Parte 28: Trauma membro Superior VII

André Montillo
UVA
Lesões Traumáticas do Membro Superior
 Lesões do Ombro e Braço
 Lesões do Cotovelo e Antebraço
 Lesões do Punho e Mão
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio
 Fratura de Colles
 Fratura de Smith
 Fratura da Barton
 Fratura dos Ossos do Carpo
 Fratura do Escafóide
 Fratura Transescafoperisemilunar do Carpo (TEPSLC)
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Introdução:
 Nos casos das fraturas do rádio distal deve-se considerar 3 Distintos
Grupos de Pacientes, nos quais as análises das fraturas e as condutas
terapêuticas são muito diferentes entre si:
o Paciente em Crescimento (Grupo Pediátrico): Deslocamento Epifisário
o Paciente desportista e economicamente ativo
o Paciente Inativo: Idoso
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Introdução:
Paciente em Crescimento: Grupo Pediátrico:
Deslocamento Epifisário
o No grupo pediátrico, a fratura distal do rádio é a lesão mais comum, sendo
o crescimento ósseo (placa fisária) o grande diferencial deste grupo,
influenciando na alta incidência (nível mais frágil do osso longo) e no
tratamento destas fraturas
o Os deslocamentos epifisários raramente são intra-articulares
o No grupo pediátrico a perda da mobilidade do punho, o colapso do rádio e
a disfunção radioulnar distal são raras, bem como a incidência de
complicações e maus resultados são relativamente baixas
 Geralmente a fratura na infância é de tratamento conservador, com redução
incruenta e imobilização por 4 a 6 semanas
 A redução não precisa ser totalmente anatômica porque o crescimento
ósseo remodela possíveis deformidades
 Entretanto deve-se está atento que o comprometimento de placa epifisária
pode determinar deformidades futuras
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Introdução:
Paciente desportista e economicamente ativo:
o Neste grupo as fraturas distal do rádio resultam mais em complicações e
disfunções da mão, alterando a capacidade laborativa
o Neste grupo incluímos os adultos jovens relacionados com trauma de alta
energia cinética e os adultos de 40 a 70 anos desportistas e produtivos
o O grau de exigência de redução dos fragmentos da fratura distal do rádio é
muito maior, sendo necessário uma redução anatômica, para se obter um
resultado terapêutico funcional do punho satisfatório, portanto faz-se
necessário um diagnóstico preciso e a conduta tem que ser muito bem
definida para se alcançar um bom resultado terapêutico
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Introdução:
Paciente Inativo: Idoso
o Neste grupo incluímos os pacientes que não se envolvem em atividades
desportivas ou econômicas, limitando-se nas pequenas funções da atividade
de vida diária
o Geralmente são pacientes de idades avançadas, mas também pode ocorrer
em pacientes mais novos, porém, com uma vida pouco ativa
o Nestes casos o resultado final com algumas seqüelas são bem toleradas e
aceitas, levando em consideração a vida limitada do paciente
o Portanto, neste grupo, é mais importante analisarmos a idade biológica do
que a idade cronológica
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Anatomia e Biomecânica:
 A região distal do rádio forma 3 Articulações Sinoviais distintas:
o Radioulnar Distal
o Rádio-Escafóide
o Rádio e Semilunar
 O rádio possui uma superfície articular côncava onde a ulna distal,
o escafóide e o semilunar se articulam
 O resultado final do tratamento vai depender das condições destas
articulações
 A superfície articular do rádio possui, em média, 14° de inclinação
volar e de 22° de inclinação ulnar e o comprimento do rádio é de
9mm
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Anatomia e Biomecânica:
 A borda ulnar do carpo é apoiada na fibrocartilagem triangular que
com a extremidade distal do rádio completa a superfície côncava de
suporte, onde o comprimento da ulna na articulação radioulnar
distal vai depender da posição, em supinação ou pronação, do
antebraço, variando assim a força transmitida sobre a cartilagem
triangular
 Os ligamentos palmares e dorsais do carpo inserem-se no rádio
distal e são importantes no mecanismo da fratura, nos desvios e
também na manutenção da redução da fratura distal do rádio
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Anatomia e Biomecânica:
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Anatomia e Biomecânica:
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Anatomia e Biomecânica:
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Anatomia e Biomecânica:
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Anatomia e Biomecânica:
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Anatomia e Biomecânica:
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Epidemiologia:
 Representa 16% do total das fraturas do esqueleto
 Geralmente ocorrem em quedas com a mão espalmada
 A localização da fratura, se intra-articular ou extra-articular, a
característica da fratura, se com cominução maior ou menor e a
associação com lesão de partes moles, serão dependes diretamente
de 3 fatores:
o A energia cinética envolvida no trauma
o Da angulação do punho no momento do trauma
o Da qualidade do tecido ósseo
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Classificação:
o Frykman (1967)
o Melone (1984)
o AO-ASIF (1987)
o Cooney (1993): Universal
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Classificação: Cooney (1993)
o Tipo I: Extra-articular sem desvio
o Tipo II: Extra-articular com desvio
A. Redutível Estável
B. Redutível Instável
C. Irredutível
o Tipo III: Articular sem desvio
o Tipo IV: Articular com desvio
A. Redutível e Estável
B. Redutível e Instável
C. Irredutível
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Classificação:
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Classificação:
o Melone (1984)
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Quadro Clínico:
 Dor
 Edema
 Impotência funcional
 Deformidade: em “Dorso de Garfo”
o Fratura de Colles: fratura distal de rádio com desvio dorsal
o Fratura de Smith: fratura distal de rádio com desvio volar
Esta fraturas foram descritas clinicamente, quando não havia ainda
o Raio X e se caracterizam por ocorrerem em pacientes Idosos
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Quadro Clínico:
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Quadro Clínico:
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Quadro Clínico:
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Quadro Clínico: Fratura de Colles
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Quadro Clínico: Fratura de Colles
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Quadro Clínico: Fratura de Colles
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Quadro Clínico: Fratura de Colles
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Quadro Clínico:
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Diagnóstico por Imagem:
 Raio X de Punho: Ap e Perfil
o No Ap: Avaliamos:
 Comprimento do Rádio Distal
 Articulação Rádio-Escafóide
 Articulação Rádio-Semilunar
 Articulação Radioulnar Distal
 Osso do Carpo
o No Perfil: Avaliamos:
 Desvios ósseos do rádio distal
 Luxação Radioulnar distal
 Luxações dos ossos do Carpo
 Luxações das articulações carpos-metacarpais
 No Raio X: Avaliamos a qualidade do tecido ósseo
 TC e RNM: Raramente são necessárias
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Diagnóstico por Imagem:
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Diagnóstico por Imagem:
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Diagnóstico por Imagem:
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Diagnóstico por Imagem:
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Diagnóstico por Imagem:
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Diagnóstico por Imagem:
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Tratamento: Grupo Pediátrico: Deslocamento Epifisário
o Tratamento Conservador
 Redução Incruenta e aparelho gessado axilo-palmar
 Aceita-se até 25° de angulação em criança com bom potencial de
crescimento
 Aceita-se um contato de até 50% entre as superfícies da placa de
crescimento
o Tratamento Cirúrgico: Mantém a Redução com Fios de Kirschner
 Deslocamentos bilaterais: Mantém a redução com fios de Kirschner
 Perda Completa da Redução após tratamento incruento
 Fratura Cominutiva Intra-articular
 Fratura Exposta
 Síndrome Compartimental
 Compressão Aguda do Nervo Mediano no Túnel do Carpo
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Tratamento: Grupo dos Paciente Desportista e Ativo :
 Neste Grupo a Classificação Universal é de fundamental
importância para a indicação do Tratamento
 O Grande Diferencial na Classificação Universal é a necessidade
de definir a Instabilidade e a Redutibilidade
 Neste Grupo é fundamental Conhecer a Classificação de Melone
 A Classificação da Fratura deve ser Feita Antes e Depois Redução
Incruenta, porque geralmente, nota-se mudanças na classificação
após a tentativa de redução Incruenta
 Há um Tendência maior para a Tratamento Cirúrgico nesses
pacientes
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Tratamento: Grupo dos Paciente Desportista e Ativo :
 Critérios de Instabilidade:
 Perda do Comprimento radial maior que 10 mm
 Ângulo de inclinação maior que 25°
 Cominução da Fratura
 Fratura Intra-articular com afastamento entre os fragmentos maior
que 2 mm
 Critérios de Irredutibilidade: Após a Tentativa da Redução Incruenta
 Desvios dos fragmentos intra-articulares maior que 2 mm
 Fratura com fragmento volar no compartimento flexor (Tipo III de
Melone)
 Fratura articular com desvio rotacional do fragmento ósseo (Tipo IV
de Melone)
 Fragmento de die-punch (Tipo II de Melone)
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Tratamento: Grupo dos Paciente Desportista e Ativo :
 Tratamento Conservador:
 Redução Incruenta: Tração e Contra-tração
 Mantém a redução com o punho em 10° a 20° de flexão e 15° a 20° de
desvio ulnar: Nas Fraturas de Colles
 É mantida a redução no aparelho gessado axilo-palmar com o cotovelo
em 90° com antebraço neutro ou 10° a 20° de pronação
 Manter a Flexão Máxima do punho, após a redução, Posição de
Cotton-Loder é Contra-indicada, por grande risco de complicações:
Limitação funcional do punho, Compressão do Nervo Mediano e
Distrofia Simpática Reflexa.
 Controle Radiológico imediatamente após a redução e realizar nova
Classificação e Controle Radiológico Semanalmente
 Gesso não Apertado com apoio em “3 Pontos” e mantendo livres as
articulações metacarpos-falangeanas e estimulada a mobilização dos
dedos. Este gesso é mantido por 4 semanas
 Luva Gessada por 2 semanas
 Fisioterapia para Reabilitação Funcional
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Tratamento: Grupo dos Paciente Desportista e Ativo :
 Tratamento Cirúrgico:
 Redução Cruenta ou Incruenta: Tração e Contra-tração
 Fixação da Fratura:
• Fios de Kischner
• Fixador Esterno: Ligamentotaxia
• Híbrida: Fios de Kischner e Fixador Externo
• Placa e Parafuso: Mini Fragmentos
• Enxerto Ósseo
 Luva Gessada nas Fixações Internas por 5 semanas
 Manutenção da Fixação Interna até 8 semanas na dependência da
consolidação de fratura
 Fisioterapia para Reabilitação Funcional
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Tratamento: Grupo dos Paciente Idosos e Ativo :
 Neste Grupo há uma tendência para o tratamento conservador
 Algumas seqüelas são aceitáveis
 Redução Suave da Fratura
 Mantida a Redução com Luva Gessada por 4 a 6 semanas
 Fisioterapia para Reabilitação Funcional
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Tratamento:
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Tratamento:
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Tratamento:
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Tratamento:
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Tratamento:
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Tratamento:
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Tratamento:
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Tratamento:
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Tratamento:
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Tratamento:
Lesões do Punho
 Fratura Distal do Rádio:
 Complicações:
 Consolidação Viciosa: Acompanhamento Inadequado do
Tratamento
 Disfunção do Nervo Mediano: Relacionada com a Consolidação
Viciosa
 Artrose Radiocarpal: Fraturas Articulares
 Distrofia Simpática Reflexa: Membros mantidos para baixo e falta
de mobilidade dos dedos durante o tratameto
 Rigidez Articular dos dedos: Falta de mobilidade dos dedos
durante o tratamento
 Ruptura Tendinosa: Manipulação Intempestiva durante a redução
da fratura: Lesão do Extensor longo do polegar ao nível do Tubérculo
de Lister no rádio