SÍNDROME NEFRÓTICA DE LESÕES MÍNIMAS Maioi Neves, Paulo

SÍNDROME NEFRÓTICA DE LESÕES MÍNIMAS
Maioi Neves, Paulo Paes, Rafael Vouzela e Renata Mendes
CONCEITO:
A síndrome nefrótica é essencialmente uma doença pediátrica, sendo 15 x mais comum em crianças do que
em adultos. Esta síndrome tem como características: proteinúria maciça, conceituada nas crianças por valores
maiores ou iguais a 40 mg/m2/h ou 50 mg/kg/dia e hipoalbuminemia (<=2,5 g/dL) (1). O quadro completo inclui
edema, hipercolesterolemia e lipidúria.
A síndrome nefrótica de lesões mínimas foi antigamente denominada nefrose lipóide ou nefrose lipoídica
pura ou genuína e atualmente denominada por alguns autores de doença dos processos podálicos. Este nome
provém do fato que, à microscopia óptica, os glomérulos parecem normais ou apresentam apenas mínimas
alterações.
EPIDEMIOLOGIA:
Incidência de síndrome nefrótica é 2-3 / 100.000 crianças por ano, sendo que a grande maioria sofrerá de
doença por lesão mínima sensível à corticoterapia.
A maioria das crianças (90%) com síndrome nefrótica apresenta uma forma idiopática. Três tipos
histológicos podem ser encontrados nesta síndrome: doença por lesão mínima (85%); proliferação mesangial (5%)
e glomeruloesclerose focal e segmentar (10%). Alguns especialistas acreditam que estes 3 padrões histológicos
representam 3 diferentes doenças com quadro clínico semelhante, enquanto outros acham que representam um
espectro de uma única doença. O restante (10%) apresenta síndrome nefrótica secundária relacionada a doenças
glomerulares.
A doença por lesão mínima é a causa mais freqüente de síndrome nefrótica em crianças, geralmente com
boa resposta à terapia com esteróides.
A maioria dos casos ocorre entre 2 e 7 anos com pico de incidência aos 3 anos de idade.
É mais comum na Ásia do que na América ou Europa. Pode ocorrer em gêmeos, após virose do trato
respiratório, em crianças alérgicas, atópicas ou imunizadas recentemente.)
É 2x mais freqüente no sexo masculino nos primeiros anos de vida.
O achado do padrão anatomopatológico de LHM (lesão histológica mínima), geralmente de bom
prognóstico, diminui à medida que o grupo etário aumenta. Entre 10 e 20 anos de idade, 2/3 dos casos
apresentam outros aspectos histológicos, predominando a Glomeruloesclerose segmentar e focal (Gesf), a
glomerulonefrite membranosa (GNM) e a glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP).
FISIOPATOGENIA:
O mecanismo patogenético é desconhecido, embora o fato de ser corticossensível (95%) sugira patogênese
imunológica.
Na síndrome nefrótica ocorre aumento na permeabilidade da parede capilar glomerular que induz à
proteinúria maciça e hipoalbuminemia. A causa do aumento da permeabilidade não é bem estabelecida. Na
doença por lesão mínima, é provável que a disfunção de células T leve à alteração das citocinas, que por sua vez
provocariam perda de glicoproteínas negativamente carregadas (inversão de cargas) localizadas no interior da
parede capilar glomerular (membrana basal glomerular)  torna + permeável as proteínas do plasma.
Embora o mecanismo de formação do edema não se encontre completamente estabelecido, é provável que
em muitos casos a perda protéica pela urina induza à hipoalbuminemia, o que provoca redução da pressão
oncótica do plasma e transudação de fluido intravascular para o espaço intersticial. A redução do volume
intravascular diminui a pressão de perfusão renal, ativando o sistema renina-angiotensina-aldosterona, que estimula
a reabsorção tubular de sódio. O reduzido volume intravascular também estimula a liberação de hormônio
antidiurético, o qual aumenta a reabsorção de água no ducto coletor. Devido à reduzida pressão oncótica, o fluxo
se acumula no espaço intersticial, exacerbando o edema.
No estado nefrótico, os níveis de lipídios séricos (colesterol e triglicerídeos) se encontram elevados através
de 2 mecanismos: a hipoalbuminemia estimula uma síntese protéica generalizada pelo fígado, incluindo as
lipoproteínas. Além disso, o catabolismo lipídico é reduzido, resultado de níveis plasmáticos diminuídos de
lipoproteína lipase decorrente do aumento da perda desta enzima pela urina.
Na doença por lesão mínima o glomérulo tem aparência normal ou apresenta um aumento mínimo na
matriz e células mesangiais. Os achados na microscopia de imunofluorescência são tipicamente inexistentes e a
microscopia eletrônica revela simplesmente uma fusão dos processos podais das células epiteliais que se
desenvolvem em conseqüência da passagem exagerada de proteínas pelo filtro glomerular.