Insuficiência Cardíaca com Função Ventricular Preservada

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
COM FUNÇÃO VENTRICULAR
PRESERVADA
Dr. José Maria Peixoto
Introdução
• A síndrome da IC poder ocorrer na presença da
função ventricular preservada ou não.
• Cerca de 20% a 50 % dos pacientes com IC,
tem função ventricular sistólica preservada.
• Tem mortalidade anual em torno de 8%.
• Poucos trabalhos tem envolvido pacientes com
IC com função ventricular preservada.
Insuficiência Cardíaca diastólica
Primária
Insuficiência cardíaca diastólica
Primária
Secundária
Cardiomiopatia Hipertrófica
Amiloidose
Doença valvular
Pericardite constritiva
Fibroeslastose endocárdica
etc.
Função ventricular diastólica
normal
“... A capacidade de enchimento ventricular
esquerdo o suficiente para promover débito
cardíaco adequado às necessidades do corpo
sem produzir elevação da pressão de capilar
pulmonar . ”
Heart Disease 6th Edition Braunwald
Diástole Clínica
• A diástole clínica se estende do fechamento da
válvula aórtica ao início da primeira bulha cardíaca
e pode ser dividida em 4 fases:
1- Relaxamento isovolumétrico: contribui pouco
2- Fase de enchimento rápido:
* responsável pela maior parte do enchimento.
3- Fase de enchimento lento(diástase):5 % enchimento
4- Contração atrial : 15 % do enchimento ventricular
.
Heart Disease 6th Edition Braunwald
Relaxamento Isovolumétrico
• É dependente de energia - ATP
• O íons de Cálcio entram no retículo
sarcoplasmático pela atividade da SERCA
( Sarcoendoplasmic reticulum Ca2+ ATPase)
EFEITO LUSITRÓPICO
• Phospholambam - é o maior regulador da bomba
de cálcio e responde à estimulação beta adrenérgica.
Heart Disease 6th Edition Braunwald
Relaxamento Ventricular alterado
• Propriedades da diástole ventricular:
Relaxamento e Rigidez da parede ventricular.
• Durante o enchimento ventricular as fibras
miocárdicas alongam homogeneamente.
- Existem variações regionais neste alongamento em
relação a : início, velocidade e extensão
Heterogeneidade
Ventricular
Asincronia diastólica
Enchimento
diastólico inicial
Elasticidade Miocárdica; Complacência Ventricular e
Rigidez Ventricular
Final da Diástole com ventrículo relaxado
Conseqüências Hemodinâmicas
da Insuficiência Cardíaca Diastólica
Diminuição da complacência VE
Restrição enchimento VE
Aumento desproporcional da PD2VE
Redução da pré-carga
Aumento passivo da pressão atrial
Redução débito cardíaco e
volume sistólico
Aumento da pressão capilar pulmonar
( sinais e sintomas de IC )
Sinais de baixo débito
Aumento da Pressão arterial pulmonar
Insuficiência ventricular direita
Am J Geriatric Cardiol 11(3):178-189, 2002
Insuficiência cardíaca diastólica e sistólica
N Engl J Med 2003; 348: 2007-18
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO
VENTRICULAR DIASTÓLICA
• Pressão ventricular esquerda,
• Volume ventricular esquerdo,
• Cálculos que reflitam relaxamento ativo:(a taxa de
pressão ventricular esquerda isovolumétrica e de
enchimento ventricular)
• Cálculos que reflitam relaxamento passivo (rigidez):
( complacência e elasticidade )
** Requer métodos de avaliação invasivo.
JACC Vol. 41, No 9 May 7, 2003
Métodos de Avaliação da Função
Ventricular Esquerda Diastólica
• Avaliação não invasiva da função diastólica
tem baixa sensibilidade, especificidade .
• Todos os índices de função diastólica são
alterados por variações na pré e pós carga,
heterogeneidade, remodelamento entre outros.
• “Tissue Doppler”
• Marcadores da elevação da PD2VE = BNP
JACC Vol. 41, No 9 May 7, 2003
PREVALÊNCIA / INCIDÊNCIA
• A incidência aumenta com a idade:
( “ A síndrome clínica do Idoso” )
pacientes < 60 anos ------------- 15% a 25%
pacientes 60 a 70 anos ------------ 35% a 40%
pacientes > 70 anos ------------- 50 %
• A incidência é também maior nas mulheres
** Condições associadas: Hipertensão sístólica
Coronariopatia
Diabetes e Obesidade
Am J Geriatric Cardiol 11(3):178-189, 2002
Alterações do envelhecimento na estrutura miocárdica e
na função neuroendócrina, vascular e cardíaca
• Alterações na estrutura miocárdica:
Aumento do tamanho da célula miocárdica
Aumento no conteúdo de colágeno
Diminuição da atividade da SERCA (Sarcoplasmic reticular calcium ATPase)
• Alterações na função neuroendócrina:
Diminuição da resposta do receptor B-adrenérgico
Aumento do angiotensinogênio
Aumento da enzima conversora de angiotensina e dos receptores
• Alterações na função vascular e cardíaca:
Diminuição da complacência arterial
Aumento da massa ventricular esquerda
Não alteração da FEVE e contratilidade
Diminuição do enchimento ventricular inicial
Am J Geriatric Cardiol
11(3):178-189, 2002
Prolongamento do enchimento vent. tardio
Critérios Diagnósticos para
Insuficiência Cardíaca Diastólica
1- Sintomas e sinais de insuficiência cardíaca.
2- Presença de fração de ejeção normal
( > 50%; > 45%; > 40% )
* A medida da função diastólica não é mandatória,
mas pode ser confirmatória.
JACC Vol. 41, No 9 May 7, 2003
Heart Failure with a normal ejection fraction. Is
measurement of diastolic function necessary to
make the diagnosis of diastolic heart failure ?
Sinais e sintomas de IC e
fração de ejeção > 50 %
Avaliação hemodinâmica
Avaliação ecocardiográfica
• 92% tinha alguma alteração hemodinâmica
• 94% tinha alguma alteração ecocardiográfica
• 100% tinha uma alteração ecocardiográfica ou
hemodinâmica.
Circulation 2001;104:779-82
Am J Geriatric Cardiol 11(3):178-189, 2002
Am J Geriatric Cardiol 11(3):178-189, 2002
N Engl J Med 2003; 348: 2007-18
Objetivos Terapêuticos / Tratamentos
• Aliviar sintomas congestivos:
Diuréticos, nitratos, IECA, AT1 bloqueadrores
• Melhorar relaxamento miocárdico ( Agentes Lusitrópicos ):
Agonistas Beta adrenérgicos *
Inibidores da Fosfodiesterase, IECA, Bloq. AT1
• Para reduzir FC e melhorar enchimento diastólico:
Beta-bloqueadores, Bloqueadores dos canais de cálcio
• Para controle da FC e/ou manutenção do ritmo sinusal:
B-Bloqueadores, B-cálcio, amiodarona, Ablação AV e Marca Passo.
• Para diminuir massa ventricular e hipertrofia:
IECA, B-AT1, B-Bloq., B-Cálcio,Drogas que tratam HAS.
• Para diminuir fibrose e conteúdo de colágeno:
IECA, Bloq. AT1, Antagonistas da aldosterona
• Para diminuir Isquemia Miocárdica:
-Diminuir MVO2: B-bloqueadores, nitratos, B-Canais cálcio
-Melhorar perfusão: revascularização.
Am J Geriatric Cardiol 11(3):178-189, 2002
PROGNÓSTICO
• Estudos apontam resultados divergentes quando
comparam IC diastólica com IC sistólica.
- Doença arterial coronária
- Gravidade clínica
- Idade
- Grau de hipertrofia
- Diabetes
- Insuficiência renal
Pior prognóstico
Am J Geriatric Cardiol 11(3):178-189, 2002
J Am Coll Cardiol 2003;41:1510-8
J Am Coll Cardiol 2003;41:1510-8
PREVENÇAO
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Tratamento da Hipertensão Arterial
Tratamento da Diabetes
Controle da Obesidade
Controle dos Fatores de Risco para DAC
Am J Geriatric Cardiol 11(3):178-189, 2002
OBRIGADO PELA ATENÇÃO
J. M. Peixoto