.
Fluxo: estabelece-se um valor de fluxo que, se gerado no circuito pelo esforço do
paciente, deflagra o aparelho.
Alguns autores acreditam que a sensibilidade por fluxo é mais facilmente deflagrada, exigindo
um menor trabalho respiratório por parte do paciente. O significado clínico dessas diferenças
ainda não foi comprovado de modo convincente.
O valor da sensibilidade deve ser sempre ajustado em níveis baixos, ou seja, deve-se tornar
fácil o disparo do respirador pelo paciente. Em geral, ajusta-se a sensibilidade a pressão em -1
cmH2O e a fluxo em 1-3 l/min.
No ajuste da sensibilidade, dois cuidados importantes devem ser observados:
•
•
valores baixos de sensibilidade podem gerar auto-ciclagem, ou seja, disparo do
aparelho sem o esforço do paciente, por movimentos no circuito.
quando o paciente estiver “brigando” com o respirador, gerando altas freqüências
respiratórias, nunca devemos elevar a sensibilidade para evitar os disparos do
paciente. Fazendo isso, o paciente continuará “brigando”com o respirador, só que
agora sem conseguir dispará-lo.
21 - Como ajustar a PEEP (pressão expiratória final positiva, do inglês positive end
expiratory pressure)?
Todo paciente em ventilação mecânica deve ser mantido com uma PEEP mínima (entre 3 e 5
cmH2O), visando restaurar a capacidade residual funcional (volume de ar que permanece
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dentro dos pulmões após uma expiração normal), a qual está reduzida pela insuficiência
respiratória aguda e pela intubação traqueal.
Nos pacientes com insuficiência respiratória por doenças que acometem o parênquima
pulmonar (ex: pneumonia, edema agudo de pulmão), elevações progressivas da PEEP podem
ser necessárias para melhorar a oxigenação e permitir a utilização de menores FIO2. O
exemplo clássico de condição clínica em que ajustes de maiores valores de PEEP são
necessários é a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) (veja no tema SDRA).
Nos pacientes com doenças obstrutivas a necessidade da PEEP é discutível. Na asma, o uso
da PEEP além de valores mínimos (3-5 cmH2O) não é habitual, embora seja recomendada por
alguns autores com o objetivo de manter as vias aéreas abertas mecanicamente e, assim,
reduzir a hiperinsuflação. Na DPOC, sobretudo em pacientes com ciclos assistidos, pode-se
empregar a PEEP no valor de 80% da PEEP-intrínseca (ou auto-PEEP), com o objetivo de
reduzir o trabalho para disparar o ventilador. Nessas duas condições obstrutivas, o uso da
PEEP pode, em alguns casos, piorar a hiperinsuflação que, portanto, deve ser rigorosamente
monitorada.
22 - O que é a pausa inspiratória e qual o objetivo de seu ajuste?
A pausa inspiratória é um intervalo de tempo, ajustado pelo operador, durante o qual o não há
fluxo, nem inspiratório e nem expiratório, e o volume corrente que foi ofertado ao paciente é
mantido no interior dos pulmões. A pausa inspiratória é fundamental na medida da mecânica
respiratória, pois é ao final dela que se mede a pressão de platô, usada no cálculo da
complacência e da resistência do sistema respiratório. A pausa pode ainda ser usada como
medida de prolongamento do tempo inspiratório e, assim, de melhora da oxigenação. Com a
utilização de grandes valores de PEEP, esse segundo papel da pausa inspiratória tem sido
pouco aplicado.
23 - Como podem ser resumidos os ajustes iniciais da ventilação volume-controlada
(VVC)?
Os parâmetros iniciais da VVC, em linhas gerais, são:
•
•
•
•
•
•
Fração inspirada de oxigênio: 100%
Freqüência respiratória: 12-16 irpm
Volume corrente: 10 ml/kg
Fluxo inspiratório: 50-60 l/min
PEEP: 5 cmH2O
Sensibilidade: -1 cmH2O
Os ajustes posteriores dependerão das condições do paciente.
24 - Após os ajustes iniciais da ventilação volume-controlada, em se baseiam as
alterações subseqüentes?
Os ajustes dos parâmetros do ventilador durante a ventilação mecânica decorrem de uma série
de fatores, que podem ser resumidos em três grupos:
•
•
•
Ajustes das trocas gasosas
o Adequação da oxigenação – monitorada pela PaO2 e pela SaO2
o Adequação da ventilação – monitorada pela PaCO2 e pelo pH
Adaptação do paciente à ventilação mecânica
Proteção pulmonar da lesão induzida pela ventilação mecânica
25 - Como ajustar os parâmetros ventilatórios para melhorar a oxigenação?
Ajustes para adequação da oxigenação
Quase que a totalidade do oxigênio transportado no sangue encontra-se ligado à hemoglobina.
Portanto, a manutenção da SaO2 acima de 90% garante níveis adequados de oxigênio para os
tecidos. Por medida de segurança, para se evitar quedas bruscas na SaO2, recomenda-se,
sempre que possível, a manutenção de seus níveis ao redor de 95%, o que equivale a uma
PaO2 entre 70-80 mmHg.
Para melhorar a oxigenação do paciente, os parâmetros a serem ajustados são:
Fração inspirada de oxigênio (FIO2)
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Aumentos na FIO2, exceto em situações de grande shunt pulmonar, melhoram a oxigenação.
Há indícios de que altas FIO2 podem ser lesivas para os pulmões e devem ser evitadas.
PEEP
É a manutenção de pressão positiva (acima da atmosférica) no sistema respiratório durante a
expiração. Essa pressão previne o colapso de alvéolos durante a expiração, reduzindo as
áreas de baixa V/Q e shunt, melhorando a oxigenação. Maiores detalhes sobre seus ajustes
com o objetivo de melhorar a oxigenação estão descritos no tema SDRA.
Prolongamento do tempo inspiratório
Parece haver uma relação entre a pressão média a que o sistema respiratório está exposto e a
oxigenação, ou seja, quanto maior esta pressão, que é a média aritmética das pressões ao
longo de todo ciclo respiratório, maior a oxigenação. Assim, ao se prolongar o tempo
inspiratório, quando as pressões são maiores, melhora-se a oxigenação. As formas de se
prolongar o tempo inspiratório são ajustando-se um tempo de pausa inspiratória ou reduzindose o fluxo inspiratório. Com a utilização de valores cada vez maiores de PEEP, ajustes no
tempo inspiratório para melhorar a oxigenação são cada vez menos necessários.
26 - Como ajustar os parâmetros ventilatórios para melhorar a ventilação?
Os parâmetros correlacionados com a ventilação são a freqüência respiratória e o volume
corrente. A ventilação adequada é caracterizada pelos valores normais de PaCO2, entre 35 e
45 mmHg. A PaCO2 acima de 45 mmHg indica hipoventilação e pode ser corrigida por
aumentos na freqüência respiratória ou no volume corrente. Os ajustes podem ser tentados a
partir de uma fórmula simples, conforme ilustrado no exemplo a seguir.
PaCO2(atual) x FR(atual) x VC(atual) = PaCO2(desejada) x FR(necessário) x VC(necesserário)
Ex: parâmetros atuais
PaCO2 = 55 mmHg
FR = 15 irpm
VC = 350 ml
PaCO2 desejada = 40 mmHg
Pela fórmula, o ajuste pode ser feito na FR e/ou na PaCO2. Considerando-se que a FR de 15 é
adequada e deve ser mantida, o volume corrente necessário será obtido pela fórmula.
55 x 15 x 350 = 40 x 15 x VC(necessário)
VC necessário = 480 ml
A mesma fórmula pode ser usada quando se tem hiperventilação, evidenciada pela PaCO2
baixa. Entretanto, se a causa da hiperventilação for a taquipnéia por ciclos desencadeados
pelo paciente, reduções na FR ou no VC não serão efetivas. Nesse caso, caberá ao operador
detectar o motivo pelo qual o paciente está taquipneico e corrigi-lo.
27 - O que é a ventilação mecânica pressão-controlada (VPC)?
É um modo ventilatório em que uma pressão constante, pré-determinada pelo operador, é
mantida na via aérea durante todo o tempo inspiratório, cuja duração também é determinada
pelo operador e se constitui no parâmetro de ciclagem.
A VPC é caracterizada por um alto fluxo inspiratório inicial, que eleva a pressão nas vias
aéreas para um platô pré-estabelecido. Essa pressão será mantida durante a inspiração, cujo
término é determinado pelo tempo inspiratório, outro parâmetro pré-estabelecido (ventilação
mecânica com pressão positiva, limitada a pressão e ciclada a tempo). A manutenção da
pressão das vias aéreas no platô pré-estabelecido implica em um fluxo de padrão
desacelerado, característica desta modalidade, pois à medida em que o pulmão é insuflado, há
aumento na pressão alveolar, diminuindo progressivamente o fluxo necessário para que se
mantenha a pressão nas vias aéreas no nível estabelecido (figura 5).
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»» Figura 5
Figura 5. Curvas pressão e fluxo ao longo do tempo, durante a ventilação pressão-controlada.
A pressão nas vias aéreas é mantida constante durante toda a inspiraçao. O fluxo inicial é
máximo, para rapidamente a gerar a pressão escolhida nas vias aéreas. Com a elevação
progressiva da pressão alveolar (linha tracejada), o fluxo se desacelera para manter a pressão
nas vias aéreas constante. Neste exemplo o ciclo é controlado não havendo participação do
paciente no seu disparo (não há deflexão negativa na pressão precedendo o ciclo).
28 - Na ventilação pressão-controlada (VPC), quais são os parâmetros ajustados pelo
operador e quais são os decorrentes destes ajustes?
A tabela 2 mostra os parâmetros ajustados na VPC e os secundários a esses ajustes e as
condições do sistema respiratório.
»» Tabela 2
Tabela 2. Ventilação pressão-controlada – parâmetros ajustados e parâmetros
secundários
Parâmetros ajustados
Parâmetros secundários aos ajustes
• Fração inspirada de oxigênio (FIO2)
• Freqüência respiratória total
• Freqüência respiratória mínima
• Fluxo
• Sensibilidade
• Volume corrente
• Pressão controlada
• Tempo expiratório
• Tempo inspiratório
• Relação inspiração-expiração
• PEEP
29 - Como ajustar a pressão controlada?
Na ventilação pressão-controlada (VPC), o nível de pressão na via aérea é o principal
parâmetro a ser ajustado, pois ele terá influência direta sobre o fluxo e o volume corrente que o
paciente receberá. Em geral, ajusta-se inicialmente a pressão controlada em valores
semelhantes à pressão de platô observada com o paciente em volume-controlada, com o
volume corrente desejado, desde que observando níveis de segurança (entre 30 e 35 cmH2O).
Ajustes posteriores devem ser guiados pela medida do volume corrente exalado, ou seja, a
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pressão controlada pode ser aumentada ou reduzida conforme se queira aumentar ou reduzir o
volume corrente.
30 - O que define o fluxo inspiratório na ventilação pressão-controlada (VPC)?
O pico de fluxo inspiratório depende da pressão ajustada, das características mecânicas do
sistema respiratório (resistência e complacência) e das limitações do ventilador (capacidade de
gerar o maior pico de fluxo - "fluxo de ataque" - para atingir a pressão das vias aéreas o mais
rápido possível). Nos ciclos assistidos, o pico de fluxo inspiratório também dependerá do
esforço inspiratório do paciente, sendo maior quanto maior este esforço.
O fluxo inspiratório é sempre desacelerado na VPC, sendo que o padrão de desaceleração
depende da impedância (resistência e complacência) do sistema respiratório. À medida em que
o pulmão é insuflado, com o aumento da pressão no interior dos alvéolos, diminui a intensidade
do fluxo necessária para manter a pressão das vias aéreas no nível pré-determinado. Com
isso, em condições de alta resistência do sistema respiratório, a elevação mais lenta da
pressão nos alvéolos, determina um fluxo com menor desaceleração, o contrário ocorrendo nas
condições de baixa complacência (figura 6).
A interrupção do fluxo inspiratório pode ser dada por dois mecanismos: o esgotamento do
tempo inspiratório escolhido ou o equilíbrio entre as pressões nas vias aéreas e nos alvéolos.
Nesse último caso, completa-se o tempo inspiratório sem que haja fluxo, através de uma pausa
inspiratória (figura 6).
»» Figura 6
Figura 6. Curvas pressão de vias aéreas, fluxo, volume corrente e pressão alveolar ao longo do tempo,
durante a pressão-controlada em 4 condições diferentes. A. Condição basal: o fluxo inicial é elevado, para
pressurizar rapidamente as vias aéreas no valor escolhido. À medida que o volume corrente é ofertado,
eleva-se a pressão alveolar, reduzindo sua diferença em relação à das vias aéreas, fazendo com que o
fluxo desacelere progressivamente. Neste caso, ao final do tempo inspiratório, ajustado pelo operador, o
fluxo chegou a zero, pois as pressões de vias aéreas e alveolar se igualaram. B. Mesma condição de A,
mas com aumento da pressão ajustada: como a pressão a ser alcançada nas vias aéreas foi aumentada,
o pico de fluxo aumentou, gerando maior volume corrente. C: Redução da complacência: neste caso, com
pequenos volumes correntes a pressão alveolar já sobe rapidamente, determinando rápida desaceleração
do fluxo e baixo volume corrente. Neste exemplo, antes de terminar o tempo inspiratório ajustado, o fluxo
chegou a 0, com equilíbrio das pressões de vias aéreas e alveolar, gerando uma pausa inspiratória. D.
Aumento da resistência: em função da resistência aumentada, o volume corrente é ofertado lentamente,
demorando a haver aumento da pressão alveolar, o que faz com que a desaceleração do fluxo seja lenta.
Neste exemplo, ao final do tempo inspiratório ainda há fluxo, ou seja, se prolongássemos o tempo
inspiratório, o volume corrente aumentaria. Isso nem sempre pode ser feito, pois, ao reduzir o tempo para
expiração, pode haver hiperinsuflação e auto-PEEP.
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31 - O que define o volume corrente na ventilação pressão-controlada (VPC)?
O volume corrente varia em função da diferença entre a pressão de vias aéreas (préestabelecida) e a pressão expiratória final (PEEP ou auto-PEEP), da resistência e da
complacência do sistema respiratório. Quanto maior a diferença entre as pressões de vias
aéreas e expiratória final, maior será o volume corrente e, para uma determinada diferença de
pressão estabelecida, quanto menor a resistência ou maior a complacência do sistema
respiratório, maior o volume corrente gerado.
Outro fator que pode interferir com volume corrente é o tempo inspiratório. Quando o tempo
inspiratório ajustado é insuficiente para o equilíbrio entre as pressões das vias aéreas e
alveolar, o volume corrente será limitado por ele, pois a inspiração será interrompida ainda na
presença de fluxo inspiratório. A limitação do volume corrente pelo tempo inspiratório é
particularmente importante nas condições de alta resistência ou alta complacência, nas quais o
equilíbrio entre as pressões das vias aéreas e alveolar demora a ocorrer (figura 6).
Como outro fator determinante do volume corrente é a diferença entre a pressão das vias
aéreas e a pressão alveolar, o desenvolvimento do auto-PEEP durante a VPC interfere no
volume corrente gerado. O aumento da freqüência respiratória pode, portanto, a partir de um
determinado momento, diminuir o volume corrente, em função da redução do tempo expiratório
e geração de auto-PEEP. A partir desse ponto, aumentos na freqüência respiratória não
correspondem a aumento do volume minuto, pois geram redução do volume corrente de cada
ciclo. Pode ocorrer inclusive redução da ventilação alveolar e retenção de gás carbônico, na
medida em que a redução do volume corrente o aproxima do volume do espaço morto. Nesses
casos, para se aumentar o volume minuto e a ventilação alveolar, deve-se aumentar a pressão
das vias aéreas.
Como se pode observar, a garantia de uma ventilação alveolar adequada durante a VPC exige
ajustes mais complexos dos parâmetros do ventilador do que na VVC. Esse dado deve ser
considerado ao se optar pelo uso dessa modalidade para que se obtenham suas possíveis
vantagens de forma segura.
32 - Quais as vantagens da ventilação pressão-controlada (VPC) em comparação com a
volume-controlada (VVC)?
A VPC tem sido utilizada, sobretudo, como opção de ventilação na SDRA e na lesão pulmonar
aguda. Quando comparada à VVC com onda de fluxo quadrada, a VPC, em função de seu
fluxo desacelerado, apresenta vantagens: melhor distribuição da ventilação, com menor espaço
morto, menor pico de pressão nas vias aéreas, maior pressão média das vias aéreas, maior
complacência, redução da PaCO2 e aumento da PaO2. Além disso, com a VPC, ao contrário da
VVC, tem-se a segurança de não haver hiperdistensão de alvéolos com menor resistência e
maior complacência, fato que teoricamente poderia evitar maior lesão induzida pelo ventilador
Entretanto, os trabalhos clínicos não demonstraram de forma definitiva as vantagens da VPC
em relação à evolução dos pacientes, sobretudo quando comparada com a VVC com fluxo de
padrão desacelerado.
A utilização da VPC na insuficiência respiratória aguda por doenças obstrutivas não tem sido
motivo de grandes estudos em ventilação mecânica, não havendo evidências de que uma
modalidade seja melhor que a outra nessas condições. A VPC garante que a pressão alveolar
não ultrapassará o valor previamente determinado, o que permite evitar a hiperinsuflação,
responsável por importantes complicações nesses pacientes (hipotensão e barotrauma).
Embora ofereça maior segurança em relação à hiperinsuflação nos pacientes obstrutivos, a
VPC exige, por sua vez, um maior cuidado em relação à ventilação alveolar. Uma piora na
resistência das vias aéreas determina diminuição do volume corrente e da ventilação alveolar.
Além disso, o padrão de desaceleração do fluxo inspiratório pode ser comprometido, pois há
uma lentidão na elevação da pressão alveolar, e o ciclo inspiratório pode ser interrompido
ainda na presença de fluxo, conforme o tempo inspiratório ajustado. A resistência aumentada
também na expiração pode levar ao auto-PEEP, que diminuindo a diferença entre a pressão
mantida nas vias aéreas e a pressão alveolar, diminui o volume corrente.
33 - Qual a definição e como funciona a pressão de suporte?
Trata-se de um suporte ventilatório parcial que ajuda a ventilação espontânea do paciente por
meio de uma pressão positiva pré-determinada e constante durante a inspiração. Para executar
essa função, o ventilador, ao ser disparado pelo esforço do paciente, eleva a pressão no
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circuito para um nível pré-determinado pelo operador, fornecendo para isso um fluxo de gás
adicional. O nível de pressão é mantido constante durante toda a inspiração por um auto-ajuste
contínuo do fluxo, que se desacelera na proporção em que a pressão no parênquima pulmonar
insuflado eleva-se progressivamente. O final da inspiração ocorre quando o fluxo inspiratório,
ao se reduzir, atinge um valor crítico, pré-determinado para cada ventilador (em geral 25% do
pico de fluxo). Nesse momento o fluxo inspiratório é interrompido e a válvula expiratória é
aberta, iniciando a expiração (ciclagem a fluxo). A figura 7 ilustra graficamente o funcionamento
da pressão de suporte.
»» Figura 7
Figura 7. Na pressão de suporte todos os ciclos são espontâneos, disparados e controlados
pelo paciente. O respirador manterá a pressão nas vias aéreas constante (nível de pressão de
suporte ajustado). O fluxo é sempre desacelerado, sendo dependente do nível de pressão de
suporte e do esforço do paciente. A ciclagem (fim da inspiração) ocorre, na maioria dos
aparelhos, quando o fluxo atinge 25% do valor do seu pico inicial.
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34 - Quais modalidades ventilatórias permitem a aplicação da pressão de suporte?
A pressão de suporte só pode ser aplicada em modalidades ventilatórias que permitem ciclos
espontâneos:
•
•
CPAP: todos os ciclos são espontâneos e receberão o suporte.
SIMV: os ciclos que ocorrem além da freqüência respiratória ajustada são espontâneos
e somente neles a pressão de suporte ocorrerá (os demais serão assistidos ou
controlados).
35 - Quais são os parâmetros ajustados pelo operador e quais são os decorrentes destes
ajustes na pressão de suporte?
A tabela 3 lista os parâmetros ajustados pelo operador na pressão de suporte e os decorrentes
destes ajustes.
»» Tabela 3
Tabela 3. Pressão de suporte – parâmetros ajustados e parâmetros secundários
Parâmetros ajustados
Parâmetros secundários aos ajustes
• Fração inspirada de oxigênio (FIO2)
• Freqüência respiratória
• Sensibilidade
• Fluxo
• Pressão de suporte
• Volume corrente
• PEEP
• Tempo inspiratório
• Tempo expiratório
• Relação inspiração-expiração
Obs. Na modalidade SIMV deve-se ajustar ainda a freqüência respiratória mínima
36 - Como ajustar a pressão de suporte?
O nível de pressão de suporte é o principal ajuste desta modalidade, pois ele é que, em
interação com as características da mecânica do sistema respiratório e com o esforço do
paciente, determina o volume corrente e o fluxo inspiratório. A pressão de suporte deverá ser
ajustada para se obter um volume corrente ao redor de 8 ml/kg e que mantenha o paciente com
freqüência respiratória entre 20 e 30 respirações por minuto.
Nos ventiladores mais modernos, dois outros ajustes são disponíveis:
Tempo de elevação da pressão de suporte (“rise time”)
Tempo que o respirador requer para atingir a pressão escolhida. Aumentar ou reduzir este
tempo pode auxiliar no conforto do paciente.
Ponto de corte para ciclagem
Na pressão de suporte a ciclagem ocorre quando o fluxo desacelera para um nível de fluxo préestabelecido, geralmente 25% do pico inicial. Atualmente pode-se mudar este nível para
valores maiores, o que especialmente interessante em paciente obstruídos, visto que a
desaceleração do fluxo é lenta e a ciclagem em 25% do pico pode gerar tempo inspiratório
prolongado.
37 - Quais as limitações da ventilação com pressão de suporte?
Ela fornece um suporte ventilatório parcial, não havendo garantias em relação ao volume
corrente e à freqüência respiratória. Por isso, ela deve ser usada em pacientes com “drive”
respiratório adequado e que se apresentam clinicamente estáveis ou melhorando.
Como a ciclagem da PSV dá-se em função da redução do fluxo inspiratório, ela pode ser
dificultada pela presença de vazamentos e ou com o fornecimento de “fluxos extras” durante as
nebulizações realizadas no ventilador.
38 - Quais as principais aplicações clínicas da pressão de suporte?
Compensar a sobrecarga ventilatória imposta pela conexão do paciente ao ventilador
Um dos principais efeitos fisiológicos da pressão de suporte é compensar parcial ou totalmente
o trabalho respiratório adicional imposto pela prótese respiratória, válvulas de demanda e
componentes do circuito do ventilador. O trabalho respiratório aumenta em função da
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resistência do tubo (quanto menor o diâmetro interno, maior a resistência), sendo que a
intubação acrescenta, no mínimo, uma resistência de 4 a 6 cmH2O/L/s. Por isso, sempre que
se tem ciclos espontâneos, como nos modos CPAP e SIMV, eles devem ser auxiliados por uma
pressão de suporte. A maior parte dos autores recomenda valores em torno de 7 cmH2O como
a pressão de suporte mínima.
Alternativa de suporte ventilatório à ventilação assistido-controlada
A pressão de suporte pode ser usada no lugar da ventilação assistido-controlada. Como todos
os ciclos são realizados pelo paciente, é fundamental que ele apresente-se com o comando
respiratório íntegro. Além disso, aqui o volume corrente não é fixo, dependendo, além do ajuste
da pressão de suporte, das características de resistência e complacência do sistema
respiratório. Por isso, ela deve ser reservada para pacientes que estejam estáveis ou
melhorando das condições que levaram à necessidade de ventilação mecânica.
Estratégia ventilatória para o desmame da ventilação mecânica
O desmame da ventilação mecânica constitui a situação do dia-a-dia em que a pressão de
suporte é mais utilizada. Essa aplicação será discutida com mais detalhes nas perguntas sobre
desmame.
39 - Quais os principais parâmetros de mecânica respiratória que devem ser
monitorados na ventilação mecânica?
Os principais parâmetros de mecânica respiratória a serem monitorados são:
•
•
•
•
•
Pico de pressão inspiratória (pressão de pico)
Pressão de platô
Complacência do sistema respiratório
Resistência de vias aéreas
Auto-PEEP ou PEEP-intrínseca (PEEPi)
40 - Como medir as pressões de pico e de platô?
As medidas das pressões do sistema respiratório (pico e platô) devem ser feitas com o
paciente em ventilação volume-controlado, com fluxo quadrado, sem interação do mesmo com
o respirador. A interpretação dessas pressões pode ser entendida através da análise da
equação do movimento do ar através do sistema respiratório.
A pressão de pico é a pressão máxima gerada no sistema respiratório, ao final da inspiração.
Ela é diretamente proporcional à resistência, ao fluxo, ao volume corrente e à PEEP, e
inversamente proporcional à complacência.
A pressão de platô é aquela gerada ao final de uma pausa inspiratória, representando a
pressão gerada quando todo o volume corrente é acomodado dentro do sistema respiratório.
Como é medida com fluxo zero, não sofre influência da resistência, sendo diretamente
proporcional ao volume corrente e à PEEP, sendo inversamente proporcional à complacência.
A figura 8 ilustra a medida dessas pressões e o fluxograma da figura 9 mostra, do ponto de
vista prático, as interpretações da monitoração das mesmas.
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»» Figura 8
Figura 8. A pressão de pico é a pressão máxima, alcançada ao final da inspiração, quando todo
o volume corrente foi ofertado. Ajustando-se uma pausa inspiratória (condição de fluxo zero em
que o volume corrente é mantido dentro dos pulmões), há uma redução da pressão de pico, em
função de não haver mais componente resistivo e por acomodação do volume em diferentes
unidades alveolares. Este novo nível é denominado pressão de platô. Ao final da exalação,
pode-se manter uma pressão positiva, ou seja, supra-atmosférica, denominada PEEP.
»» Figura 9
Figura 9. Interpretação básica da monitoração das pressões de pico e platô.
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41 - Como calcular e interpretar a complacência do sistema respiratório?
A fórmula da complacência do sistema respiratório é:
Seu valor normal é de 50-80 ml/cmH2O.
A complacência reduzida indica que altas pressões estão sendo geradas dentro do sistema
respiratório, quando este recebe o volume corrente, o que pode significar:
•
•
•
•
Doenças do parênquima pulmonar (ex. SDRA, edema agudo de pulmão, pneumonia,
doenças intersticiais, atelectasias)
Compressão dos pulmões por derrame pleural ou pneumotórax
Hiperinsuflação pulmonar
Compressão dos pulmões pela parede torácica (ex. grandes ascites, diálise peritonial,
deformidades da coluna vertebral).
42 - Como calcular e interpretar a resistência do sistema respiratório?
As vias aéreas podem ser analisadas como um sistema de tubos por onde o ar passa. Assim, a
resistência à passagem do ar através de um tubo pode ser definida como a diferença de
pressão necessária para a passagem de um certo fluxo de ar pelo mesmo. No sistema
respiratório, a resistência das vias aéreas (cânula traqueal + vias aéreas do paciente) pode ser
calculada pela fórmula abaixo:
Seu valor normal é de 4-6 cmH2O/l.s-1
Assim, quanto maior a diferença entre Ppico e Ppausa, maior a pressão resistiva.
Normalmente, com um fluxo de 60 l/min (=1l/s), a diferença entre a Pmax e a Ppausa é de 4 a
6cmH2O, que é a Rva normalmente encontrada num paciente intubado com cânula 8 a 9 mm
de diâmetro interno.
Quando a resistência está aumentada, devemos nos atentar para as seguintes possibilidades:
•
•
Obstrução da cânula traqueal
o Rolha
o Acotovelamento
o Paciente mordendo-a
Obstrução das vias aéreas
o Broncoespasmo
o Secreção nas vias aéreas
43 - O que é auto-PEEP?
É a pressão positiva presente no interior dos alvéolos ao final da expiração em função da não
exalação completa do volume corrente. Nessa condição, o pulmão não chega a se esvaziar até
a sua capacidade residual funcional, ou devido a obstrução ao fluxo expiratório ou em função
da ventilação com altas freqüências e/ou altos volumes correntes. A auto-PEEP também é
denominada de PEEP-oculta ou PEEP-intrínseca.
44 - Como identificar e medir a auto-PEEP?
Clinicamente a presença de auto-PEEP deve ser suspeitada em todos os pacientes com
obstrução das vias aéreas, principalmente naqueles com freqüência respiratória e/ou volume
corrente altos, naqueles com sibilos até o final da expiração e naqueles com fluxo expiratório
ainda presente quando do início da próxima inspiração.
A presença da auto-PEEP pode ser detectada quando, analisando a curva do fluxo ao longo do
tempo, observamos que o fluxo expiratório, antes de retornar a zero, é interrompido por uma
nova inspiração (figura 10).
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A forma mais difundida de se medir a auto-PEEP consiste em ocluir a válvula expiratória
imediatamente antes do início da inspiração e observar a elevação da PEEP. O valor dessa
elevação é o valor da auto-PEEP. Os respiradores mais modernos possuem uma tecla que
deflagra essa manobra, mostrando o valor da auto-PEEP. O paciente não pode interagir com o
respirador durante essa manobra, havendo muitas vezes necessidade de sua sedação ou até
mesmo curarização (figura 11).
Outra medida prática de se pesquisar a auto-PEEP consiste em medir a pressão de platô do
paciente, promover uma pausa expiratória longa (30 segundos) e repetir a medida da pressão
de platô. A diferença entre as duas medidas é o valor da auto-PEEP. Aqui também o paciente
não pode interagir com a ventilação.
»» Figura 10
Figura 10. Curva de fluxo ao longo do tempo. A seta mostra que o fluxo expiratório não retorna
à linha de base ao final da expiração, ou seja, quando um novo cilco se inicia ainda está
havendo exalação, o que caracteriza a presença de autoPEEP.
»» Figura 11
Figura 11. À esquerda o manômetro não mostra a auto-PEEP, pois ele mede a presão no nível
das conexões do ventilador, abertas para a atmosfera. Quando se oclui a válula expiratória (à
direita), há um equilíbrio entre as pressões alveolar e de vias aéreas, com leitura pelo
manômetro.
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45 - Como ajustar os principais alarmes da ventilação mecânica?
Pressão inspiratória máxima
Tem como objetivo proteger o paciente ventilado na modalidade ciclada a volume de
barotrauma. Deve ser ajustado entre 40 e 45 cmH2O, valores que seguramente evitarão o
barotrauma. Esses alarmes identificarão tanto problemas relacionados com aumento da
resistência das vias aéreas (ex: obstrução ou acotovelamentos da cânula ou circuitos, presença
de secreção nas vias aéreas, broncoespasmo) ou diminuição da complacência do sistema
respiratório (ex: piora do comprometimento pulmonar na lesão pulmonar aguda e na SARA,
pneumotórax hipertensivo).
Pressão mínima
Tem como objetivo identificar situações que diminuem a pressurização do circuito na
inspiração, ou seja, desconexões ou vazamentos ao longo do circuito, desinsuflação do
balonete da cânula, extubação acidental. Deve ser ajustado em um nível de pressão entre a
PEEP e a pressão de platô (uma boa conduta é ajustá-lo 2cmH2O acima da PEEP).
Volume minuto máximo
Tem como objetivo identificar a hiperventilação realizada pelo paciente (através de ciclos
assistidos e/ou espontâneos), denotando uma condição de assincronia entre ele e a ventilação
instituída. Deve ser ajustado em um valor 20% acima do volume minuto estabelecido como
meta para o paciente.
Volume minuto mínimo
Deve ser ajustado nos pacientes submetidos a ventilação em que se espera a presença de
ciclos assistidos e/ou espontâneos para completar a ventilação. Ele tem como objetivo
identificar o paciente que não está completando a ventilação com esses tipos de ciclos. Deve
ser ajustado, portanto, no nível de ventilação que se deseja para o paciente.
46 - Qual a definição de desmame?
Desmame é a transição abrupta ou gradual da ventilação mecânica para a espontânea. Alguns
autores só consideram desmame quando esse processo ocorre após um período mínimo de 24
horas de ventilação mecânica.
O desmame é um procedimento freqüente dentro das unidades de tratamento intensivo. Em um
dado momento, entre todos os pacientes em ventilação mecânica, 30% encontram-se em
processo de desmame. Esse processo pode ser simples, em um número significativo de
pacientes, com o sucesso obtido após a verificação da capacidade de respiração espontâneo
pelo paciente após alguns minutos, como veremos adiante. Entretanto, em outros o desmame
pode ser prolongado, chegando a mais de 40% do tempo total de ventilação mecânica,
especialmente em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca
congestiva, doenças neurológicas ou que permaneceram por tempos prolongados em
ventilação mecânica por outras razões.
47 - Quais são os critérios para se iniciar o desmame?
As unidades de terapia intensiva devem adotar protocolos para identificar sistematicamente e
diariamente os pacientes em condições de desmame. A existência desses protocolos está
comprovadamente associada à menor duração da ventilação mecânica nos pacientes,
diminuindo suas complicações e seus custos.
Sugerimos a seguinte rotina a ser seguida, dividindo-a em três seguimentos relativamente
distintos:
•
•
•
condições gerais do paciente;
capacidade de oxigenação;
capacidade de ventilação.
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Condições gerais:
•
•
•
•
•
•
•
Resolução ou melhora da causa da falência respiratória.
Supressão da sedação e da curarização: deve ser tentada todos os dias.
Nível de consciência adequado.
Estabilidade hemodinâmica (drogas vasoativas em doses mínimas ou ausentes).
Ausência de sepse ou hipertermia significativa.
Ausência de distúrbios eletrolíticos e metabólicos (potassemia, calcemia,
magnesemia, fosfatemia, equlíbrio acido-base).
Ausência de perspectiva de intervenção cirúrgica com anestesia geral próxima.
Capacidade de oxigenação:
•
PaO2 > 60mmHg (SaO2 > 90%) com uma fração inspirada de oxigênio menor ou
igual a 0,4 (40%) e PEEP < 5cmH2O
Capacidade de ventilação (com o paciente em tubo T):
•
•
•
•
Volume corrente > 5ml/kg
Freqüência respiratória menor que 30 respirações por minuto
Pressão inspiratória máxima < -25 cmH2O
Relação freq. respiratória / volume corrente em litros < 100 (Índice de Tobin ou
índice de respiração rápida e superficial) – atualmente o índice mais usado para
avaliar a capacidade de ventilação, devendo ser medido após um minuto de tubo T.
48 - O que é o teste de respiração espontânea no desmame da ventilação mecânica?
O desmame deve ser sempre iniciado com o que é denominado de teste de respiração
espontânea ou interrupção abrupta da ventilação mecânica. Nela os pacientes são colocados
em respiração espontânea em tubo T, com oferta de oxigênio (+5l/min) durante 30 minutos a 2
horas. Os pacientes devem ser monitorizados quanto a oximetria de pulso, freqüência
respiratória e cardíaca, pressão arterial e nível de consciência. Nesse período, são
considerados critérios para suspensão do desmame:
•
•
•
•
•
•
Freqüência respiratória > 35 rpm
Índice de Tobin > 100-105
SaO2 < 90%
Freqüência cardíaca > 140 bpm (ou aumento de 20% do basal)
Pressão arterial sistólica > 180 mmHg ou < 90mmHg (ou alt 20% do basal)
Agitação, sudorese, alteração do nível de consciência
Se após duas horas, o paciente não apresentar nenhum dos achados acima, ele pode ser
extubado. As taxas de necessidade de reintubação são de 15 a 19%. Caso o paciente
apresente algum critério de suspensão do desmame, ele deve retornar para a ventilação
mecânica nos parâmetros anteriores à tentativa, sendo reavaliado quanto a nova possibilidade
de interrupção da ventilação pelo menos uma vez ao dia.
Observações quanto ao teste de respiração espontânea:
•
•
Não há consenso sobre a duração ideal do teste de respiração espontânea.
Classicamente ele é feito ao longo de 2 horas, mas alguns estudos encontraram
resultados semelhantes com 30 minutos.
Outros estudos também já demonstraram que o teste pode ser conduzido com a
mesma eficácia com o paciente em ventilação mecânica, nas modalidades pressão
de suporte, CPAP ou ventilação assistida proporcional.
49 - Para o paciente que não é extubado após o teste de respiração espontânea, qual a
melhor modalidade de desmame?
A três principais modalidades de desmame (tubo T, pressão de suporte e SIMV) já foram
amplamente comparadas. Hoje já há um consenso de que a SIMV isolado (sem pressão de
suporte) é pior que as outras duas modalidades, pois torna o desmame mais prolongado. Em
relação ao tubo T e pressão de suporte, ainda não há definição sobre qual o melhor método e
os dois podem ser usados conforme a preferência da equipe, desde que obedecendo a uma
rotina.
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50 - Como realizar o desmame com tubo T?
Geralmente o desmame com tubo T é realizado com tentativas diárias, em processos idênticos
ao teste de respiração espontânea. Quando o paciente consegue respirar espontaneamente
por 2 horas, sem apresentar os critérios de suspensão do desmame, ele é extubado.
Geralmente essas tentativas são realizadas durante o dia, quando é maior a possibilidade de
acompanhamento do paciente pela equipe.
Ainda há a possibilidade de se tentar o desmame com períodos progressivos de tubo T. O
paciente é colocado em respiração espontânea por períodos crescentes (15 – 30 –45 – 60 – 90
– 120 minutos), duas a três vezes por dia. Entre esses períodos ele retorna para os parâmetros
de ventilação mecânica anterior ao início do desmame. Os mesmos critérios de suspensão de
desmame descritos para a interrupção abrupta da ventilação são observados e, quando
presentes, o paciente retorna para a ventilação mecânica, com reavaliação no dia seguinte.
Quando o paciente consegue manter-se em ventilação espontânea, confortavelmente, por duas
horas ele é extubado.
O desmame com tubo T tem a vantagem de ser mais simples e não requerer respiradores
sofisticados. Entre as desvantagens, não se sabe exatamente a FIO2 que está sendo ofertada,
o paciente não está “protegido” pelos alarmes do ventilador e por seus mecanismos de “backup”. Essas limitações tornam necessária uma monitorização mais de perto do paciente por
parte da equipe.
51 - Como realizar o desmame com pressão de suporte (PSV)?
Quando se opta pelo desmame com PSV deve-se escolher uma modalidade em que os ciclos
espontâneos correspondam a todos os ciclos (CPAP) ou à maioria deles (SIMV com freqüência
do respirador baixa, 2-3 por minuto). Deve-se manter um valor mínimo de PEEP (3 a 5 cmH2O)
e iniciar com uma pressão de suporte que forneça um volume corrente em torno de 8 ml/kg e
que mantenha a freqüência respiratória entre 20 e 30 por minuto. As reduções da PS devem
ocorrer a cada 4 ou 6 horas, com valores de 2-4 cmH2O. Os mesmos critérios que indicam
suspensão do desmame em tubo T devem ser avaliados. Quando o indivíduo é capaz de
respirar confortavelmente, por duas horas, com PS de 7cmH2O ele pode ser extubado.
Em relação ao tubo T, o desmame com VPS tem as vantagens de manter o indivíduo
conectado ao ventilador, com uma FIO2 definida e os mecanismos de alarmes e “back-up”
ativados. Por outro lado, ela requer sempre respiradores micro-processados e pode, em função
de sua comodidade, prolongar o desmame caso a equipe que assiste o paciente não esteja
atenta às reduções dos valores de pressão de suporte.
52 - Quais as principais causas de falha do desmame?
A falência no desmame relaciona-se ao desequilíbrio entre a demanda ventilatória do indivíduo
e sua capacidade de executar o trabalho ventilatório necessário para atendê-la. Diante da falha
no desmame, devemos procurar fatores que aumentam a demanda ventilatória e/ou fatores
que comprometem a capacidade de ventilar e/ou oxigenar espontaneamente.
Fatores que comprometem a capacidade de ventilar e/ou oxigenar
•
•
•
•
Depressão do centro respiratório (sedativos, alcalose metabólica, lesões do SNC).
Desordens musculares (desnutrição, DPOC, miastenia, distúrbios eletrolíticos,
bloqueio neuromuscular prolongado).
Alterações da parede torácica.
Doenças neurológicas periféricas (lesão do frênico, polineuropatia do doente
crítico).
Fatores que aumentam a demanda ventilatória
•
•
•
Aumento da ventilação por minuto (dor, ansiedade, febre, sepse, dieta em excesso)
Aumento das cargas elásticas (redução da complacência pulmonar ou torácica,
auto-PEEP)
Aumento das cargas resistivas (broncoespasmo, secreção nas vias aéreas,
obstrução da cânula)
Em alguns pacientes o retorno à respiração espontânea pode não ser mais possível em função
da irreversibilidade da condição que mantém a necessidade de ventilação mecânica. Nesses
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casos, deve-se considerar as possibilidades de ventilação mecânica domiciliar ou de ventilação
mecânica não-invasiva.
53 - Leitura recomendada
Boles JM, Bion J, Connors A et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J
2007;29:1033-1056.
Bonassa J. Princípios Básicos dos Ventiladores Artificiais. In: Carvalho CRR. Ventilação
Mecânica-Volume I-Básico. São Paulo:Editora Atheneu, 2000, p69-124.
Brochard L, Rauss A, Benito S et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from
ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med
1994;150:896-903.
Carvalho CRR. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol
2007;33:suplemento 2.
Esteban A., Frutos F, Tobin MJ et al. A comparison of four methods of weaning patients
from mechanical ventilation. N Engl J Med 1995;332:345-50.
Marini JJ, Slutsky AS. Physiological basis of ventilatory support. New York, Marcel Dekker,
1998.
Pinheiro BV, Holanda MA. Novas Modalidades de Ventilação Mecânica. In: Carvalho CRR.
Ventilação Mecânica-Volume II-Avançado. São Paulo:Editora Atheneu, 2000, p311-352.
Slutsky AS. Mechanical ventilation. ACCP Consensus Conference. Chest 1993;104:1833-1859.
Tobin MJ. Advances in mechanical ventilation. N Engl J Med 2001;344:1986-1996.
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