credenciado médico
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Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA Índice 1 APRESENTAÇÃO 6.12 INTERNAÇÕES 6.13 HONORÁRIOS DE INTERNAÇÃO 6.14 ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS DE USO CIRÚRGICO - OPM 20 3 2 IDENTIFICAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS 21 4 3 EXCLUSÕES DE COBERTURA 6 22 4 REDE CREDENCIADA 8 6.15 MEDICINA OCUPACIONAL 9 7 CONECTIVIDADE 25 5 TABELAS E HONORÁRIOS 6 ATENDIMENTO DO USUÁRIO 7.1 PASSOS PARA O CADASTRAMENTO 6.1 INFORMAÇÕES GERAIS INICIAL NA CONECTIVIDADE 6.2 AUTORIZAÇÃO PRÉVIA (OBTENÇÃO DE SENHA) 6.3 PERÍCIAS PRÉVIAS 6.4 CONSULTAS 26 10 7.2 FERRAMENTA DE ELEGIBILIDADE / VALIDAÇÃO 7.3 FERRAMENTAS DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA 7.3.1 PASSOS PARA AUTORIZAÇÃO 28 11 29 12 30 13 6.5 7.4 ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA FERRAMENTAS ACESSÓRIAS AO PAGAMENTO 34 14 6.6 SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO 8 COBRANÇA E PAGAMENTO E TERAPIA (SADT) 8.1 COBRANÇA 8.2 PAGAMENTO 36 15 6.7 ACUPUNTURA E FISIOTERAPIA 6.8 FONOAUDIOLOGIA 6.9 PSICOLOGIA 37 16 9 FORMULÁRIOS 38 17 9.1 GUIA DE CONSULTA 39 18 6.10 QUIMIOTERAPIA 9.2 GUIA DE SERVIÇOS PROFISSIONAIS 6.11 REMOÇÕES SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA 19 40 Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 1 9.3 GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO 9.4 GUIA DE HONORÁRIOS INDIVIDUAL 41 9.5 GUIA DE OUTRAS DESPESAS 42 9.6 GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO 44 9.7 SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA 9.8 FORMULÁRIO CAPA DE LOTE 46 47 ENDEREÇOS E TELEFONES DAS REGIONAIS PASA 48 Manual dePublicado orientações e administrativas para o CREDENCIADO em técnicas novembro de 2010. 2 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 1. APRESENTAÇÃO O presente Manual visa orientar, estabelecer critérios e recomendar normas aos credenciados para atendimento aos programas assistenciais em saúde. Todas as instruções especificadas neste Manual e em futuras comunicações visam estreitar o relacionamento com os prestadores de serviços, o melhor atendimento de beneficiários e, ainda, a padronização dos procedimentos. A PASA – Plano de Assistência à Saúde do Aposentado da VALE é a entidade administradora dos programas assistenciais, sendo que qualquer informação adicional poderá ser obtida diretamente junto à Central de Atendimento ao Credenciado, exclusiva para a VALE/PASA, ou ainda diretamente junto aos escritórios da PASA identificados na contracapa deste Manual. A VALE e a PASA possuem diferentes programas de assistência médica, odontológica, farmacológica e hospitalar, todos na modalidade de autogestão em saúde, denominados AMS, instituído pela VALE pela própria PASA , que têm como objetivo proporcionar a seus beneficiá- , e PASA, PASA PLUS e PASA BRASIL, instituídos rios procedimentos para prevenção de doenças, manutenção e recuperação da saúde, incluindo assistência médica integral, clínica e cirúrgica, hospitalar e ambulatorial, geral e especializada, rotineira e de urgência. Os diferentes planos diferenciam-se quanto à cobertura, porém os quatro ofertam padrão privativo de acomodação em internação. CENTRAL NACIONAL DE ATENDIMENTO E REGULAÇÃO MÉDICA: DISQUE 4004-0183 Capitais de Estados e suas Regiões Metropolitanas, Camaçari, Candeias, Catu, Feira de Santana, Lauro de Freitas, Simões Filho, Cachoeiro de Itapemirim, Cariacica, Serra, Vila Velha, Imperatriz, Paço de Lumiar, Caeté, Contagem, Divinópolis, Governador Valadares, Juiz de Fora, Montes Claros, Nova Lima, Sabará, Santa Luzia, Uberlândia, Vespasiano, Ananindeua, Marabá, Santarém, Volta Redonda, Barra dos Coqueiros, Cubatão, Ribeirão Preto e Santos. Disque 0800.722.0183 - Demais Localidades Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 3 2. IDENTIFICAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS A identificação dos beneficiários e sua elegibilidade para o atendimento são determinadas, obrigatoriamente, pela apresentação do cartão dos planos, conforme modelos apresentados a seguir. Para a prestação do atendimento é necessária a apresentação do cartão do plano acompanhado de um documento de identidade do beneficiário. Conforme detalhado mais adiante, o credenciado poderá adicionalmente, e a seu critério, validar a elegibilidade do beneficiário através da Central de Atendimento ao Credenciado, ou através do site www.connectmed.com.br. Os cartões de identificação apresentam todos os dados necessários para a verificação da modalidade do plano do beneficiário, data de validade e padrão de acomodação, bem como informações necessárias para o preenchimento das guias de cobrança pelo credenciado, conforme campos constantes abaixo: • Matrícula do beneficiário • Nome do beneficiário • Data de validade da carteira (eventual e para dependentes) • Tipo ou modalidade do plano/benefício (AMS, PASA Plus, PASA ou PASA Brasil) • Código da Operadora junto à ANS: VALE • Descrição de eventuais carências ou PASA No caso de não apresentação do cartão de identificação será obrigatória a exibição do documento de identidade e a solicitação de autorização da Central de Atendimento ao Credenciado. Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO 4 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA Atenção: É obrigatório, como determina a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, o preenchimento em campo próprio nas guias de atendimento do registro da operadora de vínculo do beneficiário, se participante da VALE da PASA ou , sendo o encaminhamento de contas (guias ou faturas) também feito de forma separada, conforme a seguir disposto neste Manual. Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 5 3. EXCLUSÕES DE COBERTURA O AMS da VALE contempla o atendimento integral, médico e hospitalar, a seus beneficiários, excetuando-se: • Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela au- toridade competente. • Lesões e enfermidades sofridas durante participação em rebeliões, greves ou insur- reições, lutas ou crimes, nos quais o beneficiário tenha participado diretamente, comprovada judicialmente sua culpa. • Tratamento cirúrgico ou não, visando aspectos estéticos. • Acupuntura, quando não realizada por médicos. • Tratamentos em estâncias hidrominerais, de repouso ou de recuperação física. • Cirurgia plástica, com exceção das cirurgias de caráter não estético decorrentes de acidentes ou da reconstrução decorrente de câncer. • Drenagem linfática pós-cirurgias plásticas estéticas. • Tratamento de senilidade, rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética. • “Check Up” médico em regime de internação. • Reflexologia. • Quaisquer exames ou tratamentos sem indicação médica especializada. • Tratamentos ilícitos, condenados ou não reconhecidos ou recomendados pelos conselhos de regulamentação do exercício profissional. • Qualquer despesa ou tratamento referente a tratamento de iniciativa do beneficiá- rio não prescrita pelo médico assistente. • Despesas hospitalares extraordinárias, incluindo, entre outras, telefonema, tele- visão, lavagem de roupa e refeição fora da dietética prescrita, bem como indenização por danos ou destruição de objetos. • Diferenças entre gastos mediante acomodações em padrões de conforto superiores aos estabelecidos no plano ou com custo do leito/dia acima da tabela de serviços médicos cobertos pela VALE. • Especialidades e tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais, incluindo-se a medicina ortomolecular e mineralografia de cabelo. • Condicionamento físico, exceto o do paciente cardíaco e em caráter temporário, realizado por profissional de especialidade coberta. • Tratamento para fertilidade / inseminação artificial. • Tratamentos em clínicas de repouso, de emagrecimento, estâncias ou similares. Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO 6 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA • Trabalhos odontológicos com finalidade estética e em ouro. • Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados. • Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. • Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico ou aluguel de equipamentos e aparelhos fora da internação hospitalar. Os planos PASA Plus e PASA Brasil, adicionalmente às exclusões acima previstas para o AMS, exceto consultas e sessões com nutricionista, não contemplam: • Atendimentos em Obstetrícia, envolvendo a consulta especializada, exames de acompanhamento da evolução gestacional e o parto em si, excluindo-se não apenas os honorários, mas também as despesas correlatas hospitalares ou em neonatologia. • A Odontologia em geral e o Benefício Farmácia. • Procedimentos não previstos no rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. • Coberturas adicionais em psiquiatria além das previstas na Lei 9.656/98. • Transplantes de órgãos, exceto o renal, medula (homólogo) e o de córnea. • Anticoncepção, esterilização. • Tratamento de infertilidade ou de impotência. • Cirurgia da acne, fulguração de teleangectasias. • “Check up”, mesmo que ambulatorial. • Reeducação Postural Global – RPG. • Aquisição e aplicação de vacinas, mesmo que imunológicas, injeções e medicamentos. O plano PASA, instituído anteriormente à regulamentação dos planos de saúde em 1998, preserva suas características originais de cobertura assistencial, não contemplando, adicionalmente às exclusões do AMS e do PASA Plus: • Hemodiálise crônica e CAPD; • Despesas com próteses, mesmo que ligadas a ato cirúrgico; • Excimer laser e demais cirurgias refrativas. A Central de Atendimento está capacitada para rapidamente esclarecer eventuais dúvidas com relação à cobertura e aos padrões assistenciais de determinado beneficiário e/ou plano (produto). Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 7 Despesas excepcionais como alimentação de acompanhantes, estacionamento e aluguel de televisão em internação, bem como custos com acomodação superior a permitida, inclusive o diferencial de honorários, se houver, não estão contempladas na cobertura dos planos. As próteses e órteses de implantes cirúrgicos, bem como materiais especiais (OPM), só podem ser utilizados dentro da cobertura assistencial mediante prévia e formal autorização, através da Central de Atendimento ao Credenciado, conforme mais adiante detalhado neste Manual. Reforçamos que o Plano PASA, anterior à Lei 9.656/98, é o único que não cobre próteses de implante cirúrgico. 4. REDE CREDENCIADA Efetuado o credenciamento, o prestador é cadastrado na VALE/PASA, sendo seu código de identificação cadastral junto aos programas o seu CPF (pessoas físicas) ou CNPJ (pessoas jurídicas). Os prestadores conveniados são incluídos em uma lista de credenciados que contém seus dados profissionais (nome, endereços, telefones e especialidades conveniadas pela VALE/PASA) e que é distribuída a todos os beneficiários. A fim de manter atualizadas as informações cadastrais, para correta identificação dos prestadores, há necessidade que os credenciados comuniquem imediatamente qualquer alteração ocorrida em relação às condições de atendimento e/ou pagamento. Os beneficiários escolhem o prestador de sua preferência, dentro da rede credenciada, para a realização das consultas e dos tratamentos necessários. O credenciado somente poderá atender dentro da(s) especialidade(s) e procedimentos(s) para a(s) qual(is) foi credenciado. Os prestadores “Pessoa Jurídica” atenderão apenas com os recursos acordados contratualmente. Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO 8 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 5. TABELAS E HONORÁRIOS A cobertura dos planos e a tabela de honorários utilizada para fins de pagamento dos serviços prestados estão baseadas na codificação, nomenclatura e valores dos procedimentos cobertos no Rol de Procedimentos da ANS e Terminologia Unificada da Saúde Suplementar – TUSS, Tabela de Honorários da Associação Médica Brasileira AMB-CIEFAS 96, ou ainda na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos CBHPM, acrescida de outros serviços em fonoaudiologia, psicologia e nutrição (em planos onde há essa cobertura), conforme contratos específicos com os prestadores. Serviços não constantes das tabelas adotadas pela VALE/PASA devem obrigatoriamente estar acordados. Não havendo autorização prévia ou acordo, a VALE/ PASA não se responsabilizará pelo pagamento. Profissionais fisioterapeutas devem emitir cobranças pela Tabela de Honorários da Associação Médica Brasileira AMB-CIEFAS 96. Sob pena de descredenciamento, os prestadores de serviços não poderão cobrar diretamente dos beneficiários quaisquer valores adicionais pela execução dos atendimentos e tratamentos cobertos pela VALE/PASA. Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 9 6. ATENDIMENTO DO USUÁRIO 6.1 INFORMAÇÕES GERAIS Para qualquer atendimento, o usuário deve sempre apresentar o cartão e um documento de identidade. É também sugerido ao credenciado a validação da elegibilidade online do usuário, contemplando sua vinculação e status junto à VALE/PASA através de consulta direta via Internet (WEB), no site www.connectmed.com.br. No caso de não apresentação do cartão de identificação será obrigatória a exibição de documento de identidade e a solicitação de autorização da Central de Atendimento ao Credenciado. É de responsabilidade do credenciado a checagem da identificação, identidade do beneficiário e validade do cartão de identificação, bem como a validação online de elegibilidade e a verificação a qual modalidade de plano o beneficiário está vinculado. A PASA adota o padrão TISS para guias / formulários, conforme a seguir detalhado. As guias apresentam a logomarca própria da VALE ou da PASA e não possuem numeração sequencial, o que permite o download de modelo e impressão direta pelo credenciado de quantas guias forem necessárias para o envio das cobranças de atendimentos. A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS instituiu, através de Resolução Normativa, um padrão obrigatório para troca de informações entre operadoras de plano privado e prestadores de serviços de saúde sobre eventos de saúde. Este padrão, denominado TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar, envolve padrões de forma e estrutura em formulários assistenciais e em conectividade, estando a VALE/PASA plenamente adequada a esta regulamentação. As guias devem obrigatoriamente ser preenchidas com letra legível, preferencialmente de forma. O credenciado deve atentar para a escolha da GUIA conforme operadora, verificando se o paciente é vinculado à VALE ou à PASA . No final de cada guia existem campos específicos para assinatura do beneficiário ou responsável, bem como para assinatura do credenciado ou médico responsável. O preenchimento do campo com o código da “CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO 10 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA DOENÇAS” - C.I.D.-10 é importante em todas as guias e sempre obrigatório nas GUIAS RESUMO DE INTERNAÇÃO e SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO. É também obrigatório o preenchimento, em campos próprios na WEB ou dos formulários, do registro em Conselho de classe profissional - CRM do médico atendente, bem como o registro do carimbo deste médico junto à sua assinatura em local próprio. Conforme padrão TISS, os campos sombreados em cinza são os únicos de preenchimento opcional ao prestador credenciado. As guias devem ser encaminhadas em uma única via para cobrança, cabendo ao prestador credenciado manter, a seu critério, cópia da guia ou comprovação do atendimento para documentação de suporte em casos de eventual extravio. 6.2 AUTORIZAÇÃO PRÉVIA (OBTENÇÃO DE SENHA) Não é necessária a obtenção de senha prévia para: • Consultas médicas e odontológicas ou de perícia. • Exames clínicos de laboratório (patologia clínica), medicina nuclear in vitro e ra- diologia convencional (Raios X). • Eletrocardiograma, tonometria, colposcopia e coleta de papanicolau junto a con- sultas de especialidades. • Exames e terapias especiais no transcorrer de internações já pré-autorizadas. Para os procedimentos em prontos-socorros, cirurgia ou diagnose ambulatorial, a senha deve ser solicitada identificando o atendimento (honorário) ou serviço proposto em si, não sendo necessária a discriminação prévia de materiais de uso geral, medicamentos que não quimioterápicos, taxas, serviços e diárias (de Observação e Day Clinic). Os atendimentos de urgência, conforme disposto em regulamentação própria da Lei 9.656/98 (Resolução CONSU Nº 8), não estão sujeitos à autorização prévia para os processos e procedimentos necessários e executados nas primeiras 12 (doze) horas de assistência, desde que dentro da unidade de Pronto-Socorro Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 11 ou Pronto Atendimento. Pode o credenciado, contudo, comunicar esta ocorrência obtendo senha, sempre através da Central de Atendimento. Todos os demais procedimentos médicos e odontológicos não identificados acima, como os demais serviços de diagnose ou terapia, internações, uso de próteses e órteses de implante cirúrgico - OPM, uso de quimioterápicos, remoções, fonoaudioterapia, fisioterapia, acupuntura, psicoterapia, terapia ocupacional, nutricionista (em planos em que há cobertura), benefício farmácia, etc. só podem ser realizados mediante prévia e formal autorização, com obtenção de senha mediante o uso de ferramenta de Autorizador Via WEB, através do site www.connectmed.com.br, ou através da Central de Atendimento ao Credenciado da VALE/PASA, conforme detalhado mais adiante neste Manual. A validade das senhas é de 30 dias corridos, podendo ser prorrogada por mais 30 dias somente nos casos em que houver justificativa e desde que o prestador entre em contado com a Central de Atendimento ao Credenciado um dia antes da data de expiração da senha. A obtenção de senha não garante o pagamento dos procedimentos. Todos os procedimentos cobrados sofrerão auditoria médica e administrativa para validação das senhas previamente emitidas. 6.3 PERÍCIAS PRÉVIAS Estão sempre sujeitos à perícia prévia pela PASA ou por prestadores especialmente credenciados pela VALE/PASA os seguintes procedimentos: • Epilação, esfoliação, abrasões, infiltrações intralesionais, shaving, cauterizações, crioterapias e terapias fotossensibilizantes em dermatologia. • Debridamentos, bem como excisões e suturas com rotação de retalhos (qualquer tipo) ou plásticas em Z ou W em dermatologia ou cirurgia plástica reparadora. • Cirurgias plásticas reparadoras de mama ou de parede abdominal. • Cirurgias oftalmológicas de pálpebras (qualquer tipo). • Cirurgias plásticas reparadoras ou otorrinolaringológicas de nariz e orelha. • Cirurgias otorrinolaringológicas de códigos múltiplos (mais de 2 códigos). Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO 12 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA • Escleroterapia e cirurgia de varizes de membros inferiores. • Cirurgias refrativas. • Cirurgia de obesidade mórbida. • Vasectomia, salpindotripsia ou salpingectomia. Poderão ser requisitadas perícias prévias para quaisquer outros procedimentos, a critério da PASA, junto ao pedido de autorização prévia, especialmente nos casos de: • Cirurgias em deformidades congênitas. • Cirurgias ortopédicas, cardíacas ou vasculares com requisição de OPM (órteses, próteses e materiais especiais). • Demais cirurgias plásticas reparadoras. • Demais procedimentos dermatológicos. • Procedimentos seriados (fisioterapia, RPG, acupuntura, fonaoudioterapia, etc.). Eventualmente, a critério da PASA, as perícias poderão ser substituídas por laudos detalhados ou documentação fotográfica. Nos casos de requisição de procedimentos que venham a ser sujeitos à perícia, a senha de autorização ficará pendente até a recepção pela Central de Atendimento ao Credenciado do laudo médico autorizando o procedimento. A obtenção da senha definitiva será comunicada pela Central de Atendimento ao Credenciado, mediante resposta com senha de autorização, através de envio de fax, e-mail ou contato telefônico pela Central, sendo também disponibilizada a consulta da senha pelo credenciado junto ao autorizador no site www.connectmed.com.br, ou ainda por ligação à Central de Atendimento ao Credenciado. 6.4 CONSULTAS As consultas médicas realizadas em consultórios, ambulatórios ou prontos-socorros sempre serão cobradas eletronicamente via WEB (www.connectmed.com.br) ou através dos formulários padrão TISS “GUIA DE CONSULTA” ou “GUIA DE SERVIÇOS PROFISSIONAIS” (SP/ SADT), descritos mais adiante e também disponíveis para download e impressão direta no Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 13 site www.planopasa.com.br. Havendo necessidade da realização de outros procedimentos, de pequena complexidade, durante a consulta, o credenciado deverá utilizar-se, alternativamente ao faturamento WEB, de outros campos da “GUIA DE SERVIÇOS PROFISSIONAIS” para a cobrança. Em todas as guias de cobrança, os campos devem obrigatoriamente ser preenchidos com letra legível, preferencialmente de forma ou à máquina. As consultas de retorno efetuadas por médicos credenciados em período inferior a 15 (quinze) dias só serão eventualmente consideradas mediante justificativa descrita no campo “OBSERVAÇÃO” dos formulários ou em anexo às cobranças. Ocorrendo necessidade de encaminhamento a outro profissional, ou de serviços complementares simples ou de rotina, o credenciado deverá solicitá-los em receituário próprio, entregando a solicitação ao beneficiário. Em caso de necessidade de procedimentos sujeitos à autorização prévia, o próprio credenciado poderá solicitar, no ato do atendimento, pela ferramenta Autorizadora Via WEB, através do site www.connectmed.com.br, ou, ainda, junto à Central de Atendimento ao Credenciado da VALE/PASA (Capitais, Regiões Metropolitanas e principais cidades: 4004 0183; demais localidades: 0800 722 0183) a senha de autorização específica, e registrá-la no pedido médico a ser entregue ao paciente para encaminhamento ao serviço executante do exame ou terapia solicitado. Ao final de cada guia existem campos específicos para assinatura do beneficiário, ou responsável, bem como para assinatura do credenciado ou médico responsável. Junto à assinatura do credenciado deve ser sempre registrado o carimbo do profissional com a respectiva inscrição no conselho de classe profissional. 6.5 ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA As cobranças de atendimentos de urgência ou emergência só podem ser realizadas em recursos credenciados para este fim, devendo ser também faturadas via WEB ou através da “GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAManual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO 14 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA PIA”, aqui resumidamente denominada de “GUIA SP/SADT”. Caso, para o atendimento emergencial, seja necessário o concurso de outros prestadores credenciados, estes deverão enviar seu faturamento em separado com a devida capa de lote e utilizar outros formulários para as cobranças junto à VALE/PASA. Os atendimentos de urgência, conforme disposto em regulamentação própria da Lei 9.656/98 (Resolução CONSU Nº 8), não estão sujeitos à autorização prévia para os processos e procedimentos necessários e executados nas primeiras 12 (doze) horas de assistência, desde que dentro da unidade de Pronto-Socorro ou Pronto Atendimento. Pode o credenciado, contudo, comunicar esta ocorrência obtendo senha, sempre através da Central de Atendimento. O prestador deverá, caso exista a necessidade constatada de internação, proceder à solicitação específica da mesma conforme a seguir detalhado. 6.6 SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SADT) Eventualmente, a solicitação de um procedimento ou serviço pode exigir análise médica mais detalhada, sendo nestes casos a autorização comunicada posteriormente pela Central de Atendimento, mediante a concessão de senha de autorização, através de envio de fax, e-mail ou contato telefônico ativo com o credenciado, ou ainda mediante a consulta da senha pelo próprio credenciado junto ao site www.connectmed.com.br. Não é necessária a obtenção de senha prévia para: • Consultas médicas e odontológicas ou de perícia. • Exames clínicos de laboratório (patologia clínica), medicina nuclear in vitro e ra- diologia convencional (Raios X). • Eletrocardiograma, tonometria, colposcopia e coleta de papanicolau junto a con- sultas de especialidades. • Exames e terapias especiais no transcorrer de internações já pré-autorizadas. Para a realização e cobrança de serviços complementares, além do registro da autorização prévia eventual (senha, quando necessária), há necessidade da apresentação de solicitação médica, anexada à guia de cobrança. Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 15 A cobrança de Serviços Auxiliares de Diagnóstico ou Terapia (SADT), mesmo os de laboratório clínico, isentos de senha prévia (descritos em 6.2) ou perícia, poderá ser feita alternativamente mediante o uso de ferramenta WEB (www.connectmed.com.br) ou pela “GUIA SP/SADT”. Atenção: A VALE/PASA não utiliza os formulários “GUIA SP/SADT” para envio por fax e autorização prévia de procedimentos ambulatoriais de diagnose ou terapia, sendo a solicitação destes sempre feita através da WEB ou da Central de Atendimento ao Credenciado, por simples ligação. Os prestadores de serviços credenciados para SADT devem sempre registrar em campo próprio, nos formulários de cobrança dos serviços, o CRM do médico solicitante do procedimento, em compatibilidade ao pedido em anexo. Cobranças de procedimentos com múltiplas sessões, como fonoaudiologia, fisioterapias ou acupuntura, nutrição (em planos onde há cobertura), psicologia, escleroterapia ou hemodiálise podem ser faturados em guias únicas, registrando-se na própria “GUIA SP/ SADT” a data de cada sessão. Caso para o faturamento sejam necessários mais campos do que os dispostos na “GUIA SP/SADT” original, deverão ser utilizados quantas “GUIA SP/SADT” forem necessárias. 6.7 ACUPUNTURA E FISIOTERAPIA As sessões de acupuntura e fisioterapia ambulatoriais estão sujeitas a autorizações prévias a cada 10 (dez) sessões, mediante laudo justificativo e plano de tratamento, sendo que para suas respectivas cobranças deve ser utilizada, alternativamente à WEB (www. connectmed.com.br), a “GUIA SP/SADT”, registrando-se sempre a senha de autorização prévia do evento já obtida por telefone ou via WEB. Se insuficiente, pode-se utilizar quantas “GUIA SP/SADT” complementares forem necessárias. Apenas médicos especificamente cadastrados poderão proceder a cobranças de tratamentos de fisiatria e acupuntura. Profissionais fisioterapeutas devem emitir cobranças pelo grupo 25 da AMB-CIEFAS 96. Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO 16 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA O valor estipulado da sessão de acupuntura já inclui as agulhas descartáveis, independentemente da quantidade utilizada. 6.8 FONOAUDIOLOGIA O benefício AMS contempla a cobertura em fonoaudiologia, desde que requisitado por médico ou odontólogo, a nível ambulatorial ou hospitalar, para distúrbios da fala (disfonias, dislalia, disfemia, afonia e disartria) ou ainda em deglutição atípica, dislexia e afasia, até o limite estabelecido por vida por patologia, ou ainda dentro de intervalo de 9 (nove) meses. Excepcionalmente, a VALE poderá, mediante análise de laudo ou mesmo mediante perícia, autorizar uma única prorrogação de tratamento. Para os dependentes portadores de necessidades especiais, o limite de sessões tem critérios específicos de acordo com o caso. A cobertura em fonoaudiologia nos Planos PASA é limitada a casos de AVC e AVE, em número e período limitado. Nos Planos PASA Plus e PASA Brasil é coberta de acordo com o rol de procedimentos vigente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Nos Planos AMS, PASA, PASA Plus e PASA Brasil não são passíveis de cobertura tratamentos de impostação de voz. Para qualquer tratamento, só é permitida no máximo uma sessão diária de fonoaudiologia. A avaliação inicial em fonoaudiologia (cód. 00.01.090-1) e as fonoaudioterapias deverão ser pré-autorizadas, estas últimas a cada 10 sessões, podendo ser requisitado junto à autorização o envio de laudo inicial e plano de tratamento, contendo o tipo e frequência das sessões, resultado esperado e prazo para reavaliação do tratamento proposto. Em caso de dúvidas quanto a atraso ou não recebimento da autorização emitida, ou mesmo na necessidade de consulta sobre o número de sessões autorizadas ou já efetuadas, estas poderão ser dirimidas por contato telefônico junto à Central de Atendimento ao Credenciado. As sessões de fonoaudioterapia, à semelhança da fisioterapia, podem ser faturadas alterManual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 17 nativamente à WEB (www.connectmed.com.br), através da “GUIA SP/SADT”, para pacientes ambulatoriais, ou da “GUIA HONORÁRIO INDIVIDUAL”, nos casos de terapias para pacientes internados. Para faturamento em papel deve ser utilizada a “GUIA SP/SADT”. 6.9 PSICOLOGIA A psicoterapia está coberta para atendimento em consultório ou em regime de internação, observado o limite máximo de 12 meses por vida, prorrogáveis, em casos especiais e a critério da auditoria da VALE/PASA, por mais 12 meses, sendo obrigatória a “SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA PARA TRATAMENTO PSICOTERÁPICO”, a cada 12 sessões, por um profissional indicado pela VALE/PASA, baseada em: • Relatório do psicólogo ou psiquiatra com a previsão da duração e frequên- cia semanal do tratamento. • Quando a psicoterapia tiver como objetivo o complemento de um tratamen- to de assistência médica, será necessária a apresentação de requisição do médico assistente fundamentada na patologia principal apresentada pelo beneficiário. • A validade do pedido médico e do relatório do psicólogo é de 60 dias. É permitida, no máximo, 01 sessão diária de tratamento psicoterápico, sendo que sua interrupção deverá ser comunicada, pelo profissional credenciado, à VALE/PASA. Os tratamentos psicoterápicos em regime de internação hospitalar serão limitados ao máximo de 01 sessão diária, sendo obrigatória a “SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA PARA TRATAMENTO PSICOTERÁPICO”, através de requisição do médico assistente fundamentada na patologia apresentada pelo beneficiário, com a devida justificativa técnica. Para beneficiários dependentes e portadores de necessidades especiais (dependente excepcional) não há limites para sessões. Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO 18 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 6.10 QUIMIOTERAPIA Para a realização de quimioterapia, além da liberação do procedimento médico em si (honorário médico), é obrigatória a “SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA PARA TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO”, mediante o preenchimento prévio, em no mínimo 5 (cinco) dias úteis, de formulário específico (modelo em anexo item 9.7), que poderá ser obtido junto ao site da própria PASA (www.planopasa.com.br), para envio por fax para a Central de Atendimento ao Credenciado, existindo também a possibilidade do preenchimento direto de formulário eletrônico no site www.connectmed.com.br, ferramenta específica de pré-autorização em quimioterapia. A cobrança de honorários e medicamentos em casos de quimioterapias poderá ser feita alternativamente via WEB (www.connectmed.com.br), na “GUIA SP/SADT”, para pacientes ambulatoriais, ou na “GUIA HONORÁRIO INDIVIDUAL”, nos casos de terapias para pacientes internados. 6.11 REMOÇÕES A VALE/PASA contempla o atendimento em remoções por ambulância. Os credenciados especificamente para remoção efetuarão a cobrança destes serviços alternativamente via WEB (www.connectmed.com.br) ou através da “GUIA SP/SADT”. Para as remoções programadas, eventualmente contempladas, o credenciado executante do serviço deverá previamente solicitar, junto à Central de Atendimento ao Credenciado, senha de autorização, mediante o encaminhamento de relatório médico detalhado, requisito considerado obrigatório para a liberação de SENHA de autorização. Nos casos de remoções de urgência, dispensa-se a autorização prévia, porém para a viabilização da cobrança os serviços credenciados deverão comunicar e relatar, logo após o evento e em horário útil, a realização do transporte especializado, com consequente obtenção de código para preenchimento no campo específico destinado ao registro de senha na fatura WEB (www.connectmed.com.br), ou nos formulários de cobrança em papel. Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 19 6.12 INTERNAÇÕES Para a realização de internações eletivas há sempre a necessidade de solicitação pelo médico responsável de senha de autorização prévia, mediante o uso de formulário próprio denominado “GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO” (item 9.6, a seguir), que poderá ser obtido junto ao site da própria PASA (www.planopasa.com.br), para envio por fax para a Central de Atendimento ao Credenciado, existindo também a possibilidade do preenchimento direto de formulário eletrônico no site www.connectmed.com.br, ferramenta específica de pré-autorização em internação. A autorização da internação terá resposta em no máximo 1 (uma) hora útil, mediante devolução de senha, que será comunicada (respondida) pela Central de Atendimento ao Credenciado através de fax, e-mail ou contato telefônico ativo com o credenciado, ou ainda mediante a disponibilização da senha para consulta pelo credenciado junto ao autorizador no site www.connectmed.com.br, ou por ligação à Central de Atendimento ao Credenciado. A senha fornecida deverá ser transcrita no pedido de internação a ser entregue ao usuário para encaminhamento ao hospital. As despesas hospitalares são sempre faturadas via WEB (www.connectmed.com.br) ou através da “GUIA RESUMO DE INTERNAÇÃO”, também disponível para download e impressão no site www.planopasa.com.br, registrando-se sempre a senha de autorização. Estão sujeitas à autorização mediante a obtenção de senhas específicas os seguintes eventos vinculados à internação: • prorrogação do período previamente liberado; • remoção para domicílio ou para tratamentos/exames em outro prestador; • uso de quimioterápicos (conforme a seguir detalhado); • uso de órteses, próteses ou materiais especiais – OPM (conforme a seguir detalhado). As prorrogações devem ser alternativamente comunicadas à PASA mediante o envio de FAX com a própria guia de solicitação de internação, ou via WEB (www.connectmed.com.br), e terão seu retorno (liberação ou questionamento) em até 24 horas úteis. Para aqueles locais rotineiManual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO 20 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA ramente auditados in loco, a autorização pode ser obtida junto à auditoria externa da PASA. Ocorrendo mudança na acomodação utilizada durante a internação, o credenciado que ainda permanecer no faturamento em papel deve encerrar a “GUIA RESUMO DE INTERNAÇÃO” e solicitar outra senha e guia, indicando o motivo e o novo tipo de alojamento. Por motivos administrativos, os hospitais poderão, em internações prolongadas, concluir parcialmente a cobrança da internação, sempre solicitando, contudo, a emissão de nova senha com outra “GUIA RESUMO DE INTERNAÇÃO”. Nas internações, não havendo vaga no tipo de alojamento contratado, o paciente deve ser internado em outra acomodação de padrão superior e depois ser transferido para o padrão autorizado, sem ônus adicional à VALE/PASA ou ao usuário. Caso, para o faturamento de serviços e despesas hospitalares, sejam necessários mais campos do que os dispostos na “GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO” original, deverão ser utilizados quantas “GUIA DE OUTRAS DESPESAS” forem necessárias. Atenção: A codificação a ser utilizada no campo “2- NÚMERO DA GUIA REFERENCIADA”, da “GUIA OUTRAS DESPESAS”, deverá ser o número de matrícula do beneficiário do plano, permitindo ao sistema informatizado da VALE/PASA o relacionamento (link) com a “GUIA RESUMO DE INTERNAÇÃO” original. Salientamos que não existe necessidade de senhas prévias para exames, tratamentos, diárias, medicamentos (exceto uso de quimioterápicos) e materiais (de uso geral) solicitados ou utilizados no decorrer da internação. 6.13 HONORÁRIOS DE INTERNAÇÃO Os honorários médicos de serviços em vigência de internação podem ser cobrados via WEB (www.connectmed.com.br), alternativamente ao envio da “GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO” ou da “GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL”, para os profissionais credenciados diretamente. Cada prestador credenciado diretamente deve utilizar sua própria “GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL”. Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 21 6.14 ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS DE USO CIRÚRGICO - OPM As órteses, as próteses e os materiais (OPM) especiais de alto custo só podem ser utilizados mediante prévia e formal autorização pela Central de Atendimento ao Credenciado da VALE/PASA, em um prazo de mínimo de 5 (cinco) dias úteis antecipadamente ao evento eletivo. A VALE/PASA se reserva ao direito de compra direta com reposição ou negociação prévia do valor do material. Nas situações de urgência a comunicação do uso do material deverá ser feita sempre até o primeiro dia útil subsequente ao evento. O credenciado poderá requisitar a OPM junto à solicitação de internação, em campos próprios da “GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO”, ou ainda nos casos ambulatoriais, no formulário “GUIA SP/SADT”, com no mínimo 5 (cinco) dias úteis de antecedência ao evento eletivo. Estas guias estão disponíveis no site www.planopasa.com.br para impressão, preenchimento e envio por fax à Central de Atendimento ao Credenciado. Pode a autorização ser ainda efetuada mediante formulário eletrônico através do site www.connectmed.com.br, ferramenta específica de pré-autorização de OPM nas especialidades e materiais descritos abaixo. Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO 22 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA EXEMPLOS DE PRÓTESES, ÓRTESES E MATERIAIS ESPECIAIS (OPM) USO GERAL · Bomba de analgesia / morfina de qualquer tipo · Clips de aneurisma, grampeadores e cargas · Lâmina de shaver e outras · Telas sintéticas, de Marlex, Prolene e outras · Tesoura ultracision · Trocateres e redutores · Cateteres de longa permanência · Monitores de nervos · Cateteres para embolização, micromolas, micropartículas e ONIX CARDIOLOGIA E CIRURGIA TORÁCICA · Anel para valvuloplastia · Balão descartável · Cardioversor desfibrilador implantável · Cateter balão para angioplastia, septoplastia e valvuloplastia · Cateter para estudo eletrofisiológico/ablação por · Próteses valvares cardíacas biológicas ou metálicas de radiofrequência todos os tipos · Cateter venoso atrial · Conjunto para circulação assistida · Conjunto para valvuloplastia · Eletrodos endo ou epicárdicos definitivos, Stents de todos os tipos · Endoprótese vascular · Enxerto aórtico valvulado, arteriais e Dacron · Gerador de desfibrilador implantável · Guia e filtro para veia cava · Jogo de mediadores para CIA · Marca-passo de todos os tipos · Microcateteres · Oxigenador de membrana · Cateter de Swan Ganz · Sistema de eletrodo multissítio · Bomba de autotransfusão · Alça de Hook para cirurgia torácica GASTROENTEROLOGIA · Banda Gástrica · Cateteres em endoscopia peroral e colonoscopia · Endotesouras e endopinças descartáveis · Fio guia biliar · Kit para gastrostomia endoscópica · Kit de ligadura elástica · Papilótomo · Prótese de ducto biliar, stent biliar · TIPS (anastomose porto-cava por cateter) Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 23 ORTOPEDIA E NEUROCIRURGIA · Acetábulo, liner e cabeça de fêmur · Alongador · Barras de fixação · Desfibrilador implantável p/ nervo periférico (dor) · Cages de todos os tipos · Ponteiras de radiofrequência · Casquilhos · Cerâmicas fosfo-cálcicas · Cimento ortopédico, conector · Conjunto transfix · Cross Link · Disco artificial interssomático · Dispositivo antiprotusão · Espaçadores de todos os tipos · Fios e cabos de titânio · Fixadores externos · Kit de nucleoplastia · Fixadores dinâmicos · Microplacas, microparafusos e telas de titânio · Kit para cimentação, parafusos e porcas de contenção para cirurgia de buco-maxilo · Halo craniano simples ou associado · Grampos absorvíveis · Ganchos · Hastes de todos os tipos · Pinos e placas de todos os tipos, âncoras de qualquer tipo, · Osso liofilizado, suturas de menisco inclusive absorvíveis · Plug ósseo · Arthrocare para radiculotomia · Próteses articulares/tendinosas · Retângulo de Harstshill, substitutos de dura-mater · Sistema de fixação · Transplante de osso · Válvula de derivação – todas · Sistemas de fechamento de calota craniana DEMAIS ESPECIALIDADES · Agulha de Veress · Alça para ressecção endoscópica · Basket ou sonda de Dórnia · Cateter duplo J · Cateter para extração de cálculo · Cateter para nefrostomia · Dilatador para cirurgia percutânea · Espirais de platina descartáveis · Expansores de tecido · Kit catarata e lente intraocular · Kit facoemulsificação · Válvula de Ahmed · Implante de Suzana · Anel de Ferrara · Kit para vitrectomia · Manipulador uterino · Prótese de silicone ou outras · Prótese ocular · Prótese para implante coclear · Prótese peniana · Prótese de testículo · Prótese vocal pós-laringectomia · Ressectoscópio · Sistema de cateteres para hemodiálise · Sistema de fita com agulhas para TVT · Sparc · Tubo molteno Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO 24 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 6.15 MEDICINA OCUPACIONAL Todo faturamento deve ser encaminhado juntamente com as Notas Fiscais, separado por Assistência Médica e Medicina do Trabalho. Os documentos devem ser postados para as caixas postais do PASA, conforme abaixo: Prestadores de Minas Gerais Prestadores do Espírito Santo Prestadores RJ, PA, MA, SP, BA, SE, MS Caixa Postal 6550 Caixa Postal 6567 Caixa Postal 6585 CEP: 20030-970 CEP: 20030-970 CEP: 20030-970 AG. Central: ACF Presidente Wilson AG. Central: ACF Presidente Wilson AG. Central: ACF Presidente Wilson Junto com a Guia de Cobrança do faturamento devidamente assinada pelo prestador será imprescindível enviar também a autorização da empresa, individual por empregado, assinada pelo empregado e pelo médico do trabalho. Estas informações também estão disponíveis no site www.planopasa.com.br, na página exclusiva dos credenciados. Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 25 7. CONECTIVIDADE A plataforma tecnológica de conectividade utilizada pela VALE/PASA foi especialmente desenvolvida para que médicos, clínicas, laboratórios e hospitais possam realizar autorizações eletrônicas com a VALE/PASA. As soluções desenvolvidas englobam, entre outras, a transmissão e o processamento de transações de validação do paciente, autorização de procedimentos, tratamentos e internações, além de recursos de glosas e a disponibilização online dos valores e extratos de crédito e pagamento. As ferramentas permitem: • reduzir o trânsito de papéis, chamadas telefônicas e custos operacionais; • eliminar erros de digitação, com maior qualidade e confiabilidade nos dados, reduzindo o tempo para uma autorização. Para poder ter acesso à plataforma de conectividade, é necessário acessar o Portal Connectmed (www.connectmed.com.br) e efetuar o seu cadastramento inicial, mediante a assinatura de um termo de adesão específico. 7.1 PASSOS PARA O CADASTRAMENTO INICIAL NA CONECTIVIDADE a. Conecte-se à internet e abra seu navegador ou browser. b. Digite o endereço www.connectmed.com.br e tecle <Enter>: Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO 26 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA Serão exibidos ícones, permitindo a navegação pelo site. Para iniciar a utilização do Connect Link Prestadores é obrigatório o cadastro de um usuário e senha de acesso. c. Clique na opção Prestadores, informe o usuário e a senha, nos campos correspondentes, e inicie o uso do Connect Link Prestadores. d. Para cadastrar o usuário e a senha, clique na opção “Ainda não é cadastrado na Conectividade”. e. Preencha os dados cadastrais básicos. Todos os campos são obrigatórios. Verifique se os dados digitados estão corretos e clique em <Continuar>. Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 27 f. Indique, além da VALE/PASA, quais as outras Operadoras e seus respectivos números de contrato com os quais trabalha. g. Verifique e confirme os dados cadastrados. É preciso que seja exibida a situação Ativo, o que indica que a Operadora autorizou o seu acesso. Clique na opção login para o sistema de conectividade, na tela inicial, e digite seu login e sua senha (definidos na primeira tela de cadastro). A senha é confidencial e somente o prestador e quem ele autorizar terão acesso às informações. h. No primeiro login, o usuário deverá completar o seu cadastro. Após o término, clique em <Continuar> e o termo de adesão será disponibilizado para leitura. Para estar apto a utilizar as ferramentas da conectividade, o usuário deve ler e aceitar o termo de adesão. Caso tenha esquecido a senha, mande um e-mail para [email protected]. Serão necessárias as seguintes informações: • Nome/Razão Social. • CPF/CNPJ. • Nome das Operadoras nas quais se cadastrou no Connect Link, com respectivos números de contrato. 7.2 FERRAMENTA DE ELEGIBILIDADE / VALIDAÇÃO A ferramenta de Elegibilidade ou de Validação permite ao prestador credenciado, via WEB, verificar se o paciente é um beneficiário ativo na VALE/PASA, bem como verificar o direito de uso dos serviços do prestador e períodos de carência. Para realizar a validação, o prestador só precisa digitar a matrícula do paciente junto ao plaNº Nesse momento, o sistema acessa o banco de dados, realiza todas as checagens necessárias e Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO 28 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA devolve a informação diretamente na tela do computador do prestador, em uma operação que leva poucos segundos para ser realizada. 7.3 FERRAMENTAS DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA Estas ferramentas permitem ao prestador credenciado solicitar via WEB (www.connectmed.com.br) os procedimentos sujeitos à autorização prévia, anteriormente descritos e detalhados, resumidamente englobando exames, tratamentos (terapias), internações, prorrogações de internações, uso de quimioterápicos e uso de OPM. As diversas ferramentas, separadas por objeto, são acessíveis diretamente pela opção “Autorização” no menu principal de acesso das ferramentas da plataforma Connect Link da Connectmed. Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 29 As autorizações de procedimentos simples, como exames e tratamentos ambulatoriais, podem resultar em emissão de senhas imediatamente pela ferramenta. Em alguns casos, contudo, assim como em todas as solicitações de internações, prorrogações, uso de OPM, medicações especiais ou de quimioterápicos, o input obrigatório da solicitação de autorização não resulta em imediata emissão de senha, sendo esta resposta obtida a posteriori, mediante senha que será comunicada (respondida) pela Central de Atendimento ao Credenciado, dentro de 1 (uma) hora útil, nos casos de procedimentos, exames, terapias ou internações, ou ainda em até 24 horas úteis, nos casos de prorrogações, uso de OPM ou de quimioterápicos, através de envio de fax, e-mail ou contato telefônico ativo com o credenciado, sendo facultado ainda ao credenciado a consulta de todas as autorizações eventualmente solicitadas e já processadas ou ainda pendentes através da entrada no próprio ambiente autorizador na WEB (www.connectmed.com.br), ou por ligação para a Central de Atendimento ao Credenciado. 7.3.1 PASSOS PARA AUTORIZAÇÃO a. Apresentação da Tela Principal Os menus do Sistema estão situados à esquerda da tela inicial. Para acessar o menu desejado, leve o cursor sobre o mesmo e dê um clique. Para cada menu acessado a tela é atualizada, exibindo os campos correspondentes ao menu ativo. Para otimizar o uso do Connect Link, este roteiro contém as instruções em ordem de sua utilização. As telas e formulários aqui apresentados obedecem a um padrão genérico. No caso de dúvidas sobre algum comando não detalhado neste Manual, acesse o menu Ajuda da tela correspondente ou entre em contato com o Suporte para auxiliá-lo. Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO 30 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA i. Menus de Acesso: traz os comandos disponíveis para utilização do sistema. ii. Resumo da Sessão Anterior: permite a visualização do último acesso. iii. Rodapé: exibe os links dos menus em todas as telas, permitindo a navegação entre elas com um simples “clique”. iv. Barra de Menus: contém botões que o auxiliam na navegação das telas, Home (para voltar a tela inicial), Ajuda (abre uma nova janela contendo informações do item do menu selecionado), Fale Conosco (abre uma nova janela contendo um formulário para envio de dúvidas, sugestões ou reclamações) e Sair (fecha a janela do Connect Link, voltando para a tela de acesso). b. Solicitar Autorização 1. Acessar a opção “Solicitar” (abaixo de “Autorização”), no menu principal. 2. Selecionar a Operadora desejada: Obs. Só estarão disponíveis no site as operadoras cadastradas pelo prestador, conforme exemplo a seguir: Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 31 c. Selecionar o tipo de solicitação de senha, conforme descrição abaixo: • Serviço especial ambulatorial (SADT): senhas para serviços ambulatoriais de diag- nose e terapia. • Atendimento de urgência: registro de atendimento para pacientes em urgência por até 12 horas no hospital. Se o prazo de permanência no hospital for superior a 12 horas, será necessário novo acesso para solicitação de Internação. • Internação: autorização para qualquer tipo de internação (cirúrgica, clinica, obs- tétrica, etc.). • Prorrogação de internação: quando as diárias liberadas na senha de internação forem esgotadas e os pacientes permanecerem internados, novas senhas deverão ser solicitadas como prorrogação da internação. • Órtese, Prótese e Material Especial (OPM): senhas para materiais de alto custo. • Oncologia (quimioterapia): senhas para procedimentos e medicamentos quimioterápicos. Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO 32 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA d. Preenchimento de formulário para autorização Os campos “brancos” devem ser preenchidos pelo prestador e os campos “cinzas” sempre são preenchidos e validados automaticamente pelo sistema, logo após teclar TAB. Todos os campos marcados com asterisco (*) são de preenchimento obrigatório. Para ir de um campo para outro dentro do formulário, utilize a tecla TAB. Preencha o formulário seguindo as instruções acima citadas e, ao terminar o preenchimento, selecione “Continuar”, para que se inicie a segunda tela do formulário. e. Ao final do preenchimento, selecione “Submeter”. Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 33 Após o processamento, a ferramenta disponibilizará três possíveis cenários: • Solicitação de senha liberada. • Solicitação de senha não liberada. • Solicitação de senha encaminhada para análise médica. Para solicitação de senha, onde o retorno obtido indique o encaminhamento para análise médica, o sistema fornecerá um número de protocolo para acompanhamento. Atenção: O número do protocolo NÃO CARACTERIZA AUTORIZAÇÃO. 7.4 FERRAMENTAS ACESSÓRIAS AO PAGAMENTO Dentre as soluções tecnológicas via WEB operacionais na VALE/PASA, destacamos aquelas com interface junto à liberação do pagamento ao prestador: o (i) envio de extratos aos prestadores, o (ii) recurso de glosa eletrônico e a (iii) ferramenta de atualização cadastral. A ferramenta de Extrato do Prestador (i) permite ao prestador credenciado visualizar os seus extratos periódicos de pagamento da VALE/PASA, via WEB (www.connectmed.com.br). Esta ferramenta possui também uma funcionalidade de Recurso de Glosa Eletrônico (ii), que facilita todo o controle e o processo de recebimento e resposta dos recursos. Os extratos online dos prestadores credenciados serão mantidos nos servidores por um período de 90 dias. Essa interface eletrônica é a única forma operacional permitida e Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO 34 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA disponibilizada ao credenciado da VALE/PASA para o recurso de glosa. Após o processamento das contas assistenciais pela VALE/PASA, serão publicados na internet os valores liberados para pagamento após as etapas de processamento e análise. A partir desta validação, o prestador Pessoa Jurídica obtém, junto à ferramenta de extrato, os dados de crédito, já deduzidos de eventuais glosas, para emissão da Nota Fiscal, e o prestador Pessoa Física imprime diretamente o Recibo de Pagamento a Autônomo (RPA) e os informes tributários obrigatórios para envio à VALE/PASA em, no máximo, até 12 (doze) dias corridos da data prevista de crédito. Atenção: Esta documentação deve OBRIGATORIAMENTE SER ENVIADA pelo correio (Nota Fiscal ou RPA em papel) ou por e-mail, no caso de Nota Fiscal Eletrônica (@-NF) ou RPA escaneada, dentro do prazo acima, para a liberação do crédito do pagamento de serviços. E-MAIL PARA ENVIO DE NF E RPA: [email protected] Caso as referidas notas ou recibos não sejam enviados no prazo máximo de 12 (doze) dias da data prevista de crédito em cronograma informado pela VALE/PASA, os pagamentos serão reprogramados para o próximo cronograma, ficando novamente vinculados ao envio prévio da documentação fiscal. Rotineira e eventualmente, ao acessar seu extrato de pagamento, poderá o credenciado ser obrigado a previamente acessar uma janela de Atualização dos dados cadastrais (iii). Nela, o credenciado poderá manter seus dados cadastrais atualizados, tais como endereço completo para atendimento e entrega de correspondência, Nº do PIS, CPF e CNPJ, entre outros. Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 35 8 COBRANÇA E PAGAMENTO 8.1 COBRANÇA A cobrança pelos serviços prestados é realizada através do encaminhamento à VALE/PASA de: • uma via de formulário “CAPA DE LOTE”, preenchida, assinada e carimbada pelo prestador credenciado, conforme a seguir descrita (item 9.8), sendo uma Capa de Lote englobando guias de atendimento a beneficiários VALE PASA e outra para a ; • uma via de cada guia correspondente aos serviços prestados no período, es- pecíficas por beneficiário/operadora, já descritas, disponíveis para download no site www.planopasa.com.br e a seguir exemplificadas; • declaração, no caso de Pessoas Físicas, informando se já está havendo retenção de INSS por outra fonte pagadora, indicando o valor ou o recolhimento pelo teto máximo e o CNPJ da instituição que está efetuando o recolhimento; • Notas Fiscais correspondentes para entidades Pessoa Jurídica em nome de cada empresa pagante, conforme destacado no extrato de pagamento disponibilizado na internet através da ferramenta de pré-faturamento. No caso de entidade dispensada da emissão de Notas Fiscais, recibos contendo: nome do prestador, nº de inscrição no cadastro de contribuintes, atividade sujeita ao tributo e valores dos serviços, também só emitidos após a consulta à ferramenta de pré-faturamento já descrita, em nome de cada empresa, conforme identificado na ferramenta; e • documentação complementar cabível (relatório médico, fatura hospitalar completa, detalhamento de materiais e/ou medicamentos, NF para alto custo, anátomo-patológico, resultado de cultura, etc.). Para o cálculo dos valores dos serviços médicos executados, o credenciado deve considerar os valores-base negociados e descritos na tabela de honorários contratada junto à VALE, da data da prestação dos serviços. Só serão aceitas para processamento e pagamento aquelas faturas de serviços e/ou internamentos concluídos, ou atendidos, em até 90 (noventa) dias da data do atendimento realizado. Os recursos de glosa aos pagamentos só serão aceitos através da ferramenta eletrônica de recurso de glosa e desde que efetuados em até 60 (sessenta) dias de sua publicação. Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO 36 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA Reforçamos que tanto no envio eletrônico como em formulários papel é obrigatória a consulta à ferramenta de pré-faturamento, com emissão obrigatória de RPAs e/ ou Notas Fiscais conforme discriminado na ferramenta e envio destes documentos fiscais à VALE/PASA conjuntamente ao faturamento, condição básica para a liberação dos créditos futuros. 8.2 PAGAMENTO Os pagamentos são efetuados mediante crédito bancário, e conforme cronograma de entrega e pagamento previamente definido entre a VALE e o prestador credenciado, disponível no site da PASA e nos escritórios regionais. As cobranças devem ser postadas obedecendo a um cronograma mensal único de envio e pagamento, respeitando-se sempre o cronograma disponibilizado no início de cada ano no site PASA (www.planopasa.com.br) ou através da Central de Atendimento ao Credenciado. Caso o dia limite de entrega coincida com um final de semana ou feriado, as cobranças deverão ser entregues até o último dia útil imediatamente anterior ao prazo limite. A sistemática de auditoria e controle da VALE/PASA pode eventualmente emitir “glosas” por divergência detectada entre os valores faturados frente às regras contratuais estabelecidas. Objetivando um adequado fluxo operacional, só serão aceitos recursos de glosas encaminhados dentro de um prazo de 60 (sessenta) dias corridos da data de publicação dos extratos. A VALE/PASA disponibiliza a todos os credenciados a informação dos pagamentos (créditos) e recolhimentos (tributos e contribuições) efetuados aos credenciados via WEB (www.connectmed.com.br). Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 37 9 FORMULÁRIOS Todos os formulários são passíveis de download e impressão direta pelo próprio prestador credenciado a partir do site da PASA (www.planopasa.com.br). Podem também ser requisitados através da Central de Atendimento ao Credenciado da VALE/PASA (Capitais, Regiões Metropolitanas e principais cidades: 4004.0183; demais localidades: 0800.722.0183), para envio via correio. Atenção: Todos os formulários utilizados em auditoria de qualidade e pedido de exames para registro do atendimento e cobrança são disponibilizados para uso diferenciado se paciente PASA ou AMS. As guias em papel, já adequadas ao padrão TISS, de solicitação de autorização ou de cobrança guardam semelhança com os respectivos formulários eletrônicos, enquanto conteúdo e obrigatoriedade de preenchimento de seus campos. Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO 38 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 9.1 GUIA DE CONSULTA Utilização única e exclusiva para consultas eletivas realizadas em consultórios médicos ou de outras especialidades paramédicas. Conforme padrão TISS, os campos sombreados em cinza são os únicos de preenchimento não obrigatório ao prestador credenciado. Atenção: Observar quanto à utilização do formulário correto, se paciente PASA ou AMS, que possuem formulários específicos. Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 39 9.2 GUIA DE SERVIÇOS PROFISSIONAIS SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA Utilizada para cobranças de diversos tipos de eventos, tais como: remoção, pequenas cirurgias, terapias em geral, consultas, exames, atendimento domiciliar ou até SADT de paciente internado, incluindo quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS). Atenção: A VALE/PASA também se utiliza desta guia para efeito de solicitação de OPM ambulatorial. A pré-autorização de procedimentos, exames ou terapias é realizada, contudo, sempre por telefone (Central de Atendimento) ou por WEB, não se fazendo necessário o preenchimento do verso desta guia e o envio da mesma por fax, conforme sugestão da TISS. Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO 40 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 9.3 GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO Deve ser utilizada para a finalização do faturamento da internação, podendo ser utilizada para os diversos tipos de atendimentos (internações clínica, cirúrgica, obstétrica, pediátrica ou psiquiátrica) e diferentes regimes de internação (hospitalar, hospital-dia e domiciliar). 9.4 GUIA DE HONORÁRIOS INDIVIDUAL Utilizada para a apresentação do faturamento de honorários profissionais em internação. Devem ser utilizadas GUIAS exclusivas para cada prestador, individualmente. Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 41 Conforme padrão TISS, os campos sombreados em cinza são os únicos de preenchimento não obrigatório ao prestador credenciado. Atenção: Observar quanto à utilização do formulário correto, se paciente PASA ou AMS, que possuem formulários específicos. 9.5 GUIA DE OUTRAS DESPESAS Aplicável apenas para faturamento em papel para continuidade e complemento de folhas. Estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação) e é utilizada complementarmente para discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas não informadas na guia principal por falta de espaço. Atenção: Como a PASA não adota numeração sequencial em suas guias, no campo relativo ao “Num. da Guia Referenciada”, campo 02, conforme abaixo, deve ser utilizado o número de matrícula do beneficiário do plano, permitindo ao sistema informatizado da VALE/PASA o relacionamento (link) com a guia original (SADT ou RESUMO DE INTERNAÇÃO). Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO 42 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA Conforme padrão TISS, os campos sombreados em cinza são os únicos de preenchimento não obrigatório ao prestador credenciado. Atenção: Observar quanto à utilização do formulário correto, se paciente PASA ou AMS, que possuem formulários específicos. Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 43 9.6 GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO Tem por finalidade a solicitação de internação de paciente atendido em consulta médica (eletiva ou não) e pode ser utilizada também em remoções ou mesmo em atendimento domiciliar, tendo em vista a necessidade de continuidade do tratamento em regime hospitalar. Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO 44 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA Além de conter a identificação e assinatura do solicitante, a GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO tem por finalidade a solicitação prévia de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPM), tanto em sua frente (junto à internação) quanto em seu verso (junto a prorrogações). Conforme padrão TISS, os campos sombreados em cinza são os únicos de preenchimento não obrigatório ao prestador credenciado. Atenção: Observar quanto à utilização do formulário correto, se paciente PASA ou AMS, que possuem formulários específicos. Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 45 9.7 SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA Formulário, alternativo à ferramenta WEB, utilizado obrigatoriamente para solicitação prévia e autorização (senha) de QUIMIOTERAPIA, com envio por fax à Central de Atendimento e Autorização da VALE/PASA em até 5 DIAS ÚTEIS antes da data prevista do procedimento. Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO 46 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 9.8 FORMULÁRIO CAPA DE LOTE Formulário utilizado para remessa e capeamento do envio de contas, que identifica o total da fatura enviada e também os subtotais de quantidade e valores por tipos de Formulários /Guias. Conforme já salientado, as Capas de Lote devem ser enviadas separadas entre atendimento a beneficiários VALE e PASA . Atenção: Observar quanto à utilização do formulário correto, se paciente PASA ou AMS, que possuem formulários específicos. Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 47 ENDEREÇOS E TELEFONES DAS REGIONAIS PASA Bahia Simões Filho Rodovia BR 324, Km 24 Centro Industrial de Aratu CEP: 43700-000 Tels.: (71) 2109-5220 / 5227 Fax: (71) 2109-5226 Espírito Santo Guarapari Av. Davino Mattos, 55, sala 101 Centro CEP: 29200-430 Tel.: (27) 3262-1591 Fax: (27) 3261-2699 Tubarão Av. Dante Michelini, 5.500 Ponta de Tubarão CEP: 29090-900 Tel.: (27) 3333-2244 Fax: (27) 3333-3287 VITÓRIA rua Ferreira Coelho, 310, loja 23 Art’s Center Praia do Suá CEP: 29052-210 Tel.: (27) 3333-2244 Fax: (27) 3315-5593 Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO 48 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA Maranhão São Luís Av. Colares Moreira, 444, sala 524 Ed. Monumental Renascença CEP: 65075-490 Tel.: (98) 3227-7342 Fax: (98) 3227-6553 São Luís Av. dos Portugueses, s/nº Itaqui Vale (Oficina) CEP: 65085-580 Tels.: (98) 3218-5741 / 5754 Fax: (98) 3218-5710 Mato Grosso do Sul Corumbá Antiga Estrada do Urucum, s/nº Bocaina CEP: 79301-970 Tel./Fax: (67) 3234-4325 Minas Gerais Belo Horizonte Rua Paraíba, 1.174, 7° andar, Ed. Renoir FUNCIONÁRIOS CEP: 30130-141 Tels.: (31) 3279-4099 / 4098 Fax: (31) 3279-4097 Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 49 Divinópolis Av. Coronel Júlio Ribeiro Gontijo, 391 Esplanada CEP: 35501-000 Tels.: (37) 3229-3187 / 3188 Fax: (37) 3229-3186 Governador Valadares Praça João Paulo Pinheiro, s/nº Centro - Estação Ferroviária CEP: 35010-330 Tels.: (33) 3279-4440 / 4427 Fax: (33) 3279-4479 Itabira Av. Duque de Caxias, 82 Esplanada da Estação CEP: 35900-236 Tel.: (31) 3839-6200 Fax: (31) 3839-6247 Lavras Praça Leonardo Venerando, 284, sala 104 Centro CEP: 37200-000 Tel./Fax: (35) 3821-9329 Mariana Rua André Corsino, 39 Centro CEP: 35420-000 Tel.: (31) 3559-4398 Fax: (31) 3557-1859 Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO 50 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA Montes Claros Praça Raul Soares, 260 Centro CEP: 39400-070 Tel./Fax: (38) 3690-3703 Nova Era Rua Adelino Felipe, 173 Serra CEP: 35920-000 Tel./Fax: (31) 3861-2568 Uberaba Av. Leopoldino de Oliveira, 4.113 Shopping José Generoso Lenza, sala 217, nível 2 Centro CEP: 38060-000 Tel./Fax: (34) 3312-1594 Pará Barcarena Rodovia PA, 483, Km 21, Ed. 711 Distrito de Murucupi Albrás Alumínio Brasileiro S.A. CEP: 68447-000 Tel.: (91) 3754-6626 Fax: (91) 3754-6615 Belém Av. Governador José Malcher, 815, sala 506 Nazaré CEP: 66055-260 Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA 51 Tels.: (91) 3241-3502 / 3212-0688 Fax: (91) 3212-0699 Carajás Rua Guamá, 56 A Núcleo Urbano Serra dos Carajás Parauapebas CEP: 68516-000 Tels.: (94) 3327-5898 / 4735 Fax: (94) 3327-4735 Rio de Janeiro Rio de Janeiro Av. Calógeras, 30, loja H Centro CEP: 20030-070 Tel.: (21) 2139-5700 Fax: (21) 3814-4882 Sergipe Rosário do Catete Estrada de Sergipe, Km 0, BR 206 Campo de Santa Bárbara CEP: 49760-000 Tels.: (79) 3274-6218 / 6217 Fax: (79) 3274-6217 Manual de orientações técnicas e administrativas para o CREDENCIADO 52 MÉDICO dos sistemas assistenciais de saúde próprios da VALE/PASA
