Tratamento Fisioterapêutico no Ponto-Gatilho Miofascial

1
Tratamento Fisioterapêutico no Ponto-Gatilho Miofascial
Larisse Costa da Silva¹
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia²
Pós-graduação em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia
Manual- Faculdade Ávila
Resumo
Os pontos-Gatilho são pequenas áreas de sensibilidade e dor localizadas, encontradas nos
músculos e no tecido conjuntivo. Estes podem ser produzidos por trauma, podem ser o
resultado de estiramento crônico ou podem ser desenvolvidos como uma consequência da
tensão provocada por atividades cotidianas ou hábitos posturais. Embora a dor e a
sensibilidade sejam localizadas o desconforto pode ser encaminhado para outras partes do
corpo através do sistema nervoso autônomo. Estas áreas podem ser localizadas através de
palpação ou com correntes elétricas. O tratamento pode ser por massagem miofascial,
massagem com gelo, iontoforese e Fonoforese, ultrassom, terapia de ponto gatilho e
alongamento miofascial. Este artigo foi construído através do levantamento de dados
encontrados na literatura já existente. Para este trabalho foram realizadas pesquisas
bibliográficas por meio dos livros dispostos no acervo da Biblioteca da Universidade
Paulista campus Manaus, acervo pessoal e artigos encontrados através de pesquisas na
internet.
Palavras-chave: Ponto-Gatilho, Fisioterapia, miofascial, tratamento.
1. Introdução
Para se ter uma compreensão melhor do desenvolvimento dos pontos-gatilho miofasciais, é
necessário ampliar a abrangência da definição de termos e observar o significado semelhante
de diversos tipos de terminologia utilizados para descrever essencialmente a mesma entidade
patológica. Entre os mais antigos textos que documentam áreas sensíveis da pele e pontos
sensíveis do corpo humano estão os da medicina tradicional e da acupuntura chinesa, e textos
posteriores de acupuntura japonesa (ELLIS A, WISEMAN N, BOSS K, 1991).
Froriep, na primeira parte do século XIX, identificou em músculos cordões ou faixas
sensíveis e endurecidas que provocam dor. De acordo com Lewit, Gowers criou o termo
fibrosite em 1904. Vários outros termos foram criados para descrever o mesmo tipo de
fenômeno, tais como miofibrosite, mialgia, miogelose, reumatismo muscular e outros.1
Em 1938, Kellgren relatou que diferentes músculos do corpo apresentam um padrão de dor
referida característico, quando recebem uma injeção de soro fisiológico. Em meados dos anos
1950, Ninmo introduziu os princípios dos tecidos moles e de intervenções em pontos-gatilho
na profissão quiroprática. O mesmo deu um salto conceitual radical (para a profissão
¹ Pós Graduanda em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia
Manual
2 Graduada em fisioterapia, especialista em metodologia do ensino superior; mestrado em bioética e direito em
saúde.
2
quiroprática) ao passar da consideração de mover ossos para trabalhar com os músculos que
movem os ossos.
O termo miofascial só apareceu na literatura médica no final dos anos 1940, quando Travell,
Gorell, Steindler, Rinzler e outros começaram a descrever as áreas miofasciais de gatilho na
coluna lombar e criaram a expressão dor miofascial. Em 1952, o Dr. Travell adotou a
denominação miofascial após observar o padrão de dor referida do músculo infra-espinhoso
durante uma biopsia muscular.
Em 1983, Travell e Simons publicaram o primeiro volume de seu manual de pontos-gatilho,
intitulado Myofascial Pain Dysfunction: The Trigger Point Manual. Essa foi a primeira
publicação na área da síndrome de ponto-gatilho miofascial que identificou pontos-gatilho
específicos, padrões de dor referida e fatores perpetuantes, com uma revisão completa da
literatura relacionada com a fisiopatologia dos pontos-gatilho.
Mais ou menos ao mesmo tempo, percursores da medicina de reabilitação, Janda e Lewit, da
república Tcheca, deram contribuições significativas ao estabelecerem princípios referentes
ao desequilíbrio muscular e aos métodos de tratamento alternativos para pontos-gatilho
miofasciais, tais como a técnica de relaxamento pós-isométrico.
No início dos anos 1990, Hubbard e outros relataram diversas características da atividade
eletromiográfica dos pontos-gatilho miofasciais, enquanto Simons e Hong chegaram a
diversas conclusões relacionadas com a fisiopatologia dos pontos-gatilho miofasciais.
Simons, na publicação recente The Trigger Point Manual, apresentaram a revisão mais
abrangente até hoje dos fenômenos de ponto-gatilho miofascial, e estabeleceram critérios
essenciais e confirmatórios específicos para a identificação de pontos-gatilho ativos e latentes.
Um ponto-gatilho miofascial é um foco de irritação excessiva em um tecido que, quando
comprimido, é sensível no local, e se suficientemente hipersensível, causa dor e sensibilidade
referidas e, algumas vezes, fenômenos autônomos referidos e distorção da propriocepção
(TRAVELL E SIMONS, 1999). De acordo com Travell e Simon, ‘’distorção da
propriocepção’’ é uma alteração da consciência de onde e como o corpo se move.
“Fenômenos autônomos referidos” podem consistir em dor, sensibilidade e outros tipos de
sensações, assim como em processos físicos, como aumento da atividade das unidades
motoras (espasmo), vasoconstrição, vasodilatação e hipersecreção, que ocorrem a distância do
ponto-gatilho. Estes podem diminuir a flexibilidade muscular, produzir fraqueza muscular e
alterar propriocepção.
Pontos-gatilho podem ser encontrados em tecido cicatricial, tendões, ligamentos, pele, coxins
gordurosos, capsulas articulares e periósteo, assim como em músculos e na junção de
músculos com outros tecidos (MANHEIM, 2001).
2.0 Fisiopatologia
Existem várias hipóteses sobre a fisiopatologia dos Pontos-Gatilho, as principais são: hipótese
do fuso muscular, hipótese do processo neuropático, hipótese do tecido cicatricial e a hipótese
dos botões terminais disfuncionais e da crise de energia.
2.1 Hipótese do Fuso Muscular
Segundo Hubbard e Berkoff (1993), Fusos musculares anormais são responsáveis pela
produção de sinais eletrofisiológicos anormais, tais como atividade elétrica espontânea e picos
detectados na proximidade dos pontos-gatilho.
Estudos mostram que esses sinais eletrofisiológicos anormais ocorrem apenas nas
proximidades de pontos-gatilho e, em alguns casos, na região da placa motora. Fusos
musculares estão distribuídos por todo o músculo, incluindo áreas em que não há atividade
3
eletromiográfica, o que contradiz em parte a hipótese de Hubbard e Berkoff (Simon D, Hong
C, Simons L S,1995).
2.2 Hipótese do processo neuropático
Gunn CC (1996) propôs que, quando o nervo que inerva o músculo afetado está envolvido em
processo neuropático, pode gerar hipersensibilidade e pontos-gatilho miofasciais.
2.3 Hipótese do tecido cicatricial
Esta hipótese deriva de vários estudos histológicos, que identificaram tecido fibroso cicatricial
próximo a tecido cicatricial em lesões graves. Embora a síndrome crônica do ponto-gatilho
miofascial possa provocar a formação de tecido cicatricial, esse tipo de tecido não é um
achado histológico necessário na área de um ponto-gatilho ou na aérea de um nódulo de
contração. (SIMONS D, STOLOV W, 1976)
2.4 Hipótese dos botões terminais disfuncionais e da crise de energia
Esta é a teoria mais recente. Uma lesão local no músculo pode conduzir a um dano traumático
do reticulo sarcoplasmático e, assim, a uma liberação aumentada de íons de Ca++. Foi
observada determinada distancia entre a placa terminal e o disco de contração, ou o nó de
contração, e esta anomalia foi levantada por Pongratz (1997) como a causa dos subsequentes
processos fisiopatológicos.
O consequente potencial de ação se espalha em todas as direções sobre a membrana da fibra
muscular e alcança o reticulo sarcoplasmático dentro da fibra por meio dos túbulos
transversais (túbulos T). Isto resulta na liberação permanente de íons de Ca++. Também se
discute sobre uma fenda no reticulo sarcoplasmático como causa fisiopatológica da formação
do ponto-gatilho. Uma placa terminal danificada ou um compartimento de íon cálcio
danificado causa contratura permanente dos sarcômeros. Isto consome grandes quantidades de
cálcio e de ATP. Assim, diversos sarcômeros contraídos causam nós ou discos de contração e
a combinação de discos e nós de contração de uma fibra muscular forma, então, um pontogatilho palpável. As partes restantes das fibras musculares afetadas ficam esticadas e dão
forma a uma faixa tensa palpável. O alongamento das fibras musculares afetadas causa
estrangulamento dos capilares e, então, isquemia do músculo todo. A depleção ATP quando
há demanda aumentada de ATP causa uma crise de energia da seção do músculo envolvido.
Isto é realçado pela hipóxia, com queda na pressão parcial de oxigênio para zero no pontogatilho. A hipóxia danifica as mitocôndrias e realça, assim, a deficiência orgânica da placa
terminal. A falta de energia impede o deslocamento de filamentos de actina e de miosina,
criando uma área rígida (SIMONS, 1999).
3.0 Biomecânica da Lesão
É importante para fazer um diagnóstico correto, saber a biomecânica da lesão. Deve-se
considerar qual o mecanismo especifico é responsável pela lesão. O uso do padrão de dor
referida como único critério para se identificar o músculo responsável pela disfunção produz
resultados imprecisos, porque os padrões de dor referida dos diferentes músculos sobrepõem.
É muito importante obter uma história do paciente e fazer as perguntas adequadas para
4
identificar os possíveis mecanismos de lesão. Esse processo possibilita que se componha um
quadro diagnóstico e, por dedução, se chegue às conclusões corretas sobre o tratamento
adequado.
Os componentes que devem ser identificados são: direção da força externa aplicada (se estiver
envolvida uma força externa); posição relativa do corpo durante a lesão; movimento
especifico do corpo após a aplicação da força externa; posição especifica que o paciente adota
(se ele tiver uma disfunção postural); direção do movimento habitual ou repetitivo (se for uma
lesão por esforço repetitivo); mecânica da pelve e da coluna vertebral em casos de assimetrias
esqueléticas e a anatomia posicional e funcional dos pés em casos de mecânica defeituosa dos
pés.
Os casos menos complicados para se determinar a biomecânica da lesão são os que resultam
de movimentos rápidos, tais como lesões esportivas, quedas súbitas e acidentes com veículos
motorizados. Entretanto, nem sempre as lesões são produzidas por movimentos rápidos.
Lesões por esforço repetitivo assim como lesões por posições de tensão ocorrem com
frequência.
4.0 Fisiologia da Contração Muscular
O músculo esquelético é um órgão especializado na transformação de energia química em
movimento (energia mecânica), desenvolvido para aperfeiçoar esta função utilizando um
conjunto bem ordenado de proteínas relacionadas com o movimento.
Os 600 músculos esqueléticos do corpo humano são compostos de centenas à centenas de
milhares de células alongadas, multinucleadas chamadas fibras musculares. Cada fibra
contem as proteínas contrateis Miosina e Actina, que compõe os filamentos grossos e finos
respectivamente, que estão dispostos paralelamente nas miofibrilas que compõe as fibras. As
miofibrilas estão também paralelamente arranjadas e apresentam um padrão de bandas escuras
e claras dispostas em série, que dão o caráter de estrias às fibras de tais músculos. Esta
aparência estriada característica da miofibrila observável na microscopia de luz decorre da
birrefringência diferente das proteínas contrateis: a banda clara, chamada banda-I, é devida a
isotropia (I) da região da miofibrila dada pelos filamentos finos e a banda-A, devida a sua
anisotropia (A), constituída pelos filamentos grossos intercalados aos finos. Os limites laterais
da unidade contrátil chamada de sarcômero são dados pelos discos Z, constituídos por alfaActinina, onde se ancoram os filamentos finos, a Tinina e a Nebulina. Na microscopia de luz
o sarcômero é delimitado por duas linhas Z e contem duas banda-I e uma banda –A central
separando-as. A contração é definida como a ativação das fibras musculares com a tendência
destas se encurtarem. Ocorre quando o cálcio citosólico ([Ca2+]i) aumenta disparando uma
série de eventos moleculares que levam à interação entre miosina e actina, ocorrendo o
deslizamento desta última sobre os filamentos grosso e o encurtamento dos sarcômeros em
série (BRIAN R, 2003).
5.0 Classificação dos Pontos-Gatilho Miofasciais
5.1 Ponto-Gatilho Ativo
Um ponto-gatilho miofascial ativo produz dor sem compressão digital. É muito sensível à
palpação, produz o padrão de dor referida característico do músculo, compressão isquêmica
5
ou sem ela, limita a flexibilidade do músculo, produz fraqueza muscular e provoca uma
reação de espasmo à compressão ou à estimulação com agulha (SIMONS e TRAVELL).
5.2 Ponto-Gatilho Latente
Este é em geral assintomático – não causa dor espontânea. Entretanto, é sensível à palpação,
pode produzir um padrão de dor referida somente com a aplicação de compressão isquêmica,
limita a flexibilidade do musculo, produz fraqueza muscular e pode provocar uma reação de
espasmo à compressão ou à estimulação com agulha. Pontos-gatilho latentes podem existir
em músculos durante anos após a recuperação de uma lesão. Um ponto-gatilho ativo que
nunca foi tratado, ou que foi tratado de maneira inadequada, pode se tornar latente em uma
fase crônica. Pontos-gatilho latentes podem ser reativados por microtraumatismos ou por
macrotraumatismos (SIMONS e TRAVELL).
5.3 Ponto-Gatilho Satélite
Pontos-gatilho satélite podem se desenvolver no mesmo músculo do ponto-gatilho primário
(principal), em outros músculos em padrão de dor referida do ponto-gatilho primário ou em
músculos sinérgicos. O ponto-gatilho satélite em geral se resolve com a resolução do pontogatilho principal, sem qualquer intervenção adicional (SIMONS e TRAVELL).
5.4 Ponto-Gatilho Central
Um ponto-gatilho miofascial central tem relação estreita com os botões terminais
disfuncionais, e localiza-se próximo do centro das fibras musculares (SIMONS e TRAVELL).
5.5 Ponto-Gatilho de Junção
Este é um ponto-gatilho na junção musculotendinosa e/ou na inserção óssea do músculo,
identificando a entesopatia causada por tensão continuada característica da faixa tensa
produzida por um ponto-gatilho central (SIMONS e TRAVELL).
6.0 Diagnostico Miofascial
No diagnóstico miofascial podem ser adotados os seguintes passos:
- Obtenha uma história. Pesquise se houver um início súbito após uma lesão, um traumatismo
ou uma sobrecarga, ou um inicio gradual com sobrecarga crônica, microlesões,
microtraumatismos ou traumatismo repetitivo. Identifique objetivamente os problemas da
vida do paciente do ponto de vista dele, e compreenda seu trabalho, suas relações pessoais e
outros de tensão na vida diária (TRAVELL J, 1990).
- Estabeleça a biomecânica da lesão com base na história e em perguntas e respostas;
- Pesquise uma faixa tensa por palpação. Se o músculo estiver acessível, palpe pesquisando
uma faixa tensa, que pode incluir um nódulo sensível.
- Identifique o reconhecimento da dor pelo paciente: o reconhecimento da dor pelo paciente
não precisa se estender por todo o padrão de dor referida. O paciente pode identificar o sinal
de reconhecimento da dor somente em uma parte do padrão de dor referida esperado. O
6
diagnóstico diferencial entre um ponto-gatilho latente pode ser feito pelo reconhecimento da
dor pelo paciente.
- Dor no final da faixa de amplitude de movimentos. Pode ocorrer dor nas junções musculares
e/ou no ventre, ao final da amplitude de movimentos.
- Identifique a resposta do espasmo local. A resposta de espasmo local pode ser provocada por
palpação em pinça ao longo da faixa tensa. Em casos de atividade intensa do ponto-gatilho, a
simples compressão do ponto-gatilho pode provocar uma resposta de espasmo local.
- Determine o padrão de dor referida. Um padrão de dor referida característico do músculo
específico pode ser provocado durante a compressão digital da área do ponto-gatilho ativo. O
padrão de dor referida pode ser diferente do reconhecimento da dor pelo paciente.
- Identifique uma possível fraqueza do músculo envolvido. Ás vezes, o teste manual muscular
mostra fraqueza do músculo que tem envolvimento miofascial.
- Faça a correlação com outros testes ortopédicos ou neurológicos, incluindo testes especiais e
testes de diagnóstico diferencial.
- Estabeleça um diagnóstico em termos miofasciais.
7.0 Sinais Clínicos
7.1 Dor Local
Com maior frequência o paciente se queixa de dor referida, e ocasionalmente de dor, sensação
de queimação ou sensibilidade no músculo envolvido. Diversas substâncias ativadoras de
nociceptores foram identificadas próximo a pontos-gatilho miofasciais (KOSTOPOULOS E
RIZOPOULOS, 2007).
7.2 Padrões de Dor referida
Os pontos-gatilho miofasciais referem a dor para áreas distais ou proximais em padrões
específicos característicos de cada músculo. A ativação de um ponto-gatilho miofascial
projeta a dor para uma área de referência distante. A isso se denomina padrão de dor referida,
e este é um dos critérios utilizados para identificar o músculo adequado a ser tratado
(KOSTOPOULOS E RIZOPOULOS, 2007).
7.3 Distúrbios autônomos e proprioceptivos
Distúrbios de várias funções autônomas, tais como sudorese ou salivação excessiva, podem
estar presentes. Outros fenômenos autônomos, tais como um reflexo pilomotor ou
vermelhidão em torno da área do ponto-gatilho, podem ocorrer. A alteração da propriocepção
é muito comum. Tonturas, falta de equilíbrio e tinido podem estar presentes em casos mais
graves e crônicos (KOSTOPOULOS E RIZOPOULOS, 2007).
7.4 Edema e Celulite
Devido a uma diminuição da circulação sanguínea e a um acúmulo de produtos do
metabolismo celular, a área pode desenvolver edema local. A presença de celulite não é
incomum.
7
7.5 Perda de pelos do dermátomo
Em casos de pontos-gatilho miofasciais nos músculos paraespinais, Gunn relatou perda de
pelos no dermátomo correspondente, dependendo do nível medular envolvido.
7.6 Distúrbios do Sono
Os pacientes com frequência se queixam de falta de sono devido à dor, dormência, sensação
de queimação e outros distúrbios. Os pacientes em geral assumem uma posição antálgica
temporariamente confortável durante a noite, mantendo o músculo encurtado. Isso pode
causar a ativação de outros pontos-gatilho miofasciais (por encurtamento excessivo do
músculo) e maior perda de flexibilidade.
8.0 Tratamento Fisioterapêutico
De acordo com Kostopoulos e Rizopoulos, após fazer o diagnóstico correto poderão ser feitos
os seguintes tratamentos.
8.1 Compressas Quentes
Compressas quentes para aumentar a circulação sanguínea e promover uma sensação de
relaxamento. Aplique durante 15 a 20 minutos sobre o músculo envolvido.
8.2 Ultra-som
Como modalidade de aquecimento, o ultra-som transmite energia vibratória até cerca de 5 cm,
gerando calor nos tecidos. O mecanismo exato sobre como o ultra-som pode ser benéfico no
tratamento dos pontos-gatilho miofasciais precisa ser mais bem investigado. O ultra-som em
pulso pode ser aplicado sobre um ponto-gatilho miofascial. A aplicação de ultra-som contínuo
exige um movimento contínuo do transdutor durante o tratamento.
8.3 Fonoforese e Iontoforese
Fonoforese e iontoforese para aplicar medicamentos, tais como hidrocortisona, lidocaína e
outros. O nível baixo de penetração, de até 1 cm abaixo da pele, torna difícil a penetração do
medicamento no tecido muscular.
8.4 Estimulação Elétrica
A estimulação elétrica sobre várias formas foi usada no tratamento dos pontos-gatilho
miofasciais. Os autores citados usam corrente alternada e aumentam a intensidade até o ponto
em que ocorrem contrações musculares rápidas mas suaves. A aplicação desse tipo de
estimulação elétrica pode ter um efeito similar à provocação de uma resposta de espasmo
local com uma agulha. Ao mesmo tempo, o músculo parece se fatigar, e consegue-se um grau
maior de relaxamento. A estimulação elétrica também pode ser aplicada com o uso de uma
agulha sobre o ponto-gatilho.
8.5 Laser de baixa potência
8
A terapia com laser de baixa potência aplicado sobre a área de um ponto- gatilho em três
doses de 15 segundos mostrou-se muito eficaz na normalização da resistência da pele, o que é
uma indicação da normalização de um ponto-gatilho miofascial. Essa terapia é em geral
aplicada com um laser de hélio-neônio, utilizando-se luz visível vermelha de 632,8 nm ou em
pulsos de 904 nm (SIMUNOVIC Z, 1996). Estudos recentes indicam uma diminuição da
rigidez muscular, aumento da mobilidade e diminuição da dor em músculos que apresentam
pontos-gatilho miofasciais. A terapia com laser melhora a microcirculação local, aumenta o
suprimento de oxigênio para células hipóxicas nas áreas de pontos-gatilho e, ao mesmo
tempo, pode facilitar a remoção de resíduos acumulados. De acordo, com Tam G, o
semicondutor ou laser de diodo (GaAs [arseneto de gálio], 904 nm) é a escolha mais adequada
para a terapia de redução da dor. Um laser de baixa potência atua sobre a síntese de
prostaglandinas (PG), aumentando a transformação de PGG2 e PGH2 em PG12 (também
chamada prostaciclina ou epoprostenol). A prostaciclina é o principal produto do ácido
araquidônico nas células endoteliais e nas células musculares lisas das paredes vasculares,
tendo uma ação vasodilatadora e anti-inflamatória. Simunovic relata que a dor diminuiu em
70% das pessoas que relatavam dor aguda e em 60% daquelas que tinham dor crônica após a
aplicação da terapia com laser.
8.6 Técnica de Pressão Progressiva
Esta técnica terapêutica manual requer o uso das mãos ou dos dedos e pode ser aplicada em
forma de palpação plana ou de palpação em pinça. O profissional pode utilizar os dedos, as
articulações dos dedos, os cotovelos ou uma combinação de todos eles para aplicar a pressão.
A técnica é executada da seguinte maneira: utilize os polegares ou os outros dedos de uma ou
das duas mãos para aplicar a pressão firme, movendo-se para dentro em direção ao centro.
Quando sentir resistência dos tecidos, pare e espere até a resistência se dissipar. Nesse ponto,
o profissional pode sentir uma lenta perda de resistência ou uma sensação de “derretimento”
no tecido sob os dedos. O profissional deve então continuar com pressão firme adicional, de
novo para dentro em direção ao centro. Quando encontrar nova resistência, deve parar e
esperar mantendo a pressão firme, repetindo esse ciclo diversas vezes. No final, ou se
consegue um relaxamento adicional do tecido ou não se consegue mais avançar. O músculo
deve ser mantido em uma posição relaxada, mas não muito encurtado. A intensidade da
pressão aplicada varia, e pode se iniciar com algumas dezenas de gramas, chegando a cerca de
900 g. O profissional deve sempre se guiar pela tolerância do paciente à dor, e o paciente deve
sempre comunicar suas sensações. Em geral aplicamos essa técnica durante pelo menos 30
segundos, chegando até a 2 minutos por vez. O tratamento final relaxará os sarcômeros
contraídos dos nódulos da área do ponto-gatilho miofascial (SIMONS DG, 1984; TRAVELL
JG, 1999). O paciente deve manter a respiração profunda e lenta enquanto o profissional
aumenta a progressivamente a pressão. O relaxamento profundo é muito importante para a
eficácia da técnica.
8.7 Estimulação com agulha
A técnica de estimulação de pontos-gatilho com agulhas. Consiste na inserção e manipulação
repetida de uma agulha fina e flexível (em geral uma agulha de acupuntura) em um ponto-
9
gatilho para produzir uma resposta de espasmo local, afim de inativa-lo. A estimulação com
agulha requer máxima precisão e maior número de repetições. O mecanismo de produção de
relaxamento muscular e alivio da dor na estimulação com agulhas parece ser, segundo
Fischer, o rompimento da nodularidade do tecido. A vantagem da estimulação com agulhas
sobre as outras técnicas é que conseguimos uma amplitude de movimentos total indolor no
momento do tratamento (resposta imediata). O método também melhora a sensação
sinestésica, porque podemos mostrar imediatamente ao paciente a amplitude de movimentos
total, sem dor, o que é objetivo último do tratamento miofascial. Outras vantagens da
estimulação com agulhas são ausência de reações alérgicas, diminuição do risco de
hematomas e tratamento de músculos profundos próximo de feixes neurovasculares.
8.8 Alongamento Miofascial
Para a terapia dos pontos-gatilho ser eficaz, deve sempre ser seguida de exercícios de
alongamento miofascial. Travell e Simons afirmam que “a chave do tratamento dos pontosgatilho é alongar as fibras musculares encurtadas pelo mecanismo de ponto-gatilho”. O
alongamento miofascial é diferente do alongamento comum, no sentido de que é muito
especifico para o músculo sob tratamento e precisa de uma amplitude terapêutica estreita.
Sugere-se a seguinte sequencia para aplicação do alongamento miofascial: coloque o músculo
a ser alongado em uma posição em que seja sentida tensão, no extremo da amplitude de
movimentos; durante a expiração, permita que o músculo relaxe, de maneira que se alongue,
aumentando seu comprimento; mantenha a nova posição durante a inspiração; consiga um
comprimento maior em cada expiração sucessiva durante 20 a 45 segundos, ganhando 3 a 4
mm/s, permitindo que o músculo relaxe em extensão, sem esforço (INGBER RS, 2000).
8.9 Massagem de Fricção com Gelo
A massagem de fricção com gelo consiste na aplicação de gelo para liberação de pontogatilho. Uma das formas mais fáceis de usar a fricção com gelo (frio intermitente) é gelar
água em um copo descartável com um palito inserido, como um picolé. Quando estiver pronto
para aplicar o frio intermitente, rasgue o copo e cubra o picolé com plástico para manter a
pele seca. Use toques paralelos unidirecionais e uma velocidade lente de aplicação (DIXON,
2007).
8.9.1 Massagem Miofascial
A massagem miofascial é qualquer tipo de massagem que enfoca a unidade miofascial,
incluindo músculo, tecido conjuntivo e a junção neuromuscular. Além disso, o tecido visado
pode incluir áreas de ligação de tecido conjuntivo, onde acabam os músculos e as fibras do
tecido conjuntivo, onde acabam os músculos e as fibras do tecido conjuntivo formam tendões,
ou ligamentos, como o tecido conjuntivo que conecta osso com osso.
9.0 Metodologia
Este estudo foi realizado através do levantamento de revisão bibliográfica. Para este trabalho
foram utilizados livros de acervo pessoal, livros do acervo da biblioteca da Universidade
10
Paulista – UNIP, campus Manaus, artigos baixados na internet através do site da Scielo,
artigos de revisão e artigos originais sobre o assunto abordado neste trabalho.
10.0 Resultados e Discussão
De acordo com Travell & Simons ponto-gatilho e um ponto hiper-irritável palpável na
musculatura esquelética associado a um nódulo palpável hipersensível em uma banda tensa. O
ponto é doloroso na compressão e pode originar as características de dor referida,
sensibilidade referida, disfunção motora e fenômenos autonômicos”.
Alguns autores, os quais foram citados acima, descrevem cinco hipóteses sobre a
fisiopatologia dos Pontos-Gatilho, são elas: hipótese do fuso muscular, hipótese do processo
neuropático, hipótese do tecido cicatricial e a hipótese dos botões terminais disfuncionais e da
crise de energia.
Simons e Travell classificaram os pontos-gatilho em ponto-gatilho ativo, ponto-gatilho
latente, ponto-gatilho satélite, ponto-gatilho central e ponto-gatilho de Junção. O diagnóstico
é feito através de uma anamnese detalhada, análise da biomecânica, palpação de uma faixa
muscular tensa ou nódulo, identificar a dor referida pelo paciente e o espasmo, e o tipo de dor
referida pelo paciente para então começar o tratamento fisioterápico.
11.0 Contra- Indicações da Terapia de Pontos-Gatilho Miofascial
Neoplasia, quando um grupo de células cancerosas pode invadir os tecidos circundantes ou se
disseminar para áreas distantes do corpo, a terapia manual pode, de modo geral, ser contraindicada, dependendo do tipo e da área do tumor (KOSTOPOULOS E RIZOPOULOS, 2007).
Feridas abertas na área de aplicação da terapia de pontos-gatilho: o tecido pode ficar mais
irritado com a aplicação da terapia de pontos-gatilho e exercícios de alongamento miofascial
(KOSTOPOULOS E RIZOPOULOS, 2007).
Arteriosclerose grave: com frequência mostra seus efeitos em primeiro lugar nas pernas e nos
pés. As artérias podem se estreitar, diminuindo o fluxo sanguíneo, progredindo em alguns
casos para obstrução total (oclusão) dos vasos. As paredes vasculares ficam menos elásticas e
não podem se dilatar para permitir um fluxo sanguíneo maior quando necessário. Compressão
e alongamentos excessivos podem provocar a formação de coágulos (KOSTOPOULOS E
RIZOPOULOS, 2007).
Aneurisma: parece um saco de sangue conectado ao vaso por uma passagem estreita. Todos
os tipos de terapia manual são contra-indicados (KOSTOPOULOS E RIZOPOULOS, 2007).
Hematoma subdural: distúrbio cerebral que envolve um acúmulo de sangue no espaço entre as
meninges que envolvem o cérebro. Os sintomas em geral se desenvolvem em um período
curto após um traumatismo craniano. A terapia manual é muito intensa nesses estados
(KOSTOPOULOS E RIZOPOULOS, 2007).
Tratamento anticoagulante: pacientes que estão tomando cumarínicos ou heparina podem
desenvolver equimoses com a aplicação da terapia de pontos-gatilho. Deve-se obter
consentimento do médico e do paciente antes da aplicação da técnica (KOSTOPOULOS E
RIZOPOULOS, 2007).
Osteoporose avançada: os ossos perdem cálcio e fósforo, os minerais que os tornam
resistentes. Os ossos se tornam menos densos. Com tecido frágil e diminuição das trabéculas,
11
os ossos sofrem fratura com facilidade. Essa doença é, com frequência, chamada de doença
silenciosa, porque podem ocorrer fraturas sem aviso e quando são menos esperadas. Se a
terapia de pontos-gatilho e os exercícios de alongamento forem muito intensos, podem
ocorrer fraturas (KOSTOPOULOS E RIZOPOULOS, 2007).
12.0 Conclusão
O ponto-gatilho é um lugar irritável, localizado em uma estrutura de tecido mole, mais
frequente no músculo, caracterizado por baixa resistência e pela alta sensibilidade em relação
a outras áreas. Quando se estimula esse ponto por 30 segundos com uma pressão moderada,
surge uma dor referida (FISHER, 1995).
Pontos-Gatilho são nós de tensão acentuada que causam dor referida em outras partes do
corpo.
A ativação dos pontos-gatilho miofasciais está associada a algum grau de microtraumatismo.
Não é necessário um movimento súbito em alta velocidade. O microtraumatismo pode ocorrer
por causa de um movimento continuo repetitivo, ou mesmo por sobrecarga do músculo em
uma posição de tensão.
O tratamento fisioterapêutico no tratamento de pontos-gatilho, de acordo com a literatura
utilizada, mostra-se eficaz. De acordo com Rubik, pontos-gatilho são nós de tensão acentuada
que causam dor referida em outras partes do corpo.
Para diagnosticar deve ser feita uma investigação detalhada, uma avaliação completa para
saber a causa da dor e até mesmo a fisiopatologia. O ponto- gatilho pode ser de diversas
origens, tais como: sinais eletrofisiológicos anormais, nervo em processo neuropático, tecido
cicatricial e a hipótese dos botões terminais disfuncionais e da crise de energia.
Há várias formas de se tratar o ponto-gatilho e aliviar a dor. O tratamento fisioterapêutico
pode ser feito com agulhas de acupuntura, massagem com gelo, pressão intermitente,
estimulação elétrica, laser, compressas quentes, fonoforese e iontoforese e alongamento
miofascial.
De acordo com os autores citados neste artigo todos os tratamentos acima são eficazes para
alivio da dor e da tensão.
Referências Bibliográficas
BRIAN R. MacIntosh. Role of Calcium Sensivity Modulation in Skeletal Muscle Performance. News
Physiol Sci 2003; 18: 222-225.
DIXON, Marian Wolfe. Massagem miofascial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. ISBN: 978-85-2771342-9.
ELLIS, A., WISEMAN, N., BOSS, K. Fundamentals of Chinese Acupuncture. Brookline, Mass: Paradigm
Publications; 1991.
FISCHER A.A., CHAN C.H. Temperature and pressure threshold measurements in trigger points.
Thermology,1. P: 212-215, 1986.
FISHER, A. A. Pressure threshold measurement for diagnosis of miofascial pain and evaluation of
treatment results: 1995.
FRORIEP, R. Ein Beitrag zur Pathologie und Therapie des Rheumatismus, Weimar, Germany: 1843.
GUNN CC. Chronic pain: Time for epidemology. J R Soc Med. 1996; 89:479-80.
12
HUBBARD DR, BERKOFF GM. Myofascial trigger points show spontaneous needle EMG activity. Spine.
1993;18:1803-7.
INGEBER, R. S. Shoulder impingement in tennis/racquetball players treated with subscapularis miofascial
treatments. Arch Phys Med Rehabil, 2000; 81:679-82.
JANDA V. Muscle strength in relation to muscle length, pain and muscle imbalance. International
Perspectives in Physical Therapy. New York: Churchill Livingstone; 1993;8:83-91.
KELLGREEN, J.H. Observations on referred pain arising from muscle. Clin. Sci., 3:175-90, 1938.
KOSTOPOULOS,
Dimitrios;
RIZOPOULOS,
Konstantine.
teoria/diagnóstico/tratamento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
Pontos-gatilho
miofasciais
LEWIT K. Manipulative Therapy in rehabilitation of the Locomotor System. Oxford, England: ButterworthHeinemann; 1999.
MANHEIN, C. The Miofascial Release Manual. Thorofare, NJ: Editora Slack Incorporated; 2001.
PONGRATZ, D.E.; SPÄTH, M. Morphologic aspects of muscle pain syndromes – Physical Medicine and
rehabil. J Clin North Am, v.8, p.55-68, 1997.
SIMONS D, STOLOV W. Microscopic features and transiente contraction of palpable bands in canine
muscle. Am J Phys med. 1976;55:65-88.
SIMONS, D.G. Muscle pain syndromes. Arch Phys Med Rehabil. 1984; 65:561.
SIMUNOVIC Z. Low level laser therapy with trigger points technique: a clinical study on 243 patients. J
Clin Laser Med Surg. 1996;14:163-7.
TRAVELL JG, RINZLER S. The miofascial genesis of pain. Postgrad Med. 1952; 11: 425-434.
TRAVELL JG, SIMONS DG. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual-The Lower
Extremities. Media, Pa: Williams & Wilkins; 1983.
TRAVELL JG., SIMONS DG, SIMONS LS. Myofascial pain and dysfuncion – The trigger point manualUpper Half of Body. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1999.
TRAVELL, J., RINZLER, S., HERMAN, M. Pain and disability of the shoulder and arm: treatment by
intramuscular infiltration with procaine hydrochloride. JAMA. 1942; 120:417-422.