Fazer

1
UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-ÁRIDO
Marcos José Carneiro
DOENÇA HEPÁTICA INFLAMATÓRIA FELINA
Curitiba – PR
2011
2
Marcos José Carneiro
DOENÇA HEPÁTICA INFLAMATÓRIA FELINA
Monografia apresentada a Universidade
Federal Rural do Semi-Árido – UFERSA,
Departamento de Ciências Animais para
obtenção do título de Especialista em Clínica
Médica de Pequenos Animais.
Orientadora: Prof ª. M.sc. Valéria N. Teixeira.
Curitiba – PR
2011
3
Ficha catalográfica preparada pelo setor de classificação e
catalogação da Biblioteca “Orlando Teixeira” da UFERSA
C289d Carneiro, Marcos José.
Doença hepática inflamatória felina. / Marcos José
Carneiro. – Mossoró-RN, 2011.
30f. : il.
Monografia (Especialização em Clínica Médica de Pequenos
Animais) – Universidade Federal Rural do Semi-Árido.
Orientadora: Profª. M. Sc. Valéria Natascha Teixeira.
1.Doenças hepáticas. 2.Colangite neutrofílica aguda. 3.
Colangite neutrofílica crônica. 4. Colangite linfocítica. 5.felinos
I.Título.
CDD: 636.8
Bibliotecária: Marilene Santos de Araújo
CRB_5 1033
4
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela capacidade e oportunidade a mim concebida para a conclusão do curso.
Aos meus pais, José Leonir Carneiro e Maria Izailda Carneiro, irmãs e cunhados, pela
confiança e ajuda desde o inicio do curso. Sem o seu apoio não seria possível tornar realidade.
Às minhas filhas Mariele e Mariane por ser a razão maior da minha existência e a motivação
maior pela qual estou concluindo o curso.
À minha namorada Legiane, pelo apoio, companheirismo e confiança.
A todos os professores e à coordenação da Equalis, que colaboram diretamente para a
realização desta mais nova conquista profissional o título de pós-graduação em Clínica
Médica e cirúrgica de Pequenos Animais e silvestres.
5
“A cada dia que vivo, mais me convenço de que o desperdício
da vida está no amor que não damos, nas forças que não
usamos, na prudência egoísta que nada arrisca e que,
esquivando-nos do sofrimento, perdemos também a felicidade.
A dor é inevitável. “O sofrimento é opcional.”
Carlos Drummond de Andrade
6
RESUMO
As hepatopatias inflamatórias são comuns em felinos e representam a segunda maior causa de
doença hepática, sendo a lipidose hepática a primeira. Em felinos, as causas, relacionadas à
patogenia, bem como histórico da evolução da doença e o tratamento são pouco conhecidas.
Devido a este desconhecimento hoje são classificadas em dois grupos histopatológicos:
colangite neutrofílica (aguda ou crônica) e colangite linfocítica. A doença inflamatória
hepática ocorre concomitantemente à inflamação intestinal e pancreática, esta situação pode
estar relacionada à anatomia dos felinos. O diagnóstico pode ser em achados clínicos, perfil
bioquímico e hematológico, urinálise, ecografia, e sendo através da biopsia hepática o
diagnóstico conclusivo da doença. O tratamento se baseia no diagnóstico histológico da
doença e o prognóstico e reservado dependendo da resposta do paciente ao tratamento. Este
trabalho teve por objetivo realizar uma revisão de literatura atualizada sobre doença hepática
inflamatória felina, incluindo sua etiologia, sinais clínicos, diagnóstico, tratamento disponível
e prognóstico.
Palavras-chaves: doença hepática; colangite neutrofílica; colangite linfocítica; felinos.
7
ABSTRACT
The feline inflammatory liver diseases are common in cats and are the second leading cause
of liver disease in cats, being the first hepatic lipidosis. In cats, causes, related to the
pathogenesis as well as history of disease progression and treatment practices are unknown.
Due to this lack of knowledge today are classified into two groups histopathological
neutrophilic cholangitis (acute or chronic) and lymphocytic cholangitis. Inflammatory liver
disease occurs concomitant pancreatic and intestinal inflammation this may be related to the
anatomy of cats. Diagnosis is on clinical, biochemical and hematological profile, urinalysis,
ultrasound, and being by liver biopsy, which has a conclusive diagnosis of the disease. The
treatment is based on histological diagnosis and prognosis of the disease and reserved
depending on the response to treatment. This paper is a literature review of feline
inflammatory liver disease, including etiology, clinical signs, diagnosis, available treatment
and prognosis.
Keywords: liver disease; neutrophilic cholangitis (acute or chronic), lymphocytic cholangitis;
cats.
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LISTA DE QUADROS
Quadro 1
-
Enfermidade associadas à Colangite Neutrofílica Hepática nos felinos...... 13
Quadro 2
-
Bactérias associadas à Colangite Neutrofílica Aguda................................. 14
Quadro 3
-
Sinais clínicos da Colangite Neutrofilica aguda e crônica ......................... 17
9
LISTA DE TABELA
Tabela 1
-
Valores normais para perfil Hematológico na espécie felina.......................19
Tabela 2
-
Valores normais para perfil bioquímico na espécie felina............................20
Tabela 3
-
Drogas utilizadas para o tratamento das Colangites nos felinos..................26
10
SUMÁRIO
RESUMO......................................................................................................................................06
ABSTRACT..................................................................................................................................07
LISTA DE QUADROS................................................................................................................08
LISTA DE TABELAS..................................................................................................................09
1 INTRODUÇÃO...........................................................................................................................11
2 REVISÃO DE LITERATURA..................................................................................................12
2.1 DOENÇA HEPÁTICA INFLAMATÓRIA FELINA...............................................................12
2.1.1 Colangite Neutrofílica Aguda..........................................................................................13
2.1.2 Colangite Neutrofílica Crônica........................................................................................14
2.1.3 Colangite Linfocítica (cirrose biliar)...............................................................................15
2.2 DIAGNÓSTICO........................................................................................................................15
2.2.1 Exame Clínico....................................................................................................................16
2.2.2 Exames complementares..................................................................................................17
2.2.2.1 Exames laboratoriais........................................................................................................17
2.2.2.1.2 Hemograma..................................................................................................................18
2.2.2.1.3 Perfil bioquímico.........................................................................................................19
2.2.2.1.4 Urinálise.......................................................................................................................21
2.2.2.1.5 Citologia.......................................................................................................................21
2.2.2.2 Diagnostico por imagem..................................................................................................22
2.2.2.2.1 Exame Radiográfico....................................................................................................22
2.2.2.2.2 Exame Ultrassonografico............................................................................................22
2.2.2.2.3 Cintilografia.................................................................................................................23
2.2.2.2.4 Biopsia Hepática..........................................................................................................23
2.3 TRATAMENTO........................................................................................................................24
2.3.1 Colangite Neutrofílica Aguda...........................................................................................24
2.3.2 Colangite Neutrofílica Crônica........................................................................................25
2.3.3 Colangite Linfocítica (cirrose biliar)...............................................................................25
2.4 PROGNÓSTICO.......................................................................................................................27
2.5 CONSIDERAÇÕES FINAIS....................................................................................................28
2.6 REFERENCIAS.......................................................................................................................29
11
1. INTRODUÇÃO
As hepatopatias inflamatórias felinas são uma das causas mais frequentes relacionadas a
doenças hepáticas em felinos, consiste na inflamação dos ductos biliares e do parênquima
hepático, causando necrose dos hepatócitos da região periportal. Doença hepática inflamatória
e a segunda mais comum em felinos domésticos, sendo, a lipidose hepática a primeira.
(BIRCHARD; SHERDING, 2008; CHANDLER, 2006; NORSWORTHY, 2004). Em felinos,
a causa, a patogênese, evolução da doença e o tratamento são desconhecidos. Sendo assim
vários termos foram empregados para descrever tal anormalidade. O termo colangite é
preferido à colângio-hepatite, sendo classificandos em colangite neutrofílica (aguda ou
crônica) e colangite linfocítica (BIRCHARD; SHERDING, 2008; CHANDLER, 2006;
NORSWORTHY, 2004).
O diagnóstico clínico nem sempre é fidedigno devido aos sinais, serem inespecíficos.
Exames laboratoriais como hemograma para mensuração de enzima hepática, ajudam no
diagnóstico, somente através do exame histopatológico por biopsia hepática será possível um
diagnóstico conclusivo (BIRCHARD; SHERDING, 2008; NELSON; COUTO, 2006).
A colangite em felinos possui causas e patogenia diferenciadas, portanto o tratamento
baseia-se no diagnóstico, através de exames histopatológicos, cultura e antibiograma de
amostras de bile (NELSON; COUTO, 2006; STONEHEWER, 2006).
O prognóstico para o felino com doença inflamatória hepática é reservado. Em muitos
casos, tratamentos com antibióticos proporcionam a recuperação do paciente se tratando de
colangite neutrofilica aguda, em muitos casos onde o felino apresente colangite neutrofilica
crônica ou colangite linfocítica, o tratamento se prolongará por alguns meses (CHANDLER,
2006; JOHNSON, 2004; NORSWORTHY, 2004). No caso dos felinos que não apresentarem
melhoras com o tratamento, persistindo os sinais clínicos da doença, poderão estar entrando
em outra fase da doença cirrose hepática, conferindo a este paciente um prognóstico
desfavorável.
12
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 DOENÇA HEPÁTICA INFLAMATÓRIA FELINA
A doença inflamatória é uma das enfermidades mais comuns de doença hepáticas
diagnosticadas na clínica medica de felinos. As hepatopatias inflamatórias podem ser de
origem infecciosa ou não, sendo de natureza aguda ou crônica (BIRCHARD; SHERDING,
2008).
Segundo Estudos recentes, sobre doença hepática inflamatória felina realizada pela
World Small Animal Veterinary Association (WSAVA) Liver Diseases and Pathology
Standardization Research Group desenvolveu um sistema de classificação, com padronização
mundial para avaliação histológica de doença hepática em caninos e felinos, classificando em
colangite neutrofílica (aguda ou crônica) e colangite linfocítica (BIRCHARD; SHERDING,
2008; CHANDLER, 2006; NORSWORTHY, 2004). Colangite pode estar associada a
algumas doenças de origem bacteriana, protozoárias, viral e imunomediada (CENTER, 2009)
(Quadro 1).
13
Quadro 1 – Enfermidade associadas à Colangite Neutrofílica Hepática nos felinos
Colangite Neutrofílica Aguda
Colangite Neutrofílica Crônica
Infecção biliar primária
Colangite primária
Infecção bacteriana sistêmica
Colecistite
Pielonefrite
Colelitíase
Sinusite
Obstrução ducto biliar extra-hepático
Abscesso esplênico
Malformações
Estomatites
Malformações
Cisto colédoco
Malformação policística biliar
Infecção cisto colédoco
Pancreatite crônica
Malformação policística biliar
Doença inflamatória intestinal crônica
Pancreatite aguda
Duodenite aguda
Doença intestinal inflamatória
Infecção hepática crônica
Bacteriana
Parasito
Colelitíase
Doença linfoproliferativa
Obstrução ducto extra-hepático
Neoplasia
Infecção por parasito (trematódeo)
Adenocarcinoma de vesícula biliar
Toxoplasmose
Cistoadenoma biliar
PIF
Linfoma
Neoplasia
Linfossarcoma
Adenocarcinoma biliar
Metástase
Nefrite intestinal crônica
Hipertireoidismo
(Fonte: CENTER, 2009)
2.1.1 Colangite Neutrofílica Aguda
A colangite neutrofílica aguda é a forma histológica mais comum em felinos.
Caracteriza-se por uma infecção bacteriana oriunda do intestino delgado, ascendente no
lúmen dos ductos biliares que se estende ao parênquima hepático, causando necrose dos
hepatócitos da região periportal (BIRCHARD; SHERDING, 2008; CHANDLER, 2006;
14
NORSWORTHY, 2004). Anormalidades do sistema biliar bem como inflamações do
intestino delgado ou do pâncreas podem predispor felinos a colangite neutrofilica. Em estudos
realizados por Weiss et al. (1996), 83% dos felinos com colangite neutrofílica apresentaram
infiltrados inflamatórios primeiramente no intestino delgado, e 50% manifestaram lesões
pancreáticas. Isolamentos bacterianos realizados após cultura de líquido biliar e do tecido
hepático, apresentaram bactérias gram-negativas, sendo relacionadas às bactérias anaeróbicas
de origem entérica (BIRCHARD; SHERDING, 2008; NELSON; COUTO, 2006). Estudos
realizados por Edwards (2004), relacionaram as bactérias mais comuns encontradas na
colangite neutrofilica aguda em cultura bacteriana do liquido biliar e tecido hepático coletados
de felinos após necropsia (Quadro 2). A colangite neutrofílica aguda possui sinais clínicos
evidentes cinco dias após a infecção, acometendo felinos jovens e adultos entre cinco e sete
anos de idade (BIRCHARD; SHERDING, 2008; CENTER, 2009; GAGNE et al., 1999;
NORSWORTHY, 2004).
Quadro 2 – Bactérias associadas à Colangite Neutrofílica Aguda
Microorganismos isolados da bile e tecido hepático de felinos com Colangite Neutrofílica
Aguda
Actinomyces spp
Clostridium spp
Fusobacterium spp
Escherichia coli
Bacteroides spp
α – Hemolytic Streptococcus spp
(Fonte: EDWARDS, 2004)
2.1.2 Colangite Neutrofílica Crônica
A colangite neutrofílica crônica é caracterizada por uma reposta inflamatória mista de
neutrófilos, linfócitos e plasmócitos (BIRCHARD; SHERDING, 2008; CHANDLER, 2006;
NORSWORTHY, 2004). Sendo sua etiologia obscura podendo se tornar crônica, partir da
colangite neutrofílica aguda ou doença imunomediada, intercorrente a lesão bacteriana, ou
15
outros agentes primários como coronavírus, FeLv, toxoplasma e trematódeos hepáticos
(CHANDLER, 2006; NORSWORTHY, 2004; RICHTER, 2005). Segundo alguns autores, a
forma crônica da doença está relacionada ao protocolo de tratamento inadequado da forma
aguda, gerando uma resposta imunomediada às bactérias oriundas do intestino delgado
(BIRCHARD; SHERDING, 2008; NELSON; COUTO, 2006). A evolução da doença pode
perdurar por duas semanas até alguns anos, alguns animais já poderiam estar doentes alguns
meses antes de apresentarem os sinais clínicos da doença, sendo a faixa etária dos animais
acometidos entre sete e nove anos de idade, acometendo felinos de qualquer raça e sexo
(BIRCHARD; SHERDING, 2008; CENTER, 2009; GAGNE et al., 1999; NORSWORTHY,
2004).
2.1.3 Colangite Linfocítica (cirrose biliar)
A colangite linfocítica é descrita como uma enfermidade distinta, ou seja, difere das
demais formas de colangite, porque apresenta infiltrados de linfócitos e plasmócitos nas áreas
portais, com presença de fibrose portal variável e proliferação em ducto biliar, devido à
progressão da colangite neutrofilica crônica, diminuindo a quantidade de linfócitos. No
entanto, a deformação causada pela fibrose na arquitetura hepática, não causa anormalidades
no sistema biliar extra-hepático, do intestino e pâncreas. (BIRCHARD; SHERDING, 2008;
CHANDLER, 2006; RICHTER, 2005; NORSWORTHY, 2004). A colangite linfocítica sendo
considerada uma progressão da colangite neutrofilica crônica é considerada uma enfermidade
de estágio final em felinos, sendo este um dos motivos de não possuírem tantos relatos de
casos sobre este assunto, já que muitos dos felinos vão a óbito espontâneo ou são submetidos
à eutanásia (HARDY, 1997; ILHA et al., 2004).
2.2 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico para colangite neutrofilica crônica ou aguda se dá através do exame
clínico. Os sinais clínicos da afecção em muitos casos são inespecíficos, como também os
exames laboratoriais (hemograma, função hepática, albumina, proteína, glicose) exames por
16
imagens (ultrassonografia, radiografia, ressonância magnética e tomografia). Somente através
da biopsia hepática é possível se obter diagnóstico conclusivo e o diferencial entre colangite
neutrofilica crônica da aguda (BIRCHARD; SHERDING, 2008; CHANDLER, 2006;
EDWARDS, 2004; HARDY, 1997; JOHNSON, 2004; NELSON; COUTO, 2006;
NORSWORTHY, 2004;).
2.2.1 Exame Clínico
Os sinais clínicos da colangite neutrofilica crônica em felinos são tipicamente letargia,
vômito, anorexia, dispnéia, ataxia e diarréia. Achados durante exame físico muitas vezes
revelam febre, que raramente constitui uma característica, desidratação, icterícia, dor
abdominal e hepatomegalia (<50% dos casos). Sendo os sinais clínicos de origem crônica ou
agudos com freqüência de dor intensa a moderada (BIRCHARD; SHERDING, 2008;
NELSON; COUTO, 2006; NORSWORTHY, 2004). Durante a fase aguda da doença, os
sinais clínicos tem duração curta de uma semana, sendo observada anorexia e letargia. Febre e
dor abdominal estão associadas à fase aguda da doença, sendo que nos casos de obstrução
hepática secundária, a dor abdominal aguda está presente. Vômito está associado à colangite
em 50% dos felinos acometidos (EDWARDS, 2004; JOHNSON, 2004; NELSON; COUTO,
2006; NORSWORTHY, 2004). As icterícias na fase aguda em alguns felinos são
imperceptíveis, sendo que durante a palpação é perceptível a hepatomegalia (CENTER, 2009;
RICHTER, 2005). Na fase crônica da doença, seu curso é de algumas semanas a meses de
duração (JOHNSON, 2004; NORSWORTHY, 2004). Os sinais clínicos são imperceptíveis de
forma persistente ou intermitente seguidos de vômitos, icterícia e hepatomegalia com
presença ou não de diarréia intermitentes (CENTER, 2009; EDWARDS, 2004; RICHTER,
2005). Sinais clínicos como encefalopatia hepática, ascite e sangramento excessivo não estão
presentes, a não ser que o curso da doença tenha progredido para cirrose hepática sendo este
de estágio final (BIRCHARD; SHERDING, 2008; EDWARDS, 2004; NELSON; COUTO,
2006; NORSWORTHY, 2004). No Quadro 3 vê-se a classificação dos sinais clínicos da
colangite neutrofilica da forma aguda e crônica.
17
Quadro 3- Sinais clínicos da Colangite Neutrofilica aguda e crônica.
Sinais clínicos
Colangite Neutrofílica Aguda
Anorexia
Ascite
Presente
Presente em estágio terminal
Colangite Neutrofílica Crônica
Presente
Ausente
Caquexia
Presente
Variável
Depressão
Presente
Presente
Desidratação
Presente
Presente
Dor abdominal
Variável
Presente
Diarréia
Presente
Variável
Encefalopatia hepática
Presente em estágio terminal
Ausente
Febre
variável
Presente
Hepatomegalia
Presente
Variável
Icterícia
Presente
Variável
Letargia
Variável
Presente
Vômitos
Presente
Presente
(Fonte: BIRCHARD, 2008)
2.2.2 Exames complementares
2.2.2.1 Exames laboratoriais
A avaliação laboratorial da função hepática na rotina do clínico de pequenos animais é
fundamentalmente para mensurar enzimas, proteínas, ácidas biliares e perfil hematológico,
direcionando o clínico para o diagnóstico da afecção ligada ao sistema hepático. Porque o
paciente hepatopata apresenta sinais inespecíficos, o exame clínico fica dificultado. Para isso
se faz necessário a realização do exame laboratorial, tanto para direcionar o diagnóstico, como
para acompanhar a evolução do paciente durante o tratamento (CENTER, 2004). Inicialmente
na avaliação ao paciente hepatopata deve-se realizar hemograma completo, incluindo
contagem de plaquetas, mensuração de enzimas hepáticas (AST, ALT, γ GT, FA), ácidos
biliares e colesterol, bilirrubina (total, conjugada e não conjugada) e função renal
18
(hemoglobina, sais biliares, bilirrubina) (BIRCHARD; SHERDING, 2008; BUSH, 2004;
EDWARDS, 2004; LOPES, 2007; NELSON; COUTO, 2006; NORSWORTHY, 2004).
2.2.2.1.2 Hemograma
A avaliação do hemograma no paciente com colangite neutrofilica apresenta
poucas alterações. Na colangite neutrofilica aguda, observa-se neutrofilia à esquerda. Sendo
que a presença de linfocitose está relacionada a felinos com colangite neutrofilica crônica, bem
como a anemia arregenerativa está associada a outras doenças crônicas (EDWARDS, 2004;
LOPES, 2007; NORSWORTHY, 2004). O hemograma em felinos com sinais clínicos de
doença hepática inflamatória apresentam eritrócitos com poiquilocitose, ou seja, uma alteração
morfológica indistintas da forma das hemácias, sem uma explicação para tal alteração,
acredita-se que a origem seja uma alteração bioquímica na membrana celular (fosfolipídios e
colesterol) (CENTER, 2004; LOPES, 2007). A seguir Tabela 1 apresenta Valores normais do
perfil Hematológico da espécie felina.
19
Tabela 1 - Valores normais do perfil Hematológico da espécie felina
Parâmetros
Valores normais
Eritrograma
Eritrócitos (x10 6/µL)
Hematócrito (%)
Hemoglobina (g/dL)
VGM (fL)
CHCM (g/dL)
HCM (pg)
Plaquetas (x106 /µL)
5 - 10
24 - 45
8 - 15
39 - 55
30 - 36
13 - 17
300.000 - 700.000
Leucograma
5.500 – 19.500
Leucócitos
Basófilos
raro
0 – 1.500
Eosinófilos
Mielócitos
raro
Metamielócitos
raro
Neutrófilos bastonetes
0 – 300
Neutrófilos segmentados
2.500 – 12.500
Linfócitos
1.500 – 7.000
0 – 850
Monócitos
( Fonte: LOPES, 2007)
2.2.2.1.3 Perfil bioquímico
Avaliação do perfil bioquímico não possui um padrão para associar-se a colangite
neutrofilica (EDWARDS, 2004). Segundo Lopes (2007), na colangite neutrofílica aguda, as
transaminases Alanina aminotransferase (ALT) e Aspartato aminotransferase (AST)
apresentam atividades moderadas aumentadas, sendo estas enzimas ligadas às lesões nos
hepatócitos, comparando com as Fosfatase Alcalina (FA) e Gama glutamil transferase (GGT)
ocorre um aumento pouco significativo, sendo que a alteração destas transaminases indica
ocorrência de obstrução extra-hepática e não lesões intra-hepáticas. Na colangite neutrofílica
aguda a grande maioria dos felinos acometidos apresentam hiperbilirrubinemia. Logo na
colangite neutrofilica crônica, os felinos acometidos apresentam hiperglobulinemia e elevação
20
da ALT sérica. As transaminases ALT e AST têm um aumento significativo observado na
cirrose hepática, porém valores normais são relatados devido à substituição dos hepatócitos por
tecido fibroso. Outras causas de elevação da ALT e AST são a hemólise e a administração de
drogas hepatotóxicas. Felinos domésticos possuem menores quantidades de FA hepatocelular e
por isso, qualquer elevação da atividade nessa espécie é significativa para o diagnóstico de
distúrbio hepatocelular. Nem todos os felinos com doença hepatocelular podem apresentar
elevação da FA. Alterações nos valores dessa enzima estão relacionadas: lipidose hepática,
colangites e colangiohepatites, hipertireoidismo e diabetes melito. Em Felinos, a GGT tem
maior sensibilidade e especifidade para determinar doenças hepatobiliares exceto a lipidose
hepática onde observam-se valores elevados da FA. Portanto, a GGT é indicada para avaliar
colestase em felinos. Sendo a causa do aumento da GGT similares a FA em pequenos animais
(BUSH, 2004; LOPES, 2007; NORSWORTHY, 2004). A seguir Tabela 2 apresentando
Valores normais do perfil bioquímico da espécie felina.
Tabela 2 - Valores normais do perfil bioquímico da espécie felina
Bioquímicos
Valores normais
Ácidos biliares (µmol/ dL)
após jejum de 12h
< 25 µmol/dl
Ácidos biliares (µmol/ dL)
2h após alimentação
< 30 µmol/dl
Albumina (g/ dL)
2,7 - 4,6
ALT (UI)
30 - 70
AST (UI)
1 - 40
Bilirrubina total (mg/ dL)
0,15 - 0,25
Colesterol (mg/ dL)
95 -130
Creatinina (mg/ dL)
1,5 - 2
FA (UI)
20 - 70
GGT (UI)
1-5
Glicose (mg/dL)
80 - 110
Potássio (mEq/L)
3,5 - 5
Proteína total (g/dL)
5,5 -8,5
Relação A/G
0,45 -1,2
Sódio (mEq/L)
146 - 157
Uréia (mg/dL)
10 - 40
( Fonte: LOPES,2007)
21
2.2.2.1.4 Urinálise
Na avaliação do exame urinário, os achados mais comuns referentes a lesões
hepáticas são bilirrubinúria e presença de cristais de amônia (BUSH, 2004; EDWARD, 2004).
A bilirrubina lançada no plasma se liga à albumina para assim ser carreada até as células
hepáticas, onde é conjugada em ácido glicurônico pela enzima UDP - glicuronil transferase.
No trato intestinal, a bilirrubina sofre ação das bactérias sendo degradada a urobilinogênio para
ser excretada via fezes, sendo que durante a excreção ocorre reabsorção parcial para a
circulação sistêmica e re-excreção biliar, através do ciclo entero-hepático da bile. Quantidades
pequenas de bilirrubina conjugada e urobilinogênio normalmente não sofrem re-excreção
hepática e são eliminadas na urina (LOPES, 2007). Valor aumentado de urobilinogênio no
resultado do exame de urinário é achado diferencial para colangite neutrofilica em felinos,
causada por uma disfunção hepática, causando a não-conjugação parcial da bilirrubina pelos
hepatócitos devido à redução na capacidade enzimática. Observado quando já se tem danos
hepáticos graves, obstrução de ductos biliares, levando o felino a desenvolver icterícia
hepatocelular (BIRCHARD; SHERDING, 2008; BUSH, 2004; LOPES, 2007; NELSON;
COUTO, 2006).
2.2.2.1.5 Citologia
A citopatologia aspirativa do fígado pode ser uma técnica útil no diagnóstico das
alterações inflamatórias hepáticas e a avaliação e classificação sendo essencial para escolha
do tratamento antimicrobiano a ser utilizado (NELSON; COUTO, 2006; NORSWORTHY,
2004). O material coletado através da técnica biopsia guiado por ultra-sonografia pode ser
encaminhado para cultura e antibiograma, para isolamento do agente causador da enfermidade
(BIRCHARD; SHERDING, 2008; HOSKINS, 2005; NORSWORTHY, 2004).
22
2.2.2.2 Diagnóstico por Imagem
Diagnóstico por imagem se faz necessário na avaliação do paciente com doença
hepática inflamatória, radiografia necessária para avaliar conformação dos órgãos internos
abdominais (BIRCHARD; SHERDING, 2008; NELSON; COUTO, 2006; NORSWORTHY,
2004). Estruturas anormais do sistema biliar e pancreático são comumente identificadas nos
felinos, a utilização da ultrassonografia auxilia na visualização do envolvimento da colangite
neutrofilica com obstruções e anormalidades do pâncreas (BIRCHARD; SHERDING, 2008;
NELSON; COUTO, 2006; NYLAN, 2004).
2.2.2.2.1 Exame Radiográfico
A radiografia abdominal é o método simples e rápido para o exame e diagnóstico,
podendo assim avaliar se a estrutura do fígado se apresenta normal ou não (NYLAN, 2004). O
exame radiográfico abdominal pode revelar o deslocamento da cauda do piloro, bem como
identificar Colelitíase pela imagem opaca circular presente na estrutura hepática. Avaliação
radiográfica do tórax revela em muitos casos clínicos, o aumento do linfonodo esternal, em
conseqüência de um processo inflamatório ou sepse abdominal (ETTINGER, 1997; NYLAN,
2004).
2.2.2.2.2 Ultrassonografia
A ultrassonográfica abdominal reflete imagem do formato do fígado, sendo
possível diferenciar a enfermidade hepática focal ou difusa. Também é utilizada para
direcionar e localizar o ponto exato para realizar a biopsia percutânea hepática (NYLAN,
2004). O exame revela também características existentes na colangite como obstrução do
ducto biliar extra-hepático, colelitíase, colecistite, pancreatite e inflamação hepática
(CENTER, 2009; NYLAN, 2004). A grande maioria dos felinos acometidos com colangite
neutrofilica crônica apresenta padrão hiperecoico multifocal, representando uma fibrose ou
23
inflamação peri biliar (HOSKINS, 2005; NYLAN, 2004). Alguns felinos apresentando
colangite podem não apresentar alteração na estrutura do parênquima hepático nem alterações
de ecogenicidade durante o exame, acredita-se que a forma anatômica anormal da vesícula
biliar predispõe o felino à colangite sendo que tais anomalias poderiam ser identificadas
precocemente
durante
o
exame
ultra-sonográfico
(CENTER,
2009,
BIRCHARD;
SHERDING, 2008; ETTINGER, 1997; NORSWORTHY, 2004; NYLAN, 2004).
2.2.2.2.3 Cintilografia
A Cintilografia porto-retal usa coloidal-Tc 99m pela via retal sendo uma
alternativa não-invasiva sem a necessidade de sedação/anestesia. A radioatividade é detectada
primariamente no fígado depois no coração. No caso de obstrução do ducto biliar: ocorre a
inversão, primeiramente atinge o coração e após algum tempo chega ao fígado (KEALLY,
1997). Segundo alguns autores, a cintilografia porto-retal pode ser utilizada em felinos para
detectar doenças hepáticas e má formação na estrutura portal sistêmica. Sendo o custo para
realização do exame um fator limitante, pois necessita de profissional treinado, equipamento
caro não favorecendo abordagem prática do exame na rotina da clinica, ficando restrita
somente em instituições de referência (BIRCHARD; SHERDING, 2008; EDWARDS, 2004;
ETTINGER, 1997).
2.2.2.2.4 Biópsia hepática
O diagnóstico definitivo para doença inflamatória hepática requer a realização da
biopsia hepática. Ela só deixa de ser necessária se um exame ultrassonográfico adequado
tenha sido feito; se uma amostra citológica representativa seja segura e os sinais, histórico, e o
clínico patológico sejam características consistente da doença hepática felina (BIRCHARD;
SHERDING, 2008; EDWARDS, 2004; ETTINGER, 1997; NORSWORTHY, 2004).
Biopsias hepáticas podem ser coletadas por laparotomia, o qual permite visualização do
fígado e sistema biliar, garantindo uma coleta representativa da porção hepática para a
avaliação histopatológica. Entretanto muitos felinos apresentando colangite hepática estão
24
severamente debilitados, apresentando assim, grande risco de óbito durante o procedimento
cirúrgico. A biopsia hepática pode, no entanto, ser realizada guiada por ultrassonografia ou
laparoscopia. Mesmo que se utilize uma das duas técnicas para coleta e se obtenha somente
uma pequena amostra do tecido hepático, são técnicas menos invasivas e, portanto seguras.
No geral, uma pequena amostra do tecido hepático coletado pela biopsia é suficiente para um
diagnóstico definitivo (BIRCHARD; SHERDING, 2008; EDWARDS, 2004; ETTINGER,
1997; NORSWORTHY, 2004). Segundo Birchard; Sherding (2008) a biopsia guiada por
ultrassonografia utilizando equipamento automatizado é uma opção válida e segura, portanto
se faz necessário a realização do testes de coagulação em felinos que irão se submeter ao
procedimento. Ainda que o sangramento seja mínimo durante o procedimento, a não
coagulação do tecido hepático poderá causar severos danos a integridade do paciente podendo
levar o animal a óbito.
2.3 TRATAMENTO
2.3.1 Colangite Neutrofílica Aguda
O tratamento da colangite inclui medidas gerais de suporte (hidratação
endovenosa, correção de distúrbios eletrolíticos), antibioticoterapia de amplo espectro,
vitamina K e E, evitar dietas com restrição protéica, a não ser que o animal apresente sinais
clínicos de encefalopatia hepática, neste caso administrar alimentação balanceada com uma
nova fonte de proteína ou ração comercial terapêutica (COUTO, 2006; NELSON; 2006;
TILLEY, 2003; SPINOSA, 1999). A escolha do antibiótico para o tratamento deve ser feita se
possível através dos resultados da cultura e antibiograma, caso contrário o uso de associações
de antibióticos de amplo aspecto obtém resultados positivos (CHANDLER, 2006). A ação do
antibiótico prescrito para o tratamento deve ser excretada pela bile na forma ainda ativa, com
amplo espectro contra bactérias gram-negativas aeróbias e anaeróbicas e não deve possuir
ação hepatotóxica (NELSON; 2006). Alguns autores recomendam manter antibioticoterapia
no mínimo, 6 a 8 semanas, sendo que em alguns casos felinos apresentando persistência do
teor de bilirrubina e das atividades de enzima hepáticas mantenha o tratamento por mais 3 a 6
meses (CHANDLER, 2006; COUTO, 2006; NELSON; 2006). Birchard; Sherding (2008) e
25
Chandler (2006) recomendam antibioticoterapia usando as seguintes combinações: ampicilina
(20 a 40mg/kg VO a cada 8 h), claranfenicol (50mg VO a cada 12 h), amoxicilina (10 a
20mg/kg VO, IV ou SC a cada 8 a 12 h), amoxicilina-clavulanato (62,5mg/animal/ VO a cada
12h), combinando o uso de um desses fármacos com metronidazol (7a 10mg/kg VO a cada
12h), obtendo assim maior espectro de ação contra anaeróbicos, bem como a modulação da
imunidade celular e tratamento da doença inflamatória intestinal. A terapia com
hepatoprotetores como ácido ursodesoxicólico (10 a 15mg/kg, VO, a cada 24 h), vitamina K e
E, pois esses fármacos restabelecem o fluxo biliar extra-hepático (efeitos intiinflamatórios,
imunomoduladores e antifibróticos) (SPINOSA, 1999; TILLEY, 2003).
2.3.2 Colangite Neutrofílica Crônica
O tratamento da Colangite Neutrofílica Crônica se assemelha ao da Colangite
Neutrofílica aguda, sendo incluído ao protocolo adição de glicocorticóides a antibióticos,
ácido ursodesoxicólico, vitamina K e E, fluidoterapia de suporte (hidratação endovenosa,
correção de distúrbios eletrolíticos). O uso da prednisolona é recomendado em felinos
apresentando Colangite Neutrofílica Crônica, por apresentar propriedades antiinflamatórias e
imunossupressoras, por outro lado, não se tem uma comprovação de sua eficácia
(BIRCHARD; SHERDING, 2008). Recomenda se a dose de 2 a 4mg de prednisolona / kg / a
cada 24h (dose diária única ou fracionada) tratamento longo por 6 a 8 semanas, sendo
necessária a redução gradual da dose para 1 a 2mg/kg, em dias alternados (BIRCHARD;
SHERDING, 2008; CHANDLER, 2006; SPINOSA, 1999; TILLEY, 2003).
2.3.3 Colangite Linfocítica (cirrose biliar)
Não há tratamento eficaz para colangite linfocítica, sendo considerada por muitos
autores uma enfermidade de estágio final (NORSWORTHY, 2004). Tratamento paliativo para
felinos com colangite linfocítica é com doses imunossupressivas de prednisolona (dose diária
de 2 a 4mg/kg VO a cada 12h), caso não ocorra êxito no tratamento é indicado uso de
azatioprina (dose de 0,3mg/kg VO a cada 48h) ou metotrexato (dose de 0,13mg/kg IV ou IM,
uma dose inicial repetir a dose após 7 dias), a utilização do ácido ursodesoxicólico é uma
26
droga promissora para o tratamento, principalmente nos estágios iniciais da doença, embora
as evidências de eficácia sejam controversas (BIRCHARD; SHERDING, 2008; CHANDLER,
2006; HOSKINS, 2005; NORSWORTHY, 2004; SPINOSA, 1999; TILLEY, 2003). A
fluidoterapia de suporte (hidratação endovenosa, correção de distúrbios eletrolíticos) deve ser
administrada conforme a necessidade do paciente, apesar de todo tratamento, o prognóstico é
desfavorável: a maioria das pacientes sobrevive apenas por algumas semanas ou meses após o
desenvolvimento dos sintomas (SPINOSA, 1999; TILLEY, 2003).
Tabela 3 – Drogas utilizadas para o tratamento das Colangites nos felinos
Drogas
Doses vias de administração
Antimicrobianos
Amoxicilina
11-22mg/kg, IM, SC ou VO, BID
Ampicilina
10-20mg/kg, IV, IM ou SC, TID
Amoxicilina-clavulanato
62,5mg/animal/ VO, BID
Cefalexina
22mg/kg, IV, IM ou SC, TID
Cloranfenicol
50mg/ VO, BID
Metronidazol
7 - 10mg/kg, VO, BID
Coleréticos
Ácido ursodesoxicólico
10 a 15mg/kg, VO, SID
Imunomoduladores
Azatioprina
0,3mg/kg VO a cada 48h
Prednisolona
2 a 4mg/kg VO, SID (dose diária
acompanhada da redução gradativa
conforme remissão clinica)
Metotrexato
0,13mg/kg IV ou IM, TID (uma dose
inicial repetir a dose após 7 dias)
Suplementos
Vitamina K
0,5 – 1,5mg/kg, VO ou IM, SID
Vitamina E
40mg-50mg/kg, VO, SID
(Fonte: BIRCHARD, 2008)
27
2.4 PROGNÓSTICO
O prognóstico para os felinos com doença hepática inflamatória dependerá
exclusivamente da forma da doença (BIRCHARD; SHERDING, 2008; CHANDLER, 2006;
HOSKINS, 2005; NORSWORTHY, 2004). Segundo alguns autores, em felinos com
colangite neutrofilica aguda o prognóstico é moderado. A grande maioria dos animais que
respondem ao tratamento inicial tem uma grande chance de cura e sobrevida longa
(BIRCHARD; SHERDING, 2008; COUTO, 2006; NORSWORTHY, 2004). Conforme
Spinosa (1999), alguns felinos após antibioticoterapia apresentaram cura completa da
colangite neutrofilica aguda, portando ressalta que pacientes apresentando a colangite
neutrofilica crônica ou hepatite portal linfocítica, necessitam de tratamento prolongado por
alguns meses. A terapia utilizando imunomoduladores em pacientes portadores da forma
crônica da doença tem uma sobrevida mais longa, agora pacientes portadores da colangite
linfocitária (cirrose biliar) o prognóstico é desfavorável para grande maioria dos pacientes
com sobrevive apenas por alguns meses ou anos (BIRCHARD; SHERDING, 2008;
CHANDLER, 2006; HOSKINS, 2005; NORSWORTHY, 2004).
28
2.5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
As doenças inflamatórias hepáticas são consideradas pelos autores como uma das mais
importantes afecções hepáticas da espécie felina, sendo a segunda mais comum na rotina da
clínica medica. A evolução e as causas da doença hepática em felinos não possuem um fator
único sendo de origem infecciosa ou não, de natureza aguda ou crônica, causando assim
algumas divergências entre as opiniões dos pesquisadores. Por esta razão foi criada uma
padronização mundial para avaliação histológica de doença hepática em felinos e caninos,
classificando em colangite neutrofílica (aguda ou crônica) e colangite linfocítica. O
diagnóstico diferencial para as colangites e outras hepatopatias pode ser difícil, pois os sinais
clínicos e laboratoriais são inespecíficos, pois o diagnóstico definitivo só é obtido através da
citologia ou histopatologia. Durante a terapêutica, o clínico tem que avaliar não somente o
diagnóstico definitivo e classificação da doença, mas as características próprias dos felinos,
tanto comportamentais quanto fisiológicas. Portanto, devem-se respeitar essas peculiaridades
ao tratamento dessa espécie. Devem-se considerar fatores como idade, estado nutricional e de
saúde, metabolismo, tipo de fármaco, forma do medicamento, via de administração e
possibilidade do proprietário em medicar os seus felinos, minimizando assim, os riscos de
efeitos adversos na rotina da terapêutica de felídeos refletindo diretamente no prognostico
favorável.
29
REFERÊNCIAS
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