FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO DE EXODONTIA DE

FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO DE EXODONTIA DE TERCEIRO MOLAR
Physiotherapy treatment in post-exodontics surgery of the third molars
Fernanda Martins Masiero*, Viviana Jorge de Jesus*, Ralph Fernando Rosas, M.Sc.**
.......................................................................................................................................................
*Acadêmicas do curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL,
**Docente do curso de Fisioterapia UNISUL
Resumo: Os dentes mais comumente
impactados são os terceiros molares, pois
são os últimos dentes a irrupcionar. Todos
os dentes impactados devem ser indicados
para extração. A remoção cirúrgica dos
terceiros molares impactados, por vezes,
resulta em considerável dor, edema e
trismo. Ao proporcionar crioterapia e
manobras de energia muscular, conseguese afetar positivamente estas manifestações
clínicas. O objetivo desta pesquisa foi
analisar a efetividade do tratamento
fisioterapêutico no pós-operatório de
exodontia de terceiro molar. Utilizaram-se
os materiais câmera digital, EVA,
paquímetro e ficha de avaliação. Trata-se
de uma pesquisa quase-experimental, com
pré e pós-teste, sem grupo controle. A
amostra contou com um indivíduo
submetido à exodontia de terceiro molar,
37 anos, sexo masculino. O tratamento
constou de 3 atendimentos consecutivos
com duração aproximada de 40 minutos.
Aplicaram-se 20 minutos de crioterapia na
região da face submetida à extração e 20
minutos de técnicas de energia muscular
nos músculos masseter, pterigóideo medial
e
lateral,
temporal,
digástrico,
esternocleidomastóide e trapézio, as quais
proporcionaram a redução do edema e do
quadro álgico e aumento da ADM na
musculatura acometida. Sugere-se que a
pesquisa seja refeita com maior número de
participantes e um grupo controle, a fim de
aumentar o valor científico deste estudo e
comprovar a eficiência da fisioterapia
nesta área.
Abstract: Teeth most commonly impacted
are the third molars, that are the last teeth
to erupt. All impacted teeth must be
indicated for extraction. The surgical
removal of impacted third molars
sometimes, results in considerable pain,
swelling and dysfunction. Providing
cryotherapy and muscular energy exercises
we can positively affect these clinical
manifestations. The goal of this research
was to analyze the effectiveness of the
physiotherapy treatment in post-exodontics
surgery of the third molars. The following
materials were used in this research: digital
camera, Visual Analogue Scale, caliper
and evaluation forms. It is an almostexperimental study, with pro and post test,
without control group. The sample had a
male participant, 37 years of age,
submitted to the exodontic surgery of the
third molar. The treatment consisted of 3
consecutive
attendances
with
approximately 40 minutes each. It was
applied 20 minutes of cryotherapy in the
face region submitted to the extraction and
20 minutes of muscular energy techniques
on masseter, pterygoid medial and lateral,
temporal, digastric, sternocleidomastoid
and trapeze muscles providing the swelling
and pain intensity reduction and the
increase of the ADM on the affected
muscles. It is suggested the research to be
redone with a larger number of participants
and a control group, to increase the
scientific value of this research and show
the physiotherapy efficiency in this area.
Palavras-chaves:
Terceiro
molar,
fisioterapia, técnicas de energia muscular,
crioterapia.
Keywords: Third molars, physiotherapy,
muscular energy techniques, cryotherapy.
Introdução
Os dentes impactados mais comuns
são os terceiros molares superiores e
inferiores, pois eles são os últimos dentes a
irrupcionar e por isso são os que mais
provavelmente não encontram espaço
adequado para erupção [1].
Sendo
assim,
estes
são
freqüentemente
obrigados
a
encaminhamento cirúrgico, ou seja, serão
extraídos.
Edema, dor e trismo são algumas
das complicações no pós-operatório de
exodontia de terceiro molar.
Devido ao traumatismo de tecidos,
surge o aumento de volume, isto é, edema,
definido como acúmulo de líquido no
espaço intersticial.
O inchaço ou edema que acontece
após a cirurgia é parte da reação
inflamatória devido ao procedimento
cirúrgico e geralmente alcança sua
expressão máxima em 48 a 72 horas [2].
Juntamente com o edema, grande
parte dos pacientes submetidos a esta
cirurgia apresenta quadro álgico, sendo
subjetivo e altamente variável em cada
paciente.
O pico do fenômeno da dor ocorre
em torno de 12 horas após a extração e
diminui após esse período [3].
Estas
duas
complicações
conseqüentes da extração dentária de
terceiros molares, assim como a cirurgia
em si, resultam em uma terceira: o trismo
(limitação na abertura da boca) ou
diminuição de ADM (amplitude de
movimento).
Esta pode ser resultado de múltiplas
injeções de anestésico local, especialmente
se as injeções tiverem penetrado nos
músculos [3].
Para minimizar ou até mesmo
prevenir essas complicações, atualmente as
intervenções são farmacológicas e
fisioterapêuticas, sendo a última não
comprovada.
A fisioterapia imediata visa ampliar
os benefícios das cirurgias. No pós-
operatório, tem como objetivo promover e
reabilitar a saúde dos pacientes.
Sendo assim, em decorrência das
alterações que o indivíduo no pósoperatório é submetido, como a redução da
mobilidade articular, dor e possíveis
alterações circulatórias, faz-se necessário a
análise da intervenção fisioterapêutica
imediatamente após a cirurgia com a
finalidade de efetivar a reabilitação para
que o mesmo retorne para as suas
atividades de vida diária o mais rápido e
com o mínimo de seqüelas possíveis,
trazendo melhores resultados para este.
Esta pesquisa teve como objetivo
geral analisar a efetividade do tratamento
fisioterapêutico no pós-operatório de
exodontia de terceiro molar. Para alcançar
este objetivo, alguns procedimentos
específicos foram necessários, sendo estes
avaliar o quadro álgico no pós-operatório
de exodontia de terceiro molar; analisar a
presença de edema bucomaxilar; e analisar
a eficácia do tratamento fisioterapêutico na
ADM da articulação temporomandibular
do sujeito da pesquisa pré e pósintervenção fisioterapêutica.
Material e Métodos
O presente estudo caracterizou-se
como um estudo de caso quaseexperimental e quantitativo.
A amostra do estudo contou com
sujeito único do sexo masculino, 37 anos,
residente no município de Tubarão/SC,
submetido à exodontia de terceiro molar.
Para a realização do estudo foi
necessário que o participante preenchesse o
seguinte critério de inclusão: não
apresentar quaisquer complicações (exceto
dor, edema e trismo) do procedimento
cirúrgico. E como critérios de exclusão:
faltar à avaliação ou reavaliação, ou
alguma das consultas.
Para a realização desta pesquisa
utilizou-se o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Apêndice A) e para a
coleta de dados uma ficha de avaliação
elaborada pelas pesquisadoras (Apêndice
B), na qual foram reunidos os seguintes
parâmetros para verificação do nível de
edema, dor e diminuição da ADM; e dados
complementares do indivíduo: máquina
digital da marca Sony Cyber-shot 3.2 mega
pixels®; Escala Analógica Visual; régua
plástica da marca Faber Castell®; e um
paquímetro da marca WCS.
A pesquisa somente foi iniciada
após aprovação do Comitê de Ética e
Pesquisa da Universidade do Sul de Santa
Catarina – UNISUL.
Realizou-se a avaliação deste no dia
23 de abril de 2008 e a reavaliação em 25
do mesmo mês e ano, nas dependências da
Clínica Escola de Fisioterapia da Unisul.
O Protocolo de consulta teve essa
ordem: a primeira sessão constou de uma
avaliação, a qual foi realizada através de
uma ficha composta por dados de
identificação, anamnese e exame físico; e
intervenção fisioterapêutica. No dia
seguinte, houve uma segunda sessão, sendo
esta apenas para aplicação do tratamento
fisioterapêutico. E, no terceiro dia
consecutivo, uma terceira e última sessão,
onde se finalizou o tratamento e realizouse uma reavaliação.
O
tratamento
fisioterapêutico
abrangeu Técnicas de Energia Muscular
(TEM) e Crioterapia. As TEM foram
aplicadas nos músculos trapézio superior,
esternocleidomastóideo,
masseter
e
temporal. A Crioterapia foi aplicada na
região edemaciada da face, em uma
duração de 20 minutos, com o paciente em
decúbito dorsal. O tempo de duração de
cada sessão foi de 40 minutos.
Os
dados
coletados
foram
analisados conforme resultados obtidos nos
seguintes procedimentos: quanto à
verificação da alteração de edema,
utilizou-se uma inspeção visual, antes e
após o procedimento; quanto à alteração da
dor, foi utilizada a EVA; e quanto à
alteração da amplitude de movimento
utilizou-se um paquímetro.
Os resultados foram apresentados
segundo instrumentos usuais da Estatística
Descritiva, tais como tabelas, quadros ou
gráficos.
Resultados e discussão dos dados
Os valores obtidos, na avaliação e
reavaliação, de acordo com a EVA, estão
dispostos na tabela1.
Tabela 1: Intensidade da dor na avaliação
e reavaliação através da EVA
Avaliação
Reavaliação
4,0
0,5
Na avaliação, a dor, localizada na
região da exodontia, sendo esta do lado
direito, caracterizava-se como do tipo
queimação, com freqüência desde o
término da exodontia até o final da
avaliação e com intensidade grau 4 (pouco
forte) de acordo com a EVA. Na
reavaliação, o paciente já não sentia mais a
queimação, e intensificou a dor como grau
0,5 (muito, muito fraco) com freqüência
somente quando se alimentava.
A presença de dor pode ser
explicada por três mecanismos. A irritação
mecânica, que na presença de edema e
inflamação local podem estar estimulando
os receptores de dor. A presença de
substâncias químicas, ou seja, produtos da
inflamação gerados por células na região
lesada também se tornam um fator para
desencadear um processo doloroso. Outro
fator importante é a irritação térmica, uma
vez que devido à presença da lesão
tecidual, a temperatura local fica elevada
podendo desta maneira excitar os
receptores de dor [4].
Para o alívio da dor, foram
utilizadas crioterapia e TEM (exercício
terapêutico) nos músculos trapézio
superior, esternocleidomastóideo, masseter
e temporal, sendo que os dois primeiros
foram escolhidos devido pertencerem à
região cervical, ou seja, por existir relação
dor orofacial/cervical.
A crioterapia deve ser usada por
sua ação analgésica e o possível efeito
vasoconstritor
na
neovascularização,
conseqüentemente diminuindo o aporte de
sangue e proteínas ao local afetado [5]. Há
evidências de que a crioterapia produz
efeitos analgésicos e promove a
restauração estrutural e funcional, o que
favorece o processo de reabilitação [6]. É
exatamente por isso que esta foi usada no
estudo, ou seja, com o intuito de aliviar o
quadro álgico do paciente.
A técnica de energia muscular com
relaxamento pós-isométrico (TEM/RPI) é
um método manipulativo no qual o
indivíduo utiliza ativamente seus músculos
a partir de uma posição controlada em uma
direção específica contra uma força
contrária. Pode ser aplicada para alongar
músculos encurtados, fortalecer músculos
enfraquecidos e mobilizar articulações com
mobilidade restrita. É indicada a pacientes
com sintomatologia dolorosa do sistema
locomotor, que apresentem atividade
articular normal, porém musculatura
encurtada ou com espasmo [7].
Optou-se por registros fotográficos
para a comparação e análise final do
edema, ou seja, a reavaliação, observando
o “antes” e o “depois” do tratamento.
A seguir, as fotos 1 (frente) e 2
(perfil),
sendo
estas
feitas
consecutivamente antes e após o
tratamento.
Foto1: Aspecto geral da avaliação e
reavaliação quanto ao edema (frente)
Foto 2: Aspecto geral da avaliação e
reavaliação quanto ao edema (perfil)
Para a redução do edema, foi
utilizada a crioterapia. Escolheu-se um
ambiente calmo e silencioso, com o
objetivo de relaxar o paciente, e
conseqüentemente, este foi posicionado de
maneira confortável em decúbito dorsal, de
modo que o pescoço e a cabeça ficassem
em nível superior ao corpo, para que a
gravidade auxiliasse no tratamento.
A crioterapia pode ser aplicada em
qualquer situação na qual o controle da dor
aguda ou crônica, a redução do espasmo e
da espasticidade muscular se façam
necessários.
Porém,
sua
maior
aplicabilidade é vista nos estágios
inflamatórios
agudos
e
subagudos
decorrentes
de
traumas
músculoesqueléticos e no pós-operatório imediato
[8].
A tabela 2 segue com os resultados
da perimetria ativa de abertura da boca, pré
e pós-tratamento fisioterapêutico, sendo
estes verificados com um paquímetro.
Tabela 2: Perimetria de abertura da boca
na avaliação e reavaliação através do
paquímetro
Avaliação
Reavaliação
2,8cm
4,3cm
Em relação ao trismo, constatou-se
na avaliação, uma perimetria de 2,8cm,
sendo que na reavaliação, esse número
aumentou para 4,3cm. Sendo assim, houve
um aumento de 1,5cm.
Para o aumento do trismo, foram
utilizadas TEM nos músculos trapézio
superior, esternocleidomastóideo, masseter
e temporal, e crioterapia.
A utilização de exercícios ativos e
passivos orais e alongamentos são
intervenções eficazes no aumento da ADM
da ATM [9], assim como foi comprovado
por meio do exercício terapêutico
escolhido nesse estudo, ou seja, a TEM.
A utilização da crioterapia para o
aumento da amplitude de movimento
articular ainda é incerta. O aumento do
limiar da dor e a diminuição da velocidade
de condução nervosa beneficiam o
alongamento muscular, em contrapartida, a
diminuição da extensibilidade do tecido
conectivo atua reduzindo a flexibilidade
muscular [10].
Alguns autores conduziram um
estudo a fim de avaliar a efetividade da
crioterapia na redução das conseqüências
indesejáveis após a cirurgia.
Quatorze pacientes com idade entre
20 e 28 anos fizeram parte da amostra,
sendo que estes extraíram dois terceiros
molares impactados mandibulares em
tempos diferentes de cada paciente.
Imediatamente após a cirurgia, o paciente
submeteu-se a crioterapia em um lado por
30 minutos, a cada uma hora e meia, por
48 horas durante a vigília, não recebendo
crioterapia no outro lado. Os autores
fizeram avaliações clínicas para medir o
trismo e o edema antes e imediatamente
após a cirurgia, 24 e 48 horas após a
mesma. Os resultados apresentaram
diferenças estatisticamente significativas
em dois dos cinco pontos avaliados que
foram utilizados para medir o edema. Eles
encontraram
diferenças
estatísticas
significativas entre os dois lados em
relação à dor, contudo eles não
encontraram diferenças em relação ao
trismo [11].
Contudo, nesse estudo de caso,
acredita-se que a melhora do trismo foi
somente devido a TEM, já que o uso da
crioterapia ainda gera controvérsias na
literatura.
Considerações finais
A equipe multiprofissional e
interdisciplinar pode ser composta de
cirurgiões
bucomaxilo
facial,
fonoaudiólogos,
dentistas,
médicos,
psicólogos, fisioterapeutas, dentre outras
especialidades. A fisioterapia pode atuar
no período pós-operatório de exodontia de
terceiro molar, pois esta abrange a
reabilitação da função perdida da
articulação e da musculatura mastigatória,
prevenção de complicações pós-operatórias
e retorno mais rápido do indivíduo às suas
atividades cotidianas e sociais.
No estudo apresentado, pôde-se
observar a eficácia da fisioterapia no pósoperatório do paciente, de modo que o
mesmo apresentou diminuição da dor e
edema, e aumento da amplitude de
movimento da boca. O indivíduo atendido
recuperou não só seu aspecto físico, mas
retornou precocemente às suas atividades
do dia-a-dia.
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p.].
Disponível
em:
http://www.drashirleydecampos.com.br
/noticias/17005
APÊNDICE A – Termo de consentimento livre e esclarecido
Eu,
____________________________________________,
portador
da
identidade
nº____________, declaro através deste que concordo plenamente com os termos do
tratamento fisioterapêutico fornecidos pelas acadêmicas Fernanda Martins Masiero e Viviana
Jorge de Jesus, sob orientação do Professor Ralph Fernando Rosas, em seu estudo que visa
analisar a efetividade da Fisioterapia no pós-operatório de exodontia de terceiro molar em
pacientes atendidos na Clínica Escola de Odontologia da Unisul na cidade de Tubarão – SC,
por meio de três sessões por três dias consecutivos com duração de 40 minutos, na Clínica
Escola de Fisioterapia da Unisul na cidade de Tubarão - SC.
Informo, que estou ciente dos procedimentos (liberação muscular e crioterapia), eventuais
incômodos e benefícios decorrentes do tratamento. E, que posso abandonar, por livre e
espontânea vontade, o referido tratamento a qualquer tempo.
Caso haja dúvidas ou necessidade de outros conhecimentos, favor entrar em contato com
Ralph Fernando Rosas, fone: 3621-3192/ 361-23299
Nome completo:_____________________________________________
Assinatura:_____________________________
Local e Data:___________, ___de____________ de 200__.
APÊNDICE B – Ficha de avaliação
Ficha de Avaliação Fisioterapêutica
Nº Registro:___________
Data:___/___/2008.
Horário inicial:___hs.___min. Horário final:___hs.___min.
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome:___________________________________________________ Sexo: ( ) M ( ) F
Data de nascimento:___/___/___.
Idade:_____ anos.
Profissão:___________________________ Ocupação:______________________________
Endereço:____________________________________ Nº:____ Complemento:________
Bairro:____________________ Cidade:___________________ Telefone:______________
Dentista
atual:_______________________________________________________________
Data da cirurgia de terceiro molar:___/___/___. Duração da cirurgia: ___hs.___min.
Diagnóstico Odontológico:______________________ ( )Sup. ( )Inf. Classificação:_____
AVALIAÇÃO
QP:________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
HDA:______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
HDP:______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Medicamentos:______________________________________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico:__________________________________________________
Já teve algum tratamento odontológico? ( ) S ( ) N Se sim, qual(is): _______________
___________________________________________________________________________
Teve complicações? ( ) S ( ) N Se sim, que tipo:_________________________________
Dor em algum dente? ( ) S ( ) N Se sim, que tipo de dor e em qual dente:_____________
___________________________________________________________________________
Dor na região da ATM? ( ) S ( ) N Se sim, que tipo de dor: ________________________
Alguma outra dor na face? ( ) S ( ) N Se sim, que tipo e qual local:__________________
___________________________________________________________________________
Mastigação: ( ) Unilateral D
( ) Unilateral E
( ) Bilateral
( ) Não observou
Dor a mastigação: ( ) S ( ) N Se sim, que tipo de alimento:_________________________
EXAME FÍSICO
Perimetria da abertura da boca:__________________________________________________
Sensibilidade: ( ) Alterada ( ) Inalterada Edema:________________________________
Foto
região
facial:_____________________________________________________________
Obs.: Para perguntas relacionadas a dor, foi utilizado como parâmetro a Escala Analógica Visual de Dor de
10cm.