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Questionário - Proficiência Clínica
Área: Coagulação
Rodada: Ago/2012
Tema
Elaborador
EXAMES BÁSICOS DE COAGULAÇÃO
Ricardo Rosenfeld. Patologista Clínico (FMUSP), Mestrado (UNIFESP), Médico do Laboratório Central
(HSP-UNIFESP)
Texto Introdutório
Os testes de coagulação mais realizados em laboratórios hospitalares são o tempo de protrombina (TP), o
tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), a dosagem de fibrinogênio e a dosagem de dímero D.
O sangue deve ser colhido por punção venosa com mínimo trauma de preferência em membro que não
esteja recebendo nenhum tipo de infusão endovenosa. Evita-se a coleta do primeiro tubo e após tubos
com anticoagulantes (EDTA, heparina, etc). Estas medidas têm como objetivo diminuir erros pré-analíticos
como a ativação da coagulação e a presença de interferentes.
O sangue deve ser colhido em tubo contendo citrato de sódio na proporção ideal de 9:1 e homogeneizado
por cerca de 10 inversões. O citrato remove o cálcio do plasma e impede a coagulação. A desproporção
por coleta de volume inadequado, além de amostras com desproporções relativas de plasma como a
anemia intensa (hematócrito diminuído) e, principalmente, a eritrocitose ou poliglobulia (hematócrito
aumentado) podem modificar a quantidade ideal de cálcio plasmático removido pelo citrato.
O sangue é centrifugado em velocidade e tempo suficientes para a formação do plasma pobre em
plaquetas (PPP) no sobrenadante, idealmente com menos de 10.000 plaquetas/µL. Deve se evitar
grandes variações de temperatura: o resfriamento ativa o fator VII e o aquecimento inativa os fatores V e
VIII. A análise do TP e, principalmente, do TTPA, de modo crítico quando este estiver medindo a ação
anticoagulante da heparina, deve ser prontamente realizada evitando a liberação de fatores plaquetários.
O TP e o TTPA são tempos de recalcificação do plasma citratado. Avaliam conjuntamente vários fatores
da coagulação por vias de ativação diferentes. A ativação do TP é feita pela tromboplastina (fosfolípide
com ação de fator tecidual) e a ativação do TTPA é feita pela cefalina (fosfolípide com ação de plaquetas)
e pelo fator de contato, que pode ser o caulim, a sílica ou o ácido elágico. O TP avalia a “via extrínseca”
(VII) e o TTPA avalia a “via intrínseca” (XII, XI, IX, VIII). Tanto o TP quanto o TTPA avaliam a “via final
comum” (X, V, II e I) após adição do cloreto de cálcio.
Curiosamente, o fator XIII, um fator estabilizador dos polímeros de fibrina, atua após o início da formação
do coágulo e não é avaliado.
Os tempos que resultam das análises dos pacientes são comparados aos tempos normais determinados
por cada laboratório, de preferência, a partir de resultados de, pelo menos, 20 indivíduos saudáveis. De
modo geral, o TP normal é de 10 a 14 segundos e o TTPA normal é de 25 a 35 segundos, dependendo do
método utilizado. Os resultados são também informados na forma de relações normalizadas ( R = TEMPO
paciente / TEMPO normal ) que, em amostras normais, se aproximam de 1,0.
No caso do TP, a relação normalizada é corrigida pelo índice de sensibilidade internacional (ISI) que
padroniza a atividade das várias tromboplastinas de diferentes origens, resultando na relação normalizada
internacional (RNI):
RNI = ( TP paciente / TP normal )ISI
Quando há deficiências de um ou mais fatores de coagulação, menos de 40% de atividade, o tempo se
prolonga e a relação aumenta. De modo geral, na deficiência de vários fatores, o TP se altera de modo
mais significativo que o TTPA: diminuição da produção nas hepatopatias, deficiência de vitamina K (os
fatores II, VII, IX e X são produzidos na presença da vitamina K) e aumento do consumo na coagulação
intravascular disseminada (CIVD). Na deficiência isolada de um fator, apenas o tempo no qual o fator faz
parte da via ativada se altera: as hemofilias A (deficiência genética do fator VIII) e B (deficiência genética
do fator IX) e a doença de von Willebrand grave (tipo 3 com deficiência secundária de fator VIII) alteram
apenas o TTPA.
Curiosamente, o TTPA pode estar prolongado em pacientes com trombose na presença do
“anticoagulante lúpico”. Nesta trombofilia adquirida são descritos anticorpos anticardiolipina (síndrome
antifosfolipídica) que interferem com a ativação pela cefalina “in vitro”.
Ocasionalmente pode-se realizar um “teste de mistura” ou “50:50” para ajudar a interpretação de tempos
prolongados, principalmente no caso do TTPA. A mistura em partes iguais de um “pool” de plasma normal
com o plasma teste com TTPA prolongado aumenta a concentração de todos os fatores, inclusive os
deficientes, para pelo menos 50% de atividade normalizando o TTPA. Na presença dos chamados
inibidores, o TTPA não normaliza ou normaliza e, após incubação por 2 horas à 37ºC, se prolonga
novamente. Isto ocorre na presença de anticorpos inibidores que dependem de tempo e temperatura
adequados para sua ação.
O TP e o TTPA, além de serem utilizados no diagnóstico dos sangramentos, como nos exemplos acima,
são também utilizados na monitorização terapêutica dos anticoagulantes. A varfarina, um anticoagulante
oral antagonista da vitamina K, prolonga o TP de modo que a RNI deva ser, de modo geral, entre 2,0 e
3,0. A heparina não fracionada (HNF), um anticoagulante parenteral potencializador da ação da
antitrombina, prolonga o TTPA de modo que a R deva ser, de modo geral, entre 1,5 e 2,5. As novas
heparinas de baixo peso molecular (HBPM) são controladas por testes mais específicos que avaliam a
atividade do fator X.
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Rodada: Ago/2012
A dosagem de fibrinogênio (fator I) é feita pela medida do tempo de coagulação do plasma após adição da
trombina em altas concentrações. A trombina atua diretamente no fibrinogênio transformando-o em fibrina
que se polimeriza e coagula o plasma. Uma curva de calibração correlaciona de modo inversamente
proporcional o tempo de coagulação em segundos com a concentração do fibrinogênio em mg/dL, ou seja,
quanto maior o tempo de coagulação, menor a concentração do fibrinogênio. Como o fibrinogênio é uma
proteína de fase aguda, nos estados inflamatórios a sua concentração aumenta. A coagulação
intravascular disseminada grave é uma causa da hipofibrinogenemia por consumo e sangramentos.
Os sangramentos graves devido à deficiência de vários fatores de coagulação (TP e TTPA com relação
maior que 1,5) são, em geral, tratados com a reposição dos fatores pelo plasma fresco congelado,
enquanto que, os sangramentos graves devido à deficiência de fibrinogênio (fibrinogênio menor que 100
mg/dL) são, em geral, tratados com reposição de fibrinogênio pelo crioprecipitado. Os sangramentos de
deficiências isoladas de um fator como hemofilias e doença de von Willebrand são, em determinados
casos, tratados com reposição do fator pelos concentrados específicos.
A dosagem do dímero D é feita, atualmente, por métodos imunológicos mais sensíveis e precisos que as
determinações dos produtos de degradação da fibrina (PDF) utilizadas no passado. O dímero D circula em
quantidades aumentadas quando há ativação da coagulação e fibrinólise, sendo um útil “indicador” de
tromboembolismo (TVP – trombose venosa profunda e EP – embolia pulmonar), embora inespecífico. Sua
utilidade prática em situações de urgência tem sido excluir um evento de tromboembolismo quando sua
dosagem no sangue é normal (valor preditivo negativo). É, também, um importante marcador da
coagulação intravascular disseminada.
Questão 1
Questão 2
Questão 3
Questão 4
Questão 5
Qual das alternativas a seguir possibilita um erro pré-analítico na coleta do coagulograma?
1.
Punção venosa sem trauma em membros que não recebem infusão endovenosa;
2.
Coletar o sangue no tubo com citrato de sódio após a coleta da gasometria e antes da bioquímica;
3.
Homogeneizar prontamente o sangue com o anticoagulante com várias inversões do tubo;
4.
Encaminhar o tubo prontamente para o laboratório evitando a ativação das plaquetas e dos fatores
de coagulação.
Qual das alternativas a seguir é incorreta em relação à ação do citrato de sódio?
1.
A proporção entre sangue e citrato de sódio deve ser 9:1;
2.
A ação anticoagulante é devida à remoção do cálcio do plasma;
3.
O hematócrito do sangue da amostra não interfere na ação do citrato de sódio;
4.
O cloreto de cálcio repõe o cálcio removido pelo citrato e permite a coagulação do plasma.
São cuidados do processamento da amostra, exceto?
1.
Centrifugar, prontamente, para obter o plasma pobre em plaquetas com menos de 10.000
plaquetas/µL;
2.
Evitar a refrigeração para não ativar o fator VII;
3.
Evitar a demora para não interferir na atividade dos fatores, principalmente no TTPA com heparina;
4.
Permitir a ativação dos fatores “in vitro” antes da análise.
Sobre o TP, indique a alternativa incorreta:
1.
Os reagentes são o ativador de contato, a cefalina e o cloreto de cálcio;
2.
A ativação é pelo fator tecidual iniciando pelo fator VII;
3.
São avaliadas a “via extrínseca” e a “via final comum”;
4.
O TP normal é cerca de 12 segundos.
Sobre o TTPA, indique a alternativa incorreta:
1.
Os reagentes são a tromboplastina e o cloreto de cálcio;
2.
A ativação é por fosfolípides e por contato iniciando pelo fator XII;
3.
São avaliadas a “via intrínseca” e a “via final comum”;
4.
O TTPA normal é cerca de 30 segundos.
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Questão 6
Questão 7
Questão 8
Questão 9
Questão 10
Questão 11
Questão 12
Questão 13
Indique a alternativa incorreta:
1.
É necessária deficiência com atividades de fatores menores que 40% para prolongar o TP ou TTPA;
2.
A “via final comum” é formada pelos fatores X, V, II e I até a formação do coágulo de fibrina;
3.
A deficiência do fibrinogênio prolonga o TP e o TTPA porque está na “via final comum”;
4.
A deficiência do fator XIII prolonga o TP e o TTPA porque atua na estabilização do coágulo de fibrina.
Em um laboratório, o TP normal é de 12,0 segundos e a tromboplastina em uso tem ISI de 1,20. Qual o
RNI de um paciente cujo TP é 24,0 segundos ?
1.
2,00;
2.
2,30;
3.
1,50;
4.
0,50.
São causas de sangramento com TP prolongado pela deficiência de vários fatores, exceto:
1.
Hepatopatias;
2.
Deficiência de vitamina K;
3.
CIVD;
4.
Deficiência genética do fator VII.
São causas de sangramento com TTPA prolongado, exceto:
1.
Hemofilias A e B;
2.
Doença de von Willebrand tipo 3;
3.
Presença do “anticoagulante lúpico”;
4.
Deficiência genética do fator XI.
Sobre os anticoagulantes, podemos afirmar:
1.
A varfarina é um anticoagulante VO que potencializa a antitrombina;
2.
A heparina é um anticoagulante SC ou EV que antagoniza a vitamina K;
3.
A ação da varfarina é controlada pelo RNI (relação normalizada internacional);
4.
A ação da heparina é controlada pelo TT (tempo de trombina).
O que podemos afirmar quando o teste de mistura do TTPA não é corrigido?
1.
Trata-se de hemofilia A e há um inibidor no plasma do paciente;
2.
Trata-se de hemofilia B e não há um inibidor no plasma do paciente;
3.
Trata-se de doença de von Willebrand tipo 3 e não há um inibidor no plasma do paciente;
4.
Há um inibidor no plasma do paciente.
Assinale a alternativa incorreta quanto à dosagem do fibrinogênio:
1.
Adiciona-se trombina em altas concentrações ao plasma teste para obtenção do tempo de
coagulação;
2.
O tempo de coagulação é inversamente proporcional à concentração do fibrinogênio;
3.
Uma curva de calibração correlaciona o tempo (seg) com a concentração (mg/dL) a partir de diluições
de um calibrador;
4.
A hipofibrinogenemia é observada em estados inflamatórios.
Qual a causa de hipofibrinogenemia com sangramentos?
1.
Uso de heparina em doses excessivas;
2.
Uso de varfarina em doses excessivas;
3.
CIVD grave;
4.
Estados inflamatórios.
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Questão 14
Questão 15
Referências
Quando está indicado o uso do plasma fresco congelado e do crioprecipitado?
1.
Em sangramentos cutâneo-mucosos por plaquetopenia;
2.
Em pré-operatórios de pacientes que usam antiagregantes plaquetários;
3.
Em pacientes com sangramento com R ou RNI > 1,5 e fibrinogênio < 100 mg/dL, respectivamente;
4.
Em pacientes hemofílicos com sangramento grave.
Sobre o dímero D indique a alternativa incorreta:
1.
Trata-se de um dos produtos de degradação da fibrina que circulam após a ação da plasmina sobre o
coágulo;
2.
É quantificado no plasma anticoagulado por métodos imunológicos;
3.
Quando aumentado faz diagnóstico de TVP e/ou EP, ou seja, é específico;
4.
Quando normal exclui o diagnóstico de tromboembolismo.
•
Diagnósticos clínicos e tratamento por métodos laboratoriais. John Bernard Henry (tradução Ida
Cristina Gubert). 20ª edição, Manole, 2008.
•
Hematologia prática de Dacie e Lewis. S. Mitchell Lewis, Barbara J. Bain e Imelda Bates (tradução
Renato Failace). 9ª edição, Artmed, 2006.
Bibliográficas:
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