Apresentação do PowerPoint

Lesão cerebral e desenvolvimento em prematuros
expostos ao fentanil
Brain injury and development in preterm infants exposed to
fentanyl
MCPHERSON, C.; HASLAM, M.; PINEDA, R. ROGERS, C.; NEIL, J. J.; INDER, T. E.
Ann Pharmacother, Dezembro 2015; 49(12): 1291 – 1297
Internato-6ª Série-Universidade Católica de Brasília
Apresentação: Camila da Gama, Júlia de Souza e Rafaella Britto
Orientador: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 12 de março de 2016
Introdução
• O controle da dor e agitação é um componente fundamental dos
cuidados intensivos neonatais.
• Prematuros são excepcionalmente suscetíveis à dor devido a
mecanismos moduladores de dor ainda imaturos e hiperalgesia
prolongada após lesão tecidual1 com efeito adverso no
desenvolvimento cerebral e na evolução neurológica.2
• No entanto há limitações quanto à segurança dos perfil dos agentes
usados para melhorar a dor neonatal.
Introdução
• Foi observado que os opióides podem ter um impacto negativo no
crescimento e desenvolvimento cerebral, incluindo efeitos
antiproliferativo e apoptótico.3
• O uso a curto e longo prazo de morfina foi associado com um risco
aumentado de lesão cerebral (hemorragia intraventricular grave) com
o uso de doses adicionais.4
• Ação semelhante tem sido relatado com o midazolam possivelmente
mediado pelos efeitos hipotensores de ambos os agentes.5
Introdução
• As preocupações sobre o uso de morfina e midazolam levaram à
utilização de agentes alternativos para sedação e analgesia em recémnascidos prematuros.
• O fentanil, um potente sintético agonista do receptor mu-opióide é
comumente utilizado para sedação e analgesia em lactentes.6,7
• Há uma escassez de dados sobre os resultados do desenvolvimento
neurológico de prematuros expostos ao fentanil
Introdução
• Pequenos estudos randomizados demonstraram reduzida resposta ao
estresse em prematuros ventilados recebendo infusão contínua de
fentanil versus placebo, sem diferença na incidência de hemorragia
intraventricular ou leucomalácia periventricular, através douso de
ulrassom craniano convencional.8,10
• Esses estudo não estavam voltados ou não tinham poder suficiente
para avaliação da lesão cerebral.
Introdução
• O ultrassom (US) craniano convencional pode subestimar a incidência
de lesões clinicamente importantes, incluindo hemorragia cerebelar.11
Além do mais estes ensaios não avaliaram impactos sobre o
crescimento do cérebro.
• No presente estudo, os autores utilizaram imagens de ressonância
magnética pré-existentes para investigar retrospectivamente a
associação entre a dose cumulativa de fentanil , lesão cerebral e os
diâmetros em uma coorte de recém-nascidos prematuros
Introdução
• Foram criadas duas hipóteses:
• A exposição precoce ao fentanil estaria associada à lesão da substância
branca ou à hemorragia cerebelar
• Exposição cumulativa ao fentanil antes da idade de termo equivalente estaria
associada com a redução do tamanho regional do cérebro
Material e Métodos
População de pacientes
•Imagens de ressonância magnética
• Em prematuros nascidos com idade gestacional (IG) entre 23 e 30 semanas
• Amitidos na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital infantil St.
Louis Inscritos em um estudo observacional ( n = 59 ) ou em um ensaio
randomizado de dosagem de cafeína precoce ( n = 74 ).
Material e Métodos
• O estudo observacional examinou associação entre as alterações
microestruturais no cérebro prematuro e a deficiência do
desenvolvimento neurológico na vida mais tardia (ressonância
magnética dentro das primeiras 72 horas de vida entre abril de 2007
e outubro de 200812).
• O estudo de dosagem de cafeína precoce randomizou recém nascidos
pré-termos para dose padrão de citrato de cafeína (20 mg / kg) ou
citrato de cafeína em altas doses (80 mg / kg) dentro das primeiras
24 horas de vida entre novembro de 2008 e junho de 201013).
Material e Métodos
• Ambos os estudos excluíram crianças:
•
•
•
•
•
Anomalia congênita conhecida;
Sepse grave*
Insuficiência respiratória*
Lesão cerebral grave
* Severa sepse e/ou insuficiência respiratória foram definidas instabilidade
fisiológica requerendo >80% de FiO2 por 6 horas e/ou mais do que duas
drogas inotrópicas.
Material e Métodos
Coleta de dados
•A exposição total a todos os agentes analgésicos/sedativos foram coletados
a partir dos registros eletrônicos de administração de medicamentos.
•Também foram coletados dados sobre demografia, curso perinatal e curso
neonatal.
•Peso e perímetro cefálico foram registrados no nascimento e no momento
da ressonância magnética (RM).
Material e Métodos
Avaliação da lesão cerebral e diâmetros
•A hemorragia intraventricular foi avaliada por ultrassons cranianos
obtidos em intervalos determinados por médicos
• Foi graduada de I-IV
•Nos exames de RM foi avaliada lesão cerebral em 4 áreas (substância
branca , substância cinzenta cortical, substância cinzenta nuclear
profunda e cerebelo, usando métodos previamente descritos14).
Material e Métodos
• Na RM foram utilizados os parâmetros de: Diâmetro bifrontal,
diâmetro biparietal e diâmetro transverso do cerebelo.15
• A diferença entre medida regional de cada criança e a medida
regional média em fetos saudáveis na RM foi calculada para corrigir a
idade gestacional no momento do exame.
• As análises da RM foram feitas por um único neurorradiologista cego
às características clínicas das crianças.
Material e Métodos
Avaliação do desenvolvimento
•O resultado neurocomportamental em idade equivalente ao termo foi
avaliada utilizando:
• Network Neurobehavioral Scale (NNNS),
• Dubowitz Neurological Examination,
• Neonatal Oral Motor Assessment Scale (NOMAS).
Material e Métodos
• NNNS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Atenção
Reflexos assimétricos
Excitabilidade
Habituação
Tolerância de manuseio
Hipertonia, hipotonia
Letargia
Qualidade do movimento
Regulação
Reflexos não ideais
Estresse
Excitação
Material e Métodos
• Dubowitz
•
•
•
•
•
•
Tom
Padrões de tom
Reflexos
Movimentos
Sinais anormais
Comportamento
Material e Métodos
• NOMAS
• Normal
• Desorganizado
• Disfuncional
• Os lactentes retornaram aos dois anos de idade para uma avaliação
do desenvolvimento por meio das Escalas Bayley
• (linguagem , função motora e função cognitiva)
Material e Métodos
Análises estatísticas
•Realizadas análises estatísticas usando SPSS 19
• Para explorar a relação entre a dose cumulativa de fentanil e sequelas ( lesão
cerebral e diâmetros cerebrais regionais ) foram empregados modelos de
regressão logística ou linear
• Potencial covariáveis incluídas no modelo de regressão foram aquelas que se
associaram significativamente (numa p <0,1) com o resultado da variável
testada na análise univariada.
Resultados
• Ressonância magnética (RM) na idade gestacional média pósconcepção de 37,6 semanas (+/- 1,8 semanas).
• TOTAL SUBMETIDOS: 103 crianças
• EXCLUÍDAS: 30 crianças
• Características clínicas e demográficas das crianças submetidas à RM
estão na Tabela 1.
• Das 103 crianças:
• 25 (24%) não receberam drogas sedativas/analgésicas.
• 78 (76%) receberam fentanil (ou drogas afins) ; 27 (26%) receberam fentanil em infusão
contínua (doses acumulativas).
A mediana da dose acumulativa de fentanil
Duração mediana da terapia com fentanil foi de:
2 DIAS.
*Variação interquartil (IQR): 1 – 7 / com variação
de 1 – 84 dias.
(do nascimento à idade a termo
equivalente) foi de: 3 µg/Kg
*Variação interquartil (IQR): 1 – 441 µg/Kg /
com variação de 1 – 3900 µg/Kg
Resultados
• OUTRAS DROGAS
-Midazolam
• 18 crianças receberam (17%)
• 5 (5%) receberam altas doses (>1 mg/kg)
-Morfina
• 13 crianças (13%)
• 5 (5%) receberam altas doses (>1 mg/kg)
• Outros agentes:
• Administração de bolus intermitente conforme necessidade.
A indicação mais comum para o uso de infusão contínua de fentanil foi SEDAÇÃO, iniciando com
1ug/kg/h e titulado por 1µg/kg/h até 5µg/kg/h cmo necessário de acordo com os escores
das Escala de Dor realizada pela Enfermagem (Premature Infant Pain Profile e COMFORT)
• Dados demográficos
similares em ambos os
grupos!
Resultados
• Lesão cerebral qualitativa
• 65 crianças (de 133 = 49%) evoluíram sem lesão cerebral!
• O uso de altas doses cumulativas de fentanil foi associado com MENOR incidência de
sobreviver SEM lesão cerebral.
OR: 0,5
Intervalo de confiança (IC) a 95%: 0,4-0,7
p < 0,01
• Não houve associação entre doses cumulativas de fentanil e a incidência de hemorragia
intraventricular severa ou lesão cística na substância branca (Tabela 2).
• Houve associação entre doses cumulativas de fentanil e hemorragia cerebelar (mesmo após
ajustes para a IG, Apgar, escore CRIB, PCA requerendo tratamento, exposição à inotrópico e a
hidrocortisona (Tabela 3)
OR: 2,1
Intervalo de confiança (IC) a 95%: 1,1-4,1
p = 0,002
• Também houve associação entre morte e qualquer hemorragia cerebelar, corrigindo para o
tempo de internação (OR:2,1 com IC a 95% de 1,2-3,9-P<0,01)
Resultados
• Diâmetros cerebrais
• Não houve correlação entre dose cumulativa de fentanil e peso ao nascer a RM ou ou
crescimento corporal entre o nascimeto a a idade equivalente a termo.
• Dose cumulativa de fentanil correlacionou com a DIMINUIÇÃO do diâmetro bifrontal e
biparietal, além da circunferência occipitofrontal.
Esse achado não persistiu após
ajustes corretivos!
1) d-DBF >> r = 0,376, p < 0,001
2) d-DBP >> r = 0,350, p = 0,001
• Houve correlação entre alta dose cumulativa de fentanil e DIMINUIÇÃO do diâmetro
cerebelar (mesmo após ajustes:IG,z-escore para o peso à RM, presença de hemorragia
cerebelarm escore de Apgar de 5 min, severidade da doença atraves do CRIB, duração
da ventilação mecânica, duração da Nutrição parenteral, PCA requerendo tratamento,
enterocolite necrosante, exposição ao inotrópico, hidrocortisona, morfina e
midazolam).
# r = 0,531, p < 0,001
# r² = 0,461, p = 0,002
(Figura 1)
Resultado
• Evolução do desenvolvimento da criança:
• Foram testadas 84 crianças na idade de dois anos (follow up).
• Dose cumulativa de fentanil correlaciou com DIMINUIÇÃO dos reflexos e
HIPERTONICIDADE
Achado não persistiu após
ajustes de correção!
p > 0,05
1) Reflexos diminuídos: r = 0,310, p = 0,004
2) Hipertonicidade: r = 0,277, p = 0,011
Discussão
• O estudo levanta preocupações acerca do uso de fentanil em prétermos.
• Os pré-termos do estudo foram expostos a altas doses cumulativas de
fentanil, durante a internação na UTI neonatal.
• A exposição ao fentanil foi associado com aumento do risco
de lesão cerebelar e com diminuição de tamanho do
cerebelo de maneira dose-dependente.
Discussão
• Doses cumulativas de fentanil não foram associadas
independentemente com o desenvolvimento em equivalentes a
termo ou em crianças com idade de 2 anos.
• Enquanto não há muitos estudos acerca do efeito do fentanil sobre
lesões cerebrais agudas em pré-termos, estudos dos efeitos da
morfina podem ser instrutivos.
Discussão
• No estudo NEOPAIN: infusões continuas de morfina foram
comparadas à placebo na ventilação em pré-termos.4
• Infusão de morfina não alterou a frequência de hemorragia intraventricular,
leucomalácia periventricular ou morte.
• No entanto, bolus open-label* intermitentes de morfina foram associados
com uma maior incidência de hemorragia intraventricular grave no grupo que
usou morfina contínua e com maior incidência de hemorragia intraventricular
grave, leucomalácia periventricular e morte no grupo placebo.
• Os autores especularam que a pré-existência de hipotensão arterial
potencialmente exarcebada pela morfina pode ter desempenhado papel na
ocorrência destes efeitos adversos
• O NEOPAIN não examinou a incidência de hemorragia cerebelar (a
identificação desta melhorou muito com o US usando fontanela posterior e
RM.17
*Usado quando necessário
Discussão
• No presente estudo os pré-termos que receberam altas doses
cumulativas de fentanil antes da idade equivalente a termo, exibem
acentuada redução de diâmetro cerebelar, mesmo após controle da
hemorragia cerebelar e de outras variáveis clínicas.
• Os pré-termos tem menores volumes cerebrais na idade pósmenstrual equivalente ao termo em comparação com os RN a termo
controles18 e estas reduções regionais correlacionam-se fortemente
com simples medidas do diâmetro cerebral regional.15
• Assim como a lesão cerebral, ambos, a prematuridade e as
morbidades correspondentes provavelmente contribuem para a
fisiopatologia multifatorial do deficiente crescimento cerebral.
• Modelos animais sugerem vulnerabilidade do desenvolvimento
cerebelar a exposição ao opióide.19
Discussão
• Opióides são implicados na modulação da proliferação, sobrevivência, e
diferenciação de neuroblastos e astroglias do cerebelo.20 Além disso, células
fetais tem uma capacidade aumentada de ligação e retenção de opióides (em
estudos animais).21
• Modelos animais tem mostrado impacto significativo no crescimento cerebelar,
tanto em uso de doses agudas de morfina, como em exposição crônica.22
• Em modelos animais (ratos) tem sido mostrado efeito direto do opióide na
inibição da sobrevivência das células de Purkinge no cerebelo.23
• Exposição a opióides, altera também morfologia dos astrócitos e resulta na
promoção apoptótica de neurônios.24
• Inibe ainda, síntese de DNA na parede granular externa do cerebelo, inibindo a
proliferação de neuroblastos.25
• Relato recente demonstra deficiente crescimento cerebelar com a exposição ao
opióide.26
Discussão
• Finalmente, doses cumulativas de fentanil não foram
independentemente associadas a falha no desenvolvimento em
equivalentes a termo e crianças com idade de 2 anos, como
encontrado em estudo observacional prévio.27
• No entanto, estudos anteriores tiveram limitações como: o não
envolvimento prospectivo, exclusão de pacientes com severa lesão
cerebral ao US e o uso do escore de Bayley na idade de 1 ano como
marcador do desenvolvimento.28
• No entanto, os critérios de desenvolvimento utilizados nesse estudo
podem não ser sensíveis na avaliação de mudanças no
neurocomportamento ou alterações precoces no desenvolvimento.
Discussão
• Esse estudo apresenta limitações, como o fato de terem sido excluídos recémnascidos com sepse precoce ou falência respiratória, o que pode limitar
generalizações dos achados (o uso de fentanil nesta população poderia ter maiores
efeitos adversos).
• O estudo foi retrospectivo e observacional e o uso do fentanil foi realizado por
diversos clínicos.
• Assim, não se pode tirar conclusão sobre o potencial causal do fentanil nas
associações observadas.
• A amostra foi relativamente pequena e comorbidades confundidoras, como
ventilação mecânica prolongada e enterocolite necrosante resultariam em maiores
doses cumulativas de fentanil. Estas comorbidades, por si só, são também
significantes fatores de risco para deficiente neurodesenvolvimento.
• Os autores tentaram controlar comorbidades através da análise de regressão ,
embora não seja possível controlar todos os preditores potenciais para a lesão
cerebral e desenvolvimento cerebral.
• Não foi possível analisar a influência dos outros analgésicos ou sedativos que foram
usados concomitantemente
Discussão
• Apesar de todas as limitações, e baseado na relevância dos achados
do estudo, depois do ajuste de inúmeros confundidores, o estudo
sugere risco potencial para um cérebro imaturo com alta exposição
cumulativa de fentanil.
Conclusão
• O estudo amplia a preocupação com efeitos potenciais de detrimento
do desenvolvimento cerebral em pré-termos expostos a altas doses
cumulativas de fentanil.
• No entanto, enfatiza que este estudo não sugere suspensão de
analgesia apropriada em pré-termos.
• Sugere a necessidade de estudos posteriores prospectivos, que
avaliem os riscos e benefícios do uso de sedativos e analgésicos mais
comuns, particularmente em relação ao crescimento cerebral.
• São necessários ainda estudos pré-clínicos que determinem o papel
dos receptores opióides no desenvolvimento e na patologia do
cérebro neonatal.
Conclusão
• Sugere a necessidade de estudos posteriores prospectivos, que
avaliem os riscos e benefícios do uso de sedativos e analgésicos mais
comuns, particularmente em relação ao crescimento cerebral.
• Necessários ainda estudos preclínicos que determinem o papel dos
receptores opióides no desenvolvimento e na patologia do cérebro
neonatal.
NOTA DO EDITOR DO SITE, DR. PAULO R. MARGOTTO
Consultem também! Estudando juntos!
Analgesia e sedação no recém-nascido
em ventilação mecânica/sequência
rápida de intubação
Paulo R. Margotto, Martha David
Rocha Moura
Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de
Risco, ESC, Brasília, 3ª Edição, 2013
• Segundo Hall e cl para algumas terapias como drogas anticânceres, o benefício a longo prazo do
tratamento é superior aos efeitos adversos. É este o caso para a analgesia em todo recém-nascido
ventilado? A análise de importantes resultados de morte e evidências ultrassonográficas de lesão
cerebral não mostrou melhora na morbimortalidade ou morbidade com o uso de opióide.
Metanálise realizada por Bellù e cl (Cochrane) não demonstrou diferença entre os grupos com uso e
não uso de morfina quanto a displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante ou duração de
internação hospitalar. Os recém-nascidos mais prematuros que receberam morfina demoraram
significativamente mais tempo para atingirem a nutrição enteral plena em relação aos controles.
Inclusive dados de longo follow-up (5-6 anos) não mostrou diferença significante no
neurodesenvolvimento entre as crianças que receberam e as que não receberam morfina. No
entanto, de Graaf e cl mostraram evidência de efeitos negativos da morfina na função cognitiva nas
crianças aos 5 anos de idade que receberam morfina na ventilação mecânica no período neonatal.
Portanto, os opióides nos RN em ventilação mecânica devem ser usados seletivamente, quando
indicado pelo julgamento clínico e pelas avaliações dos indicadores de dor e somente após a
estabilização do paciente, apesar da ventilação mecânica constituir uma intervenção dolorosa e
desconfortante. A terapia com narcóticos para os RN ventilados só pode ser considerada provada e
eticamente mandatória somente se o seu valor estiver estabelecido em um ou mais ensaios
randomizados e cegos com número suficiente de RN para avaliar todos os benefícios potenciais e
efeitos adversos.
• Qual é a evidência para que todo RN ventilado devesse ser tratado aceitando-se que a ventilação
causa dor? A avaliação da dor neste RN foi realizada utilizando-se de uma variedade de escores de
dor e em diferentes tempos de procedimentos invasivos. Alguns mostraram melhora significativa
nos escores de dor, outros apresentaram resultados inconsistentes em diferentes pontos e com
diferentes métodos de avaliação. Portanto, diferentes escores entre os estudos com diferentes
resultados, metanálises de todos os resultados para avaliação da dor foram incapazes de
demonstrar efeito convincente para a redução da dor nestes recém-nascidos.
• A recente revisão da Cochrane apresentada anteriormente conclui que a evidência é insuficiente
para recomendar o uso rotineiro de opióides em todo recém-nascido em ventilação mecânica.
• Devemos reservar as intervenções farmacológicas, tanto para a analgesia e sedação para recémnascidos selecionados onde a presença da dor pode ser razoavelmente ser predita, quando a dor e
o estresse estão interferindo com o efetivo manuseio do ventilador ou outro suporte vital e quando
as medidas ambientais mostraram-se falhas.
• Os clínicos devem equilibrar os efeitos adversos do tratamento farmacológico, incluindo
hipotensão com a morfina e a rigidez da caixa torácica com o fentanil. A tolerância, dependência
ocorrem com todos os opióides e benzodiazepínicos.
• A mais óbvia e efetiva estratégia para diminuir a dor do RN na UTI
Neonatal é restringir a frequência de procedimentos dolorosos,
especialmente àqueles que são mais comumente relatados, como as
punções de calcanhares e a aspiração do tubo endotraqueal. Estes
procedimentos nos RN mais criticamente doentes deveriam ser realizados
pelos profissionais mais experientes da Unidade. Limitar os procedimentos
que documentadamente tem efeito positivo na evolução do bebê
criticamente doente. Evitar a hipoxemia, a agitação e a “briga com o
respirador”. Fixar com maior segurança o tubo endotraqueal, assim como
os cateteres para prevenir os seus deslocamentos e reinserções. Agrupar a
coleta de exames para minimizar as punções. Estratégias não
farmacológicas são essenciais na prevenção e manuseio da dor neonatal.
Vejam que há muita coisa que podemos fazer, mesmo sem drogas. Deixar o
bebê confortável. As drogas que usamos (morfina, midazolam) parecem
apresentar problemas, especialmente a morfina.
XX Congresso Brasileiro de Perinatologia
(Rio de Janeiro, 21-24/11/2010): Estresse
e dor no recém-nascido: estamos
atuando?
•
Ruth Guinsburg (SP). Realizado por
Paulo R. Margotto
Morfina: usada há centenas de anos, desde 1600 nos adultos. Nos RN, é um analgésico potente, tem um
efeito sedativo, libera histamina com risco de hipotensão. Pode levar a constipação intestinal, resíduos
gástricos, intolerância alimentar e a retirada tem que ser lenta. O estudo de Anand et al de 2000, mostrou
que nos grupos que só receberam morfina e placebo, ficamos preocupados, pois aumentou um pouco o
óbito e no grupo da morfina, aumentou 3x a hemorragia intraventricular e quase dobrou o número de
pior prognóstico (morte ou hemorragia intraventricular ou leucomalácia). No placebo contaminado, dobra o
óbito, quintuplica a hemorragia intraventricular, dobra a leucomalácia periventricular e dobra o pior
prognóstico. O trabalho foi feito para mostrar que a morfina era protetora e mostrou que pode haver uma
piora do prognóstico com o uso da morfina. Os autores foram estudar porque isto ocorreu: entre várias
hipóteses, a morfina leva a hipotensão nas primeiras 72 horas e a hipotensão piora a hemorragia
intraventricular e está associada ao óbito (Effects of morphine analgesia in ventilated preterm neonates:
primary outcomes from the NEOPAIN randomised trial. Anand KJ, Hall RW, Desai N, Shephard B, Bergqvist LL,
Young TE, Boyle EM, Carbajal R, Bhutani VK, Moore MB, Kronsberg SS, Barton BA; NEOPAIN Trial Investigators
Group. Lancet. 2004 May 22;363(9422):1673-82)
Assim, individualizar os opióides e ser iniciar somente após a estabilização hemodinâmica da criança. Os
opióides não podem entrar na receita de bolo: intubou é igual à fentanil. Isto não pode ocorrer mais.
Primeiro temos que ter certeza que o RN está estável hemodinâmico e somente na presença de dor,
vamos introduzir o opióde. Caso contrário, vamos piorar o prognóstico do RN
•
-Fentanil: é
o mais usado no Brasil, pois tem menor efeito hemodinâmico, tem pouco efeito
sedativo e tem, como vantagem em relação à morfina, porque ocasiona menos hipotensão e
menos tolerância. Toda retirada deve ser lenta. Será que o fentanil está associado a este
prognóstico ruim como a morfina? Santa ignorância a nossa! Não há estudo grande o
suficiente para demonstrar a segurança do fentanil. Do ponto de vista fisiopatológico, temos
alguma segurança e orientamos, introduzir o fentanil após a estabilização hemodinâmica do
RN. As metanálises do fentanil em ventilação mecânica demonstraram: diminui o escore de
dor, leva à discreta bradicardia e aumenta a necessidade de parâmetros ventilatórios
(Analgesia and sedation during mechanical ventilation in neonates.Aranda JV, Carlo W,
Hummel P, Thomas R, Lehr VT, Anand KJ.Clin Ther. 2005 Jun;27(6):877-99. Review). Usar com
cuidado, sabendo a hora de começar e sabendo a hora de retirar com o uso das Escalas de dor
e com o bebe sempre estável do ponto de vista hemodinâmico.
• Lembre-se que as evidências mudam em decorrer do tempo, pois se não validarmos nossas
condutas podemos causar mais mal do que bem para o recém-nascido
Eficácia e segurança da infusão contínua de
fentanil para o controle da dor em recémnascidos pré-termos em ventilação
mecânica
Ancora G, Lago P, Garreti E et al (Itália)
. Apresentação: Diego Lago Pachá,
Gustavo Henrique Valadares, Paulo R.
Margotto
• O presente estudo mostrou que o uso contínuo do fentanil não diminuiu a nível
clínico, dor prolongada como medida pela Escala EDIN durante a ventilação mecânica
nos RN <=32 semanas de idade gestacional comparado com o grupo placebo;
• O resultado do presente estudo mostraram efeitos estatísticos e clinicamente
significativos da infusão contínua de fentanil nos escores PIPP de dor aguda, mas
não nos escore EDIN (dor prolongada) durante os primeiros 3 dias de tratamento.
• Em termos de parâmetros de segurança, os resultados do presente estudo indicam
que em comparação com o grupo placebo, o grupo fentanil teve uma maior
proporção de pacientes que necessitou de ventilação mecânica aos 7 dias de vida,
bem como uma maior duração de ventilação mecânica ;
• Além disto, a pressão média das vias aéreas pressão durante a ventilação mecânica
convencional foi mais elevada no grupo do fentanil. Estes dados estão de acordo
com resultados apresentados na literatura;
• Um estudo anterior de um pequeno número de RN com 26-36 semanas em
ventilação mecânica relatou maiores taxas de ventilação (maior pressão inspiratória
máxima e maior PEEP) nos recém-nascidos tratados com infusão contínua de fentanil
em comparação com aqueles que receberam placebo
• A maior necessidade de suporte respiratório em crianças que receberam fentanil
pode estar relacionado com o efeito de fentanil em centros respiratórios do tronco
cerebral,diminuindo o drive respiratório e a resistência das vias aéreas;
• Além disso, as crianças recebendo fentanil alcançaram alimentação enteral plena e
apresentaram a primeira eliminação de mecônio de mecônio mais tarde do que os do
grupo placebo, confirmando a diminuição motilidade
gastrintestinal e produção
de secreção ;
• Com base nos achados do presente estudo, os autores sugerem que são preferidos
doses em bolus de fentanil em recém-nascidos prematuros quando a ventilação é de
curta duração;
• Bolus deve ser administrado antes de grandes procedimentos dolorosos e, quando o
escore EDIN for> 6; bolus pode ser repetido a cada 2-4 horas, assim que
recomendado;
• Este regime terapêutico pode ser inadequado para os pacientes que necessitam de
ventilação de maior duração (por exemplo, síndrome do desconforto respiratório
grave, recém-nascidos termo com hipertensão pulmonar, cirurgia major); nestes
casos, considerar o uso de infusão contínua de fentanil.
• Em conclusão, a falta de redução dos escores de dor prolongada e
maiores efeitos colaterais associados com infusão contínua de
fentanil não suportam o uso rotineiro deste tratamento nos recémnascidos pré-termos ventilados;
• Bolus de fentanil antes de procedimentos invasivos ou em função
dos escores de dor tem a mesma eficácia e são mais seguros do que
a infusão contínua e pode ser recomendada em tais casos;
• Uma importante limitação desta abordagem é que a medição da dor
não é universalmente implementado na UTIN, e o padrão-ouro de
medida da dor nestes neonatos ainda tem de ser definido.
Paracetamol endovenoso diminui o
requerimento de morfina nos Recémnascidos muito prematuros
Antti Härmä; Outi Aikio,; Mikko
Hallman,; Timo Saarela (Finlândia).
Apresentação:Ane J. R. Wachholz
Marcella S. Barra, Paula A. C.
Nascimento, Paulo R. Margotto
• O mecanismo de ação do paracetamol como analgésico permanece
controverso. O paracetamol pode ter efeitos centrais, mediados
através de vias serotoninérgicas e tem um influência metabólica
ativa nos receptores canabinóides. Pode também inibir a síntese de
prostaglandina no SNC.
• O Paracetamol tem um efeito sobre o óxido nítrico, um neurotransmissor
espinhal potencialmente envolvido na nocicepção.
• O paracetamol endovenoso pode ser uma eficiente medicação para a
dor para bebês prematuros, logo após o nascimento. No entanto, o
estudo tem limitações (análise retrospectiva de uma coorte antes e
após a introdução na prática clínica do paracetamol endovenoso ). O
alívio da dor pode afetar a interpretação dos sintomas, mesmo
quando são utilizadas as escalas de dor.
• Os autores concluem que houve uma diminuição significativa no
uso de morfina após a introdução de paracetamol endovenoso
precoce de prematuros extremos.
• Paracetamol pode ser analgésico eficiente, com muito baixa
toxicidade e poucos efeitos secundários. Ensaios clínicos
randomizados são necessários para estabelecer a eficácia e
segurança.
Effects of repetitive exposure to pain and morphine treatment on the neonatal
rat brain.
Dührsen L, Simons SH, Dzietko M, Genz K, Bendix I, Boos V, Sifringer M,
Tibboel D, Felderhoff-Mueser U.
Neonatology 2013;103(1):35-43
• Tanto a dor neonatal e exposição de opióides são importantes
fatores que podem influenciar nas vias sistema nervoso
central e na sobrevivência celular
• No presente estudo, os autores demonstraram morte celular
em cérebros de ratos neonatais submetidos a moderada e
grave dor. Este dano provavelmente consiste em neuronal
apoptose como mostrado na análise dos cortes histológicos
cerebrais .
• A dor intensa também alterou a expressão das proteínas
importantes no neurodesenvolvimento
• Opióides parecem ter efeitos diferentes, na
presença ou ausência de dor.
• Em estudos com roedores, onde os animais com certeza
estavam com dor, a morfina impediu algumas mudanças no
sistema nociceptivo neonatal causada pela dor
NO ENTANTO: na ausência de dor, os opióides têm sido
mostrados neurotóxicos e podem prejudicar o
desenvolvimento cognitivo e comportamental
Portanto....
É importante que saibamos avaliar as consequências clínicas de tudo o que
fazemos, pois tratamos de cérebros na UTI Neonatal, principalmente
relacionadas com a precoce administração de opióides.
Os estudos finlandês de Antti Härmä et al (2015) e de Dührsen L et al da
(2013) sugerem a necessidade de um novo projeto de agentes que
podem alterar as mudanças neuroplásticas induzidas pelos opiáceos
Paulo R. Margotto
Internato Pediatria (Universidade Católica de Brasília):Ddas. Ana Carolina, Nayara, (Dr. Paulo R. Margotto),
Júlia, Rafaella e Camila (16/2/2016)