ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA UNIDADE DE EMERGÊNCIA

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA UNIDADE DE
EMERGÊNCIA À CRIANÇA ASMÁTICA
NURSING CARE FOR ASTHMATIC CHILD IN THE EMERGENCY DEPARTMENT
Valquíria Souza Bahia
Especialista em Urgência e Emergência. [email protected]
Clairton Quintela Soares
Graduado em Pedagogia, Especialista em Administração Hospitalar. Professor de Metodologia da
Pesquisa do Centro Universitário Internacional UNINTER
RESUMO
Este artigo trata de um estudo de revisão bibliográfica, de natureza exploratória do material selecionado.
Pretende-se compreender como deve ser a assistência de enfermagem à criança asmática num ambiente
emergencial, auxiliando na reabilitação durante o processo de atendimento. Para atingir esse objetivo será
dada ênfase em alguns aspectos, tais como descrever a epidemiologia e fisiopatogenia da asma em crianças
e destacar a importância da atuação do enfermeiro no acolhimento aos pacientes (crianças) durante o
prognóstico. Ao longo do trabalho de pesquisa, pode ser constatado que a asma é uma das doenças de
maior importância na infância e são altas taxas de incidência e prevalência desta patologia em crianças.
Sendo assim, faz-se necessária a abordagem de aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, aliada à prática
do acolhimento. Ao mesmo tempo, é dada ênfase à comunicação como instrumento fundamental durante
a assistência de enfermagem na unidade de emergência.
Palavras-chave: Asma. Asma brônquica. Crise de sibilância. Assistência de enfermagem. Emergência
pediátrica.
ABSTRACT
This article presents a study of bibliographic review with exploratory nature of the some selected material.
The main objective is to understand how the nursing care to asthmatic children in an emergency
environment should be, aiding in rehabilitation during the assistance process. To achieve this goal it will be
given emphasis in some aspects, such as describing the epidemiology and physiopathogenesis of asthma in
children and highlighting the importance of the nurse's performance in receiving patients (children) during
the prognosis. During the research work, it can be observed that asthma is one of the diseases of greatest
importance in childhood and the rates of incidence and prevalence of this pathology in children are high.
Thus, it is necessary an approach of epidemiological and physiopathological aspects, allied to the receiving
practice. At the same time, emphasis is given to communication as a fundamental tool during the nursing
care in the emergency department.
Key words: Asthma. Bronchial asthma. Wheezing Crisis. Nursing care. Pediatric emergency department.
.
Assistência de enfermagem na unidade de emergência à criança asmática
INTRODUÇÃO
No Brasil, poucos estudos epidemiológicos sobre a asma foram realizados, o que
tem contribuído para o desconhecimento sobre a realidade dessa patologia em
diferentes áreas do país, tornando difícil planejar e executar programas para sua
prevenção. Mundialmente, a asma é a doença crônica mais comum na infância, afetando
cerca de 4,8 milhões de crianças por ano. Segundo apontam Solé et al., a taxa de
prevalência da asma aumentou 72,3% entre o período de 1979 e 1998. (SOLÉ et al., 2004,
p. 186).
Estudos epidemiológicos são importantes na avaliação das condições de saúde e
na prevenção da ocorrência de doenças em uma população e, tratando-se de crianças, a
magnitude do problema é bastante relevante.
As Unidades de Emergência são locais onde são praticados procedimentos de
maior complexidade, que podem oferecer risco de morte. Diferentemente das Urgências,
essas unidades devem operar com um nível elevado de resolutividade, demandando uma
retaguarda dotada de recursos de apoio ao diagnóstico (imagenologia, traçados gráficos,
laboratório de análises clínicas, etc.), tratamento (centro cirúrgico, centro obstétrico e
UTIs) e observação e internação compatíveis com a complexidade dos procedimentos
nelas praticados. Ou seja, é um local onde há recursos para que a assistência de
enfermagem seja de qualidade aos pacientes com distúrbio respiratório. (BRASIL, 2011).
O apoio legal à assistência de enfermagem na unidade de emergência, no Brasil,
encontra-se principalmente na Lei n° 7.498, de 25 de julho de 1986, na qual se definem as
funções de cada elemento da equipe. Devido a essa diversidade de funções exercidas por
esses profissionais de saúde, cabe ao enfermeiro atuar de maneira ética e cumprir suas
atribuições de acordo com a complexidade que cada paciente apresenta, nesse caso, a
criança asmática. (COREN, 2011).
De acordo com Cabral e Araújo, a enfermagem emergencista, durante a
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assistência na prestação de cuidados1, aceita diversas responsabilidades, incluindo a de
defensora dos direitos do paciente, do uso de julgamento clínico consistente, da
demonstração das práticas de cuidar, da colaboração com a equipe multidisciplinar, da
demonstração de compreensão com a diversidade cultural e da orientação do paciente e
da família. (CABRAL; ARAÚJO, 2008).
Portanto, a comunicação da equipe de enfermagem com a família no processo de
assistência é crucial, pois a premissa básica é a de que a criança faz parte de um 'todo'
que o enfermeiro deve reconhecer, e a ela se almeja oferecer o melhor cuidado. Parte-se
dos pressupostos de que a família é a primeira responsável pelos cuidados de saúde dos
seus membros e que o cuidado da enfermagem é mais eficaz quando se acredita que a
família é a unidade de cuidado, tornando-se imprescindível o elo entre esta, a criança e a
equipe de saúde.
Diante do exposto, justifica-se a escolha desse tema devido à asma ser
considerada uma das doenças de maior importância na infância, conforme indicam várias
literaturas. E, considerando-se esse critério diagnóstico, verifica-se que a prevalência
média de asma pode atingir níveis muito elevados, como indicam as estatísticas de
estudos que demonstram que, no Brasil, a asma é um problema de saúde pública entre
crianças e que necessita, urgentemente, de medidas efetivas para seu controle.
O objetivo desta pesquisa consiste em compreender como deve ser a assistência
de enfermagem à criança asmática num ambiente emergencial, auxiliando na sua
reabilitação durante o processo de atendimento. Objetivou-se ainda descrever a
epidemiologia e fisiopatogenia da asma em crianças e destacar a importância da atuação
do enfermeiro no acolhimento aos pacientes (crianças) durante o prognóstico.
Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica, cuja trajetória metodológica
percorrida apoiou-se na leitura exploratória e seletiva do material de pesquisa. O
levantamento bibliográfico foi realizado mediante consultas à literatura relacionada ao
1
Prestação de cuidado envolve a utilização da metodologia do processo de enfermagem- utilização dos
elementos do método científico de fazer o diagnóstico de enfermagem, elaborar a prescrição, a
evolução, avaliação e o prognóstico de enfermagem, sob o enfoque de atendimento holístico, na
prevenção, promoção e reabilitação da saúde (DANIEL, 1983, p. 03).
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tema presente em documentos na SCIELO (Revista Latino-Americana de Enfermagem),
Portal da Saúde (Ministério da Saúde), LILACS (Biblioteca Virtual em Saúde), e no acervo
bibliográfico do Centro Universitário Internacional UNINTER utilizando descritores como:
asma, asma brônquica, crise de sibilância e assistência de enfermagem.
Após o levantamento bibliográfico, realizou-se a leitura exploratória do material
encontrado. Com essa leitura, pôde-se obter uma visão global do material, considerandoo de interesse ou não à pesquisa. Em seguida, efetuou-se a leitura seletiva, a qual
permitiu determinar qual material bibliográfico realmente era de interesse deste estudo.
Finalmente, foram delimitados os textos a serem interpretados perfazendo um total de
19 artigos, não sendo usados limites temporais na análise da base de dados, e 06 livros.
Segundo Cruz e Ribeiro, “uma pesquisa bibliográfica pode visar um levantamento dos
trabalhos realizados anteriormente sobre o mesmo tema estudado no momento [...]”.
(CRUZ; RIBEIRO, 2004, p.19).
A atenção pelo tema da pesquisa foi despertada devido à admiração e ao
interesse por disciplinas sobre emergência associada à patologia, fisiologia, anatomia,
semiologia e epidemiologia, conjuntamente com a vivência em estágios que
proporcionaram o contato direto com pacientes acometidos por complicações
respiratórias. Todo esse contexto se tornou possível, por livros e artigos bibliográficos,
revisão e estudos sobre as patologias, suas complicações e o cuidado humanizado na
atuação do enfermeiro frente à assistência ao enfermo, especificamente a criança com
crise de sibilância.
A prevalência da asma vem crescendo nos últimos anos e é considerada,
atualmente, como uma das principais doenças crônicas no mundo, a sua frequência,
gravidade e possibilidade de intervenção têm despertado o interesse por estudos nessa
área. E, segundo a descrevem Camelo-Nunes et al. ela , “É heterogênea, tem múltiplos
agentes desencadeantes, é potencialmente fatal e sua frequência e gravidade vêm
aumentando em várias partes do mundo, nos últimos anos”. (CAMELO-NUNES et al.,
2001)
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De acordo com Solé2 e Fletcher, Fletcher e Wagner3, citados por Motta-Franco,
Gurgel e Solé,
Estudos epidemiológicos são importantes na avaliação das condições de saúde e
na ocorrência de doenças em uma população. Os principais indicadores de
frequência de uma doença são as taxas de incidência e de prevalência. A
Incidência é definida como o número de casos novos que aparecem em uma
população em período de tempo definido e, apesar de ser o melhor índice para
avaliar a real dimensão de uma determinada doença em uma população, é difícil
de ser obtido, pois necessita do seguimento desta população durante o período
de tempo em estudo. (SOLÉ, 1997; FLETCHER, WAGNER, 1996 apud MOTTAFRANCO; GURGEL; SOLÉ, 2006, p. 150).
No estudo de Motta-Franco, Gurgel e Solé, Fletcher, Fletcher e Wagner definem o
conceito de prevalência,
Prevalência pode ser definida como a fração (proporção) de um grupo de
pessoas que apresenta uma condição clínica ou desfecho, em um determinado
período de tempo. É medida pelo levantamento de uma população definida, que
contém pessoas com e sem a condição de estudo, num único corte no tempo.
Embora não seja o índice ideal, tem sido o mais utilizado. (FLERCHER, FLERCHER,
WAGNER, 1996, 1996 apud MOTTA-FRANCO; GURGEL; SOLÉ, 2006, p.150).
No tocante à prevalência da asma, Simões et al. citam pesquisas realizadas pelo
Estudo Internacional da Asma e Alergia na Infância4 nas quais são descritos os índices da
doença no Brasil, segundo eles,
2
Solé D. Prevalência e mortalidade por asma na cidade de São Paulo.São Paulo (Tese de Livre-Docência).
São Paulo (São Paulo): Universidade Federal de São Paulo; 1997.
3
Fletcher R, Fletcher S, Wagner E. Epidemiologia clínica: elementos essenciais. 3a ed, Porto Alegre: Artes
Médicas, 1996.
4
É um programa de pesquisa único epidemiológico mundial criada em 1991 para investigar asma, rinite e
eczema em crianças devido à preocupação de que essas condições foram aumentando nos países
ocidentais e em desenvolvimento (ISAAC, 1991).
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A aplicação questionário do Estudo Internacional da Asma e Alergia na Infância
(ISAAC), conduzido no ano de 1995, em algumas cidades brasileiras entre elas,
mostrou que Salvador (BA) apresentava uma das mais altas prevalências de
chiado nos últimos 12 meses (27,1%) entre as crianças de 13 a 14 anos de idade 5.
Inquérito aplicado novamente no ano de 2002 encontrou prevalência de
sintomas de asma, na capital baiana de 17,2 e 24,6% nas faixas etárias de 6 a 7 e
de 13 a 14 anos, respectivamente6. Esses dados estatísticos apontam que, em
Salvador, a asma pode ser considerada um problema de saúde pública. (SIMÕES
et al., 2010).
Sobre a situação epidemiológica na cidade soteropolitana em relação à asma e
crianças, Simões et al. relatam,
A maioria das crianças com asma, em Salvador, tem asma persistente e requer
medicações para o controle da doença. A identificação da distribuição de
frequência dos vários padrões de gravidade da asma em amostra representativa
da população infantil dessa cidade oferece subsídios relevantes para a projeção
das necessidades de medicamentos essenciais para o tratamento da asma na
faixa etária avaliada. Embora não se possa assegurar validade externa das
nossas observações em Salvador, em situações de indisponibilidade de
informações, os nossos achados podem contribuir para que se façam
estimativas em outras cidades brasileiras comparáveis, até que sejam realizados
inquéritos de base populacional em cada uma delas. (SIMÕES et al., 2010).
Além disso, os referidos autores enfatizam a necessidade de que a população
infantil seja priorizada em receber fármacos para o controle da asma, pois os dados
epidemiológicos consideram que, na capital baiana, há uma prevalência da crise de
sibilância na população avaliada, sendo, portanto, necessário avaliar e dar legitimidade
aos dados encontrados.
5
Solé D, Yamada E, Vana AT, Werneck G, Solano de Freitas L, Sologuren MJ, et al. International Study of
Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC): prevalence of asthma and asthma-related symptoms among
Brazilian schoolchildren. J Investig Allergol Clin Immunol. 2001;11:123-8.
6
Solé D, Wandalsen GF, Camelo-Nunes IC, Naspitz CK; ISAAC - Brazilian Group. Prevalence of symptoms of
asthma, rhinitis, and atopic eczema among Brazilian children and adolescents identified by the International
Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) - Phase 3. J Pediatr (Rio J). 2006;82:341-6.
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Nesse aspecto, vale ressaltar a pesquisa realizada numa cidade interiorana da
Bahia que demonstra os resultados do impacto do Programa de Controle da Asma e
Rinite Alérgica em Feira de Santana (ProAR-FS), implantado em 2004, na frequência de
hospitalizações por asma em pacientes acompanhados durante um ano em um centro de
referência do programa, os dados conclusivos sobre as internações apresentados por
Brandão et al (2009). são demonstrados na tabela 1.
Tabela 1- Impacto do programa de Controle da Asma e Rinite Alérgica em Feira de Santana (BA) na
amostra total, crianças, adolescentes e adultos em relação à frequência de hospitalização e de
atendimentos de emergência por asma, 2005.
Fonte: Brandão et al (2009).
A tabela acima indica que a redução nas hospitalizações por asma é a principal
meta dos programas para o seu controle. Segundo os autores da pesquisa, “o difícil
acesso às medicações adequadas e o acompanhamento irregular do asmático no Sistema
Único de Saúde têm sido apontados como causas da super utilização dos serviços de
emergência e do grande número de internações por asma. (BRANDÃO et al., 2009). Ainda
nesse estudo, os autores citam os resultados da pesquisa realizada por Cabral et al7., na
qual confirmou-se que “a coexistência de rinite alérgica foi superior a 80% nas duas faixas
etárias, o que está de acordo com estudos que indicam que a presença de sintomas
7
Cabral AL, Carvalho WA, Chinen M, Barbiroto RM, Boueri FM, Martins MA. Are International
Asthma Guidelines effective for low-income Brazilian children with asthma? Eur Respir J. 1998;12(1):35-40.
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nasais com a asma varia entre 30% e 80% podendo alcançar 99% em pacientes atópicos.
(BRANDÃO et al., 2009).
A variedade de métodos e a indefinição de padrões para a pesquisa dessa
enfermidade dificultam o seu estudo, como constatam Motta-Franco, Gurgel e Solé,
Apesar da existência de inúmeros trabalhos sobre dados estatísticos
epidemiológicos sobre a crise de sibilância, é muito difícil comparar os resultados
das pesquisas conduzidas em diferentes lugares e em momentos distintos,
devido à falta de um instrumento único de pesquisa, de uma definição
epidemiológica da asma e de uma medida objetiva com boa sensibilidade e
especificidade, principalmente na infância. (MOTTA-FRANCO; GURGEL; SOLÉ,
2006, p. 150).
A relevância em abordar aspectos epidemiológicos da doença pela enfermagem
contribui para que seja analisada a sua frequência em populações alvo, como no caso
desta pesquisa, em crianças, pois inferem nas aplicações de métodos para o controle da
patologia em determinadas regiões onde a prevalência e incidência se apresentam em
maior grau.
Em seu livro Tratamento da asma na criança, a Dra. Maria Eugênia Gama
conceitua essa doença e relata as avaliações sobre a asma nas crianças apresentadas por
vários estudiosos do assunto, segundo ela,
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas que resulta em
obstrução variável ao fluxo aéreo e hiper-responsividade brônquica. Pode se
apresentar como bronquite recidivante desde os primeiros meses de vida8. Para
o crescimento pulmonar da criança representa um fenômeno patológico
precoce9 e a probabilidade de fibrose brônquica no adulto jovem, secundária à
inflamação crônica dos episódios asmáticos10 torna ainda mais preocupante sua
8
TABACHNICKE, E.; LEVINSON, H. Infantile bronchial asthma.J. Allergy Clin. Imunol. 1981; 67:339-47.
THWELBECK, W.M. Pos natal human lung growth. Torax 1982; 37:564-71.
10
ROCHE, W.R.; BUSLEY, R.; HOLDGATE, S.T. Epithelial fibrosis in the bronchi of asthmatics. Lancet, 1989;
520-4.
9
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evolução quando se inicia desde a infância. (TABACHNICKE, 1981; THWELBECK,
1982; ROCHE, 1989 apud GAMA, 2003).
O processo inflamatório é complexo e envolve várias células, segundo Palomino
et al.,
Várias células estão envolvidas nesse processo inflamatório, particularmente
linfócitos, neutrófilos, mastócitos, eosinófilos e células epiteliais. Os eosinófilos
produzem proteínas citotóxicas e leucotrienos, que têm a capacidade de lesar o
epitélio das vias aéreas e ainda constituem um fator de perpetuação do
recrutamento celular. Os neutrófilos parecem exercer um papel mais relevante
nas exacerbações, na asma noturna, na asma de difícil controle e na asma grave
não responsiva a corticosteróides, e sugere-se a sua participação no
remodelamento das vias aéreas. (PALOMINO et al., 2005).
O termo responsividade de vias aéreas descreve a facilidade com a qual as vias
aéreas se estreitam quando expostas a estímulos provocativos. Já hiper-responsividade
brônquica (HRB) pode ser definida como:
[...] um aumento na facilidade e grau de estreitamento das vias aéreas em
resposta a estímulos broncoconstritores in vivo. Clinicamente, a HRB se
manifesta como sintomas de tosse, aperto no peito e chiado após exercício, ou
com exposição ao ar frio ou outros irritantes ambientais, ou ainda após
estimulação mecânica das vias aéreas tais como aquelas que ocorrem com
risadas ou com manobras expiratórias forçadas. (RUBIN et al,. 2002, p. 101).
Para melhor entendimento do conceito citado, a figura 01 demonstra a via aérea
contraída, na qual a parede epitelial e o lume se estreitam.
Figura 01: via aérea contraída
Fonte: http://jornaldepneumologia.com.br/PDF/2000_26_2_8_portugues.pdf
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Busse, Lemanske, Asthma (2001)11; Kumar (2001)12; Vignola et al. (1998)13, citados
nas IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, descrevem o início do processo
inflamatório como:
A resposta inflamatória alérgica é iniciada pela a interação de alérgenos
ambientais com algumas células que têm como função apresentá-los ao sistema
imunológico, mais especificamente os linfócitos Th2. Estes, por sua vez,
produzem citocinas responsáveis pelo início e manutenção do processo
inflamatório. A IL-4 tem papel importante no aumento da produção de
anticorpos IgE específicos ao alérgeno. (IV DIRETRIZES BRASILEIRAS para o
MANEJO da ASMA, 2006).
De acordo com Mallol et al. (2001)14, citados por essas diretrizes,
Vários mediadores inflamatórios são liberados pelos mastócitos (histamina,
leucotrienos, triptase e prostaglandinas), pelos macrófagos (fator de necrose
tumoral – TNF-alfa, IL-6, óxido nítrico), pelos linfócitos T (IL-2, IL-3, IL-4, IL-5,
fator de crescimento de colônia de granulócitos), pelos eosinófilos (proteína
básica principal, ECP, EPO, mediadores lipídicos e citocinas), pelos neutrófilos
(elastase) e pelas células epiteliais (endotelina-1, mediadores lipídicos, óxido
nítrico). (IV DIRETRIZES BRASILEIRAS para o MANEJO da ASMA, 2006).
Sobre esse assunto, as IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma
esclarecem ainda que,
11
Busse WW, Lemanske RF. Asthma. N Engl J Med 2001;344(5):350-62. Comment in: N Engl J Méd.
2001;344(21):1643-4.
12
Kumar RK. Understanding airway wall remodelation in asthma: a basis for improvement in therapy?
Pharmacol Ther. 2001;91(2):93-104.
13
Vignola AM, Chanez P, Campbell AM, Souques F, Lebel B, Enander I, et al. Airway inflammation in mild
intermittent and in persistent asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(2):403-9.
14
Mallol J, Solle D, Asher I, Clayton T, Stein RT, Soto-Quiroz M, et al. Prevalence of asthma symptoms in
Latin America. Pediatric Crit Care Med 2001;30 (4):439-44.
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Esses mediadores podem ainda atingir o epitélio ciliado, causando-lhe dano e
ruptura. Como consequência, células epiteliais e miofibroblastos, presentes
abaixo do epitélio, proliferam e inicia-se o depósito intersticial de colágeno na
lâmina reticular da membrana basal, o que explica o aparente espessamento da
membrana basal e as lesões irreversíveis que podem ocorrer em alguns
pacientes com asma. Outras alterações, incluindo hipertrofia e hiperplasia do
músculo liso, elevação no número de células caliciformes, aumento das
glândulas submucosas e alteração no depósito e degradação dos componentes
da matriz extracelular, são constituintes do remodelamento que interfere na
arquitetura da via aérea, levando à irreversibilidade de obstrução que se observa
em alguns pacientes. (IV DIRETRIZES BRASILEIRAS para o MANEJO da ASMA,
2006).
O termo asma é usado de forma genérica e engloba uma condição em que a
inflamação das vias aéreas provoca o aumento da sensibilidade a fatores específicos
(deflagradores ou gatilhos). O sintoma que melhor retrata a crise de asma é a 'falta de ar',
causada pelo estreitamento ou pela obstrução das vias aéreas (brônquios inflamados)
após a exposição a estímulos. Espontaneamente ou com tratamento, essa crise poderá
ser revertida.
Os autores Almeida e Sabatés descrevem como a asma pode se apresentar:
A asma pode ser intermitente, quando a criança passa longos períodos sem
apresentar sintomas, ou pode ser crônica, quando o tratamento é frequente ou
contínuo. Podem-se exemplificar fatores deflagradores de exacerbações da
doença; alérgenos (pólen, árvores, sementes, mofos, gramas, poluição do ar),
irritantes (fumaça de cigarro, aromatizantes, sprays), exercício físico, alteração
de clima (no tempo e na temperatura), mudança de ambiente, resfriados e
infecções, animais, medicações, emoções fortes de alimentos. (ALMEIDA;
SABATÉS, 2008, p. 265).
Martins e Souto apontam que as manifestações clínicas mais comuns na crise
são: tose irritativa, não produtiva, falta de ar, sibilância, lábios roxos-escuro intenso,
agitação, apreensão, fala ofegante com frases curtas, pausadas e sintomas de
desconforto respiratório, como frequência respiratória aumentada (em relação à
esperada para a idade da criança), cianose e retrações torácicas. (MARTINS; SOUTO,
2004, p. 111).
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Por haver uma condição específica em cada pessoa para controle da doença, a
criança e sua família deverão dispor de suporte e educação permanentes, a fim de
reconhecer os fatores desencadeantes de crises, administrar os medicamentos de forma
correta e atuar nas situações de perigos e risco iminentes.
Por isso, o conhecimento da fisiopatogenia da asma, associado à epidemiologia,
auxilia na identificação do diagnóstico preciso da doença para a implementação dos
cuidados emergenciais pela enfermagem e outros profissionais de saúde que, juntos,
fornecem uma assistência integral.
Segundo Andrade,
O papel enfermeiro na unidade de emergência consiste em obter a história do
paciente, fazer exame físico, executar tratamento, aconselhando e ensinando a
manutenção da saúde e orientando os enfermos para uma continuidade do
tratamento e medidas vitais. (ANDRADE, 2002, p.84).
O enfermeiro dessa unidade é responsável pela coordenação da equipe de
enfermagem e é uma parte indispensável e integrante da equipe de emergência.
A importância do trabalho desse enfermeiro é salientada por Andrade, Caetano e
Soares15 apud Wehbe e Galvão, 2001,
Frente às características específicas da unidade de emergência, o trabalho em
equipe se torna crucial. O enfermeiro deve ser uma pessoa tranquila, ágil, de
raciocínio rápido, de forma a se adaptar, de imediato, a cada situação que se
apresente à sua frente. Este profissional deve estar preparado para o
enfrentamento de intercorrências emergentes necessitando para isso
conhecimento científico e competência clínica (experiência). (ANDRADE;
CAETANO; SOARES, 2000 apud WEHBE; GALVÃO, 2001).
15
Andrade LM, Caetano JF, Soares E. Percepção das enfermeiras sobre a unidade de emergência. Rev RENE
2000; 1(1): 91-7.
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A criança com crise asmática ou de sibilância, durante o serviço de enfermagem
(SE), na realização da triagem, é classificada como nível II, ou seja, uma patologia de
cuidados de emergência, necessitando de avaliação de enfermagem imediata e
tratamento rápido.
O tratamento da criança no pronto atendimento é apresentado em fases
distintas e depende do grau de risco em que ela esteja e, patologicamente, ela precisa
ultrapassar essas fases, na prática, isto ocorre diariamente. Portanto, na avaliação inicial,
é realizado um exame físico rápido e relevante, que consiste em verificar frequência
respiratória (FR), frequência cardíaca (FC), uso da musculatura acessória, dispneia, estado
de consciência, cor, PFE e oximetria de pulso. Esses são os critérios clínicos adequados
para a avaliação da gravidade da crise.
A sistematização da assistência de enfermagem à criança com crise asmática
consiste em levantar a sua história e fazer exames clínicos. Deve-se fazer a anamnese por
meio de perguntas curtas e abertas, realizando a entrevista em várias sessões curtas, se
necessário, dependendo da gravidade da sua condição. Deve-se, também, solicitar as
informações à família, se o paciente não puder informar, e obter a história familiar de
precedentes de complicações respiratórias. Já, no exame físico, é preciso usar uma
conduta sistemática para detectar alterações respiratórias sutis e evidentes. As quatro
etapas do exame físico do sistema respiratório são: inspeção, palpação, percussão e
ausculta.
Deve-se percutir o tórax, pois a hiper-ressonância durante a percussão indica
uma área com aumento de ar no pulmão ou espaço pleural, encontrada em crianças com
asma aguda. “Durante a ausculta: os sibilos são ruídos agudos causados pelo bloqueio ao
fluxo aéreo e é ouvida a expiração ou também a inspeção quando há aumento de
bloqueio”. (LIMPPICOTT, 2008, p.198).
Um paciente que chega ao serviço de emergência durante suspeita de crise de
asma apresentará:
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Assistência de enfermagem na unidade de emergência à criança asmática
Sibilos ausentes ou mínimos, incapacidade de falar mais de algumas palavras
antes de parar para respirar, fadiga, diminuição do nível de consciência,
incapacidade de permanecer em decúbito dorsal, pulso paradoxal maior que 20
mm Hg, fase expiratória longa, Spo2 menor que 90%, hipoxemia, hipercabia
(Paco2 elevada), acidose metabólica, aumento da frequência respiratória, uso de
músculos acessórios, e a cianose, porém é um sinal tardio e geralmente não
confiável. (LIMPPICOTT, 2008, p. 240).
A capacidade do enfermeiro reconhecer os sinais da enfermidade é de suma
importância, pois, segundo Melo e Vasconcellos,
O reconhecimento dos sinais e sintomas que demonstram gravidade nos
pacientes da faixa etária pediátrica é de suma importância no prognóstico. O
atendimento precoce pode evitar a evolução para complicações mais complexas
como uma insuficiência respiratória ou piora do quadro clínico vigente. Os
gastos públicos com o tratamento diminuem, assim como a possibilidade de
complicações e de sequelas. (MELO; VASCONCELLOS, 2005, p.13).
Outro aspecto importante a ser observado é o conhecimento dos ruídos
pulmonares, já que:
A compreensão dos ruídos pulmonares anormais pelos profissionais da área de
saúde é de extrema importância pelo seu íntimo e frequente contato na prática
diária. Com o método barato e seguro da ausculta, pode-se deduzir o que está
acontecendo com as estruturas pulmonares e guiar uma abordagem mais
proveitosa e funcional com menores riscos ao paciente. (CARVALHO; SOUZA,
2007, p. 226).
Sobre os custos com o tratamento, Filho reforça que:
[...] uma boa orientação é capaz de reduzir os custos, pois se o tratamento for
efetivo os custos diretos de hospitalização e admissão em serviços de
emergência se reduzirá, assim como os custos indiretos pelo absenteísmo e falta
de produtividade. O grupo de pacientes que tiver maior risco, deve ser
informado da natureza crônica da doença, deve ser capaz de identificar os
fatores que pioram a sua asma, ser instruído a tomar corretamente os
medicamentos prescritos, manuseando corretamente os dispositivos para
inalação de antiinflamatórios e broncodilatadores, compreendendo o porquê do
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Valquíria Sousa Bahia e Clairton Quintela Soares
tratamento profilático antiinflamatório, e como e quando utilizar a medicação
sintomática de alívio. Deve evitar os agentes que desencadeiam suas crises e
saber monitorizar sua doença através dos sintomas ou utilizando medidores de
pico de fluxo, reconhecendo o agravamento do quadro, atuando precocemente
através de um plano (escrito) de autotratamento, previamente elaborado, e
buscando cuidados médicos quando houver real necessidade. (FILHO, 2012, p.
07).
Por haver uma condição específica em cada pessoa para o controle da doença, a
criança e sua família deverão dispor de suporte e educação permanentes, a fim de
reconhecer os fatores desencadeantes de crises, administrar os medicamentos de forma
correta e atuar nas situações de perigo e risco iminentes que possam desencadear uma
emergência.
A Resolução 1451/95 do Conselho Federal de Medicina definiu e conceituou
emergência e urgência como
Define-se por emergência a constatação médica de condições de agravo à saúde
que impliquem risco iminente à vida ou sofrimento, exigindo, portanto,
tratamento médico e de enfermagem imediato. Define-se por urgência a
ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco potencial à vida, cujo
portador necessita de assistência da equipe interdisciplinar imediata. (CFM,
1995)
Todos aqueles que lidam, no seu dia a dia, com situações de urgência/emergência
estão, na prática, lidando, literalmente, com a diferença entre vida e morte, pois é nas
situações de urgência/ emergência que a atuação da equipe tem grande impacto sobre a
vida do paciente, o que pode proporcionar ao enfermeiro emergencista a satisfação
inigualável por ter salvado uma vida, porém, muitas vezes, também há a frustração por
um desfecho fatal. Por mais experiente que seja o emergencista, ele sempre estará
sujeito a uma das mais desafiadoras situações médicas: o paciente em estado asmático. O
bom emergencista não deve temer os casos graves, mas, sim, temer encontrar-se numa
situação de emergência em que ele não saiba o que fazer. (ALBUQUERQUE; TEIXEIRA,
2011).
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Assistência de enfermagem na unidade de emergência à criança asmática
Na prática, todos os emergencistas têm que lidar (e rapidamente) com essa
possibilidade e, para manejá-la corretamente, devem possuir muita experiência e um
profundo conhecimento dos cuidados de enfermagem alicerçados na mais sólida ciência
disponível baseada em evidência.
De acordo com D‘Elia e Barbosa (1999), “a capacitação no manuseio das
disfunções respiratórias e o conhecimento dos aspectos distintivos e indicadores de
acometimento mais grave devem ser obtidos por todos os pediatras que trabalham no
setor de emergência”, capacitação esta também necessária a toda a equipe de
enfermagem.
De acordo com Leatherman (1994)16 e Rodrigo; Rodrigo (200)17 apud Piovesan,
Os pacientes com asma aguda, em geral, só são hospitalizados após um
tratamento inicial na sala de emergência. Consequentemente, um grande
número de pacientes permanece em atendimento, em uma emergência muitas
vezes lotada, até que a decisão de internação ou alta hospitalar seja tomada. A
identificação precoce dos pacientes que necessitam internação hospitalar ou
que podem ser liberados para tratamento domiciliar pode ser útil para melhorar
a qualidade do atendimento da crise asmática e otimizar os recursos de saúde.
(LEATHERMAN, 1994; RODRIGO, 2000 apud PIOVESAN, 2006).
A respeito da criança e sua hospitalização, Soares e Vieira (2004) enfatizam os
cuidados especiais que elas exigem em relação ao estado emocional,
citando as
considerações de Gonzaga e Arruda (1998)18 sobre esse aspecto,
16
Leatherman, J. Life-threatening asthma. Clin Chest Med. 1994;15(3):453-79. Review
17
Rodrigo GJ, Rodrigo C. Emergency department assessment: severity and outcome prediction. In: Hall JB,
Corbridge TC, Rodrigo GJ, Rodrigo C. Acute asthma: assessment and management. New York: McGraw-Hill;
2000. p.125-38.
18
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Valquíria Sousa Bahia e Clairton Quintela Soares
A hospitalização da criança significa agressão ao seu mundo lúdico e mágico e,
por isso, requer do profissional que a assiste, a compreensão do mundo
infantil. "Cuidar significa incluir a atenção e o respeito aos aspectos emocionais
e psicológicos durante todo o processo terapêutico; nesse processo está
inclusa a realização dos procedimentos técnicos. A presença humanizada de
quem cuida poderá representar ao profissional de saúde a certeza de ter
promovido, dentro de suas possibilidades, uma melhor qualidade de vida e de
bem-estar àquele que estava temporariamente sob seus cuidados. (GONZAGA;
ARRUDA, 1998 apud SOARES; VIEIRA, 2004, p.299).
Portanto, o enfermeiro, deve ter o cuidado holístico de implementar, desde o
acolhimento no serviço de emergência, um atendimento baseado na boa comunicação
com a família que possa orientá-la a respeito do doença, cujo objetivo é atender não
apenas as necessidades físicas da criança com asma, mas também suas necessidades
sociais, espirituais e emocionais, assim como o de encorajar a participação da família
nesse processo.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste estudo, foi possível perceber que, epidemiologicamente, a prevalência da
crise de sibilância tem aumentado nos últimos anos, configurando a asma como uma das
patologias crônicas mais comuns em todas as idades, sendo a mais frequente doença
crônica da infância. Por conseguinte, é nas Unidades de Emergência onde o serviço de
enfermagem emergencista é de maior complexidade por ser um setor onde as práticas
assistenciais, durante o atendimento, são mais delicadas.
Compreende-se que as emergências respiratórias agudas, se não forem
apropriadamente tratadas, podem resultar em significativa morbidade e mortalidade.
Chegando-se à conclusão de que é de extrema relevância abordar aspectos
epidemiológicos da doença e fisiopatologia, já que essa enfermidade pode agravar o
quadro do paciente e causar transtorno à família. Portanto, o aprimoramento no cuidado
de enfermagem, no setor de emergência, no momento do atendimento, apresenta-se
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Assistência de enfermagem na unidade de emergência à criança asmática
como ponto fundamental durante o acolhimento das crianças asmáticas e ao apoio
familiar. No decorrer desse procedimento, a comunicação entre ambos é uma ferramenta
crucial para a melhoria da compreensão dos pacientes e de seus familiares sobre os
mecanismos da doença, de como evitar as crises e para o tratamento do acometimento
da sibilância a criança.
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