DRGE – Seminário

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DOENÇA DO REFLUXO
GASTROESOFÁGICO
O que é a DRGE
É uma afecção crônica decorrente do refluxo
de parte do conteúdo gástrico (e por vezes,
gastroduodenal) para o esôfago e/ou órgãos
adjacentes (faringe, laringe, brônquios),
acarretando um espectro variável de sintomas e
sinais esofágicos e/ou extra-esofágicos,
associados ou não a lesões teciduais.
Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico, 2008
Epidemiologia

É um dos distúrbios mais comuns do trato gastrointestinal;

Prevalência (estimada pela presença de pirose recorrente):
10% a 20% da população geral, afetando qualquer faixa
etária;

Predomínio do sexo masculino: 3:1

Raça branca

Criança, predomina nos lactentes, desaparecendo em 60%
dos casos até a idade de 2 anos.
Epidemiologia
10% a 15% dos pacientes evoluem com
complicações
 O risco de câncer de esôfago secundário
à DRGE é baixo
 Porém, pacientes com DRGE complicada
por esôfago de Barret, a chance de
adenocarcinoma aumenta: 1 a cada 200
pacientes/ano.
 A DRGE é a terceira causa mais comum
de tosse crônica

Fisiopatologia
O esfíncter esofágico inferior (EEI) - papel
fundamental:
 impedir o refluxo do conteúdo gástrico
para o esôfago
 É identificada claramente como uma zona
de alta pressão durante a avaliação
manométrica.
•
-Zona de alta pressão no
esôfago distal é baixa o
suficiente para permitir a
passagem do conteúdo
gástrico para o esôfago;
- Esfíncter com pressão
normal apresenta
relaxamento espontâneo
não associado a uma onda
peristáltica do corpo
esofágico.
Fisiopatologia

HIPOTONIA EEI
Fisiopatologia

CLEARENCE ESOFÁGICO –
mecanismo de depuração através de
ondas peristálticas. O aspecto emocional
influencia tornando ineficaz o processo
por desautonômia.
Fisiopatologia

MECANISMO DE DEFESA –
a resistência epitelial esofágica encontrase comprometida devida exposição
crônica das céls. de defesa da barreira ao
refluxo.
CAUSA
X
EFEITO
Fisiopatologia
ELEMENTOS ANTI-REFLUXO –
o defeito anatômico mais comum é a HÉRNIA HIATAL
(defeito anatômico, em que um segmento do estômago,
localizado dentro do abdômen, "sobe" ou "desliza" através
de um orifício conhecido como hiato diafragmático para o
tórax, alterando, entre outras coisas, o esfíncter inferior do
esôfago).

Fisiopatologia
ESVAZIAMENTO
GÁSTRICO:
 D.M – gastroparesia

 Gordura
Mastigação –
osmolaridade
Fisiopatologia

PRESSÃO
ABDOMINAL
 obesidade
Manifestações clínicas típicas

Pirose - a sensação de queimação retroesternal que se

Regurgitação
irradia do manúbrio do esterno à base do pescoço, podendo
atingir a garganta.
Duração e freqüência dos sintomas são informações importantes que
precisam ser sempre avaliadas e quantificadas.
Pacientes com freqüência mínima de 2x por semana, há cerca de 4 a 8
semanas , devem ser considerados possíveis portadores de DRGE.
Manifestações clínicas atípicas

Otorrinolaringológica:
 Rouquidão
 Pigarro (clareamento da garganta)
 Laringite posterior crônica
 Sinusite crônica
 Otalgia

Oral:
 Desgaste
 Halitose
 Aftas
do esmalte dentário
Manifestações clínicas atípicas

Pulmonar:
Asma;
 Tosse crônica
 Hemoptise
 Bronquite
 Bronquiectasia
 Pneumonias de repetição


Esofágica:
 Dor
torácica sem evidência de enfermidade
coronariana (dor torácica não cardíaca)
 Globus histericus (faringeus)
Manifestações de Alarme!!!
Disfagia
Odinofagia
Anemia
Hemorragia digestiva
Emagrecimento
História familiar de câncer
Náuseas e vômitos
Grande intensidade
Ocorrência noturna
Diagnóstico

É feito através da história clínica do
paciente!!!
Pirose pelo menos uma ou duas vezes por
semana, de maneira recorrente, por um
período de 4 a 8 semanas.
Exames complementares
História prolongada de pirose (>5-10 anos) –
maior risco de esôfago de Barrett
 Idade > 40 anos
 A presença de náuseas e vômitos, história
familiar de câncer e sintomas intensos ou
noturnos, deve levar o médico a “considerar” a
realização de endoscopia precoce

Exames complementares
Hoje em dia, alguns autores não recomendam mais a
realização de exames complementares na suspeita de DRGE
com sintomas atípicos, sendo a conduta inicial o teste
terapêutico com IBP em dose dobrada.
 Se o paciente melhorar dos sintomas atípicos com IBP, e
recidivar os mesmos após a suspensão do tratamento, o
diagnóstico estará dado.
 Caso o paciente não melhore, mas a suspeita de DRGE
atípica ainda seja predominante, aí sim estará indicado
realizar testes adicionais (ex: pHmetria de 24 horas)


Tempo esperado de tratamento empírico para que se observe
melhora de uma asma induzida por refluxo é de 2 a 3 meses.
Endoscopia

Diagnostica complicações da DRGE: estenose, esôfago

Documenta se há esofagite erosiva ou não – presente
em 40% dos pacientes

Possibilita a realização de biópsias

OBS.: Ausência de lesões não exclui o diagnóstico:
25% a 40% têm a DRGE


Classificação Savary-Miller
Classificação de Los Angeles
de Barrett, adenocarcinoma
Savary-Miller modificada





Grau I – Erosão única, ovalada ou linear, com ou sem
exudato fibrinoso, localizada em uma única prega longitudinal.
(eritema)
Grau II – Erosões lineares, com ou sem exudato, situadas
em mais que uma prega longitudinal, com ou sem confluência.
(ulceração linear)
Grau III – Erosões confluentes que adquirem aspecto
circular, ocupando toda a circunferência, com exudato.
(ulcerações convergentes)
Grau IV – Lesões de caráter crônico: ulceras, subestenose,
esôfago curto, isoladas ou associadas ás lesões observadas
nos graus I, II ou III. (estenose)
Grau V – Esôfago de Barret , associado ou não ás lesões
dos graus I a IV
pHmetria de 24 horas
Exame padrão-ouro para se detectar o
refluxo gastroesofágico
 Cateter colocado a 5 cm do limite
superior do EEI
 Quantifica a intensidade da exposição da
mucosa esofágica ao ácido
 O refluxo é considerado patológico
quando o ph intra-esofágico se mantém
abaixo de 4 por mais de 4% do tempo
total da duração do exame

pHmetria de 24 horas

1.
2.
3.
4.
5.
Indicação:
Pacientes com sintomas típicos de DRGE que não
apresentam respostas ao tratamento com IBP e nos quais
o exame endoscópico não revelou dano à mucosa
esofágica
Pacientes com manifestações atípicas extra-esofágiicas sem
presença de esofagite
Pré-operatório nos casos bem caracterizados, em que o
exame endoscópico não revelou esofagite
A pHmetria prolongada não se preta ao estabelecimento
diagnostico da esofagite de refluxo propriamente dito
Não esta indicada para o diagnóstico do refluxo
duodenogástrico
Manometria
Função do EEI e do corpo esofágico
 EEI é avaliado na pressão média de
repouso – estático ou rápido
- Pressões normais para a passagem
estática no EEI variam de 12 a 30 mmHg
• O corpo é aferido para determinar a
efetividade da peristalse. Normal >80%

Esofagograma
Informações valiosas na avaliação de
pacientes com sintomas de DRGE quando
uma cirurgia é contemplada ou quando os
sintomas não respondem ao tratamento
como esperado.
 Mostra a presença e o tamanho de uma
hérnia hiatal
 As estenoses pépticas também podem ser
encontradas num estudo contrastado

Complicações

-
-
-
Estenose péptica de esôfago:
10% dos casos, geralmente com esofagite grave
A complicação se inicia no terço inferior do esôfago, assumindo
com o passar dos anos, um padrão ascendente.
Disfagia por obstrução mecânica
Pirose pode acabar, com a instalação da estenose, devido à barreira
anti-refluxo
Perdem pouco ou nenhum peso
Tratamento com dilatação endoscópica, terapia antisecretora com
IBP
Cirurgia antirrefuxo
Complicações

Úlcera esofágica
Úlceras mais profundas alcançando a submucosa ou a
mucosa
- Odinofagia
- Hemorragias (anemia fferropriva)
-
Estas úlceras estão localizadas no epitélio colunar (úlcera de
Barrett)
Complicações

Esôfago de Barrett
- Com a lesões repetidas da mucosa esofagiana pode ocorrer
nas áreas mais expostas, o epitélio escamoso característico
do esôfago seja substituído por um epitélio colunar (tipo
intestinal), altamente resistente aos efeitos do refluxo –
epitélio de Barrett ou metaplasia intestinal.
- Coloração rosa-salmão e aspecto aveludado que contrasta
com a cor esbranquiçada do epitélio escamoso.
Complicações

Esôfago de Barrett

10% a 15% dos pacientes submetidos a EDA devido a sintomas de
refluxo
20 % assintomáticos
Homens brancos
Prevalência aumenta com a idade 45-60 anos
Obesidade é fator de risco
Incidência de adenocarcinoma 40 vezes maior
Confirmação é feita através de biópsia – encontro de células
caliciformes
Tratamento clínico é o mesmo da DRGE
Tratamento cirúrgico: correção da hérnia de hiato; esofagectomia
Tratamento endoscópico: laser; plasma de argônio; cirúrgico









Tratamento clínico medidas comportamentais

Elevação da cabeceira da cama (15 cm)

Moderar a ingestão dos seguintes alimentos, na dependência da correlação com
sintomas: gordurosos, cítricos, café, bebidas alcoólicas, bebidas gasosas, menta,
hortelã, produtos à base de tomate, chocolate

Cuidados especiais com medicamentos potencialmente “de risco”, como
colinérgicos, teofilina, bloqueadores de canal de cálcio, alendronato

Evitar deitar-se nas duas horas posteriores às refeições

Evitar refeições copiosas; fracionar a dieta

Evitar líquidos às refeições

Suspensão do fumo

Redução do peso corporal em obesos
Tratamento clínico

-
-
Usar anti-secretores:
Bloqueadores H2
Inibidores da bomba de prótons – medicamentos de
primeira escolha para a DRGE;
baixa incidência efeitos adversos;
alta resolução dos sintomas e da cicatrização da esofagite;
melhor adm. 30 minutos antes das refeições, pois neste momento
encontram as bombas de protón com maior grau de atividade.
(omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, esomeprazol*)
Antiácidos – hidróxido de alumínio/magnésio
Procinéticos (aumentar a pressão do EEI, aceleram o
esvaziamento gástrico, melhoram o clareamento esofágico) –
bromopramida, domperidona, metoclopramida
Escape Ácido Noturno
(Acidez Noturna
Intercorrente)

pH <4,0 no fundo gástrico por um período
consecutivo > 60 minutos durante a noite em
pacientes usando IBP duas vezes ao dia

Tratamento: IBP + Bloqueador H2
IBP duas vezes ou três vezes ao dia

Tratamento Cirúrgico

Pacientes que não respondem satisfatoriamente
ao tratamento clínico.

Pacientes dos quais é exigido tratamento de
manutenção com IBP, especialmente aqueles com
menos de 40 anos de idade.

Casos em que não é possível a continuidade do
tratamento de manutenção por exemplo, a
impossibilidade de arcar financeiramente com os
custos do tratamento clínico a longo prazo.
Tratamento Cirúrgico
NISSEN:
 Laparoscópica, foi realizada
primeiramente em 1991 e obteve
resultado semelhante à cirurgia aberta.
 Paciente com sintomas típicos (azia e
regurgitação), o sucesso da cirurgia
ocorre 90%

Casos especiais

ESTENOSES - fundamentalmente, uma
complicação de resolução
cirúrgica,apropriada de acordo com a
extensão e da localização da estenose, bem
como da avaliação prévia da função motora
do corpo do órgão, realizada por meio da
manometria. – operação anti-refluxo.
Casos especiais

Esôfago de Barret
– o tratamento
cirúrgico é eficaz
somente para
controlar o refluxo,
diminuindo,
conseqüentemente, o
processo inflamatório.
Os pacientes com
displasia de alto grau
devem ter o
diagnóstico
confirmado por outro
patologista, sendo
indicada intervenção
cirúrgica.
 importância
médica – social
 elevada e crescente prevalência,
 alterações na qualidade de vida
 manifestação clinicas típicas e atípicas (
dor torácicas e sensação de globus)
 ausência de manifestação clinica não
exclui o diagnóstico, nem ausência de
alteração endoscópica.
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