DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO Professora Ruth
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DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO Professora Ruth Vinagre / 2009 Conceito Afecção crônica que se caracteriza pelo refluxo de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago, e esse refluxo ocasiona uma série de sintomas esofagianos e extra-esofagianos. Os extra-esofagianos geralmente não são reconhecidos e relacionados à doença, daí a importância de entender a fisiopatogenia da doença. Ocorrem nos casos de refluxo mais intenso. Obs: O Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico a definiu como uma afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes, acarretando um espectro variável de sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extraesofagianos, associados ou não a lesões teciduais. Fisiopatologia Há o refluxo fisiológico que não causa sintomas: em geral ocorre após as refeições, é de curta duração e pode ocorrer também à noite, principalmente naqueles pacientes que se alimentam mais tarde. Ou seja considera-se fisiológico o refluxo que tem curta duração, ocorre principalmente após as refeições e ocorre em pequena intensidade à noite, não chegando a causar nenhuma irritação na mucosa esofagiana, que dispõe de mecanismos de proteção para este refluxo fisiológico, como a depuração pelas ondas peristálticas. O refluxo fisiológico é assintomático. Quando torna-se mais intenso, com agressão contínua à mucosa esofágica, haverá então a manifestação de sintomas esofagianos, e dependendo da intensidade e duração do refluxo, tb sintomas extra-esofagianos. Mecanismos que impedem o refluxo - Podem ser divididos em anatômicos e funcionais: - Anatômicos: pinçamento do diafragma crural (?) ângulo agudo de entrada do esôfago no estômago anel diafragmático ligamento trans-esofágico (?) gorjeta (? 04:55) da mucosa gástrica ao nível da cárdia: as pregas se encaixam na gorjeta da mucosa gástrica, impedindo o refluxo. - Funcionais: Saliva Secreção das glândulas esofagianas, formando uma camada protetora Peristaltismo secundário: depuração de secreção gastroduodenal. Só que este mecanismo funciona no caso de refluxo fisiológico Esfíncter inferior do esôfago (EIE): Seguramente é o principal elemento, desde que mantenha uma pressão entre 14 e 30 mmHg. Então o refluxo pode ocorrer por falhas nos mecanismos anteriormente citados. Há 02 alterações principais que levam à disfunção do EIE: hipotonia e relaxamento transitório. A hipotonia é primária qdo ocorre por disfunção neuronal ou dos neurotransmissores e pode ser secundária qdo ocorre em virtude de outras patologias, cujo principal exemplo são as doenças do colágeno. Em caso de hipotonia do EIE, devemos suspeitar de tais doenças, sobretudo se acompanhada de outros sinais típicos. O relaxamento transitório de EIE ocorre após distensão gástrica, sobretudo em caso de refeições copiosas como hábito constante e essas grandes distensões pode levar ao refluxo patológico. O retardo no esvaziamento gástrico tb contribui para a distensão. Alguns tipos de alimento tb podem levar ao relaxamento transitório, bem como medicamentos e incubação faringeana (? 10:04). A f e a duração do refluxo são mto importantes: qto maiores, maior o contato da mucosa com a secreção refluída. A natureza do material refluído tb é mto importante, constituído por ácido, pepsina e bile e lesão está na dependência da f e duração. Outro fator envolvido na etiopatogenia é o clearence insuficiente, devido à incapacidade de gerar ondas peristálticas secundárias, levando a aumento do tempo de contato do material refluído. A diminuição dos mecanismos de defesa da mucosa tb estão envolvidos na etiopatogenia da doença. São divididos em pré-epiteliais, epiteliais e pós-epiteliais. Qualquer alteração nesses fatores podem levar à agressão maior à mucosa esofagiana. Pré-epiteliais: camada de muco, água, concentração de bicarbonato superficial Epiteliais: se subdividem em estruturais e funcionais: Estrutural: membrana celular, complexo juncional intercelulares Funcional: processo regulatório do ph extra-celular Pós-epitelial: fluxo sanguíneo. Retardo do esvaziamento gástrico, que pode ocorrer por neoplasias e outros processos obstrutivos, leva a aumento do refluxo. É mto comum a associação entre DRGE e hérnia de hiato. Contudo é um absurdo afirmar-se que a doença só ocorra caso o paciente possua a hérnia de hiato, o que não é verdade, diante dos inúmeros mecanismos expostos. É responsável em no máximo, 20 a 25% dos casos. O restante dos pacientes com DRGE não possuem hérnia de hiato e DRGE pode ser ocasionada por qualquer um dos mecanismos expostos, como alterações do peristaltismo, por exemplo, com destaque para pacientes portadores de doenças do colágeno, q são quem mais têm alterações no peristaltismo esofágico. Se o paciente tiver sintomas sugestivos na ausência de hérnia de hiato, continua-se investigando, pois nem endoscopistas experientes conseguem às vezes detectar lesão do terço inferior do esôfago. Nas fases iniciais, apenas observa-se o espessamento nessa área. O diagnóstico é histopatológico. Logo, o paciente pode ter toda a sintomatologia e não ter hérnia de hiato e o endoscopista nem conseguir localizar o processo inflamatório. Por isso, no paciente sintomáticos, deve ser realizada a biópsia a aproximadamente 3cm da junção esofagogástrica para que se possa estabelecer o diagnóstico de esofagite. A lesão geralmente começa na base do epitélio pela ??? (16:01) do HCl, e numa primeira fase ocorre o aprofundamento das papilas, devido ao grande aprofundamento epitelial da camada basal, isso faz com que células mais jovens e menos diferenciadas passem a revestir o esôfago. É nessa fase que a endoscopia em geral revela apenas espessamento da mucosa junto à transição esofagogástrica. Não é fácil definir macroscopicamente a fase de espessamento. Isso não é falha do endoscopista. Então por isso num paciente sintomático sempre devemos solicitar endoscopia com biópsia toda vez que houver suspeita de DRGE, pq numa primeira fase dificilmente se consegue sem a histologia estabelecer o processo inflamatório. Se a agressão continua, ocorre lesão cada vez maior. Há lesão de toda a camada epitelial, em seguida da lâmina própria, e vasodilatação da submucosa. É nessa fase que a endoscopia já mostra sinais mais evidentes do comprometimento da mucosa esofagiana, ou seja, nessa fase já se evidencia macroscopicamente (sem histopatológico) a presença de erosões superficiais avermelhadas. Exsudato fibrinoso ou fibrinopurulento são evidenciados numa fase mais avançada. Mesmo assim, é sempre bom solicitar biópsia com histopatológico. Na fase posterior, ou seja, se a agressão continua pelo refluxo persistente em paciente não tratado, logo, a agressão será maior e atingirá mais profundamente a submucosa, já haverá exsudação fibrinosa ou fibrinopurulenta. Na endoscopia o aspecto encontrado são as erosões recobertas por exsudato fibrinoso ou fibrinopurulento, únicas ou múltiplas, na dependência da intensidade da agressão. As múltiplas podem causar um sangramento mais extenso e inclusive na fase de cicatrização a estenose, pela cicatrização fibrótica. Então a partir daí já se pode ter uma série de complicações: com o refluxo intenso, tais erosões podem coalescer, causar hemorragia mais intensa. Durante a cicatrização pode haver estenose. Pode haver formação de ulcerações esofagianas, tb ???(19:17) dessas ulcerações causam hemorragia e no momento da cicatrização fibrótica levar à estenose. Sinais e sintomas O principal sintoma sem dúvida é a pirose. Os pacientes geralmente apresentam pirose persistente, contudo mais intensa de 30 a 60 minutos após as refeições, acentuada pela posição deitada e atenuada pela posição ereta ou sentada. O paciente refere piora dos sintomas após as refeições, principalmente refeições mais “pesadas”, mas os pacientes que já têm refluxo mais acentuado, persistente, de quadro mais intenso, referem pirose com qualquer tipo de alimento. Nos casos iniciais, o paciente relaciona mais às refeições pesadas, mas em agressão mais intensa, a pirose é referida com qualquer tipo de alimento. E toda vez q o paciente come e deita, agrava mais ainda. Refere q tem q sentar ou levantar para melhora da sintomatologia. A dor ao nível da parte baixa do esterno, no apêndice xifóide, geralmente é o quadro doloroso que mais acompanha a pirose. Geralmemente é em queimação, admitindo variações: - pode ser tipo cólica, o que confunde com patologias abdominais, principalmente quando não é localizada em região retroesternal, qdo há irradiação p/ epigástrio, hipocôndrio direito, enfim, p/ abdômen superior, sendo necessário realizar diagnóstico diferencial. - O que é comum tb é a dor tipo opressão, em aperto, o q deixa o paciente apavorado com a dor em aperto torácica que muitas vezes é indistinguível da dor em angina torácica e inclusive, podem ter a mesma irradiação. No caso da dor da DRGE por esofagite uma (complicação da DRGE), os pacientes podem apresentar irradiação para a região submandibular e até para o braço. Logo, só com a dor em aperto s/ a irradiação, o paciente já fica apavorado, imaginem com toda essa irradiação característica. Na verdade, a gente costuma dizer que é melhor o paciente sair correndo para o cardiologista, pq de DRGE ele não vai morrer, mas s for um infarto, precisa de um atendimento rápido e às vezes não dá para distinguir uma da outra. Então a recomendação para esse paciente é primeiro fazer a avaliação com ECG seqüencial, determinação das enzimas cardíacas, observação clínica minuciosa e só depois de fazer toda essa avaliação e descartar realmente qualquer quadro de infarto ou angina, é q se orienta a investigação em relação à DRGE. (22:46) Isso acontece com freqüência, também esses pacientes vêm encaminhados da urgência para fazer uma avaliação com o gastroenterologista, para avaliar DRGE, pois eles apresentaram um quadro de dor idêntica a dor do infarto e angina, mas que tiveram descartadas essas patologias. Mas não é bom deixar o paciente, mesmo o que tem histórico de pirose, esperando, pois se ele tiver essa dor tão característica, com essa irradiação, sugestiva de infarto, não é bom dizer “espera um pouquinho e toma um antiácido”, é melhor mandar logo pra avaliação cardiológica, pra depois investigar DRGE. Agente sabe também que o infarto muitas vezes começa com náuseas, vômitos e outros sintomas dispépticos, então o infarto é a principal preocupação que se deve ter como diagnóstico diferencial da DRGE. A regurgitação noturna costuma ocorrer principalmente naqueles pacientes que tem um refluxo mais intenso, ou naquele paciente que além desse refluxo mais intenso tem o habito de comer muito tarde e deitar, então tem que se esperar um pouco antes de deitar para permitir o esvaziamento gástrico, porque senão ele faz esse refluxo maior do conteúdo gástrico para o esôfago e pode até aspirar esse conteúdo e evoluir com sintomas respiratórios, tais como tosse, dispnéia, e em casos de regurgitação mais intensos podemos até quadros relacionados com asma e pneumonites. Sempre então tem que pesquisar a história clínica, aí o que irá predominar será a história de pirose persistente. A regurgitação pode por vezes estar acompanhada de sialorréia, a maioria dos pacientes apresenta só pirose e dor retroesternal, a regurgitação em geral ocorre nos quadros de refluxo mais intensos, a sensação de bolo na garganta é relativamente freqüente, mas já é naquele paciente que tem complicação da DRGE. A esofagite é uma complicação de DRGE, então aquele paciente que tem DRGE e que tem uma esofagite leve faz só o quadro de pirose, se ela é mais intensa ele começa a apresentar a sensação de bolo na garganta, por que se forma um edema ali, então na hora que ele começa a se alimentar de sólidos ele sente um desconforto, passa a pensar que vai ficar engasgado e tem que estar tomando líquidos. A disfagia e a odinofagia também vem em impondo um espasmo difuso pela lesão da mucosa pelo ácido, a disfagia é a dificuldade para deglutição e a odinofagia a dor a deglutição. O paciente também pode apresentar também só o quadro de hemorragia, assim como ele pode até ter apenas uma pirose leve e ter realmente como primeira manifestação da DRGE um sangramento digestivo, que pode se manifestar como um quadro mais intenso como a melena e naqueles quadros de sangramento de pequena intensidade, mas persistentes podem evoluir com anemia ferropriva, o que pode ser demonstrado com a pesquisa de sangue oculto nas fezes. Existem algumas afecções que podem causar incompetências do esfíncter esofagiano inferior, como é o caso da hérnia de hiato, que pode se exacerbar na gravidez, pois sabemos que na gravidez existem alterações hormonais que estão relacionadas a hipotonia do esfíncter inferior do esôfago, mas também em pacientes grávidas, principalmente a partir do 6º ou 7º mês de gestação, pela compressão abdominal. A obesidade, inclusive uma das medidas gerais que se recomenda para o paciente obeso com pirose persistente é a dieta, ou seja, é a perda de peso. Nos casos de vômitos recorrentes ou persistentes, então tem que se investigar a causa deles e procurar tratar. Pacientes que foram submetidos a sonda nasogástrica, toda vez que agente passa a sonda tende a haver refluxo, por isso que todo paciente com sonda nasogástrica ou orogástrica é necessário manter antiácido de horário para neutralizar o conteúdo ácido que acaba tendendo a refluir pela sonda, mesmo que o paciente esteja fazendo inibidor de bomba de prótons parenteral, agente faz pela sonda só pra ele agir ali localmente, agente sabe que o uso do antiácido dispensa o uso do bloqueador de H2, mas nesse caso o antiácido é só pra neutralizar mesmo essa conteúdo refluído. O fenômeno de Reynaud que também está presente nas doenças do colágeno e cursa com hipotonia do esfíncter inferior do esôfago. Em relação aos sinais e sintomas extraesofagianos são importantes porque muitas vezes não são reconhecidos, o que dificulta do diagnóstico da DRGE. Um exemplo é o caso em que o paciente já tem uma queixa de pirose persistente, aí ele passa a apresentar uma manifestação pulmonar, porque ele tem um refluxo mais intenso, com regurgitação. A rouquidão também está presente nos casos de refluxo mais intenso, e geralmente regurgitação, mas ele já não aspira o conteúdo, tendo então a rouquidão, mas não apresentando os sintomas pulmonares. Quando há aspiração desse conteúdo, o paciente pode evoluir para um quadro de asma, de tosse crônica, por exemplo, ou de pneumonia de repetição. O ronco também pode estar relacionado com a DRGE, mas antes devem passar com o otorrino, para ele investigar outras causas, também não quer dizer que todo mundo que ronca tem DRGE, mas ele tem que ser investigado, ainda mais de estiver acompanhado de disfonia e rouquidão. O que não dá é pra taxar um cara que está com um quadro de faringite aguda, ou até crônica, mas que nunca teve uma pirose na vida. Apenéia do sono, otalgia, digeusia, otite, sinusite, granulomas de laringe, também podem estar relacionados a uma doença do refluxo de grande intensidade, tem que ficar claro que para esses sintomas serem associados a DRGE deve ter havido antes sintomas como pirose, pois quando o refluxo é de pequena intensidade essa é a principal manifestação, então para que essas manifestações maiores estejam representes, deve haver um histórico sugestivo antes. Todos os quadros mais altos estão relacionados a refluxo de grande intensidade, duração e freqüência, onde esse conteúdo ácido permanece mais tempo em contato com a mucosa esofagiana. Desgastes dentais também podem estar relacionadas com a DRGE, então vamos levar em consideração se o paciente apresentar sintomatologia relativa a doença do refluxo. Em relação ao diagnóstico é lógico que o diagnóstico definitivo de DRGE é tudo que agente pode avaliar alteração da função motora do esôfago. Esofagite é uma complicação da DRGE. A endoscopia é fundamental pra agente avaliar se está havendo complicação da doença do refluxo, mas ela não é o melhor exame para detectar se há alteração motora do esôfago ou se tem alguma falha de mecanismo que possa ser responsável pela DRGE. Os melhores métodos são aqueles que podem definir e quantificar o refluxo. O exame radiológico contrastado do esôfago, tem uma baixa sensibilidade, pois serve mais para avaliar estenose, presença de hérnia de hiato, e mesmo assim não em todos os casos, se a hérnia de hiato for pequena o RX contrastado não consegue identificar. O diagnóstico da DRGE por esse método é baixo, ocorre em menos de 40% dos casos. A cintilografia esofágica ajuda, pois ela permite quantificar o refluxo, mas não é o melhor exame também. A manometria esofágica também é importante mais para avaliar alterações motoras que possas estar relacionadas a DRGE, é melhor usada naquele paciente que vc já diagnosticou a DRGE e que vc quer identificar qual é a causa, ela avaliar o esfíncter esofagiano distal e a presença de hipomotilidade. O método que é considerado padrão ouro é a Phmetria Intraesofágica de 24h, pois ela realmente define se está havendo ou não esse refluxo, a intensidade desse refluxo e da pra fazer a relação do refluxo que esta ocorrendo com os sintomas do paciente, porque ela é feita em 24 horas o paciente permanece com um monitor portátil holden (?), então se passa uma sonda nasogástrica, essa sonda fica conectada a esse monitor portátil e ela funciona como holden (? Não sei se é assim mesmo que se escreve isso), então a sonda é posicionada no terço inferior do esôfago e esse cateter é conectado ao monitor portátil que fica justamente registrando todos os picos de acidez em 24 horas. O paciente também recebe um papel para fazer anotações do que ele está fazendo no dia, dos horários que ele apresentou sintomatologia e qual foi a sintomatologia apresentada. Então ele permanece com a sonda por 24 horas e depois o gráfico de acidez vai ser correlaciona com os sintomas que ele anotou enquanto ele estava com o aparelho. Os outros métodos são utilizados para saber o que esta causando esse refluxo, se for desconfiada a alteração motora deve-se pedir manometria esofágica, caso haja desconfiança de complicações mais sérias decorrentes da DRGE então deve ser solicitada uma endoscopia para ver quais as complicações que esse paciente já tem a nível de mucosa esofagiana. Não é todo paciente com pirose, por exemplo, que vai ter que fazer Phmetria, pois esses sintomas também estão presentes em pacientes que tem gastrite ou úlcera péptica, dessa maneira deve ser bem indicada, até porque é desconfortável ficar com aquela sonda durante 24horas. Cerca de 80 a 90% dos pacientes com DRGE conseguem êxito no tratamento clínico, a cirurgia só é indicada para casos selecionados e com muito critério, porque agente sabe que a cirurgia tem bons resultados, mas o benefício a longo prazo dela é questionável. Nós vemos muita recaída, muita recidiva em 5 anos por exemplo. Então a preferência é o tratamento clínico, mesmo que o refluxo seja moderado, vai se protelando a cirurgia para um período mais posterior e se tentando com o tratamento clínico, que geralmente tem êxito, basta que o paciente consiga aderir as medidas comportamentais (os remédios ajudam) e a medicação que é usada de maneira prolongada e o paciente acaba deixando de fazer, mas fazendo direitinho a gente consegue um controle e consegue adiar a cirurgia que acaba não tendo benefícios a longo prazo. Outras indicações (não entendi!...) e pacientes q estão sendo orientados como esofagite de refluxo, mas que apresentaram endoscopia normal, ou seja, não apresentaram nenhum refluxo evidente na endoscopia, avaliar também pacientes com endoscopia normal que apresentaram sintomas de refluxo e não responderam a terapia com Inibidor da bomba de prótons (IBP), desde q você tenha certeza que essa terapia foi realizada de forma adequada, no tempo adequado e com a dose certa. Um dos critérios seria a Phmetria pra avaliar se o paciente realmente aderiu a terapia de maneira adequada durante o tempo correto. O tratamento da esofagite de refluxo é de 6 a 8 semanas de IBP e dependendo da intensidade do refluxo fazendo IBP dose plena que é a dose dobrada. O mais importante aqui, pra vocês indicarem a Phmetria é que ela é recomendada na maioria dos casos que apresentam sintomas típicos de esofagite de refluxo gastroesofágico (não é aquele paciente que vem com uma rouquidão, nunca teve uma virose ou dor retroesternal) apenas quando eles não respondem ao tratamento empírico realizado por 2 a 3 meses com doses elevadas de IBP, mesmo quando você começa com a dose padrão e em uma semana o paciente não responde de forma adequada, você pode usar a dose plena.(fizeram uma pergunta!)Toda vez q tiver sintomas de refluxo tem q ser acompanhado de biópsia, o histopatológico vai definir a primeira fase do refluxo, 80% dos pacientes com sintomas não vão apresentar alterações endoscópicas inicialmente. Associando a endoscopia com a biópsia aumenta-se a especificidade. Faz-se o tratamento empírico por 2 a 3 meses, se o paciente não melhora, faz-se a phmetria( para avaliar também a intensidade do refluxo), depois, pode-se então analisar a indicação cirúrgica. A biópsia deve ser realizada até 3 cm da junção esôfago-gástrica, assim, consegue-se realizar o diagnóstico de esofagite e não de DRGE. Existem casos de refluxo intenso que no momento da endoscopia é possível a visualização do refluxo, mas você não consegue avaliar a intensidade em 24 horas, tendo então q realizar a PHmetria. Diagnóstico Diferencial Infarto do Miocárdio - a dor do infarto do miocárdio é mto freqüente. O paciente tem que passar por avaliação cardiológica, ficar sob observação nas primeiras horas pelo menos até ter o resultados das alterações enzimáticas e do eletrocardiograma. Essa observação clínica tem que ser cuidadosa e baseado nisso exames mais específicos.(.pergunta!) Doença Ulcerosa Gastroduodenal - também entra como diagnóstico diferencial. Apresenta sintomatologia semelhante, pode ter pirose. A dor no caso da DRGE pode evoluir também como queimação, cólica e em alguns pacientes pode ter uma úlcera gástrica mais alta e ter uma dor epigástrica intensa que pode confundir com pirose, tem que fazer diagnóstico diferencial com endoscopia digestiva. Colelitíase - quando ocorre a dor em cólica que irradia para o abdômen superior tem que fazer diagnóstico diferencial. Pode ser feito endoscopia, tomografia. Dispepsia não Ulcerosa - difícil a diferenciação em relação à DRGE porque se realiza a endoscopia e não se detecta nenhuma lesão, então é necessária a realização de Phmetria de 24 horas. Esofagite Localizada - por distúrbio esofágico, pode ter outras causas, quando a gente fala localizada é aquela inflamação que ocorreu em um determinado ponto do esôfago. Geralmente por trauma devido impactacao de comprimidos ingeridos com pouco líquido ou pacientes em decúbito dorsal. A esofagite que evolui com irradiação também pode levar a uma esofagite localizada ou até mesmo úlcera esofágica, inclusive infecção. A infecção mais freqüente é por fungo, a candidíase. Sempre é necessário pesquisar algum grau de imunossupressão. Paciente com candidíase orofaringeana não é normal, tem que pesquisar imunossupressão provavelmente há alguma (diabetes, HIV). Complicações da DRGE Esofagite Úlcera Esofagiana - podem cicatrizar levando ao aparecimento das (não entendi!), daqueles pacientes que apresentam regurgitação com refluxo mais intenso apresentando rouquidão, broncoespasmo levando a asma principalmente, e as vezes doença pulmonar obstrutiva crônica. A Gastrite da porção herniada do estomago que pode ser erosiva, e se não tratada adequadamente esse paciente pode fazer uma úlcera e ocorrer até sangramento, se o sangramento é de pequena intensidade há uma causa freqüente de anemia, mas c ele faz um sangramento mais intenso, pode haver hematemese associado ou não a melena. O Esôfago De Barret preocupa porque ele resulta justamente dessa agressão da mucosa pelo ácido refluído. Com o tempo o epitélio escamoso passa a ser substituído pelo epitélio colunar especializado e na biópsia encontra-se a metaplasia intestinal que é considerada lesão pré cancerosa. Tratamento As medidas comportamentais são tão importantes que se colocar em pergunta de prova qual o tratamento da DRGE e você responder só a medicação é contado errado, pra vocês saberem tratar o paciente. As medidas comportamentais buscam tirar os fatores q aumentam o refluxo, isso inclui o controle da obesidade, tabagismo, etilismo, elevar a cabeceira da cama em 15 cm, principalmente naqueles pacientes que apresentam sintomatologia noturna, orienta-se que o ajuste seja realizado progressivamente, os travesseiros antirefluxo estão a disposição, mas é complicado o paciente se adaptar porque cada um dorme de um jeito, não deitar exatamente depois das refeições, tem q dá um tempo pro esvaziamento gástrico( em torno de 1 até 2 horas), evitar comer muito tarde devido a medicação ser utilizada após as refeições, evitar bebidas gasosas porque aumenta a distensão gástrica, alimentos q reduzem a pressão no esfíncter inferior do esôfago, alimentos gordurosos, chocolate, chá, café, menta, chiclete( estimula produção de ácido), cuidado com medicamentos que possam piorar o refluxo, avaliar os medicamentos utilizados pelo paciente colinérgicos,antidepressivos tricíclicos principalmente, bloqueadores de canal de cálcio, antagonistas beta adrenérgicos, evitar refeições volumosas por isso recomenda-se fracionar as refeições que devem ser saudáveis e não hipercalóricas.(1h9min) Tratamento Farmacológico No caso das esofagites não erosivas, secundárias a doença do refluxo, além das medidas comportamentais, pela ação não erosiva não há necessidade de tratar com os inibidores de bomba de prótons, mas podem se utilizados semelhante ao tratamento da gastrite. Um bloqueador do receptor H2 age bem na esofagite não erosiva, antes a gente limitava esses pacientes ao uso do bloqueador, não fazia inibidor de bomba de prótons por que realmente o bloqueador ainda age bem, na esofagite na gastrite não erosiva e ele tem um custo menor, mas é lógico que o bloqueador por inibir a acidez tanto basal quanto estimulada ele vai proporcionar uma resolução mais rápida do processo inflamatório e uma cicatrização mais rápida das ulcerações. Então mesmo sendo não erosiva não é obrigatório o uso inicial de inibidor de bomba de prótons, mas se usado ele vai resolver mais rápido. Como o custo hoje é praticamente o mesmo não há uma prioridade em relação a um ou outro. A gente só tem que ressaltar que o bloqueador H2 ainda resolve o problema nas não erosivas e a dosagem dele é a mesma utilizada na gastrite, que já foi dito! (300mg/dia, podendo ser fracionada: 150mg 12/12h). Estudos tem mostrado que tanto a dose diária quanto o fracionamento temo mesmo efeito. Os inibidores de bomba: omeprazol 20mg de 12/12h, lanzoprazol 30mg, pantoprazol 40mg. Os inibidores e os bloqueadores H2 nunca devem ser utilizados juntos e devem sempre ser associados à procinéticos, que vão agir no refluxo elevando a pressão no esfíncter inferior do esôfago, levando ao aumento da motilidade do tudo digestivo acelerando o esvaziamento gástrico. O único problema aí é que tanto o inibidor quanto o bloqueador a gente não pode fazer direto! Com exceção de alguns como a cimetidina, que tem efeitos colaterais intensos em longo prazo, por isso, hoje a gente usa os mais novos sem tanto efeitos como a ranitidina “agora ela disse que todos os inibidores de bomba de prótons podem se utilizados a longo prazo!!??” já os procinéticos não podem ser utilizados a longo prazo! A gente usa principalmente a bromoprida e a domperidona, porque a cicatriz da metoclopramida tem efeitos colaterais maiores, tá relacionada à arritmia cardíaca, e às vezes, não precisa nem de longo prazo. Uma caixa num paciente que já tenha arritmia cardíaca prévia, já pode desencadear um quadro grave. Mesmo tendo menos efeitos colaterais a bromoprida e a domperidona não estão indicadas a longo prazo, em geral se utiliza essa associação naquela fase inicial do tto, para tratar a complicação da DRGE, depois com o tempo volta ao inibidor de bomba e a medidas comportamentais, e só volta a fazê-los novamente na ocorrência de complicações da esofagite nunca pra uso prolongado. A bromoprida se usa na dose de 30mg/ dia, o ideal é fazer 10mg antes das refeições, pois a gente deseja que essa medicação já esteja atuando na hora em que o paciente for se alimentar (pelo menos ½ h antes das refeições principais: café /almoço/jantar) a mesma coisa serve pra a domperidona! Na esofagite erosiva o tto de eleição já é com inibidor de prótons, dependendo da intensidade, se não houver hemorragia mais intensa, se for só a erosão, usa-se a mesma dose já dita antes para os inibidores, porém naqueles que apresentam uma esofagite erosiva mais intensa, já com algum grau de sangramento, anemia ferropriva, sangue oculto positivo, aí vc pode dobrar a dose do inibidor de bomba de prótons (DOSE PLENA), pois aqui vc não ta tratando só a doença de refluxo, mas tb a complicação. É feita em 4 a 8 semanas e depois conforme a melhora do paciente volta pra a dose usual 1x por semana. Na manutenção a longo prazo, pode ser feita até com a metade dessa dose, dependendo da evolução do paciente e da intensidade do refluxo apresentado. Por quanto tempo eu posso usar procinético com segurança, já que não se pode usá-lo a longo prazo? Até 30 dias ,mas em geral não tem necessidade de fazer por todo esse tempo. Alguém faz uma pergunta, que não dá pra ouvir, a resposta é imensa, pois ela repete quase toda aula, mas o importante é que ela diz nuca ter visto DRGE sem agressão à mucosa esofagiana e o que acontece, muitas vezes, é que esta agressão não é diagnosticada nos exames endoscópicos. A ação do inibidor de bomba, não é só combater o processo inflamatório é inibir a acidez gástrica tb ,para evitar um refluxo maior, porisso ele é mantido a longo prazo. Com 8 semanas vc normaliza esse processo e as complicações, ou seja, com 8 semanas vc trata a esofagite erosiva mas vc não trata o refluxo, daí a importância de manter o inibidor! Em relação ao tto cirúrgico as indicações são: - falta de resposta as medidas comportamentais - falta de resposta aos inibidores de bomba em dose dupla ou plena (em 2 a 3meses) - necessidade de manutenção contínua de inibidores de bomba de prótons, especialmente abaixo dos 40 anos de idade (pacientes que não suportam o uso contínuo do remédio por tanto tempo). Às vezes não é uma indicação do médico é o paciente que solicita a cirurgia por não agüentar mais o tto. - paciente que não adere ao tto clínico e medicamentoso, fazendo as complicações da doença ( esofagite erosiva, hemorragias, barret..) - impossibilidade de arcar com os custos do tto a vida toda - manifestações extraesofágicas desde que comprovada e sem resposta ao tto clínico Esses pcientes devem ser submetidos a Phmetria pra documentar melhor a intensidade desse refluxo, além de ajudar o cirurgião a determinar tipo de fundoplicatura. As formas de acesso cirúrgico é via laparoscópica ou a tradicional. A fundoplicatura cirúrgica leva a um alívio considerável e cura mais de 85% dos pacientes, quando adequadamente selecionados, o único problema é que a longevidade dos efeitos benéficos da fundoplicatura é questionável e ela deve ser acompanhada pela hiatoplastia posterior que é fundamental para o sucesso da fundoplicatura Bjos e boa prova!!!!!!!! Juliana Pinheiro, Danilo Silva, Larissa Luz e Thiciane Pereira.
