UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO
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UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO ATUALIZA CURSOS CURSO DE PÓS- GRADUAÇÃO LATO SENSU EM ENFERMAGEM EM EMERGÊNCIA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO ATENDIMENTO EMERGENCIAL AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO NO PRÉ-HOSPITALAR: UMA REVISÃO DE LITERATURA Ana Carolina de Oliveira Sant’ana Salvador - Bahia 2010 UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO CURSO ATUALIZA CURSO DE PÓS- GRADUAÇÃO LATO SENSU EM ENFERMAGEM EM EMERGÊNCIA ANA CAROLINA DE OLIVEIRA SANT’ANA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO ATENDIMENTO EMERGENCIAL AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO NO PRÉ-HOSPITALAR: UMA REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada à: Universidade Castelo Branco / Atualiza Associação Cultural, como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Enfermagem em Emergência, sobre a orientação do professor Fernando Reis do Espírito Santo. Salvador - Bahia 2010 Dedico este trabalho a minha mãe, pelo apoio, atenção, confiança, ânimo e auxílio, por sempre desejar e acreditar no meu sucesso profissional, sem os quais não seria possível vencer esta etapa da vida. AGRADECIMENTOS A Deus, que me ilumina, dá ânimo, coragem e esperança para prosseguir. Aos meus pais, por estarem sempre ao meu lado incentivando durante o desenvolvimento deste trabalho. A todos os meus professores, que de forma direta ou indireta contribuíram neste trabalho. A minha amiga em especial Caroline Sande que esteve sempre presente todos os dias da pós, mantendo sempre o bom ânimo e alegria. Aos funcionários da Biblioteca da Atualiza, pela presteza e dedicação. A todos aqueles que direta ou indiretamente me ajudaram ao longo desta caminhada. "É melhor tentar e falhar, que preocupar-se e ver a vida passar; é melhor tentar, ainda que em vão, que sentar-se fazendo nada até o final. Eu prefiro na chuva caminhar, que em dias tristes em casa me esconder. Prefiro ser feliz, embora louco, que em conformidade viver..." (Martin Luther King) RESUMO Este estudo trata-se de uma pesquisa realizada através de uma revisão sistemática de literatura e tem como objeto do estudo conhecer a abordagem dos autores sobre a assistência de enfermagem ao paciente politraumatizado no atendimento pré-hospitalar. O estudo foi realizado através de pesquisa bibliográfica com abordagem qualitativa e com caráter exploratório descritivo. Teve como objetivo geral descrever a assistência de enfermagem ao paciente politraumatizado com atendimento sequenciado em emergência pré-hospitalar e, como objetivos específicos descrever o atendimento préhospitalar; identificar os aspectos clínicos e fisiopatológicos do paciente vítima de politraumatismo e, descrever as etapas de atendimento e assistência ao paciente vítima de politraumatismo. Na revisão de literatura foi descrito aspectos referentes ao paciente politraumatizado, sobre o atendimento pré-hospitalar às vítimas de politraumatismo e o papel do enfermeiro no atendimento pré-hospitalar a tais pacientes. Ao analisar os dados colhidos, foi observado a importância de se implementar um atendimento sequenciado à vítima com politrauma e como estes procedimento podem contribuir para a evolução deste paciente com bom prognóstico e diminuir os riscos de lesões e morte, além de preservar os sinais vitais do paciente até ser transportado a uma unidade hospitalar. Palavras-chave: enfermagem. Atendimento pré-hospitalar; politraumatismo; assistência de ABSTRACT This study is about a research carried out in a systematic review of literature and its object of study approach the authors know about the nursing care of polytrauma patients in prehospital care. The study was conducted through a literature with a qualitative descriptive and exploratory. Aimed to describe the nursing care to patients with multiple trauma care sequenced in pre-hospital emergency, and as specific goals to describe the pre-hospital care, to identify clinical and pathophysiological Patient victim of polytrauma, and describing the steps of care Patient care and suffered multiple injuries. In the literature review was described aspects related to polytrauma patients, on the prehospital care for victims of multiple trauma and the role of nurses in pre-hospital care to such patients. When analyzing the data collected, observed the importance of implementing a care sequenced the victim with multiple trauma and how this procedure may contribute to the evolution of this patient with good prognosis and reduce the risks of injury and death, and preserve the vital signs of patient to be transported to a hospital. Keywords: Prehospital Care, Polytrauma, The Nursing Care. SUMÁRIO INTRODUÇÃO...............................................................................................................08 REVISÃO DE LITERATURA.......................................................................................11 1.1. O Politraumatismo...................................................................................11 1.2. O Paciente Politraumatizado....................................................................12 1.3. O Atendimento Pré-hospitalar (APH)......................................................14 1.3.1. Aspectos Legais Relacionados ao Atendimento Pré-hospitalar no Brasil..................................................................................................15 1.4. Atuação do Enfermeiro no Atendimento Emergencial Pré- hospitalar........................................................................................................19 1.5. Assistência de enfermagem no Atendimento Pré-hospitalar ao Politraumatizado............................................................................................23 1.5.1. Controle da Cena ...............................................................................23 1.5.2. Avaliação Primária.............................................................................24 1.5.3. Reanimação........................................................................................28 1.5.4. Avaliação Secundária.........................................................................29 1.5.5. Tratamento Definitivo........................................................................29 CONSIDERAÇÕES FINAIS..........................................................................................31 REFERÊNCIAS..............................................................................................................34 INTRODUÇÃO Apresentação do Objeto de estudo O trauma ocorre atualmente em proporções epidêmicas e alarmantes na sociedade brasileira. Entretanto, o trauma é reflexo da própria humanidade, talvez sendo a patologia mais antiga da que homem tenha sido vítima. Na atualidade o trauma pode ser rotulado como a doença do mundo moderno. O aumento progressivo das estatísticas de vítimas politraumatizadas deve-se, a dificuldade de adotar medidas unificadas para um atendimento adequado como também, medidas preventivas efetivas para o controle e minimização das morbimortalidades, produzidas pelos eventos adversos, sejam eles acidentes e/ou violência, partindo do princípio que a vítima de traumatismos, deve ser considerada como paciente prioritário, pela potencialidade da gravidade de suas lesões, pois as mesmas podem levar o paciente a apresentar suas funções vitais deterioradas em um curto período de tempo (BESERRA et.al., 2008). Para um adequado socorro a vítima de politraumatismo faz-se necessário um atendimento pré-hospitalar de qualidade que possa levar o paciente com segurança até a unidade hospitalar. O serviço de atendimento pré-hospitalar (APH) envolve todas as ações que ocorrem antes da chegada do paciente ao ambiente hospitalar, e pode influir positivamente nas taxas de morbidade e mortalidade por trauma. A assistência qualificada na cena do acidente, o transporte e a chegada precoce ao hospital são fundamentais para que a vítima chegue ao hospital com vida (PEREIRA & LIMA, 2006). Este estudo constitui-se de uma pesquisa bibliográfica, através de uma revisão sistemática de literatura, a fim de se conhecer as abordagens de autores sobre a assistência de enfermagem ao paciente politraumatizado no atendimento pré-hospitalar. Justificativa O interesse por este tema surgiu da percepção de que os profissionais de enfermagem têm de lidar com os pacientes politraumatizados no pré-hospitalar e da necessidade destes em realizar um atendimento sequenciado dando ênfase na avaliação primária e secundária, sendo que muitas vezes, tais profissionais demonstram falta de conhecimento para realização dos procedimentos necessários no atendimento de pacientes vítimas de politraumatismo. Diante disso, considera-se este estudo de grande relevância para os profissionais de enfermagem que atuam no atendimento pré-hospitalar, pois poderá contribuir com informações pertinentes sobre esta temática e poderá trazer um conhecimento mais aprofundado e específico sobre o atendimento pré-hospitalar para o paceinte vítima de politraumatismo. Problema O que diz a literatura sobre a assistência de enfermagem no atendimento emergencial ao paciente politraumatizado no pré-hospitalar? Objetivo Evidenciar, a partir da literatura, como se dá a assistência de enfermagem ao paciente politraumatizado com atendimento sequenciado em emergência pré-hospitalar. Metodologia Este estudo caracteriza-se de uma pesquisa bibliográfica com abordagem qualitativa e com caráter exploratório descritivo. Para a realização desta pesquisa, foram selecionados artigos publicados em revistas científicas e trabalhos publicados na base de dados do Scielo, Bireme e em plataformas de universidades brasileiras, utilizando os termos politraumatismo, assistência préhospitalar e assistência de enfermagem ao paciente politraumatizado. Foram selecionados artigos publicados no período de 2000 a 2009. Além da utilização de artigos, este estudo baseou-se em livros cietíficos e legislação brasileira referente a urgência e emergência. De acordo com Gil (2002), a principal vantagem da pesquisa bibliográfica é permitir ao investigador a cobertura de uma variedade de fenômenos muito mais ampla do que aquela que poderia pesquisar diretamente. No entanto, o pesquisador deve se assegurar dos dados obtidos, analisar as informações, a fim de detectar possíveis incoerências ou contradições. Para Marconi e Lakatos (2005), a pesquisa bibliográfica é também denominada de pesquisa de fonte secundária, pois abrange toda a bibliografia já publicada em relação ao tema de estudo, desde jornais, revistas, teses, pesquisas, dentre outras fontes. É ressaltado que essa pesquisa não é uma simples repetição do que já foi dito ou escrito sobre o assunto, porém favorece um novo enfoque ou abordagem do tema, podendo chegar a conclusões inovadoras. Estrutura do trabalho Este estudo está constituído de um momento dividido em subtítulos. No primeiro subtítulo, é caracterizado politraumatismo. No segundo subtítulo enfatiza o paciente politraumatizado. No terceiro subtítulo, aborda o atendimento pré-hospitalar. O quarto subtítulo é a descrição da assistência de enfermagem no atendimento emergencial préhospitalar. No quinto e último subtítulo é abordado a assistência de enfermagem ao paciente politraumatizado no atendimento emergencial pré-hospitalar, onde é dividido em controle da cena, avaliação primária (A, B, C, D, E; e reanimação); avaliação secundária e tratamento definitivo. No final do trabalho tem uma figura que resume a conduta imediata de atendimento pré-hospitalar a uma vítima de politraumatismo. 1. REVISÃO DA LITERATURA 1.1 O Politraumatismo O trauma ocorre de maneira epidêmica em todas as sociedades conteporâneas, contudo, não se pode dizer que se trata de um novo fenômeno. O ferimento traumático tem sido reconhecido como uma parte da experiência humana desde as civilizações mais remotas. Estudos antropológicos de achados ósseos do homem pré-histórico mostraram que este grupo de pessoas era acometido por um grande número de traumas no decorrer de suas vidas (ALEXANDER et. al., 1992 apud LIMA et. al. 2008). Os traumatismos graves, maciços ou politraumatismo ceifam anualmente em todo o mundo a vida de centenas de milhares de pessoas e provoca invalidez prolongada ou permanente em adultos e jovens em plena fase produtiva de suas vidas. Epidemiologicamente, o trauma representa atualmente, a terceira causa de morte em todo o mundo. Segundo estatísticas, em um dia médio, 170.000 pessoas sofrem traumatismos e aproximadamente 400 morrem diariamente devido as suas lesões (JACINTO, 2006). Estudo realizado por Pereira e Lima (2006) demontrou que em pesquisas realizadas no estado do Rio Grande do Sul, nos serviços de atendimento pré-hospitalar foi observado uma incidência de ocorrência de traumas em cerca de 40% dos atendimentos realizados por esse serviço durante um período de um ano. De acordo com Camargo et.al. (2004), o politrauma é uma síndrome decorrente de lesões múltiplas, com reações sistêmicas sequenciais que pode levar à falha ou a disfunção de órgãos ou sistemas vitais não necessariamente lesados diretamente pelo trauma. 1.2 O Paciente Politraumatizado Pode-se definir politraumatizado como o indivíduo vítima de traumatismo de média e grande intensidade que atinja no mínimo dois compartimentos corporais representados por crânio, tórax, abdome, coluna vertebral e extremidades exigindo necessidade imperiosa de intervenção cirúrgica com objetivo de salvar a vida ou recuperar funções orgânicas bem como do aparelho locomotor (COSTA, 2009). Segundo Tashiro & Murayama (2001): “A vítima do trauma é considerada parcialmente grave, pois seu estado poderá se deteriorar rapidamente atingindo várias partes do organismo e colocando o indivíduo em risco de vida.” A gravidade das lesões no paciente politraumatizado é determinada pelos traumas que podem ser menores, quando atinge apenas um sistema, ou maiores, quando as lesões são graves e atingem múltiplos sistemas. O paciente vítima de politraumatismo no ambiente extra-hospitalar deverá receber atendimento rápido, específico, adequado e seguro, através de protocolo sequenciado, na expectativa de evitar a morte encefálica e o agravamento do quadro clínico, preservar os sinais vitais, minimizar morbimortalidade e otimizar o prognóstico do paciente (BESERRA et. al., 2008). Para que o atendimento pré-hospitalar possua tais características, os profissionais envolvidos no atendimento devem ter segurança e conhecimento técnico-científico dos procedimentos, manobras e medidas a serem realizadas. Diante de uma vítima de politraumatismo, o socorrista deve ter em mente que o paciente pode apresentar traumatismos na região da cabeça, em região torácica e abdominal, além de lesões nos membros superiores e inferiores. De acordo com Rosales (2008), o paciente com traumatismos em região da cabeça pode manifestar consequências com maior intensidade e claridade horas depois do acontecimento da lesão. Com presença de fratura ou não, as pancadas na cabeça exigem uma observação imediata e continuada dos profissionais que prestam o atendimento. Na avaliação inicial de um traumatismo craniano há que determinar os cinco pontos seguintes: o grau de consciência, a respiração, a resposta das pupilas ao estímulo luminoso, os movimentos espontâneos e os sinais externos de lesão interna. Dentre os sinais externos de lesão interna pode-se destacar um ferida profunda ou uma irregularidade nos ossos do crânio que fazem levar a crer que há afundamento ósseo; um hematoma ao redor dos olhos, hemorragia auditiva, epistaxe ou hemorragia pela boca podem levar ao diagnóstico de fratura da base do crânio (ROSALES, 2008). No caso de traumatismos em região torácica a preocupação deve ser maior devido ao comprometimento que pode ocorrer nas estruturas vitais como pulmões e coração. Em traumatismos torácicos deve-se considerar não só as possíveis fraturas em clavículas, costelas ou esterno, mas também as lesões nos órgãos internos. O coração e os pulmões podem sofrer rupturas internas sem que se tornem aparentes com grandes lesões externas (ROSALES, 2008). Já nos casos de traumatismos na região abdominal podem causar sérias complicações. O abdômen está bem menos protegido do que o tórax. Ainda que as estruturas presentes nessa região não sejam tão vitais quanto às do tórax, as feridas ou lesões no interior do abdômen podem causar complicações importantes. Os traumatismos no abdômen podem danificar o fígado, o baço, os rins, o pâncreas e o intestino. (ROSALES, 2008). Diante de um paciente politraumatizado, separar as medidas diagnósticas das terapêuticas, com freqüência, é impraticável. A restrição do tempo oferecida pela gravidade das lesões, às vezes, impede a utilização de recursos propedêuticos sofisticados e as indicações dos procedimentos terapêuticos são baseadas no exame clínico inicial. Apesar da complexidade do caso, o politraumatizado deve ser encarado como portador de uma entidade única, e, portanto, atendido, examinado e tratado de forma global. O fator mais importante de erros e insucessos que acompanham o seu tratamento é o atendimento inicial setorizado. 1.3 O Atendimento Pré-hospitalar (APH) O Atendimento pré-hospitalar (APH) é definido como um conjunto de procedimentos técnicos prestados a uma vitima de acidentes ou doença, no menor tempo possível. As ações são executadas por profissionais especializados, com o objetivo de manter a vítima com vida e em situação mais próxima possível da normalidade, com assistência contínua no local da ocorrência e com um transporte seguro ao estabelecimento de saúde que seja mais adequado à necessidade da vítima (FISCHER et. al., 2006). O APH caracteriza-se como o conjunto de medidas e procedimentos técnicos que objetivam o suporte de vida à vítima, podendo ser básico ou avançado, estabelecendo-se padrão vital que mais se assemelhe à normalidade, tendo como conceito supremo não agravar lesões já existentes ou gerar lesões que não existiam, bem como transportar a vítima para uma unidade hospitalar (VARGAS, 2006). Pereira e Lima (2006) relatam que o serviço de atendimento pré-hospitalar (APH) envolve todas as ações que ocorrem antes da chegada do paciente ao ambiente hospitalar, e pode influir positivamente nas taxas de morbidade e mortalidade por trauma. A assistência qualificada na cena do acidente, o transporte e a chegada precoce ao hospital é fundamental para que a vítima chegue ao hospital com vida. O perfil do atendimento pré-hospitalar, com ênfase no trabalho das equipes de suporte básico, cumpre a finalidade desse tipo de serviço que é de fundamental importância na prevenção das lesões secundárias, devendo ser realizado no menor tempo e de forma que mantenha a estabilidade clínica da vítima até a chegada ao hospital (PEREIRA & LIMA, 2006). O Ministério da Saúde considera como nível pré-hospitalar na área de urgência e emergência aquele atendimento que procura chegar à vítima nos primeiros minutos após ter ocorrido o agravo à saúde que possa levar a deficiência física ou mesmo à morte, sendo necessário, portanto, prestar-lhe atendimento adequado e transporte a um hospital devidamente hierarquizado (BESERRA et. al., 2008). De acordo com o Ministério da Saúde (2003), o atendimento pré-hospitalar pode ser definido como a assistência prestada em um primeiro nível de atenção, aos portadores de quadros agudos, de natureza clínica, traumática ou psiquiátrica, quando ocorrem fora do ambiente hospitalar, podendo acarretar seqüelas ou até mesmo a morte. O Atendimento Pré-Hospitalar (APH) teve início há mais de 30 anos na América do Norte e Europa, apresentando notável expansão logo após a Guerra do Vietnã (19621973), quando as autoridades norte-americanas perceberam que a atuação de socorristas nos locais de batalha e nos transportes para hospitais reduzia significativamente a mortalidade e aumentava o tempo de sobrevida dos soldados feridos (VARGAS, 2006). No Brasil, até o ano de 2002 o atendimento pré-hospitalar móvel foi exercido de forma incipiente, fragmentada e desvinculada da saúde, tradicionalmente pelos profissionais bombeiros, historicamente reconhecidos como responsáveis por essa prática, em decorrência da inexistência de políticas públicas nessa área da saúde (NITSCHKE et. al., 2008). Os termos “resgate”, “ambulância”, “atendimento pré-hospitalar”, e “socorro” passaram a ter significados semelhantes para a população leiga e também para alguns profissionais de saúde, principalmente devido à visão historicamente construída. Esses termos são utilizados de forma indiscriminada e aleatoriamente, evidenciando não uma confusão meramente semântica, mas um total desconhecimento sobre como, o que, e quem procurar em determinadas situações de segurança ou agravos à saúde (NITSCHKE et. al., 2008). 1.3.1. Aspectos Legais Relacionados ao Atendimento Pré-hospitalar no Brasil Uma das maiores dificuldades que o atendimento pré-hospitalar enfrentou no Brasil, foi a falta de legislação específica. Este fato foi uma das causas que contribuiu para a sustentação de várias estruturas de atendimento pré-hospitalar, cada uma com suas peculiaridades e sem um padrão nacional a ser seguido (RAMOS & SINNA, 2005). Realizando um levantameto cronológico da legislação brasileira relacionada ao atendimento pré-hospitalar, ramo & Sinna (2005), encontraram várias Portarias do Ministério da Saúde (MS), Resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM), alé de Resoluções Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). Os Conselhos Federal e Regionais de Medicina, a partir de 1997, passaram a questionar a eficácia dos serviços de APH prestados pelo Corpo de Bombeiros, que não possuíam embasamento técnico suficiente para essa atuação. Em 1998 o CFM lançou a Resolução n.1.529/98 que normatizava a atividade médica na área da urgência/emergência na sua fase pré-hospitalar. Posteriormente a esta resolução, o Ministério da Saúde transferiu quase que integralmente o texto dessa mesma Resolução do CFM para a Portaria n. 824 de 24 de julho de 1999, normatizando assim o APH em todo o Brasil (RAMOS & SINNA, 2005). A partir de então, o Ministério da Saúde promulgou uma série de outras Portarias, dentre as quais a de nº. 737 de maio de 2001, que define a política nacional de redução de morbimortalidade; a Portaria nº. 814/GM, de 01 de junho de 2001, que estabelece a normatização dos serviços de atendimento pré-hospitalar móvel de urgências e define princípios e diretrizes da regulação médica das urgências; a Portaria nº. 2048/GM de 5 de novembro de 2002, que regulamenta o atendimento das urgências e emergências; a nº. 1863/GM de 29 de setembro de 2003, que institui a Política Nacional de Atenção às Urgências, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão; e a Portaria nª. 1864/GM também de 29 de setembro de 2003, que institui o componente pré-hospitalar móvel da Política Nacional de Atenção às Urgências, por intermédio da implantação de Serviços de Atendimento Móvel de Urgência em Municípios e regiões de todo o território brasileiro: SAMU 192. No âmbito da Enfermagem, o Conselho Federal de Enfermagem (2000) instituiu Resoluções a fim de amparar legalmente a atuação da Enfermagem no atendimento préhospitalar. Na Resolução nº. 225 de 28 de fevereiro de 2000 dispôs sobre o cumprimento de prescrição medicamentosa/terapêutica à distância, tornando legal, para os profissionais da enfermagem, a prática de cumprir prescrições médicas via rádio ou telefone em casos de urgência. Um ano após, o Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo editou a Resolução DIR/01/2001, que discorre sobre a regulação da assistência de enfermagem no atendimento pré-hospitalar e demais situações relacionadas com o Suporte Básico e Suporte Avançado à Vida (COREN/SP, 2001). O COFEN, por sua vez, incluiu o atendimento pré-hospitalar no rol de especialidades de enfermagem, mas não deu as diretrizes para a formação desses profissionais, que foram deixadas implícitas pelo Ministério da Saúde, na Resolução 260/2001, na descrição de atribuições desse profissional. Analisando a Lei do Exercício Profissional de Enfermagem n. 7498/86, que estabelece ser privativo do enfermeiro a organização e direção de serviços e unidades de enfermagem, a assistência direta ao paciente crítico e a execução de atividades de maior complexidade técnica e que exijam conhecimento de base científica e capacidade de tomar decisão imediata; e o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem(22), que prescreve avaliar sua competência técnica e legal e somente aceitar encargos ou atribuições, quando capaz de desempenho seguro para si e clientela, levanta-se a questão da impossibilidade da assistência de enfermagem ser executada por qualquer outro agente que não o enfermeiro. Já que o Ministério da Saúde no exercício legal de suas funções regulamentou esta prática, não cabe mais pensar em outra solução que não a presença obrigatória e constante da enfermeira nas atividades de atendimento préhospitalar. Como citado na cronologia da legislação brasileira referente ao atendimento préhospitalar, visando a unificação da estrutura e melhora na assistência, o Ministério da Saúde optou em 2002 pela implantação de um serviço com características do modelo francês, o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência, o SAMU, apesar da existência de várias experiências nacionais diferentes. Dentre elas, destacam-se os serviços pioneiros denominados "Grupo de Emergência do Corpo de Bombeiros" e o "Projeto Resgate", estabelecidos na década de 80 do século XX, respectivamente no Rio de Janeiro e em São Paulo, nos quais se inseriu a enfermeira na assistência à atenção préhospitalar pela primeira vez (RAMOS & SANNA, 2005). Em 2002, o Ministério da Saúde por meio da Portaria Nº 2048/2002, reestruturou e reorganizou o sistema de urgência e emergência médica no Brasil. No que se refere à assistência pré-hospitalar, o sistema passa a ser denominado Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). O papel do SAMU pode ser entendido em duas dimensões: uma primeira como Unidade de produção de serviços de saúde em um papel assistencial e uma segunda, como instância reguladora da assistência às urgências, portanto em um papel regulatório do Sistema de urgência, abrangendo o conceito de “observatório de saúde” (ARAÚJO, 2010). De acordo com Brasil (2004), o SAMU, como componente do APH móvel, tem por missão prestar assistência pré-hospitalar a pacientes vítimas de agravos agudos à saúde, de natureza clínica ou traumática, além das parturientes, no momento e no local da urgência, transportando essas vítimas, segundo critérios técnicos internacionalmente aceitos, de forma segura, até àqueles serviços de saúde que possam acolher cada paciente naquele momento, respondendo de forma resolutiva a suas necessidades, dando continuidade à assistência. Trata-se, portanto, de uma atenção cuja abordagem é individualizada, mas constitui um importante elo entre os diferentes níveis de atenção do Sistema. Segundo Araújo (2010), o SAMU como um serviço pré-hospitalar móvel de urgência/emergência passou a atender com profissionais da saúde capacitados e com equipamentos adequados para atendimentos de urgências. Esses profissionais são autorizados a realizar procedimentos específicos para cada caso, levando socorro à vítima nos primeiros minutos depois de ocorrido o agravo à sua saúde, prestando-lhe atendimento e transporte adequados até um serviço de saúde que possa dar a continuidade à assistência. O SAMU, hoje, encontra-se constituído, conforme inicialmente idealizado, por uma Central de Regulação Médica e o Serviço de Atendimento Pré-Hospitalar móvel, com suas equipes de suporte básico (motorista socorrista e técnico de enfermagem) e avançado (motorista, médico e enfermeiro). A competência da Central de Regulação Médica é assumida pelo médico regulador que tem a função de coordenador e de disponibilizador do atendimento pré-hospitalar à população, podendo orientar o usuário, encaminhá-lo de acordo com a complexidade para a Atenção Básica, unidades secundárias ou terciárias (BRASIL, 2006). Essa Central permite que se estabeleça uma porta aberta de comunicação do público com o Sistema de Saúde, uma vez que tem o pedido de socorro acolhido, priorizado e atendido no menor intervalo de tempo possível, no local mais adequado à resolução do problema de saúde (ARAUJO, 2010). O SAMU, no Brasil, possui três principais eixos: o Núcleo de Educação de Urgência, a Central de Regulação Médica e, as equipes móveis de atendimento: suporte básico à vida e um suporte avançado à vida (ARAÚJO, 2010). A Portaria 2048/2002 do Ministério da Saúde propõe também, a existência de Núcleos de Educação em Urgências, "que devem se organizar como espaços de saber interinstitucionais de formação, capacitação, habilitação continuada de recursos humanos para as urgências". Os cursos de especialização em emergência ou em APH ainda são recentes. O enfermeiro brasileiro vem se qualificando nessa área, por meio de cursos de especialização Lato sensu em emergência ou APH, atendendo as diretrizes do Ministério da Educação e do Conselho Federal de Enfermagem. (GENTIL et. al., 2008) Considerando que, no Brasil, o APH é uma área emergente para atuação de enfermeiros, ainda há escassez de programas ou cursos de capacitação que atendam a necessidade de formação específica, qualificada e adaptada ao padrão brasileiro. (GENTIL et. al., 2008). Com a Portaria 2048/2002 e a criação do SAMU ficou evidente o crescimento e a melhoria no atendimento pré-hospitalar de urgência e emergência no Brasil, com profissionais habilitados e capacitados para realizarem os procedimentos de maneira eficaz e respeitando os princípios técnicos e científicos. 1.4. Atuação do enfermeiro no Atendimento Emergencial Pré-hospitalar Atualmente, no Brasil, o atendimento pré-hospitalar está estruturado em duas modalidades: o Suporte Básico à Vida (SBV) e o Suporte Avançado à Vida (SAV). O SBV consiste na preservação da vida, sem manobras invasivas, em que o atendimento é realizado por pessoas treinadas em primeiros socorros e atuam sob supervisão médica. Já o SAV tem como características manobras invasivas, de maior complexidade e, por este motivo, esse atendimento é realizado exclusivamente por médico e enfermeiro. Assim, a atuação do enfermeiro está justamente relacionada à assistência direta ao paciente grave sob risco de morte (RAMOS & SINNA, 2005). A incorporação do enfermeiro no atendimento pré-hospitalar não é nova. Desde as grandes guerras as enfermeiras já estavam presentes no atendimento às vítimas, citandose como exemplo, o importante papel de Florence Nigthingale no cuidados aos feridos na Gerra da Criméia. Porém, a presença do profissional enfermeiro só é bem evidenciada no Brasil a partir da década de 90, quando da estruturação do atendimento às urgências/emergências ganhou um novo foco (RAMOS & SINNA, 2005). Desde a década de 90 do século passado, o enfermeiro é participante ativo da equipe de atendimento pré-hospitalar e assume em conjunto com a equipe a responsabilidade pela assistência prestada as vítimas. Atua onde há restrição de espaço físico em ambientes diversos, em situações limite de tempo, da vítima e da cena e, portanto são necessárias decisões imediatas, baseada em conhecimento e rápida avaliação (THOMAZ & LIMA, 2000). Ramos e Sinna (2005) destacam que apesar dos avanços ocorridos nos últimos anos no Brasil, a atuação do enfermeiro e a sua capacitação está em atraso, se comparados com outros países como, por exemplo, Estados Unidos e França, que possuem um sistema de APH mais desenvolvido, nos quais os enfermeiros têm sua função consolidada e reconhecida em seus sistemas de atendimento. Mas, mesmo nos países desenvolvidos, a função do enfermeiro é constantemente repensada. A Emergency Nurses Association propõe que o grau de dependência ou independência nas intervenções do enfermeiro esteja relacionado com as ações práticas da enfermagem e com uma política institucional e educacional. Entre as proposições daquela entidade está o desenvolvimento de protocolos de atendimento ao trauma, que têm possibilitado, à enfermeira, atuar com um grau maior de independência, conservando o aspecto de interdependência das atividades da equipe de atendimento ao prover os cuidados aos pacientes vítimas de trauma. Em relação aos protocolos é importante registrar que, no Brasil, são utilizadas referências internacionais, com adaptações à realidade nacional (RAMOS & SINNA, 2005). No APH, o enfermeiro participa da previsão de necessidades da vítima, definindo prioridades, iniciando intervenções necessárias, fazendo estabilização, reavaliando o estado geral e realizando o transporte da vítima para tratamento definitivo (THOMAZ & LIMA, 2000). De acordo com as orientações da Ordem dos Enfermeiros de Portugal apud Souza (2007), no atendimento pré-hospitalar o enfermeiro deve atuar sempre de acordo com o seu enquadramento legal, procurando assegurar, no exercício das suas competências, a estabilização do indivíduo vítima de politraumatismo, no local da ocorrência, garantindo a manutenção das funções vitais por todos os meios à sua disposição; garantir o acompanhamento e a vigilância durante o transporte primário e/ou secundário do indivíduo vítima de politraumatismo, desde o local da ocorrência até à unidade hospitalar de referência, assegurando a prestação de cuidados de enfermagem necessários à manutenção/recuperação das funções vitais, durante o transporte; Assegurar a continuidade dos cuidados de enfermagem e a transmissão da informação pertinente, sustentada em registos adequados, no momento da recepção do indivíduo vítima de acidente e/ou politraumatismo, na unidade hospitalar de referência e, garantir adequada informação e acompanhamento à família do individuo vítima de politrauma, de forma a minimizar o seu sofrimento. A atuação do enfermeiro não se restringe à assistência direta. Azevedo (2002) apud Ramos e Sanna (2005) relata: "Ao longo dos últimos anos, tenho participado de vários cursos de capacitação técnica e capacitação pedagógica, já que o enfermeiro, neste sistema, além de executar o socorro às vítimas em situação de emergência e fora do ambiente hospitalar, também desenvolve atividades educativas como instrutor. Como parte da equipe técnica, participo na revisão dos protocolos de atendimentos, elaboração do material didático, além de atuar junto à equipe multiprofissional na ocorrência de calamidades e acidentes de grandes proporções". Em seu estudo, Ramos e Sinna (2005), afirmam que a participação do enfermeiro na estruturação dos serviços, desenvolvimento de ações educativas e gerenciamento da atenção pré-hospitalar, ainda requer um esforço organizado para sua ampliação. É necessário expandir a atuação do enfermeiro, não se restringindo puramente à prestação da assistência; mas estender-se à organização e gerenciamento do atendimento como o Suporta Básico à Vida, acrescentando um novo olhar aos serviços de APH e propondo nova distribuição de autoridade e responsabilidade para todos os envolvidos no funcionamento do APH. De acordo com Holleran apud Thomaz e Lima (2000), nos Estados Unidos da América (USA), o enfermeiro deve ter as seguintes habilidades para o desenvolvimento de suas funções no pré-atendimento hospitalar: - Manejo de vias aéreas: auxiliar os procedimentos de intubação, cricotireoidostomia, monitorização de CO2 expirado e oximetria de pulso; - Manejo ventilatório: descompressão e drenagem torácica, assistência na torocotomia, pericardiocentese e uso de ventiladores; - Manejo circulatório: acesso vascular, central, periférico e intra-ósseo; - Administração de medicamentos: sangue e seus derivados, líquidos, drogas vasoativas; - Manejo de intraórtico e marcapasso; - Monitorização de sinais vitais; - Monitores invasivos: monitores de pressão, cateteres pulmonares e monitores intracranianos; - Sondagem vesical e nasogástrica; - Monitores eletrocardiográficos de 3 e 12 derivações; - Manejo de temperatura; - Cuidados com ferimentos: controle de hemorragia e proteção contra contaminação; - Cuidados adicionais: controle da dor durante o transporte, apoio psicológico, apoio à família. Pelo que foi descrito acima, observa-se uma maior autonomia do enfermeiro nos Estados Unidos com relação à prática da enfermagem no Brasil. As principais diferenças estão na formação, requisitos básicos para a função, legislação ética e do exercício profissional, entre outras. No Brasil, a atividade pré-hospitalar é relativamente nova para o enfermeiro, não tendo paralelos de comparação com a atividade hospitalar e por isso, carece de estudo e regulamentação pelas entidades de classe e das instituições envolvidas nessa área. Vale ressaltar que na última década houve um avanço significativo no que se refere ao papel do enfermeiro nesse tipo de atendimento com a regulamentação de leis e portarias já citadas nesse estudo. 1.5. Assistência de Enfermagem ao Paciente Politraumatizado no Atendimento Emergencial Pré-hospitalar O atendimento pré-hospitlar ao paciente politraumatizado deve ser realizado por equipe capacitada e treinada para realização de um atendimento sistemático, com harmonia de raciocínio preciso e de forma integrada entre os profissionais da equipe (JACINTO, 2006). O objetivo inicial do atendimento da vítima politraumatizada é identificar rapidamente situações que coloquem a vida em risco e que demandem atenção imediata pela equipe socorrista. Tal atendimento deve ser rápido, organizado e eficiente de forma que permita decisões quanto ao atendimento e transporte adequados, assegurando a vítima maior chance de sobrevivência. A complexidade e a multiplicidade das lesões somadas à necessidade de iniciar rapidamente o atendimento ao traumatizado, condicionam a um atendimento caótico. Portanto, é importante que se estabeleçam prioridades de avaliação e condutas no atendimento no pré-hospitalar. Essas prioridades são estabelecidas nos sinais e nas lesões que impedem a função vital. Para que esta estabilização seja obtida de forma rápida e eficiente é fundamental contar com pessoal qualificado e devidamente treinado, meio de transporte rápido, eficaz e devidamente equipado para esta finalidade e, hospitais de referência. A definição de protocolos para um atendimento sequenciado é imprescindível para a otimização do atendimento pré-hospitalar a vítima politraumatizada (THOMAZ & LIMA, 2000). O atendimento inicial a vítima de politraumatismo se divide em: controle de cena, avaliação primária e avaliação secundária. 1.5.1. Controle da Cena De acordo com o Manual da Defesa Civil do Estado do Paraná (2007), antes de iniciar o atendimento propriamente dito, a equipe que presta o socorro a vítima, deve garantir sua prórpia condição de segurança, da vítima e dos demais presentes. De nenhuma forma qualquer membro da equipe deve se expor a um risco com chance de se transformar em vítima, o que levaria a deslocar ou dividir recursos de salvamento disponíveis para aquela ocorrência. 1.5.2. Avaliação Primária De acordo com Beserra et. al. (2008), a avaliação primária visa identificar e manejar situações de ameaças à vida. Numa situação de urgência, a avaliação primária reque poucos inutos e da sua realização pode depender a vida do acidentado. A avaliação primária inicia-se com a impressão geral que o socorrista tem ao ver a vítima, que se forma a partir do que vê e ouve; consiste em identificar problemas que ameaçam a vida do indivíduo, permeabilidade das vias aéreas, percepção da existência de respiração espontânea, existência de pulsação cardíaca e ausência de grandes hemorragias (ROSALES, 2008). Na abordagem primária completa segue-se uma sequência fixa de passos estabelecidos cientificamente. Convencionou-se o “ABCD do trauma” para designar essa sequência fixa de procedimentos utilizando as primeiras letras das palavras da língua inglesa que define cada passo (airway, breathing, circulation e disability). Quadro 1: Passos da Abordagem Primária (ABCD). PASSOS DEFINIÇÃO PASSO A (AIRWAY) Avaliação de vias aéreas com controle cervical. PASSO B ( BREATHING) Avaliação da respiração (existência e qualidade). PASSO C (CIRCULATION) Avaliação da circulação com controle de hemorragias. PASSO D (DISABILITY Avaliação do estado neurológico. PASSO E (EXPOSURE) Fonte: Manual da Defesa Civil do Estado do Paraná, 2007. As etapas da avaliação primária serão descritas a seguir. A – Atendimento das Vias Aéreas e Controle da Coluna Cervical: As vias aéreas devem ser rapidamente verificadas para assegurar que estão abertas e limpas, e que não existe risco para obstrução. Quanto ao controle da coluna cervical o enfermeiro que permeabilizar a via aérea, deve sempre lembrar que existe a possiblidade de lesar a coluna cervical. Devido a isto, o enfermeiro deve auxiliar outro profissional da equipe de atendimento pré-hospitalar a colocar o colar cervical para proteger a área e evitar danos mais graves ao paciente (BESERRA et. al., 2008). Segundo Riggenback e Albino (2004), durante o exame primário do doente traumatizado, as vias aéreas devem ser avaliadas em primeiro lugar para assegurar a sua permeabilidade. Esta rápida avaliação para identificar sinais de obstrução das vias aéreas deve incluir o diagnóstico quanto à presença de corpos estranhos e fraturas faciais, mandibulares ou tráqueo-laríngeas, que podem resultar em obstrução das vias aéreas. Todas as manobras para estabelecer a permeabilidade das vias aéreas devem ser feitas com proteção da coluna cervical. Como primeira medida, é recomendada a manobra de “levantamento do queixo” (“chin lift”) ou de “anteriorização da mandíbula” (“jaw thrust”). Durante as manobras de manipulação de vias aéreas, deve-se tomar excessivo cuidado com a movimentação excessiva de região cervical (usar colar cervical). A cabeça e o pescoço não devem ser hiperestendidos ou hiperfletidos ou rodados (RIGGENBACK & ALBINO, 2004). A integridade da coluna cervical é avaliada com Rx (até a C7 e T1) lateral, porém essa radiografia não exclui todas as lesões da coluna cervical. Por isso cabeça e pescoço devem ser imobilizados e alinhados por um membro da equipe, enquanto outro coloca o colar cervical. O colete só deve ser retirado quando não houver mais suspeita de lesão cervical. (RIGGENBACK & ALBINO, 2004). B – Respiração e ventilação: A ventilação envolve uma função adequada dos pulmões, parede torácica e diafragma. Cada um desses componentes deve ser examinado e avaliado rapidamente, através de ausculta, percussão, palpação e inspeção visual (RIGGENBACK & ALBINO, 2004). As lesões que podem agudamente impedir a ventilação são: pneumotórax hipertensivo, contusão pulmonar maciça e pneumotórax aberto. O hemotórax, pneumotórax simples, fratura de arcos costais e contusão pulmonar comprometem a ventilação em menor grau (RIGGENBACK & ALBINO, 2004). Após a abertura e manutenção das vias aéreas, deve ser checado se a respiração está presente e efetiva (ver, ouvir e sentir). Se a respiração estiver ausente, a recomendação é iniciar a ventilação artificial, quando presente, analisar sua qualidade (lenta, rápida ou superficial ou profunda, ritmo regular ou irregular, silenciosa ou ruidosa). Esta análise permite identificar se a vítima está inalando ar suficiente que permita as trocas gasosas (BESERRA et. al., 2008). C – Circulação e Controle de Hemorragia: De acordo com Beserra et. al. (2008), em pacientes vítimas de politraumatismo deve-se pesquisar a presença de hemorragia bem como a vigência de estado de choque. O enfermeiro deve sempre avaliar o volume sanguíneo circulante e o débito cardíaco. Toda hipotensão em paciente politraumatizado deve ser considerada como hipovolêmica em origem, até que se prove o contrário (RIGGENBACK & ALBINO, 2004). De acordo com Riggenback e Albino (2004), a hipovolemia no politraumatizado apresenta três parâmetros que em segundos pode fornecer informações essenciais são: o nível de consciência, a coloração da pele e o pulso. O nível de consciência diminui quando cai a perfusão cerebral conseqüente à queda do volume circulante, embora deve-se lembrar que mesmo um paciente consciente pode ter perdido quantidade significativa de sangue (RIGGENBACK & ALBINO, 2004). A coloração da pele tem que ser especialmente avaliada na face e extremidades. Um paciente com face e extremidades de cor rósea, difícilmente está criticamente hipovolêmico (RIGGENBACK & ALBINO, 2004). O outro parâmetro a ser avaliado é o pulso. Um pulso cheio e regular geralmente é sinal de paciente relativamente euvolêmico, ao passo que um pulso fino e rápido é sinal precoce de hipovolemia. Um pulso irregular pode significar disfunção cardíaca (RIGGENBACK & ALBINO, 2004). Riggenback e Albino (2004) referem que a presença de sangramento deve ser observada e avaliada no paciente vítima de politraumatismo. O sangramento externo rápido e volumoso pode ser controlado primariamente por pressão manual ou digital. Nunca usar torniquete, que pode lesar os tecidos e causar isquemia distal. A hemorragia oculta se dá para dentro de cavidade torácica ou abdominal, para os músculos que circundam uma fratura ou como resultado de injúrias penetrantes com envolvimento de artérias ou veias calibrosas. Em todo paciente seriamente traumatizado deve-se providenciar dois cateteres intravenosos calibrosos, preferentemente nas extremidades superiores. A linha venosa central pode ser usada de acordo com a habilidade do médico que presta o atendimento. No momento da punção venosa, deve-se colher material para a tipagem sanguínea e estudos hematológicos, incluindo teste de gravidez em toda paciente feminina em idade fértil. Inicia-se, então, reposição intravenosa vigorosa, em bolus, com solução salina isotônica, que pode chegar a dois ou três litros em alguns pacientes, até que se obtenha uma resposta hemodinâmica satisfatória. Se o paciente não respondeu à reposição com cristalóides, muito provavelmente necessita de reposição com sangue. No choque hipovolêmico está contra-indicada a administração de vasopressores, esteróides ou bicarbonato de sódio (RIGGENBACK & ALBINO, 2004). D – Incapacidade Neurológica: Tendo avaliado e corrigido os fatores envolvidos no transporte do oxigênio aos pulmões e na circulação pelo corpo, a próxima etapa da avaliação primária é a medida da função cerebral, que uma é medida indireta da oxigenação cerebral. O objetivo é determinar o nível de consciência do doente e inferir o potencial de hipóxia (BESERRA et. al., 2008). Um nível de consciência diminuído deve alertar o socorrista para quatro possibilidades: oxigenação cerebral diminuída (hipóxia ou hipoperfusão), lesão do sistema nervoso central (SNC), intoxicação por drogas ou álcool e distúrbio metabólico como diabetes, convulsão e PCR (Beserra et. al., 2008). A diminuição do nível de consciência tanto pode ser provocada pela diminuição da oxigenação e/ou perfusão cerebral, como pode ser conseqüência de lesão cerebral traumática. Só depois da exclusão de hipóxia e hipovolemia é que pode-se atribuir a mudança no nível de consciência ao trauma cranioencefálico (RIGGENBACK & ALBINO, 2004). A avaliação das pupilas também é um fator importante para a detecção de lesões neurológicas. As pupilas medem de 3 a 4 mm e reagem à luz direta ou indiretamente. Devemos observar o aumento unilateral da pupila (anisocoria) e perda do reflexo à luz, que significam compressão do nervo óculo-motor ou de mesencéfalo (RIGGENBACK & ALBINO, 2004). E – Exposição e Ambiente: O paciente deve ser completamente despido, geralmente cortando-se as suas vestes, para facilitar o exame, tendo-se o cuidado de protegê-lo da hipotermia. Perdas significantes de calor podem ocorrer com temperaturas moderadas (15 a 20 graus centígrados) se as vestes estão molhadas ou se está presente a vasodilatação provocada por álcool ou outras drogas que comprometem a habilidade do paciente em preservar calor (RIGGENBACK & ALBINO, 2004). 1.5.3. Reanimação A reanimação descreve as etapas de tratamento para corrigir problemas com risco de vida, que são identificadas no exame primário. Deve-se identificar os riscos o mais cedo possível e monitorá-los. O socorrista deve verificar a presença de parada cárdiorespiratória (PCR) e iniciar compressões no tórax, caso seja necessário (BESERRA et. al., 2008). 1.5.4. Avaliação Secundária O exame secundário é a avaliação da “cabeça aos pés” do doente. A avaliação secundária tem por objetivo procurar lesões que não foram identificadas no exame primário, através da inspeção, palpação, percussão e ausculta, devendo se iniciar depois da completa abordagem primária (BESERRA et. al., 2008). De acordo com Riggenback e Albino (2004), o exame secundário consiste na avaliação completa do paciente, avaliando-se cuidadosamente cada região do corpo e incluindo um exame neurológico completo. É nesse momento que o enfermeiro colhe informações sobre a história do paciente. O paciente ou o familiar informa sobre alergias, medicações em uso, antecendentes patológicos, as condições onde ocorreu o acidente que levou ao trauma. Segundo Rosales (2008), a avaliação secundária consiste na avaliação do estado da vítima avaliando todo o corpo através do exame físico céfalo-caudal. Observar a presença de fraturas de membros superiores e inferiores, observação prudente da coluna vertebral, cabeça, tórax, abdômen e região posterior que posam ocasionar hemorragias internas, lesões, contusões, dentre outros.Durante este processo de exame físico, se vítima estiver consciente, deve ser interrogado para se obter a maior quantidade de informações sobre o acidente. Após a avaliação secundária, o enfermeiro deve realizar os procedimentos necessários para auxiliar o paciente a manter o quadro estável até sua chegada a unidade hospitalar. 1.5.5. Tratamento Definitivo Após esta fase, onde foram identificadas as lesões e tratadas as condições que impunham risco imediato de vida ao paciente, inicia-se a fase do tratamento definitivo, que foge ao objetivo deste estudo, por serem desenvolvidas em unidade hospitalar. Quadro 2: Conduta Imediata de Atendimento Pré-hospitalar a uma Vítima de Politraumatismo. POLITRAUMATISMO CONDUTA IMEDIATA TUBO OROTRAQUEAL A) Colar cervical + desobstruir vias aéreas) B) Identificar e tratar: - pneumotórax hipertensivo - pneumotórax aberto - hemotórax maciço - tórax instável C) Choque. Identificar e tratar: - traumatismo abdominal - fratura de bacia - lesões em extremidades - hemorragia externa - tamponamento cardíaco D) Lesão do SNC. Veja TCE E) Despir o paciente, examinar e evitar hipotermia (a melhor maneira é manter boa perfusão tissular). F) Realizar em todos os pacientes RX de: coluna cervical,tórax, bacia, ECG, BHCG em mulheres férteis, ultra-som do abdome ATENÇÃO total. SEGUIR ESTABILIDADE HEMODINÂMICA VIA AÉREA DEFINIDA CHOQUE PERSISTENTE APNEIA OU IMINENTE APNEIA GLASGOW < 8 RISCO DEASPIRAÇÃO VIA AÉREA INSEGURA TRATAMENTO ADEQUADO Fonte: Defesa Civil do Estado do Paraná. 2007. 2. CONSIDERAÇÕES FINAIS O politraumatismo é atualmente, um sério problema de saúde pública por apresentar elevadas taxas de mortalidade. O aumento progressivo do número de pessoas vitimadas de politraumatismo, seja por acidentes ou por violência, faz com que os profissionais que compõem as equipes de pré-atendimento necessitem de treinamento e capacitação para realizarem um atendimento de maneira eficiente, rápida e com segurança para o paciente e para a equipe. O serviço de pré-atendimento hospitalar é o primeiro atendimento prestado à vítima de politrauma. Tal atendimento tem a finalidade de prevenir lesões, manter a integridade física e a vida do paciente, por meio de medidas corretas, especializadas e sistmatizadas para um possível transporte do paciente, pois o mesmo necessita ser removido para uma unidade hospitalar. Este estudo teve como objetivo descrever o atendimento de enfermagem ao paciente politraumatizado no ambiente pré-hospitalar. Durante a elaboração dessa pesquisa observou-se a importância da utilização de protocolos pré-estabelicidos com ênfase no atendimento sequenciado na avaliação primária e secundária do paciente vítima de politrauma. Observou-se um avanço nos serviços de pré-atendimento no Brasil nos últimos anos e, com a publicação da Portaria 2048/2002 do Ministério da Saúde, que trata dos serviços de urgência e emergência e institui as diretrizes do atendimento pré-hospitalar, houve uma melhora no atendimento às vítimas de acidentes e politraumatismo. Com a implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) com seus protocolos de atendimento sequenciado trouxe uma padronização do atendimento, o que contribui para que o profissional desenvolva suas ações e procedimentos de maneira mais consciente e eficiente. Neste estudo percebeu-se a necessidade de se realizar um atendimento pré-hospitalar sequenciado para um melhor desenvolvimento das ações e procedimentos adequados a situação do paciente vítima de politraumatismo, com o objetivo de minimizar maiores danos ao paciente, evitar a morte encefálica e o agravamento do quadro clínico, preservando os sinais vitais, minimizando a morbimortalidade, otimizando o prognóstico através da promoção e proteção da saúde da vítima. O serviço de pré-atendimento hospitalar no Brasil obteve um grande avanço nos últimos anos. Com a Portaria 2048/2002 do Ministério da Saúde que regulamentou os serviços de urgência e emergência, trouxe também, um avanço significativo para o préatendimento hospitalar. A implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) com suas equipes formadas por profissionais capacitados e unidades de suporte básico e suporte avançado de vida trouxe outra abordagem para este tipo de atendimento no país. A utilização de protocolos de atendimento específicos para diversas situações de emergência contribui para um atendimento eficaz das vítmas, onde se respeitam as etapas de atendimento sequenciado preconizadas por tais protocolos. O enfermeiro é um profissional que atua de maneira ativa no atendimento pré-hospitalar e assume com os demais profissionais da equipe de pré-atendimento a resposabilidade dos cuidados da vítima até a chegada na unidade hospitalar. Observa-se na prática do atendimento pré-hospitalar que o enfermeiro que atua nesse tipo de serviço necessita de características específicas para o serviço como a formação específica na área de urgência e emergência, habilidade técnica para a realização dos procedimentos e também capacidade física e outras características como de lidar com estresse, de tomada de decisão imediata, de definição de prioridades e perfil de trabalho em equipe. De acordo com Thomaz e Lima (2000), o enfermeiro também necessita de ter habilidade de nogociação e realização de trabalho em conjunto com profissionais de outras áreas de conhecimento como policiais, corpo de bombeiros, trabalhadores de companhia de energia elétrica e de saneamento básico e ambiental e ainda, guardas e fiscais de trânsito. Verificou-se nesse estudo a importância da atuação do enfermeiro com práticas que visem o atendimento pré-hospitalar de maneira sistemática e planejada através de protocolos sequenciados de atendimento para se obter um resultado satisfatório no atendimento a vítima de politrauma. Percebeu-se, ainda, que é importante o conhecimento técnico e científico quanto ao atendimento pré-hospitalar de pacientes vítimas de politraumatismo, para que o profissional de enfermagem possa realizar os procedimentos de maneira adequada. Faz-se necessário a realização de atividades de educação continuada para capacitar e treinar não só o enfermeiro, como toda a equipe de saúde que presta cuidados em equipes de pré-atendimento. O desenvolvimento de atividades de educação continuada também pode contribuir para práticas adequadas em procedimentos invasivos e desta forma minimizar as infecções e possíveis complicações na evoulução do quadro clínico do politraumatizado e consequentemente, reduzir os custos com o atendimento deste paciente. Inicialmente, pensou-se que haviam muitos trabalhos publicados sobre a temática. No entanto, no decorrer da pesquisa foi observado que a produção científica referente ao papel do enfermeiro no atendimento pré-hospitalar era escassa. Diante disto, espera-se que esse estudo contribua para auxiliar profissionais que trabalham em serviços de urgência e emergência pré-hospitalar e desperte o interesse dos mesmos em publicar suas experiências para troca de informações entre os profissionais. 3. REFERÊNCIAS ARAÚJO. M. T. Representações Sociais dos Profissionais de Saúde das Unidades de Pronto Atendimento sobre o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. Tese de Mestrado. 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