Slide 1 - Paulo Margotto

VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PEDIATRIA
CONCEITOS BÁSICOS
Eduardo Hecht
Março 2010
www.paulomargotto.com.br Brasília, 12/3/2010
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
NO P. S.
Você conseguiu intubar!!
Mas ...não tem vaga na UTI...
E agora ....Preciso de um Ventilador
mecânico!...
Doutor, vou conseguir um ventilador!!!
Putz......Não sei usar...
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Assisto-Controlada?
SIMV?
PEEP?
PI?
Pressão de Suporte?
Ciclagem?
Relação I:E
FiO²
Hipercapnia permissiva?
Chamem os universitários !!!!
Que tal começar a aprender...
Pra não passar vergonha
O que é?
• Aparelhos que intermitentemente insuflam as
vias aéreas com volumes de ar(volume corrente)
a uma determinada velocidade (fluxo
inspiratório) gerando pressões positivas
(inspiratória e expiratória) aliviando total ou
parcialmente o trabalho respiratório do paciente.
• Deve agir de forma cíclica, permitindo intervalos
para que o volume inspirado seja exalado
passivamente
Fases da ventilação mecânica
• Fase inspiratória: O ventilador insufla os pulmões,
vencendo as propriedades elásticas e resistência do
sistema respiratório
• Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória: o
ventilador permite o início da fase
expiratória=CICLAGEM
• Fase expiratória: o ventilador permite o esvaziamento
dos pulmões, geralmente de forma passiva
• Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória:
esta transição pode ser desencadeada pelo ventilador
ou pelo paciente e denomina-se Disparo
Classificação: Ciclagem
• Os ventiladores são classificados pelo mecanismo ou
processo que provocam a ciclagem do aparelho, isto é,
a mudança da fase inspiratória para a expiratória
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Volume
Tempo
Fluxo
Pressão
• Um dos fatores é controlado e funciona como variável
independente. Os outros fatores são variáveis
dependentes que devem ser ajustados
adequadamente
Características
• A maior parte dos aparelhos para a ventilação em
crianças permitem a realização de ventilação ciclada a
tempo e limitada a pressão(TCLP) (Pressão controlada)
• Vantagens: menor ocorrência de barotrauma
• Desvantagem :volume corrente variável. Uma
deterioração da mecânica respiratória resultará em
diminuição do volume inspirado
• Ventiladores ciclado a tempo e volume controlado:
• Proporciona a utilização de volume corrente constante,
menor resistência das vias aéreas, mas com maior risco
de barotrauma.
Conceitos:
Constante de tempo (CT)
• Medida que expressa a velocidade com que uma unidade
alveolar atinge um equilíbrio pressórico ,ou seja, tempo
necessário para encher ou esvaziar totalmente os pulmões
• Seu conceito pode ser aplicado tanto na inspiração quanto
na expiração mas na VM serve principalmente como
parâmetro do Tempo inspiratório a ser ajustado.
• Seu cálculo leva em consideração a resistência e a
complacência pulmonar
• Durante a ventilação, o tempo para a inspiração ou
expiração devem ser de 3 a 5 vezes a CT.
• Valores normais: 0,15 seg (RN e lactentes) e 0,2 seg
(crianças maiores)ou seja o tempo inspiratório adequado
para um RN e criança varia de 0,45-1seg
Modos de ventilação
Modo controlado
• Todas as respirações são fornecidas pelo aparelho de
ventilação, a uma frequência, pressão, fluxo inspiratório e
tempo inspiratório predeterminados.A ciclagem será
sempre determinada pelo ventilador e o seu término leva
em conta parâmetro de tempo, volume ou pressão.
• Indicações
– Lesões do SNC:Doenças neuromusculares como a
polirradiculoneurite, secção de medula ou TCE grave, durante
anestesia ou pós operatório imediato
– Crianças curarizadas
Pode levar a fraqueza da musculatura e atrofia
Necessita de monitorização gasométrica rigorosa para correção de
distúrbios ácido-básicos que normalmente seriam corrigidos
pela respiração espontânea do paciente.
Modo assisto/controlado
• Paciente recebe ventilações mandatórias determinadas(controlado) e/ou
ventilações mandatórias disparada pelo seu esforço (assistida)
• Se o paciente não inicia esforço inspiratório após parâmetros prédeterminados serem atingidos o ventilador inicia a ventilação.
• Os ciclos assistidos são iniciados pelo paciente, mas controlados e
finalizados pelo ventilador.
• O início do ciclo assistido (disparo) se dá pelo reconhecimento do esforço
respiratório do paciente pelo ventilador. Este reconhecimento pode se dar
basicamente por pressão ou fluxo.
• Está indicada em situações em que a criança tenha um esforço inspiratório
normal, contudo com uma musculatura respiratória incapaz de realizar
todo o trabalho respiratório para manter uma ventilação adequada.
• Permite ao paciente controlar sua FR
• O sistema de disparo do ventilador deve ser muito sensível
• Possibilidade de hiperventilação devido a dor, ansiedade levando a
alcalose respiratória.
Modo Assisto/Controlado. O que pode
acontecer??
• Você programou 12 ciclos por minuto (ciclagem a
cada 5 segundos) mas o paciente inicia inspiração
espontânea a cada 3 segundos, gerando uma
ciclagem assistida pelo ventilador, ocasionando
20 ciclos assistidos, ou seja, 8 ciclos acima dos 12
ciclos programados HiperventilaçãoAlcalose
Metabólica
• Situações possíveis: Dor, ansiedade, distúrbios
neurológicosSedação
Ventilação Mandatória Intermitente
• O aparelho libera um número determinado de
ventilações mandatórias(Controladas ou
assistidas), mas permite que o paciente tenha
ventilações espontâneas com frequência,
pressão, volume e tempo inspiratório
determinados por ele, em que o ventilador
não vai interferir.
Ventilação mandatória Intermitente
Sincronizada (SIMV)
• De modo semelhante a IMV, foi incorporado
um sistema de temporização que permite
ventilações mandatórias (assistidas ou
controladas) e espontâneas, porém faz com
que algumas respirações mandatórias sejam
sincronizadas periodicamente com o esforço
respiratório espontâneo do paciente, ou seja,
permite intercalar ciclos assistidos com ciclos
espontâneos a intervalos regulares
Modo SIMV. O que acontece?
• Neste modo evita-se que uma ventilação
espontânea do paciente coincida com um ciclo
de respirador em um curto período de tempo.
Se o paciente realiza uma respiração
espontânea imediatamente antes da ciclagem
do aparelho, este retarda o seu ciclo por um
período de tempo dando tempo para o
paciente exalar o ar antes de disparar
Assisto-Controlada
IMV / SIMV
SIMV com pressão de suporte
• O aparelho fornece uma “mãozinha” durante
a ventilação espontânea do paciente,
garantindo nível pressórico mais adequado, já
pré-determinado, à ventilação própria do
paciente.
• O paciente mantém controle da sua FR
Indicações de Ventilação
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PCR
Apnéia
Insuficiência respiratória (DMH, pneumonia)
Fadiga
Coma (ECG< 8)
Hipertensão intracraniana(diminuir a PIC por
hiperventilação)
• Doenças neuromusculares
• Parâmetros gasométricos
– PaO² < 50 em FiO² > 50%
– PaCO² > 60 ou subindo 5-10 mmHg/hora
Objetivos da VM
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Aliviar o desconforto e a fadiga respiratória
Reverter a hipoxemia
Reverter a acidose, mantendo pH> 7,2
PaCO² entre 50-65= Hipercapnia permissiva- realizada através de
pequenas PI e volumes correntes a fim de evitar lesão pulmonar
induzida pelo ventilador.(edema pulmonar).
• Uso controverso, exige experiência e deve ser hipercapnia
gradativa. Ideal é manter níveis entre 40-50 mmHg
• Saturação ideal entre 90-92%, mas pode-se tolerar em torno de
85%, desde que se diminua o consumo de oxigênio (sedação e
analgesia)
• Parâmetros para evitar doença pulmonar crônica ou iatrogenia pelo
uso de oxigênio
Conceitos
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Pressão Inspiratória(PIP)
Seu uso adequado faz o pulmão se expandir
PIP baixa=Hipoventilação
PIP alta=Escape de ar, barotrauma e aumento
da resistência vascular pulmonar
Conceitos
• PEEP (Pressão Expiratória final Positiva): gera uma pressão
de distensão que mantém o alvéolo aberto no final da
expiração
• Recupera alvéolos pérvios
• Redistribui a água pulmonar, melhorando a troca gasosa
• Promove recrutamento alveolar homogêneo evitando áreas
de atelectasia
• Aumenta a capacidade residual funcional
• Melhora da complacência pulmonar.
• Melhora da oxigenação e diminui toxicidade pelo oxigênio
• CUIDADO: PEEP muito alta pode deixar o pulmão
hiperinsuflado, maior escape de ar e elevação da
resistência vascular pulmonar
Conceitos
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Tempo Inspiratório (Ti)
Relacionado a Constante de Tempo
Ti curto=Hipoventilação e Hipercapnia
Ti longo=Escape pulmonar e doença pulmonar
crônica
• Tempo expiratório(Te)
• Não é definido diretamente no aparelho,
depende do ajuste da Ti e FR
• Te muito curto não permite esvaziamento
adequado dos pulmões= auto PEEP
Conceitos
• Relação I:E
• Resulta do ajuste da FR e do Ti
• De um modo geral, utiliza-se a relação mais
próxima da fisiológica (1:1,5 a 1:3)
Parâmetros iniciais
• Pressão Inspiratória(PI): é o primeiro
parâmetro a ser ajustado. Varia em função da
patologia de base. A pressão ideal deve
promover expansão torácica adequada;iniciase com valores de 15-20 cm H²O. Em doenças
obstrutivas pode-se chegar a valores de 30-40
cm H20
• Frequência respiratória: de acordo com a faixa
etária ou necessidade de hiperventilar
Parâmetros iniciais
• Tempo inspiratório : entre 3-5 constante de tempo
– 0,45-0,75 seg RN e lactentes (0,35 em RN prematuros)
– 0,6-0,75 seg crianças pequenas
– 0,8-1 seg crianças mais velhas
– 1 seg adolescentes e adultos jovens
• Relação I:E =1:2
• FiO2(Concentração de oxigênio no ar inspirado) Logo após a
intubação devemos iniciar com uma Fi elevada (até 100%); Em
cerca de 1 hora devemos abaixar gradativamente, baseada na
oximetria de pulso;o objetivo ideal é atingir uma Fi de 50%
com PaO2 > 60 mmHg ou uma saturação entre 90-92%
Parâmetros
• PEEP: Pressão Expiratória Final Positiva
• PEEP fisiológico= 3 a 5 cmH²0
• Prevenção e tratamento do colapso pulmonar.
Em pacientes com Pa02<60 mmHg (Sat < 90%)
em FiO2 > 50% a PEEP está indicada para
melhorar a oxigenação com uma FiO2 menor
• Aumenta-se geralmente para valores em torno
de 8-10 cmH2O nestes casos
Sedoanalgesia do paciente em VM
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Midazolan: 0,1-0,5 mg/kg/h
Fentanila: 1-10 mcg/kg/h
Ketamina: 10-15 mcg/kg/min
Curare:Só deve ser utilizada quando não
conseguimos sedar um paciente que está
“brigando” com a ventilação e necessitando
altos parâmetros do VM
– Rocurônio 0,5 mg/kg/h
Medidas Gerais
• Exame físico: Inspeção e ausculta
• Raios X de tórax
– Posição do tubo
– Pneumotórax
– Edema pulmonar
– Atelectasias
• Oximetria de pulso
• Capnografia
Medidas gerais
• Necessidades hídricas: 80% das necessidades
basais (umidificador fornece 20%)
• Nutrição enteral(sonda por infusão contínua) ou
parenteral
• Profilaxia do sangramento digestivo: Omeprazol
• Gasometrias
• Aspirar secreções, controle de fixação do TOT
• Mobilização ativa e passiva no leito
Efeitos adversos da VM
• Lesão pulmonar
• Barotrauma
• Cardiovasculares: diminuição do RV para o AD e
aumento da RVP= diminuição do DC
• Redução do débito urinário e retenção
hidrossalina
• Hipertensão intracraniana
• Toxicidade pelo oxigênio
• Infecção
Muito Obrigado
Nota do Editor do site
www.paulomargotto.com.br,
Dr. Paulo R. Margotto
Consultem:
Assistência respiratória ao
recém-nascido: ventilação
mecânica
Autor(es): Jefferson G.
Resende, Paulo R. Margotto