Câncer do Reto

Curso Continuado de Cirurgia Geral 2008
Colégio Brasileiro do Cirurgiões
Câncer do Reto
Fang Chia Bin, Coloproctologia,
Faculdade de Ciêcnias Médicas da Santa Casa de SP
Distribuição anatômica do carcinoma colorretal
9%
6%
18%
25%
42%
Câncer do Reto
1
2
3
1
5
4
4
3
2
5
Mulheres
Brasil
Homens
FCMSCSP 2008
Incidência de câncer no Brasil
1
2
4
3
1
3
4
2
http://www.inca.gov.br/estimativa/2008/versaofinal.pdf
INCA – Instituto Nacional de Câncer
Sudeste
1
2
3
1
3
2
Câncer do Reto
Histórico
►
Lisfranc 1826 – Excisão local
►
Amussat 1835 – Colostomia, câncer retal obstrutivo
►
Deaver 1891 – Colostomia lombar
►
Kraske 1885 – Protectomia perineal (sacral)
►
Czerny 1894 – Amputação abdomino-perineal
►
Miles 1908 – Dissecção linfonodal proximal e distal
►
Lloyd-Davies 1939 – Síncrona, Mort. 36% -> 3%
FCMSCSP 2008
do reto
Câncer
do Reto
FCMSCSP 2008
Câncer do Reto
Amputação
de reto evolução
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Câncer do Reto
1º Problema
► Mutilação
► Colostomia
definitiva
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Câncer do Reto
► Cirurgias
de Preservação esfincteriana
 Conceito da disseminação linfática
 Anastomose mecânica – grampeadores
 Margem cirúrgica 3 cm
 Conceito do mesorreto
 Tratamento neoadjuvante - Down-staging
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Câncer do Reto
2º problema
► Radicalidade
da ressecção cirúrgica
► Recidiva e sobrevida
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Câncer do Reto
Ligadura da artéria mesenterica inferior
►
Adachi Ye col. J Clin Gastroenterol. 1998 Apr;26(3):179-82
N=172
Peri-retal (35.5%)
Peri-cólica sigmóide (10.5%),
AMI (7.7%)
Artéria sigmoidiana (6.3%),
Raiz da AMI (0.7%, 1 of 135 patients).
►
Hida J e col. Dis Colon R ectum . 1998 Aug;41(8):984-7
N= 198 Incidencia linf. AMI 8,6% Sobrev 38,5% x 73,4%
Freq em T3 T4
►
K anem itsu Y e col. Br J Surg. 2006 M ay;93(5):609-15
N=20 linf. AMI sobrev. 5-10a 40% - 21%
N=99 linf. retal sup
50% - 35%
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Câncer do Reto
Ligadura da artéria mesenterica inferior
Sem Benefício



Pezim ME, Nicholls RJ. Survival after high or low ligation of the inferior
mesenteric artery during curative surgery for rectal cancer. Ann Surg
1984;200:729
Surtees P, Ritchie JK, Phillips RKS. High versus low ligation of the
inferior mesenteric artery in rectal cancer. Br J Surg 1990;77:618
Systematic review - Level of Arterial Ligation in Rectal Cancer Surgery:
Low Tie Preferred over High Tie. Lange MM, Buunen M, van de Velde CJ,
e col. Dis Colon Rectum. 2008 May 16.
Prós Melhor estadiamento
Contras
 Cooperman e col - Assessment of anastomotic blood supply in operations
upon the colon by Doppler ultrasound. Surg Gynecol Obstet 1979;149:15
 Iwai e col - Use of transanal intubation in Doppler ultrasonic assessment of
blood flow of the rectal wall. Surg Gynecol Obstet 1989;169:263
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Câncer do Reto
Excisão do mesorreto
►
Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal
cancer surgery-the clue to pelvic recurrence? Br J Surg. 1982
Oct;69(10):613-6
►
Heald RJ, Ryall RDH. Recurrence and survival after total
mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1986;1:1479
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Câncer do Reto
Frequência da disseminação neoplásica extramural no meso-reto
distal ao tumor e sua distância do tumor primário
Autor
Extensão distal
n
Disseminação distal N (%)
118
5 (4,2)
1a2
1500
98 (6,5)
0,6 a 2
100
5(5)
1a4
Williams e col 1983
50
3 (6)
0,7 a 1,3
Scott e cols 1995
20
4 (20)
1a3
Reynolds e col 1996
50
12 (24)
2a3
198
40 (20,2)
1a4
Grinnell, 1950
Goligher e col 1951
Heald e col 1982
Hida e col 1997
(cm)
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Câncer do Reto
Excisão do mesorreto
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Câncer do Reto
Excisão do mesorreto
►
Radicalidade oncológica – menor recidiva local
•
McCall e col 1995
-
revisão de 51 trabalhos de 1982 a 1992,
10.465 doentes com câncer no reto
Cirurgia exclusiva com intenção curativa
Recidiva local média = 18,5%
- 1.033 doentes submetidos a ETM
- recidiva local média = 7,1%.
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Câncer do Reto
Margem lateral (circunferencial)
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Câncer do Reto
Técnica ETM parece ter reduzido a recidiva local às custas de
maior risco de deiscência da anastomose
Karanjia e col (17,4%),
Hainsworth e col (16,2%),
Carlsen e col ( de 8% para 16%)
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Câncer do Reto
Ressecção alargada
Linfadenectomia pélvica
 Enker WE, e col 1986 Ann Surg 1986;203:426
En bloc pelvic lymphadenectomy and sphincter preservation in
rectal cancer. 63.8 and 54.3%
 Moriya e col 1989 - Dis Colon Rectum 1989;32:307
76%x67%
 Fujita e col 2003 Br J Surg 2003;90:1580
Sobrevida 5 a livre de doença 73.3% x 35.3% (p = .013)
Estudo não randomizado
 Ueno e col 2007 Ann Surg. 2007 Jan;245(1):80-7
Linfonodos pélvicos em 17% (41) estadio III
Sobrevida 5a - 42%
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Câncer do Reto
3º PROBLEMA
 Disfunção eréctil
Cunsolo 1990
59% H sexualemte ativos
 Alteração da ejaculação
 Bexiga neurogênica
Janu 1988
25% - infeção urinária
22% - disfunção vesical
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Câncer do Reto
Preservação de nervos autonômicos
►
Enker WE. Potency, cure, and local control in the operative
treatment of rectal cancer. Arch Surg 1992;127:1396
►
Lindsey I, Mortensen NJ McC. Iatrogenic impotence and
rectal dissection. Br J Surg 2002;89:1493
►
Yamakoshi e col. metastases to lymph nodes or lymphatic
permeation in the tissue around the autonomic nerves
14.3% . Dis Colon R ectum 1997;40:1079
►
Liang JT e col 2007 Laparoscopic pelvic autonomic nerve-preserving
surgery for patients with lower rectal cancer after chemoradiation
therapy Ann Surg Oncol. 2007 Apr;14(4):1285-7
Disfunção vesical 29% (53/74)
Ejaculação 44% (10/32) dimimuição 18% (6/32) ausência 25% (8/32)
Disfunção eretil 38% (12/32) regular 16%(5/32) péssima 21%(7/32)
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Câncer do Reto
4º PROBLEMA
► Complicações
► Fístulas
cirúrgicas
e deiscências
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Câncer do Reto
EFICÁCIA DA ILEOSTOMIA EM ALÇA NA PREVENÇÃO DAS FÍSTULAS APÓS
RESSECÇÃO RETAL POR CÂNCER COM PRESEVAÇÃO ESFINCTERIANA
Problema:
O risco de deiscência das anastomoses colo-anais é alto,
Não existe fator preditivo
Pesquisa:
Eficácia da ileostomia de proteção nas taxas de deiscências de
anastomoses e suas complicações, em pacientes submetidos a
ressecção retal por câncer com anastomose colo-anal.
Tese: Daltro Lemos da Rosa, 2005
FCMSCSP 2008
Complicações pós-operatórias de 33 doentes submetidos a ressecção retal por
carcinoma com ileostomia de proteção
Complicações
n
Morbidade geral*
%
13
39,4
Complicações locais
9
27,3
Deiscência da anastomose
4
12,1
Fístula anastomótica
1
3,0
Abscesso pélvico
1
3,0
Infecção de FO
3
9,1
Evisceração
1
3,0
Complicações sistêmicas
4
12,1
Broncopneumonia
1
3,0
Atelectasia pulmonar
1
3,0
Coagulopatia
1
3,0
IRA
1
3,0
Mortalidade
1
3,0
*Houve doentes com mais de uma complicação
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Câncer do Reto
EFICÁCIA DA ILEOSTOMIA EM ALÇA NA PREVENÇÃO DAS FÍSTULAS APÓS
RESSECÇÃO RETAL POR CÂNCER COM PRESEVAÇÃO ESFINCTERIANA
Análise do risco estimado de fístula anastomótica.
Fístula
Odds ratio
Intervalo de
confiança de 95%
Presente ( n=33)
1
0,737
0,550-0,972
Ausente ( n=21)
6
9,429
1,220-72,881
Ileostomia
P = 0,006
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Câncer do Reto
5º PROBLEMA
►Resultado
funcional
►Qualidade de Vida
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Câncer do Reto
2001
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Câncer do Reto
 Avaliação funcional: 31 pacientes
 Anastomose colorretal: 18
 Anastomose coloanal: 13
 Período: 1993 - 1998
Maior freqüência evacuatória
Incontinência
Coloanal: 30% (4/13)
Colorretal: 0 ( 18 )
p = 0,01
Questionário: Índice de incontinência anal
(Jorge, Wexner 1994)
Grau de incontinência: (variação 0 a 20)
score 1 a 6 - 10
score > 6
-4
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Câncer do Reto
QUALIDADE DE VIDA APÓS RESSECÇÃO RETAL, COMPARANDO
ANASTOMOSE ANAL X AMPUTAÇÃO DO RETO
Souza et al., 2005
Santinho 2003 - Tese Doutorado
Questionários :
EORC/QLQ-C30- Qualidade de vida do paciente oncológico – 1993
EORTC/QLQ-CR 38 – Qualidade de vida do paciente com carcinoma do
reto – 1999
RESULTADOS:
1.
2.
3.
4.
Sem variação relativa ao sexo
Melhor adaptação em pacientes mais jovens
Sem variação quanto ao tempo de seguimento
Em favor da anastomose:
vida geral melhor
vida emocional mais satisfatória
melhor imagem corporal
função sexual mais preservada
menos problemas urinários
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Câncer do Reto
Bolsa colônica em J
Lazorthes e col 1986
Parc e col 1986
►
Heriot AG e col, Br J Surg. 2006 Jan;93(1):19-32 Metanálise 35 estudos
n=2240 Anatomose T-T 1066 Bolsa J 1050 coloplastia 124
►
Koh e col, Int J Colorectal Dis. 2007 May;22(5):543-8 revisão sistemática
►
Remzi FH, Dis Colon Rectum. 2005 Apr;48(4):735-43 - coloplastia
Longo prazo
•
•
JOO, Wexner e col Dis Colon Rectum. 1998 Jun;41(6):740-6
Ho, Seow-Choen, Tan. World J Surg. 2001 Jul;25(7):876-81
Colonic J-pouch function at six months versus straight anastomosis two years:
randomized controlled trial.
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Câncer do Reto
Estadiamento Clínico (pré-operatório)
Exame anatomopatológico (Bx)
T – Tumor primário
N – Metástase linfonodos
M - Metástase à distância
Retossigmoidoscopia
RX Tórax
TC de Abdômen e Pelves
Ultrasson Endorretal
Ressonância magnética
UICC
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Colonoscopia
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Câncer do Reto
.
FCMSCSP 2008
Câncer do Reto
FCMSCSP 2008
Câncer do Reto
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Câncer do Reto
FCMSCSP 2008
Câncer do Reto
Acessível
ao toque
ou < 12
cm BA
T1 < 5cm
Estadio I
Cirurgia
Excisão local
Ressecção anterior
Estadio II
Amputação de reto
Estadiamento
pré-operatório
RT QT Neoadjuvante
Estadio III
Mestastases ressecaveis
Estadio IV
QT sistêmica
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Câncer do Reto
Quimio-radioterapia terapêutica
Remissão completa – Observação (28 – 30%)
Habr-Gama A e col - Ann Surg. 2004 Oct;240(4):711-7
Habr-Gama A e col - J Gastrointest Surg. 2006
Dec;10(10):1319-28
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Câncer do Reto
Opções de tratamentos
Am putação abdom inoperineal
R essecção anterior (anatom ose colorretal ou anal com bolsa em J)
Colostom ia or ileostom ia
Operação de Hartm ann
Transsacral resection (K raske's)
Ex cisão local
Operações de pull-through
Maunsell 1892 Weir 1901
Bacon 1939 Babcock 1945 Turnbull Cutait 1961
Ressecção Abdominosacral (coccígeo) Localio 1969
Excisão transfíncterica Mason 1970
Eletrocoagulação
Fotocoagulação com Laser
Congelação - Criocirurgia
Radioterapia Intersticial ou intracavitária
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