Maio/2008

Liga Acadêmica de
Clínica Médica
CASO CLÍNICO
Thiago de Almeida Oliveira Felippe Viana
Victor Augusto Mendes Maykeh
Marcelo Pavan Paiva
ID:
FJX, 52 anos, negro, casado, ajudante de pedreiro,
natural de Salto da Divisa (MG), procedente de São
Paulo há 20 anos, ateu.
QD:
Cansaço há 1 mês.
HPMA:
Paciente relata cansaço há um ano que evoluiu de
maneira progressiva com tosse seca durante a noite
e piora há um mês. Refere que tal cansaço teve
início aos grandes esforços, sendo que agora
apresenta-se aos moderados esforços com melhora
após alguns minutos de repouso.
Nega dispnéia, chiado no peito.
IC:
Nega febre, refere adinamia e inapetência.
ISDA:
• Cabeça / Pescoço: nega cefaléia, tonturas,
vertigens, perda da consciência, alterações visuais,
alterações olfativas, auditivas e gustativas.
• Cardio-Respiratório: nega síncope, dor
torácica, palpitações, dispnéia paroxística noturna e
ortopnéia.
ISDA:
• Gastro-Intestinal: Nega disfagia, vômitos,
eructações, pirose, constipação, diarréia. Refere
desconforto incaracterístico na região superior do
abdômen e aumento do volume abdominal (dificuldade
para fechar algumas calças).
• Genito-Urinário: nega poliúria, disúria, nictúria,
hematúria, anormalidades do jato, dificuldade em
iniciar ou terminar a micção.
• Extremidades: Refere dores pelo corpo (músculo
e juntas, sic) sendo mais importantes dor no joelho
direito e interfalangeanas proximais. Refere também
inchaço discreto por todo o corpo.
AP:
• Hábitos: Tabagista 15 anos-maço, etilista (3
garrafas de cerveja por semana), nega uso de
drogas ilícitas.
• Mórbidos: HAS há 8 anos, nega DM, nega
dislipidemia.
• Sexuais: Parceira fixa há 20 anos, com
quem mantém relações sexuais sem uso de
preservativos.
• Farmacológicos: Em uso de Captopril 25mg
8/8h.
• Cirúrgicos: Refere acidente de moto aos 21 anos
que necessitou de cirurgia ortopédica no fêmur
direito. Recebeu transfusão sangüínea, mas não
soube relatar quantidade de bolsas.
• Epidemiológicos: Epidemiologia positiva para
Chagas e Esquistossomose.
AF:
Pai falecido aos 56 anos de IAM, mãe hígida. Um
irmão com DM e outro com estado de saúde que
paciente não soube referir.
EXAME FÍSICO
Geral: REG, hidratado, descorado +/4+, afebril,
acianótico, anictérico, orientado no tempo e no
espaço.
- PA= 132x88 mmHg (sentado e em pé)
- FR= 14 ipm
- Pulso = FC = 85 bpm (cheios, rítmicos,
simétricos)
- Peso = 93 Kg
- Altura = 1,72 m
- IMC: 31,4
Específico:
• Pele: Raras telangiectasias no tórax.
• Cabeça e Pescoço: Tiróide normopalpável,
sem nódulos, pequena. Sem linfonodomegalias.
Ausência de sopros nas carótidas.
• Tórax:
Cardíaco: Ictus não visível, palpável na linha
hemiclavicular esquerda, uma polpa digital. BRNF
em 2 tempos sem sopros.
Respiratório: Normal à inspeção estática e dinâmica,
frêmito tóraco-vocal presente e normal bilateralmente.
Som claro pulmonar à percussão e MV presentes
bilateralmente sem ruídos adventícios.
• Abdômen: Globoso, tenso, com presença de
circulação colateral periumbilical, doloroso à
palpação profunda. Ruídos hidroaéreos presentes
e baço percutível no espaço de traube, não
palpável.
• Genito-urinário: Ndn
• Extremidades: Eritema palmar bilateral, edema
em membros inferiores +/4+ com Godett.
HIPÓTESES
DIAGNÓSTICAS
- HAS
- DPOC
- CIRROSE HEPÁTICA
- ANEMIA
- ESQUISTOSSOMOSE
- OSTEOARTROSE
- LINFOMA / LLC
- HIPOTIROIDISMO
- ICC
CONDUTA
ORIENTAÇÕES
- Cessação do tabagismo e etilismo.
- Ainda não recomendável exercício físico.
- Fisioterapia quando estiver sem dor.
- Dieta hipossódica e com menos gordura.
- Controle freqüente do peso.
EXAMES
- LABORATORIAIS - Hemograma
- Anti-HBc / Anti- HCV
- Colesterol Total e
frações
- Bilirrubina Total e
frações
- Triglicérides
- TGO / TGP / DHL
- Glicemia de jejum
- FA / GGT
- Creatinina
- Sódio (Na)
- Albumina / Atividade
Protrombina (AP)
- Potássio (K)
- TSH
- PPF (3 amostras)
EXAMES
- OUTROS -
- Eletrocardiograma
(ECG)
- Raio-X de mãos
(AP + P + Oblíquo)
- Raio-X de tórax
(PA + P)
- USG abdômen total
- Raio-X de joelhos
(AP + P)
- Espirometria
PRESCRIÇÃO
- Manter captopril.
- Dipirona 500mg 6/6h, por 14 dias e se tiver dor.
- Retorno em 2 meses com exames.
RETORNO
- PIC: 2 meses
- Manutenção do quadro clínico.
- Melhorou das dores nas mãos e joelhos durante
uso da medicação, mas agora está voltando.
- Traz exames.
EXAMES
- LABORATORIAIS HEMOGRAMA
SÉRIE VERMELHA
• Eritrócitos
4,6 milhões/mm³
4,5 a 6,0
• Hemoglobina (Hb) 13 g/dL
13 - 17
• Hematócrito (Ht) 39 %
39 - 50
• Volume Corpuscular Médio (VCM)
84,4 fL
• Hemoglobina Corpuscular Média (HCM)
28,1 pg
80 - 100
27 - 32
• Concentração de Hemoglobina
Corpuscular Média (CHCM) 33,3g/dL
32 - 35
• Índice de Anisocitose (RDW) 13,4%
10 - 14
• Eritroblastos
0
EXAMES
- LABORATORIAIS HEMOGRAMA
SÉRIE BRANCA
• Leucócitos 5.220 /mm³
4.000 – 10.000
Promielócitos 0 /mm³
Mielócitos 0 /mm³
Metamielócitos 0 /mm³
Bastões 0 /mm³
Segmentados 2.484 / mm³ (47,6 %)
Eosinófilos 126 /mm³ (2,4%)
Basófilos 42 /mm³ (0,8%)
Linfócitos 2.260 /mm³ (43,3%)
Linfócitos Atípicos 0 /mm³
Células Anormais 0 /mm³
0 – 400 (0 – 4%)
1800 – 7200 (45 – 72%)
40 – 400 (1 – 4%)
0 – 100 (0 – 1%)
800 – 3500 (20 – 35%)
0 – 100 (0 – 1%)
EXAMES
- LABORATORIAIS HEMOGRAMA
ELEMENTOS FIGURADOS
• Plaquetas
135.000 /mm³
150.000 – 400.000
EXAMES
- LABORATORIAIS COLESTEROL TOTAL
LDL
222 mg/dL
Abaixo de 200
HDL
145 mg/dL
52 mg/dL
Abaixo de 100
Acima de 35
VLDL
25 mg/dL
Abaixo de 30
TRIGLICÉRIDES
125 mg/dL
GLICEMIA JEJUM
97 mg/dL
70 - 99
CREATININA
0,83 mg/dL
0,4 – 1,3
SÓDIO (Na)
139 mEq/L
138 - 142
POTÁSSIO (K)
3,8 mEq/L
3,5 – 5,0
TSH
1,0 mUI/mL
0,4 – 2,5
Abaixo de 150
EXAMES
- LABORATORIAIS BILIRRUBINA TOTAL
DIRETA
INDIRETA
0,8 mg/dL
0,1 mg/dL
0,7 mg/dL
0,2 – 1,0
0 – 0,2
0,2 – 0,8
AST (TGO)
106 U/L
Até 37
ALT (TGP)
120 U/L
Até 41
GGT
150 U/L
12 - 73
FA
138 U/L
40 - 129
DHL
24 - 480
Anti - HBc
580 U/L
Negativo
Anti - HCV
Positivo
PPF
Negativo para Esquistossomose
Albumina
3,2g/dL
3,5-5,0
EXAMES
ELETROCARDIOGRAMA
- Ritmo sinusal e onda P com duração e amplitude normais
(100ms e 0,2 mV)
- Frequência Cardíaca de 87 bpm
- Eixo a + 60º
- QRS de 80ms
- Intervalo PR 160ms
- Intervalo QT 360ms
- Sem sinais de sobrecargas, bloqueio, arritmias ou
isquemia
EXAMES
ESPIROMETRIA
- VEF1= 4.150
- CVF= 5.200
VEF1 = 80%
CVF
EXAMES
USG DE ABDÔMEN:
•fígado com diminuição relativa do lobo hepático
direito em relação ao esquerdo, de ecotextura
heterogênea e contornos irregulares
•veia porta de calibre aumentado (14mm) veia
esplênica de calibre aumentado (11mm), com fluxo
hepato-petal ao estudo com doppler
•baço aumentado de tamanho com 15cm
•pequena quantidade de líquido ocupando o
espaço hepato-renal e goteira parieto-cólica
EXAMES
USG DE ABDÔMEN:
•vesícula biliar de paredes espessadas, sem
imagens hiperecóicas em seu interior
•via biliar intra e extra-hepática de calibre normal
•rins sem alteração
•retroperitôneo bem visibilizado, sem alterações.
•pâncreas parcialmente visibilizado, sem alterações
EXAMES
- Raio-x de mãos: Estreitamento dos espaços
articulares, interfalangeanas proximais do 2º, 3º e 4º
quirodáctilos com presença de esclerose
subcondral.
- Raio-x de joelho D: Estreitamento do espaço
articular com presença de esclerose subcondral e
presença de osteófitos nas margens.
HIPÓTESES
DIAGNÓSTICAS
- HAS
- DPOC
HCV?
- CIRROSE HEPÁTICA
Child
B
(7
pontos),
- ANEMIA
descompensada em ascite,
hipertensão portal
-com
ESQUISTOSSOMOSE
- OSTEOARTROSE
- LINFOMA / LLC
- HIPOTIROIDISMO
- ICC
ÁLCOOL?
CONDUTA
ORIENTAÇÕES
- Abolição do álcool.
- Restrição salina simples e repouso.
- Evitar paracetamol, AINH, benzodiazepínicos.
- Encaminhar para fisioterapia.
- Orientação quanto à nutrição:
dieta normoproteica, normocalórica, podem
ser usados aminoácidos de cadeia
ramificada.
EXAMES
- PCR para HCV
- Paracentese guiada por USG
análise de: celularidade, albumina, proteína
total, ADA junto de albumina sérica.
- Na urinário em 24h
- EDA (anual a bianual)
- USG de fígado a cada 6 meses
- alfafetoproteína
PRESCRIÇÃO
•
Manter captopril
MANEJO
•
Cirrose: avaliar complicações
hipertensão portal (ascite, varizes,
PBE)
discrasias sangüíneas/ colestase
síndrome hepatorrenal
síndrome hepatopulmonar
encefalopatia hepática
carcinoma hepatocelular
desnutrição
MANEJO
Na urinário
•
>40 mEq/dia
Ascite
<40 mEq/dia
dieta assódica + repouso
perdendo peso e circunf
abd. (0,5kg/dia)
manter conduta
diurético:
espironolactona
mantendo peso
e ascite
perdendo peso
aumentar diurético
manter conduta
resposta inalterada
resposta positiva
associar diurético de alça
manter conduta
MANEJO
Ascite
• Vigilância para peritonite bacteriana
espontânea
MANEJO
Hepatite crônica por vírus C:
•
•
•
Estagiamento inflamatório e fibrótico
histopatológico
na EPM: grau de fibrose
atividade inflamatória periportal
atividade inflamatória
parenquimatosa
MANEJO
Hepatite crônica por vírus C:
•
•
•
contagem de carga viral por PCR e
identificação do genótipo viral
Tratar com:
- Interferon peguilado 1,5mcg/kg SC
1x/semana +
- ribavirina 800 a 1200mg/dia VO
MANEJO
•
•
Hepatite crônica por vírus C:
indicações para tratamento:
>18 anos
transaminases elevadas > 6 meses
fibrose significativa
bili <1,5; RNI <1,5; albumina <3,4g;
ausência de encefalopatia e ascite
Bibliografia e literatura
recomendada
• Cecil – Tratado de Medicina Interna, 22ª edição
Current Medical Diagnosis and Treatment, 2008
Medcurso 2005
Atualização terapêutica 2003
Medicina atual
AASLD practice guideline: evaluation for liver
transplantation – Hepatology, 2005
AASLD practice guideline: management of ascites
– Hepatology, 2004