Hipoalbuminémia
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DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA CLÍNICA UNIVERSITÁRIA DE PEDIATRIA SÍNDROME NEFRÓTICA CORTICOSSENSÍVEL DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO, COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS Ana Rita Sandes Unidade de Nefrologia Pediátrica Coordenadora: Margarida Almeida Serviço de Pediatria Médica Directora: Celeste Barreto Departamento de Pediatria Directora: Maria do Céu Machado Curso de Inverno da SPP para Internos Albufeira, Março 2012 Definição Proteinúria Nefrótica 24 horas:>40 mg/m2/hora > 50 mg/kg/dia Amostra: Prot u:Cr u >2 (mg/dL:mg/dL) Fita-teste: ≥ +++ Hipoalbuminémia Alb < 2,5 g/dL Edema alteração da permeabilidade da barreira de filtração glomerular Glomérulo Glomérulo Barreira de Filtração Glomerular Fisiopatologia permeabilidade glomerular inibidores coagulação (anti-tromb III, prot C e S) PROTEINÚRIA TROMBOSE HIPOALBUMINÉMIA síntese hepática pró-coagulantes (fibrinogénio) pressão oncótica transudação líquido interstício CRISE HIPOVOLÉMIA débito urinário LRA volume vascular EDEMA Ig C3b INFECÇÃO malnutrição síntese hepática LDL HIPERLIPIDÉMIA Fisiopatologia permeabilidade glomerular Fisiopatologia permeabilidade glomerular PROTEINÚRIA HIPOALBUMINÉMIA Fisiopatologia permeabilidade glomerular PROTEINÚRIA HIPOALBUMINÉMIA pressão oncótica Fisiopatologia permeabilidade glomerular PROTEINÚRIA HIPOALBUMINÉMIA pressão oncótica transudação líquido interstício EDEMA Fisiopatologia permeabilidade glomerular PROTEINÚRIA HIPOALBUMINÉMIA pressão oncótica transudação líquido interstício EDEMA síntese hepática LDL HIPERLIPIDÉMIA Fisiopatologia permeabilidade glomerular PROTEINÚRIA HIPOALBUMINÉMIA pressão oncótica transudação líquido interstício CRISE HIPOVOLÉMIA débito urinário LRA volume vascular EDEMA síntese hepática LDL HIPERLIPIDÉMIA Fisiopatologia permeabilidade glomerular PROTEINÚRIA HIPOALBUMINÉMIA síntese hepática pró-coagulantes (fibrinogénio) pressão oncótica transudação líquido interstício CRISE HIPOVOLÉMIA débito urinário LRA volume vascular EDEMA síntese hepática LDL HIPERLIPIDÉMIA Fisiopatologia permeabilidade glomerular inibidores coagulação (anti-tromb III, prot C e S) PROTEINÚRIA TROMBOSE HIPOALBUMINÉMIA síntese hepática pró-coagulantes (fibrinogénio) pressão oncótica transudação líquido interstício CRISE HIPOVOLÉMIA débito urinário LRA volume vascular EDEMA síntese hepática LDL HIPERLIPIDÉMIA Fisiopatologia permeabilidade glomerular inibidores coagulação (anti-tromb III, prot C e S) PROTEINÚRIA TROMBOSE HIPOALBUMINÉMIA síntese hepática pró-coagulantes (fibrinogénio) pressão oncótica transudação líquido interstício CRISE HIPOVOLÉMIA débito urinário LRA volume vascular EDEMA Ig C3b INFECÇÃO síntese hepática LDL HIPERLIPIDÉMIA Fisiopatologia permeabilidade glomerular inibidores coagulação (anti-tromb III, prot C e S) PROTEINÚRIA TROMBOSE HIPOALBUMINÉMIA síntese hepática pró-coagulantes (fibrinogénio) pressão oncótica transudação líquido interstício CRISE HIPOVOLÉMIA débito urinário LRA volume vascular EDEMA Ig C3b INFECÇÃO malnutrição síntese hepática LDL HIPERLIPIDÉMIA Classificação Patogénese Etiologia Factor circulante SN Primária ou Idiopática Alterações da imunidade Defeitos estruturais primários da MBG SN Secundária SN Hereditária Idade >12 meses 3 – 12 meses SN infantil < 3 meses SN congénito Classificação Patogénese Etiologia Factor circulante SN Primária ou Idiopática Alterações da imunidade Defeitos estruturais primários da MBG SN Secundária SN Hereditária Idade >12 meses 3 – 12 meses SN infantil < 3 meses SN congénito Classificação Etiologia SN Primária ou Idiopática SN Secundária SN Hereditária SN Primária ou Idiopática > 80 % da SN da criança Incidência 2 – 7 casos/100000 Prevalência 16 casos/100000 Mais frequente 2-6 anos 90% SN 1A – 10A e 50% SN > 10A Sexo masculino 2:1 Quadro clínico Quadro clínico Edema palpebral/membros inferiores, ascite, derrame pleural, anasarca Quadro clínico Edema palpebral/membros inferiores, ascite, derrame pleural, anasarca Redução da diurese Quadro clínico Edema palpebral/membros inferiores, ascite, derrame pleural, anasarca Redução da diurese Infecção recente, alergia, vacinas X Febre, artralgias, cansaço, astenia, alt. cutâneas Idiopático Secundário Laboratório - urina Laboratório - urina Proteínas urina +++ Proteinúria nefrótica (amostra/24 horas) Cilindros hialinos e granulosos Hematúria microscópica / macroscópica Laboratório - sangue Proteínas totais↓ Albumina↓ Proteinograma: α2 ↑ gama↓ (IgA, IgG) Hb/Htc ↓↑ Plaquetas ↑ Creatinina↓↑ ATIII, plasminogénio↓ Na ↓ Ca total ↓ Fibrinogénio, factor I, II, V, VII, VIII, X, XIII ↑ Ca2+ N Colesterol, triglicéridos↑ Laboratório - investigação etiológica Laboratório - investigação etiológica Complemento (C3, C4, CH50) Serologias infecciosas Laboratório - investigação etiológica Complemento (C3, C4, CH50) Serologias infecciosas Biópsia renal Estudo genético Biópsia renal – indicações Critérios Idade de apresentação < 12 M ( > 10 A?) Hematúria macroscópica, HTA persistentes Retenção azotada C3, C4 baixos Alterações serologias infecciosas Corticorresistência Monitorização efeitos 2ários anti-calcineurínicos SN Primária ou Idiopática Doença de lesões mínimas (80 a 90%) SN Primária ou Idiopática Esclerose focal e segmentar (10%) SN Primária ou Idiopática Glomerulonefrite proliferativa mesangial (5%) Terapêutica SN Idiopática Terapêutica SN Idiopática Imunossupressão Corticoterapia SN Primária ou Idiopática Corticoterapia Utilizada desde 1950 (Arneil 1971, Pediatric Clinics of North America) Redução da mortalidade para cerca de 3% (ISKDC 1984) Ø ERCs vs placebo 1ª linha todos os esquemas terapêuticos SN Primária ou Idiopática Corticoterapia Dose inicial ideal para prevenir recaídas? Análise 8 estudos, n=645 comparação dose total /m2 O risco de recidiva aos 12 M e 24 M diminui com o aumento da dose da corticoterapia inicial 2010: APN 1988; APN 1993; Bagga 1999; Hiraoka 2000; Jayanta 2002; Ksiazek 1995; Norero 1996; Ueda 1988 SN Primária ou Idiopática Corticoterapia Duração ideal para prevenir recaídas? Análise 8 estudos, n=645 comparação 2 meses v.s. outras durações O risco de recidiva, 12M e 24M diminui com o aumento da duração da corticoterapia inicial 2010: APN 1988; APN 1993; Bagga 1999; Hiraoka 2000; Jayanta 2002; Ksiazek 1995; Norero 1996; Ueda 1988 SN Primária ou Idiopática Corticoterapia ISKDC Inicial – esquema longo: 60 mg/m2/dia (máx 80 mg), 4 a 6 semanas 40 mg/m2/d.a. (máx 60 mg) 4 a 6 semanas Redução lenta CT total 6 meses SN Primária ou Idiopática Corticoterapia ISKDC Recidiva – esquema curto: 60 mg/m2/dia (max 80 mg), até 3 dias Pu 0 40 mg /m2 d.a. (max 60 mg) 4 semanas Redução progressiva SN idiopática – Evolução Resposta à corticoterapia: factor prognóstico mais importante SN idiopática – Evolução Resposta à corticoterapia: factor prognóstico mais importante Remissão Remissão parcial Recidiva Resistência Classificação: curso clínico Corticossensível Recidivante múltiplo > 2 recidivas 4/ano Corticodependente Recidiva durante redução de corticoterapia ou nas 2 semanas após o seu fim Corticorresistente SN persistente após 6 semanas CT SN persistente após 4 semanas CT + 3 pulsos MP Alternativas aos corticóides Alternativas Terapêuticas SN RM/CD Agentes alquilantes ciclofosfamida clorambucil Inibidores da calcineurina ciclosporina A tacrolimus Micofenolato de mofetil Rituximab Vincristina Azatioprina Mizoribina Cromoglicato sódio IG iv Zinco Medicina chinesa SNCD / SNRM Que fármaco escolher? Em que dose? Qual a duração? SNRM/SNCD • • • • Cochrane 2010 832 publicações 26 Randomizados Controlados Ciclofosfamida > eficácia manutenção remissão Clorambucil v.s. Prednisolona Ciclosporina A Levamisole QUAL O MAIS EFICAZ?? SNRM/SNCD Cochrane 2010 832 publicações Tacrolimus MMF Rituximab Ø ERCs Terapêutica Medidas gerais Controlo do edema Controlo da dislipidémia Prevenção e tratamento de infeccões Prevenção e tratamento de fenómenos tromboembólicos Medidas Gerais Internamento: 1º episódio recidivas se: alteração estado geral edema incapacitante instabilidade hemodinâmica retenção azotada infecção grave Medidas Gerais Controlo do edema Dieta sem sal acrescentado Normoproteíca Medidas Gerais Controlo do edema Dieta sem sal acrescentado, Normoproteica Perfusão de albumina? Medidas Gerais Controlo do edema Dieta sem sal acrescentado, Normoproteíca Perfusão de albumina?? Crise hipovolémica Medidas Gerais Prevenção e tratamento de infecções Diagnóstico e antibioterapia precoces ✗Antibioterapia profiláctica – não indicada ✗Ig profiláctica – não indicada Vacinas: PNV, pneumocócica, gripe (remissão ou prednisolona<1mg/Kg/dia) Medidas Gerais Controlo da dislipidémia Dieta Estatinas Prevenção e tratamento de tromboembolismo Evitar a imobilidade AAS Heparina de baixo peso molecular Complicações Agudas Crónicas Complicações agudas Infecciosas Hemodinâmicas Tromboembólicas Complicações agudas Infecciosas • Alteração imunitária de base • Perda de imunoglobulinas, c3b • Imunossupressores Complicações agudas Infecciosas • Alteração imunitária de base • Perda de imunoglobulinas, c3b • Imunossupressores Celulite S. β-hemolítico A, Staphilococcus, H. influenzae Peritonite primária febre, dor abdominal Pneumcoccus, E. coli, S. β-hemolítico A, Staphilococcus, H. influenzae R/ Antibioterapia Complicações agudas Hemodinâmicas Crise Hipovolémica dor abdominal, taquicárdia, hipotensão, oligúria, hemoconcentração R/albumina dessalgada a 20% 0,5 a1g/kg, 6 – 8 horas Complicações agudas Tromboembólicas • Alterações factores de coagulação e fibrinólise • Trombocitose • Adesão plaquetar • Lesão endotelial – dislipidémia • Imobilidade Complicações agudas Tromboembólicas Pulmonar Renal Cerebral • Alterações factores de coagulação e fibrinólise • Trombocitose • Adesão plaquetar • Lesão endotelial – dislipidémia • Imobilidade R/ Heparina bpm Fibrinolíticos Complicações crónicas Risco cardiovascular Alterações nutricionais Alterações do crescimento Efeitos 2ários fármacos SN Idiopática- Prognóstico SN Idiopática- Prognóstico 80% remissão Doença de lesões mínimas 93% Glomerulosclerose focal e segmentar 30% Glomerulonefrite mesangioproliferativa 56% Glomerulonefrite membranoproliferativa 7% SN Idiopática- Prognóstico 80% remissão Doença de lesões mínimas 93% Glomerulosclerose focal e segmentar 30% Glomerulonefrite mesangioproliferativa 56% Glomerulonefrite membranoproliferativa 7% SNCS - 70% recidiva 60% RM/SNCD SN Idiopática- Prognóstico 80% remissão Doença de lesões mínimas 93% Glomerulosclerose focal e segmentar 30% Glomerulonefrite mesangioproliferativa 56% Glomerulonefrite membranoproliferativa 7% SNCS - 70% recidiva 60% RM/SNCD SNCR - progressão para DRCT 40 a 50% Recorrência pós-tx: 30 a 50% Classificação Etiologia SN Primária ou Idiopática SN Secundária SN Hereditária SN Secundária Doenças Sistémicas LES, PHS, vasculites, sarcoidose, diabetes, obesidade Infecções Sífilis, toxoplasmose, CMV, VHB, VHC, HIV, malária Fármacos Sais de ouro, penicilamina, mercúrio, captopril, AINEs Neoplasias Linfomas, leucémias SN Secundária Terapêutica: tratamento da doença de base Prognóstico: dependente da doença de base Classificação Etiologia SN Primária ou Idiopática SN Secundária SN Hereditária SN Hereditária - Patogénese Alteração de genes codificadores de proteínas que participam no desenvolvimento e estrutura das células epiteliais glomerulares (podocitos) e da fenda interpodocitária SN Hereditária Hereditariedade Gene Proteina SN PRECOCE DMS isolada AR WT1 WT1 S Denys-Drash (DMS) AD WT1 WT1 S Frasier (FSGS) AD WT1 WT1 SN Congénito Finlandês AR NPHS1 Nefrina SN Recessivo Familiar AR NPHS2 Podocina SN Recessivo AR NPHS3/PLCE1 PLCE 1 S Pierson AR LAMB 2 Laminina β2 S unha-rótula AD LMX1b LMX1b SN recessivo + surdez AR ? ? SN TARDIA FSGS 1 AD ACTN4 α-Actinina 4 FSGS 2 AD TRPC6 TRPC6 FSGS 3 AD CD2AP CD2AP SN Hereditária-Terapêutica Evicção de imunossupressão Suporte: controlo do edema nutrição controlo da dislipidémia - estatinas prevenção e tratamento de infecções prevenção de tromboembolismo - AAS Nefrectomia Transplante renal Dúvidas?
