Tratamento Fisioterapêutico no Ponto-Gatilho Miofascial
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1 Tratamento Fisioterapêutico no Ponto-Gatilho Miofascial Larisse Costa da Silva¹ [email protected] Dayana Priscila Maia Mejia² Pós-graduação em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual- Faculdade Ávila Resumo Os pontos-Gatilho são pequenas áreas de sensibilidade e dor localizadas, encontradas nos músculos e no tecido conjuntivo. Estes podem ser produzidos por trauma, podem ser o resultado de estiramento crônico ou podem ser desenvolvidos como uma consequência da tensão provocada por atividades cotidianas ou hábitos posturais. Embora a dor e a sensibilidade sejam localizadas o desconforto pode ser encaminhado para outras partes do corpo através do sistema nervoso autônomo. Estas áreas podem ser localizadas através de palpação ou com correntes elétricas. O tratamento pode ser por massagem miofascial, massagem com gelo, iontoforese e Fonoforese, ultrassom, terapia de ponto gatilho e alongamento miofascial. Este artigo foi construído através do levantamento de dados encontrados na literatura já existente. Para este trabalho foram realizadas pesquisas bibliográficas por meio dos livros dispostos no acervo da Biblioteca da Universidade Paulista campus Manaus, acervo pessoal e artigos encontrados através de pesquisas na internet. Palavras-chave: Ponto-Gatilho, Fisioterapia, miofascial, tratamento. 1. Introdução Para se ter uma compreensão melhor do desenvolvimento dos pontos-gatilho miofasciais, é necessário ampliar a abrangência da definição de termos e observar o significado semelhante de diversos tipos de terminologia utilizados para descrever essencialmente a mesma entidade patológica. Entre os mais antigos textos que documentam áreas sensíveis da pele e pontos sensíveis do corpo humano estão os da medicina tradicional e da acupuntura chinesa, e textos posteriores de acupuntura japonesa (ELLIS A, WISEMAN N, BOSS K, 1991). Froriep, na primeira parte do século XIX, identificou em músculos cordões ou faixas sensíveis e endurecidas que provocam dor. De acordo com Lewit, Gowers criou o termo fibrosite em 1904. Vários outros termos foram criados para descrever o mesmo tipo de fenômeno, tais como miofibrosite, mialgia, miogelose, reumatismo muscular e outros.1 Em 1938, Kellgren relatou que diferentes músculos do corpo apresentam um padrão de dor referida característico, quando recebem uma injeção de soro fisiológico. Em meados dos anos 1950, Ninmo introduziu os princípios dos tecidos moles e de intervenções em pontos-gatilho na profissão quiroprática. O mesmo deu um salto conceitual radical (para a profissão ¹ Pós Graduanda em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual 2 Graduada em fisioterapia, especialista em metodologia do ensino superior; mestrado em bioética e direito em saúde. 2 quiroprática) ao passar da consideração de mover ossos para trabalhar com os músculos que movem os ossos. O termo miofascial só apareceu na literatura médica no final dos anos 1940, quando Travell, Gorell, Steindler, Rinzler e outros começaram a descrever as áreas miofasciais de gatilho na coluna lombar e criaram a expressão dor miofascial. Em 1952, o Dr. Travell adotou a denominação miofascial após observar o padrão de dor referida do músculo infra-espinhoso durante uma biopsia muscular. Em 1983, Travell e Simons publicaram o primeiro volume de seu manual de pontos-gatilho, intitulado Myofascial Pain Dysfunction: The Trigger Point Manual. Essa foi a primeira publicação na área da síndrome de ponto-gatilho miofascial que identificou pontos-gatilho específicos, padrões de dor referida e fatores perpetuantes, com uma revisão completa da literatura relacionada com a fisiopatologia dos pontos-gatilho. Mais ou menos ao mesmo tempo, percursores da medicina de reabilitação, Janda e Lewit, da república Tcheca, deram contribuições significativas ao estabelecerem princípios referentes ao desequilíbrio muscular e aos métodos de tratamento alternativos para pontos-gatilho miofasciais, tais como a técnica de relaxamento pós-isométrico. No início dos anos 1990, Hubbard e outros relataram diversas características da atividade eletromiográfica dos pontos-gatilho miofasciais, enquanto Simons e Hong chegaram a diversas conclusões relacionadas com a fisiopatologia dos pontos-gatilho miofasciais. Simons, na publicação recente The Trigger Point Manual, apresentaram a revisão mais abrangente até hoje dos fenômenos de ponto-gatilho miofascial, e estabeleceram critérios essenciais e confirmatórios específicos para a identificação de pontos-gatilho ativos e latentes. Um ponto-gatilho miofascial é um foco de irritação excessiva em um tecido que, quando comprimido, é sensível no local, e se suficientemente hipersensível, causa dor e sensibilidade referidas e, algumas vezes, fenômenos autônomos referidos e distorção da propriocepção (TRAVELL E SIMONS, 1999). De acordo com Travell e Simon, ‘’distorção da propriocepção’’ é uma alteração da consciência de onde e como o corpo se move. “Fenômenos autônomos referidos” podem consistir em dor, sensibilidade e outros tipos de sensações, assim como em processos físicos, como aumento da atividade das unidades motoras (espasmo), vasoconstrição, vasodilatação e hipersecreção, que ocorrem a distância do ponto-gatilho. Estes podem diminuir a flexibilidade muscular, produzir fraqueza muscular e alterar propriocepção. Pontos-gatilho podem ser encontrados em tecido cicatricial, tendões, ligamentos, pele, coxins gordurosos, capsulas articulares e periósteo, assim como em músculos e na junção de músculos com outros tecidos (MANHEIM, 2001). 2.0 Fisiopatologia Existem várias hipóteses sobre a fisiopatologia dos Pontos-Gatilho, as principais são: hipótese do fuso muscular, hipótese do processo neuropático, hipótese do tecido cicatricial e a hipótese dos botões terminais disfuncionais e da crise de energia. 2.1 Hipótese do Fuso Muscular Segundo Hubbard e Berkoff (1993), Fusos musculares anormais são responsáveis pela produção de sinais eletrofisiológicos anormais, tais como atividade elétrica espontânea e picos detectados na proximidade dos pontos-gatilho. Estudos mostram que esses sinais eletrofisiológicos anormais ocorrem apenas nas proximidades de pontos-gatilho e, em alguns casos, na região da placa motora. Fusos musculares estão distribuídos por todo o músculo, incluindo áreas em que não há atividade 3 eletromiográfica, o que contradiz em parte a hipótese de Hubbard e Berkoff (Simon D, Hong C, Simons L S,1995). 2.2 Hipótese do processo neuropático Gunn CC (1996) propôs que, quando o nervo que inerva o músculo afetado está envolvido em processo neuropático, pode gerar hipersensibilidade e pontos-gatilho miofasciais. 2.3 Hipótese do tecido cicatricial Esta hipótese deriva de vários estudos histológicos, que identificaram tecido fibroso cicatricial próximo a tecido cicatricial em lesões graves. Embora a síndrome crônica do ponto-gatilho miofascial possa provocar a formação de tecido cicatricial, esse tipo de tecido não é um achado histológico necessário na área de um ponto-gatilho ou na aérea de um nódulo de contração. (SIMONS D, STOLOV W, 1976) 2.4 Hipótese dos botões terminais disfuncionais e da crise de energia Esta é a teoria mais recente. Uma lesão local no músculo pode conduzir a um dano traumático do reticulo sarcoplasmático e, assim, a uma liberação aumentada de íons de Ca++. Foi observada determinada distancia entre a placa terminal e o disco de contração, ou o nó de contração, e esta anomalia foi levantada por Pongratz (1997) como a causa dos subsequentes processos fisiopatológicos. O consequente potencial de ação se espalha em todas as direções sobre a membrana da fibra muscular e alcança o reticulo sarcoplasmático dentro da fibra por meio dos túbulos transversais (túbulos T). Isto resulta na liberação permanente de íons de Ca++. Também se discute sobre uma fenda no reticulo sarcoplasmático como causa fisiopatológica da formação do ponto-gatilho. Uma placa terminal danificada ou um compartimento de íon cálcio danificado causa contratura permanente dos sarcômeros. Isto consome grandes quantidades de cálcio e de ATP. Assim, diversos sarcômeros contraídos causam nós ou discos de contração e a combinação de discos e nós de contração de uma fibra muscular forma, então, um pontogatilho palpável. As partes restantes das fibras musculares afetadas ficam esticadas e dão forma a uma faixa tensa palpável. O alongamento das fibras musculares afetadas causa estrangulamento dos capilares e, então, isquemia do músculo todo. A depleção ATP quando há demanda aumentada de ATP causa uma crise de energia da seção do músculo envolvido. Isto é realçado pela hipóxia, com queda na pressão parcial de oxigênio para zero no pontogatilho. A hipóxia danifica as mitocôndrias e realça, assim, a deficiência orgânica da placa terminal. A falta de energia impede o deslocamento de filamentos de actina e de miosina, criando uma área rígida (SIMONS, 1999). 3.0 Biomecânica da Lesão É importante para fazer um diagnóstico correto, saber a biomecânica da lesão. Deve-se considerar qual o mecanismo especifico é responsável pela lesão. O uso do padrão de dor referida como único critério para se identificar o músculo responsável pela disfunção produz resultados imprecisos, porque os padrões de dor referida dos diferentes músculos sobrepõem. É muito importante obter uma história do paciente e fazer as perguntas adequadas para 4 identificar os possíveis mecanismos de lesão. Esse processo possibilita que se componha um quadro diagnóstico e, por dedução, se chegue às conclusões corretas sobre o tratamento adequado. Os componentes que devem ser identificados são: direção da força externa aplicada (se estiver envolvida uma força externa); posição relativa do corpo durante a lesão; movimento especifico do corpo após a aplicação da força externa; posição especifica que o paciente adota (se ele tiver uma disfunção postural); direção do movimento habitual ou repetitivo (se for uma lesão por esforço repetitivo); mecânica da pelve e da coluna vertebral em casos de assimetrias esqueléticas e a anatomia posicional e funcional dos pés em casos de mecânica defeituosa dos pés. Os casos menos complicados para se determinar a biomecânica da lesão são os que resultam de movimentos rápidos, tais como lesões esportivas, quedas súbitas e acidentes com veículos motorizados. Entretanto, nem sempre as lesões são produzidas por movimentos rápidos. Lesões por esforço repetitivo assim como lesões por posições de tensão ocorrem com frequência. 4.0 Fisiologia da Contração Muscular O músculo esquelético é um órgão especializado na transformação de energia química em movimento (energia mecânica), desenvolvido para aperfeiçoar esta função utilizando um conjunto bem ordenado de proteínas relacionadas com o movimento. Os 600 músculos esqueléticos do corpo humano são compostos de centenas à centenas de milhares de células alongadas, multinucleadas chamadas fibras musculares. Cada fibra contem as proteínas contrateis Miosina e Actina, que compõe os filamentos grossos e finos respectivamente, que estão dispostos paralelamente nas miofibrilas que compõe as fibras. As miofibrilas estão também paralelamente arranjadas e apresentam um padrão de bandas escuras e claras dispostas em série, que dão o caráter de estrias às fibras de tais músculos. Esta aparência estriada característica da miofibrila observável na microscopia de luz decorre da birrefringência diferente das proteínas contrateis: a banda clara, chamada banda-I, é devida a isotropia (I) da região da miofibrila dada pelos filamentos finos e a banda-A, devida a sua anisotropia (A), constituída pelos filamentos grossos intercalados aos finos. Os limites laterais da unidade contrátil chamada de sarcômero são dados pelos discos Z, constituídos por alfaActinina, onde se ancoram os filamentos finos, a Tinina e a Nebulina. Na microscopia de luz o sarcômero é delimitado por duas linhas Z e contem duas banda-I e uma banda –A central separando-as. A contração é definida como a ativação das fibras musculares com a tendência destas se encurtarem. Ocorre quando o cálcio citosólico ([Ca2+]i) aumenta disparando uma série de eventos moleculares que levam à interação entre miosina e actina, ocorrendo o deslizamento desta última sobre os filamentos grosso e o encurtamento dos sarcômeros em série (BRIAN R, 2003). 5.0 Classificação dos Pontos-Gatilho Miofasciais 5.1 Ponto-Gatilho Ativo Um ponto-gatilho miofascial ativo produz dor sem compressão digital. É muito sensível à palpação, produz o padrão de dor referida característico do músculo, compressão isquêmica 5 ou sem ela, limita a flexibilidade do músculo, produz fraqueza muscular e provoca uma reação de espasmo à compressão ou à estimulação com agulha (SIMONS e TRAVELL). 5.2 Ponto-Gatilho Latente Este é em geral assintomático – não causa dor espontânea. Entretanto, é sensível à palpação, pode produzir um padrão de dor referida somente com a aplicação de compressão isquêmica, limita a flexibilidade do musculo, produz fraqueza muscular e pode provocar uma reação de espasmo à compressão ou à estimulação com agulha. Pontos-gatilho latentes podem existir em músculos durante anos após a recuperação de uma lesão. Um ponto-gatilho ativo que nunca foi tratado, ou que foi tratado de maneira inadequada, pode se tornar latente em uma fase crônica. Pontos-gatilho latentes podem ser reativados por microtraumatismos ou por macrotraumatismos (SIMONS e TRAVELL). 5.3 Ponto-Gatilho Satélite Pontos-gatilho satélite podem se desenvolver no mesmo músculo do ponto-gatilho primário (principal), em outros músculos em padrão de dor referida do ponto-gatilho primário ou em músculos sinérgicos. O ponto-gatilho satélite em geral se resolve com a resolução do pontogatilho principal, sem qualquer intervenção adicional (SIMONS e TRAVELL). 5.4 Ponto-Gatilho Central Um ponto-gatilho miofascial central tem relação estreita com os botões terminais disfuncionais, e localiza-se próximo do centro das fibras musculares (SIMONS e TRAVELL). 5.5 Ponto-Gatilho de Junção Este é um ponto-gatilho na junção musculotendinosa e/ou na inserção óssea do músculo, identificando a entesopatia causada por tensão continuada característica da faixa tensa produzida por um ponto-gatilho central (SIMONS e TRAVELL). 6.0 Diagnostico Miofascial No diagnóstico miofascial podem ser adotados os seguintes passos: - Obtenha uma história. Pesquise se houver um início súbito após uma lesão, um traumatismo ou uma sobrecarga, ou um inicio gradual com sobrecarga crônica, microlesões, microtraumatismos ou traumatismo repetitivo. Identifique objetivamente os problemas da vida do paciente do ponto de vista dele, e compreenda seu trabalho, suas relações pessoais e outros de tensão na vida diária (TRAVELL J, 1990). - Estabeleça a biomecânica da lesão com base na história e em perguntas e respostas; - Pesquise uma faixa tensa por palpação. Se o músculo estiver acessível, palpe pesquisando uma faixa tensa, que pode incluir um nódulo sensível. - Identifique o reconhecimento da dor pelo paciente: o reconhecimento da dor pelo paciente não precisa se estender por todo o padrão de dor referida. O paciente pode identificar o sinal de reconhecimento da dor somente em uma parte do padrão de dor referida esperado. O 6 diagnóstico diferencial entre um ponto-gatilho latente pode ser feito pelo reconhecimento da dor pelo paciente. - Dor no final da faixa de amplitude de movimentos. Pode ocorrer dor nas junções musculares e/ou no ventre, ao final da amplitude de movimentos. - Identifique a resposta do espasmo local. A resposta de espasmo local pode ser provocada por palpação em pinça ao longo da faixa tensa. Em casos de atividade intensa do ponto-gatilho, a simples compressão do ponto-gatilho pode provocar uma resposta de espasmo local. - Determine o padrão de dor referida. Um padrão de dor referida característico do músculo específico pode ser provocado durante a compressão digital da área do ponto-gatilho ativo. O padrão de dor referida pode ser diferente do reconhecimento da dor pelo paciente. - Identifique uma possível fraqueza do músculo envolvido. Ás vezes, o teste manual muscular mostra fraqueza do músculo que tem envolvimento miofascial. - Faça a correlação com outros testes ortopédicos ou neurológicos, incluindo testes especiais e testes de diagnóstico diferencial. - Estabeleça um diagnóstico em termos miofasciais. 7.0 Sinais Clínicos 7.1 Dor Local Com maior frequência o paciente se queixa de dor referida, e ocasionalmente de dor, sensação de queimação ou sensibilidade no músculo envolvido. Diversas substâncias ativadoras de nociceptores foram identificadas próximo a pontos-gatilho miofasciais (KOSTOPOULOS E RIZOPOULOS, 2007). 7.2 Padrões de Dor referida Os pontos-gatilho miofasciais referem a dor para áreas distais ou proximais em padrões específicos característicos de cada músculo. A ativação de um ponto-gatilho miofascial projeta a dor para uma área de referência distante. A isso se denomina padrão de dor referida, e este é um dos critérios utilizados para identificar o músculo adequado a ser tratado (KOSTOPOULOS E RIZOPOULOS, 2007). 7.3 Distúrbios autônomos e proprioceptivos Distúrbios de várias funções autônomas, tais como sudorese ou salivação excessiva, podem estar presentes. Outros fenômenos autônomos, tais como um reflexo pilomotor ou vermelhidão em torno da área do ponto-gatilho, podem ocorrer. A alteração da propriocepção é muito comum. Tonturas, falta de equilíbrio e tinido podem estar presentes em casos mais graves e crônicos (KOSTOPOULOS E RIZOPOULOS, 2007). 7.4 Edema e Celulite Devido a uma diminuição da circulação sanguínea e a um acúmulo de produtos do metabolismo celular, a área pode desenvolver edema local. A presença de celulite não é incomum. 7 7.5 Perda de pelos do dermátomo Em casos de pontos-gatilho miofasciais nos músculos paraespinais, Gunn relatou perda de pelos no dermátomo correspondente, dependendo do nível medular envolvido. 7.6 Distúrbios do Sono Os pacientes com frequência se queixam de falta de sono devido à dor, dormência, sensação de queimação e outros distúrbios. Os pacientes em geral assumem uma posição antálgica temporariamente confortável durante a noite, mantendo o músculo encurtado. Isso pode causar a ativação de outros pontos-gatilho miofasciais (por encurtamento excessivo do músculo) e maior perda de flexibilidade. 8.0 Tratamento Fisioterapêutico De acordo com Kostopoulos e Rizopoulos, após fazer o diagnóstico correto poderão ser feitos os seguintes tratamentos. 8.1 Compressas Quentes Compressas quentes para aumentar a circulação sanguínea e promover uma sensação de relaxamento. Aplique durante 15 a 20 minutos sobre o músculo envolvido. 8.2 Ultra-som Como modalidade de aquecimento, o ultra-som transmite energia vibratória até cerca de 5 cm, gerando calor nos tecidos. O mecanismo exato sobre como o ultra-som pode ser benéfico no tratamento dos pontos-gatilho miofasciais precisa ser mais bem investigado. O ultra-som em pulso pode ser aplicado sobre um ponto-gatilho miofascial. A aplicação de ultra-som contínuo exige um movimento contínuo do transdutor durante o tratamento. 8.3 Fonoforese e Iontoforese Fonoforese e iontoforese para aplicar medicamentos, tais como hidrocortisona, lidocaína e outros. O nível baixo de penetração, de até 1 cm abaixo da pele, torna difícil a penetração do medicamento no tecido muscular. 8.4 Estimulação Elétrica A estimulação elétrica sobre várias formas foi usada no tratamento dos pontos-gatilho miofasciais. Os autores citados usam corrente alternada e aumentam a intensidade até o ponto em que ocorrem contrações musculares rápidas mas suaves. A aplicação desse tipo de estimulação elétrica pode ter um efeito similar à provocação de uma resposta de espasmo local com uma agulha. Ao mesmo tempo, o músculo parece se fatigar, e consegue-se um grau maior de relaxamento. A estimulação elétrica também pode ser aplicada com o uso de uma agulha sobre o ponto-gatilho. 8.5 Laser de baixa potência 8 A terapia com laser de baixa potência aplicado sobre a área de um ponto- gatilho em três doses de 15 segundos mostrou-se muito eficaz na normalização da resistência da pele, o que é uma indicação da normalização de um ponto-gatilho miofascial. Essa terapia é em geral aplicada com um laser de hélio-neônio, utilizando-se luz visível vermelha de 632,8 nm ou em pulsos de 904 nm (SIMUNOVIC Z, 1996). Estudos recentes indicam uma diminuição da rigidez muscular, aumento da mobilidade e diminuição da dor em músculos que apresentam pontos-gatilho miofasciais. A terapia com laser melhora a microcirculação local, aumenta o suprimento de oxigênio para células hipóxicas nas áreas de pontos-gatilho e, ao mesmo tempo, pode facilitar a remoção de resíduos acumulados. De acordo, com Tam G, o semicondutor ou laser de diodo (GaAs [arseneto de gálio], 904 nm) é a escolha mais adequada para a terapia de redução da dor. Um laser de baixa potência atua sobre a síntese de prostaglandinas (PG), aumentando a transformação de PGG2 e PGH2 em PG12 (também chamada prostaciclina ou epoprostenol). A prostaciclina é o principal produto do ácido araquidônico nas células endoteliais e nas células musculares lisas das paredes vasculares, tendo uma ação vasodilatadora e anti-inflamatória. Simunovic relata que a dor diminuiu em 70% das pessoas que relatavam dor aguda e em 60% daquelas que tinham dor crônica após a aplicação da terapia com laser. 8.6 Técnica de Pressão Progressiva Esta técnica terapêutica manual requer o uso das mãos ou dos dedos e pode ser aplicada em forma de palpação plana ou de palpação em pinça. O profissional pode utilizar os dedos, as articulações dos dedos, os cotovelos ou uma combinação de todos eles para aplicar a pressão. A técnica é executada da seguinte maneira: utilize os polegares ou os outros dedos de uma ou das duas mãos para aplicar a pressão firme, movendo-se para dentro em direção ao centro. Quando sentir resistência dos tecidos, pare e espere até a resistência se dissipar. Nesse ponto, o profissional pode sentir uma lenta perda de resistência ou uma sensação de “derretimento” no tecido sob os dedos. O profissional deve então continuar com pressão firme adicional, de novo para dentro em direção ao centro. Quando encontrar nova resistência, deve parar e esperar mantendo a pressão firme, repetindo esse ciclo diversas vezes. No final, ou se consegue um relaxamento adicional do tecido ou não se consegue mais avançar. O músculo deve ser mantido em uma posição relaxada, mas não muito encurtado. A intensidade da pressão aplicada varia, e pode se iniciar com algumas dezenas de gramas, chegando a cerca de 900 g. O profissional deve sempre se guiar pela tolerância do paciente à dor, e o paciente deve sempre comunicar suas sensações. Em geral aplicamos essa técnica durante pelo menos 30 segundos, chegando até a 2 minutos por vez. O tratamento final relaxará os sarcômeros contraídos dos nódulos da área do ponto-gatilho miofascial (SIMONS DG, 1984; TRAVELL JG, 1999). O paciente deve manter a respiração profunda e lenta enquanto o profissional aumenta a progressivamente a pressão. O relaxamento profundo é muito importante para a eficácia da técnica. 8.7 Estimulação com agulha A técnica de estimulação de pontos-gatilho com agulhas. Consiste na inserção e manipulação repetida de uma agulha fina e flexível (em geral uma agulha de acupuntura) em um ponto- 9 gatilho para produzir uma resposta de espasmo local, afim de inativa-lo. A estimulação com agulha requer máxima precisão e maior número de repetições. O mecanismo de produção de relaxamento muscular e alivio da dor na estimulação com agulhas parece ser, segundo Fischer, o rompimento da nodularidade do tecido. A vantagem da estimulação com agulhas sobre as outras técnicas é que conseguimos uma amplitude de movimentos total indolor no momento do tratamento (resposta imediata). O método também melhora a sensação sinestésica, porque podemos mostrar imediatamente ao paciente a amplitude de movimentos total, sem dor, o que é objetivo último do tratamento miofascial. Outras vantagens da estimulação com agulhas são ausência de reações alérgicas, diminuição do risco de hematomas e tratamento de músculos profundos próximo de feixes neurovasculares. 8.8 Alongamento Miofascial Para a terapia dos pontos-gatilho ser eficaz, deve sempre ser seguida de exercícios de alongamento miofascial. Travell e Simons afirmam que “a chave do tratamento dos pontosgatilho é alongar as fibras musculares encurtadas pelo mecanismo de ponto-gatilho”. O alongamento miofascial é diferente do alongamento comum, no sentido de que é muito especifico para o músculo sob tratamento e precisa de uma amplitude terapêutica estreita. Sugere-se a seguinte sequencia para aplicação do alongamento miofascial: coloque o músculo a ser alongado em uma posição em que seja sentida tensão, no extremo da amplitude de movimentos; durante a expiração, permita que o músculo relaxe, de maneira que se alongue, aumentando seu comprimento; mantenha a nova posição durante a inspiração; consiga um comprimento maior em cada expiração sucessiva durante 20 a 45 segundos, ganhando 3 a 4 mm/s, permitindo que o músculo relaxe em extensão, sem esforço (INGBER RS, 2000). 8.9 Massagem de Fricção com Gelo A massagem de fricção com gelo consiste na aplicação de gelo para liberação de pontogatilho. Uma das formas mais fáceis de usar a fricção com gelo (frio intermitente) é gelar água em um copo descartável com um palito inserido, como um picolé. Quando estiver pronto para aplicar o frio intermitente, rasgue o copo e cubra o picolé com plástico para manter a pele seca. Use toques paralelos unidirecionais e uma velocidade lente de aplicação (DIXON, 2007). 8.9.1 Massagem Miofascial A massagem miofascial é qualquer tipo de massagem que enfoca a unidade miofascial, incluindo músculo, tecido conjuntivo e a junção neuromuscular. Além disso, o tecido visado pode incluir áreas de ligação de tecido conjuntivo, onde acabam os músculos e as fibras do tecido conjuntivo, onde acabam os músculos e as fibras do tecido conjuntivo formam tendões, ou ligamentos, como o tecido conjuntivo que conecta osso com osso. 9.0 Metodologia Este estudo foi realizado através do levantamento de revisão bibliográfica. Para este trabalho foram utilizados livros de acervo pessoal, livros do acervo da biblioteca da Universidade 10 Paulista – UNIP, campus Manaus, artigos baixados na internet através do site da Scielo, artigos de revisão e artigos originais sobre o assunto abordado neste trabalho. 10.0 Resultados e Discussão De acordo com Travell & Simons ponto-gatilho e um ponto hiper-irritável palpável na musculatura esquelética associado a um nódulo palpável hipersensível em uma banda tensa. O ponto é doloroso na compressão e pode originar as características de dor referida, sensibilidade referida, disfunção motora e fenômenos autonômicos”. Alguns autores, os quais foram citados acima, descrevem cinco hipóteses sobre a fisiopatologia dos Pontos-Gatilho, são elas: hipótese do fuso muscular, hipótese do processo neuropático, hipótese do tecido cicatricial e a hipótese dos botões terminais disfuncionais e da crise de energia. Simons e Travell classificaram os pontos-gatilho em ponto-gatilho ativo, ponto-gatilho latente, ponto-gatilho satélite, ponto-gatilho central e ponto-gatilho de Junção. O diagnóstico é feito através de uma anamnese detalhada, análise da biomecânica, palpação de uma faixa muscular tensa ou nódulo, identificar a dor referida pelo paciente e o espasmo, e o tipo de dor referida pelo paciente para então começar o tratamento fisioterápico. 11.0 Contra- Indicações da Terapia de Pontos-Gatilho Miofascial Neoplasia, quando um grupo de células cancerosas pode invadir os tecidos circundantes ou se disseminar para áreas distantes do corpo, a terapia manual pode, de modo geral, ser contraindicada, dependendo do tipo e da área do tumor (KOSTOPOULOS E RIZOPOULOS, 2007). Feridas abertas na área de aplicação da terapia de pontos-gatilho: o tecido pode ficar mais irritado com a aplicação da terapia de pontos-gatilho e exercícios de alongamento miofascial (KOSTOPOULOS E RIZOPOULOS, 2007). Arteriosclerose grave: com frequência mostra seus efeitos em primeiro lugar nas pernas e nos pés. As artérias podem se estreitar, diminuindo o fluxo sanguíneo, progredindo em alguns casos para obstrução total (oclusão) dos vasos. As paredes vasculares ficam menos elásticas e não podem se dilatar para permitir um fluxo sanguíneo maior quando necessário. Compressão e alongamentos excessivos podem provocar a formação de coágulos (KOSTOPOULOS E RIZOPOULOS, 2007). Aneurisma: parece um saco de sangue conectado ao vaso por uma passagem estreita. Todos os tipos de terapia manual são contra-indicados (KOSTOPOULOS E RIZOPOULOS, 2007). Hematoma subdural: distúrbio cerebral que envolve um acúmulo de sangue no espaço entre as meninges que envolvem o cérebro. Os sintomas em geral se desenvolvem em um período curto após um traumatismo craniano. A terapia manual é muito intensa nesses estados (KOSTOPOULOS E RIZOPOULOS, 2007). Tratamento anticoagulante: pacientes que estão tomando cumarínicos ou heparina podem desenvolver equimoses com a aplicação da terapia de pontos-gatilho. Deve-se obter consentimento do médico e do paciente antes da aplicação da técnica (KOSTOPOULOS E RIZOPOULOS, 2007). Osteoporose avançada: os ossos perdem cálcio e fósforo, os minerais que os tornam resistentes. Os ossos se tornam menos densos. Com tecido frágil e diminuição das trabéculas, 11 os ossos sofrem fratura com facilidade. Essa doença é, com frequência, chamada de doença silenciosa, porque podem ocorrer fraturas sem aviso e quando são menos esperadas. Se a terapia de pontos-gatilho e os exercícios de alongamento forem muito intensos, podem ocorrer fraturas (KOSTOPOULOS E RIZOPOULOS, 2007). 12.0 Conclusão O ponto-gatilho é um lugar irritável, localizado em uma estrutura de tecido mole, mais frequente no músculo, caracterizado por baixa resistência e pela alta sensibilidade em relação a outras áreas. Quando se estimula esse ponto por 30 segundos com uma pressão moderada, surge uma dor referida (FISHER, 1995). Pontos-Gatilho são nós de tensão acentuada que causam dor referida em outras partes do corpo. A ativação dos pontos-gatilho miofasciais está associada a algum grau de microtraumatismo. Não é necessário um movimento súbito em alta velocidade. O microtraumatismo pode ocorrer por causa de um movimento continuo repetitivo, ou mesmo por sobrecarga do músculo em uma posição de tensão. O tratamento fisioterapêutico no tratamento de pontos-gatilho, de acordo com a literatura utilizada, mostra-se eficaz. De acordo com Rubik, pontos-gatilho são nós de tensão acentuada que causam dor referida em outras partes do corpo. Para diagnosticar deve ser feita uma investigação detalhada, uma avaliação completa para saber a causa da dor e até mesmo a fisiopatologia. O ponto- gatilho pode ser de diversas origens, tais como: sinais eletrofisiológicos anormais, nervo em processo neuropático, tecido cicatricial e a hipótese dos botões terminais disfuncionais e da crise de energia. Há várias formas de se tratar o ponto-gatilho e aliviar a dor. O tratamento fisioterapêutico pode ser feito com agulhas de acupuntura, massagem com gelo, pressão intermitente, estimulação elétrica, laser, compressas quentes, fonoforese e iontoforese e alongamento miofascial. De acordo com os autores citados neste artigo todos os tratamentos acima são eficazes para alivio da dor e da tensão. Referências Bibliográficas BRIAN R. MacIntosh. Role of Calcium Sensivity Modulation in Skeletal Muscle Performance. News Physiol Sci 2003; 18: 222-225. DIXON, Marian Wolfe. Massagem miofascial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. ISBN: 978-85-2771342-9. ELLIS, A., WISEMAN, N., BOSS, K. Fundamentals of Chinese Acupuncture. Brookline, Mass: Paradigm Publications; 1991. 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