Coagulação Intravascular disseminada

OBSTETRÍCIA
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR
DISSEMINADA
Rotinas Assistenciais da Maternidade-Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
É síndrome adquirida, caracterizada pela ativação da coagulação intravascular até a formação de fibrina
intravascular.
ETIOLOGIA
 Descolamento prematuro da placenta.
 Ovo morto retido.
 Embolia por líquido amniótico.
 Pré-eclampsia.
 Septicemia.
 Infecção intra-uterina.
 Fígado gorduroso agudo da gravidez.
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
 Hemorragia vaginal contínua, intensa, durante ou após o parto.
 Sangramento prolongado na gengiva e nos locais de pequenos traumatismos, como na punção venosa
praticada para propedêutica ou para terapêutica.
 Epistaxe.
 Petéquias.
 Equimoses.
 Hematúria.
 Sangramento gastrintestinal.
 Manifestações neurológicas (sangramento intracraniano).
O sangramento ocorre de forma peculiar, porque não se formam os habituais coágulos, mantendo-se o
sangue liquefeito.
A incoagulabilidade pode se manifestar apenas no ato cirúrgico, pelo sangramento abundante, em lençol,
dos pequenos vasos e dos pontos de penetração das agulhas de sutura.
Em pouco tempo pode evoluir para o choque hemorrágico.
LABORATORIAL
Teste
Valores normais
Observação
 < 100mg% - Sugere CID.
Fibrinogênio
300 a 600mg%
 < 60mg% - Comprometimento grave da coagulação.
 < 100.000 – Sugere CID se TTPA estiver aumentado.
Plaquetas
150.000 a 320.000 mm3
Tempo de sangramento
1 a 3 minutos
Tempo de tromboplastina parcial ativada
(TTPa)
20 a 45 segundos
Tempo de protrombina (TAP)
12 a 15 segundos
Produto de degradação da fibrina (PDF)
< 20mg/ml
 < 20.000 – Limiar de sangramento.
 Avalia função plaquetária, doença de Von Willebrand
e integridade vascular.
 Aumentado na CID.
 Avalia via intrínseca: fatores I, II, V, VIII, IX, X, XI e
XII.
 Aumentado na CID.
 Avalia via extrínseca: fatores I, II, V, VII e X.
 Aumentado na CID.
 Avalia o grau de fibrinólise.
Figura 1 – Exames laboratoriais – avaliação da coagulação
Teste de Wiener (teste de observação do coágulo)
 Aspira-se 5 a 10ml de sangue com seringa seca e agulha de grosso calibre.
 Não aspirar o sangue sob pressão.
 O sangue aspirado é depositado, cuidadosamente, em tubo seco e mantido a 37 0C.
 Observa-se por período mínimo de uma hora, sem agitar o tubo.
 Durante o período de observação, é recurso aceitável abraçar o tubo de ensaio com a mão para se manter
a temperatura necessária.
Coagulação e lise
Correlação com dosagem de fibrinogênio
Coágulo em 5 a 10 minutos, que permanece firme nos 15 minutos subseqüentes
Normal
Coágulo normal em 10 minutos com lise parcial em uma hora
100 a 150mg%
Coágulo mole e frouxo, dissolvido totalmente no prazo de uma hora
60 a 100mg%
Não se forma coágulo em 10 minutos
< de 60mg%.
Figura 2 – Teste de Wiener - interpretação
TRATAMENTO
MEDIDAS GERAIS (SUPORTE CLÍNICO)
 Eliminação da sua causa, quando possível – Interrupção da gestação na pré-eclâmpsia e no DPP,
esvaziamento do útero no ovo morto retido, tratamento da septicemia.
 Controle rigoroso e correção dos distúrbios hemodinâmicos: é medida prioritária a manutenção do
estado circulatório da paciente, que é mais importante que as alterações da coagulação na maioria dos
casos de CID leve ou moderada.
 Controle rigoroso e correção dos distúrbios da coagulação sanguínea.
 Manter a oxigenação adequada da paciente.
 Não aquecer o sangue ou derivados acima de 370C.
 A transfusão de cada unidade de sangue ou derivados não deve ultrapassar 4 horas.
 Não usar agentes antifibrinoliticos.
ANTICOAGULANTE
Para bloquear o consumo de fibrinogênio na primeira fase da CID quando o compartimento vascular estiver
intacto e a gestante fora do trabalho de parto, como no ovo morto retido.
 Heparina
o Dose de ataque: 5.000U EV.
o Dose de manutenção: 1.000U/h em perfusão EV contínua por 24 a 48 horas.
o O parto pode ser induzido seis horas após a interrupção da heparina.
o Antídoto: 1 a 1,5mg de sulfato de protamina EV para cada 100U de heparina utilizada.
 Terapêutica alternativa – Enoxaparina: 20 a 40mg/dia por via subcutânea.
HEMODERIVADOS
Hemoderivados
Indicação
Observação
Sangue total
Reposição de volume.
Anemia aguda.
Cada unidade aumenta o hematócrito em 3%
Concentrado de hemácias
Anemia aguda ou crônica.
Menor sobrecarga circulatória.
Cada unidade aumenta o hematócrito em 5%
Concentrado de plaquetas
Trombocitopenia não-imune
Cada unidade aumenta de 5.000 a 10.000
plaquetas/mm3
Plasma fresco
Reposição de fatores de coagulação.
Cada unidade aumenta o fibrinogênio em 10mg%
Crioprecipitado
Reposição de fibrinogênio e Fator VIII.
Menor sobrecarga circulatória.
Cada unidade aumenta o fibrinogênio em 10mg%
Figura 3 – Hemoderivados
LEMBRETES
1. A administração de hemoderivados deverá ser monitorizada por: dosagem de hemoglobina, PTTa, TAP e
contagem de plaquetas.
2. A maioria das pacientes com CID deve receber profilaxia para prevenção de tromboembolismo venoso,
com o uso de baixas doses de heparina.
3. As medidas de suporte clínico devem ser aplicadas e monitoradas, nos casos graves, em unidade de
terapia intensiva.
LEITURA SUGERIDA
1. MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Coagulação intravascular disseminada. In:
MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Rezende Obstetrícia. 11.ed, Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2010. p.416-422
2. ROHLOFF, R.; MARINS, S. Coagulação intravascular disseminada.. In: NETTO, H.C.; SÁ, R.A.M.
Obstetrícia Básica. 2.ed, Rio de Janeiro: Atheneu, 2008. p.277-286