RodrigoAmil_Equilíbrio Hidroeletrolítico_AutorDesconhecido

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EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO BASE
Por que é importante estudarmos os distúrbios eletrolíticos
no paciente cirúrgico?
R: Indivíduo sofre uma cirurgia (injúria física e
psíquica). A injúria física é lesão celular; quando temos lesão
celular, todo meio do organismo vai se alterar, devido aos
íons, aos cátions, aos ânions que estão dentro e fora da célula.
Infecção: todo paciente cirúrgico pode sofrer algum
tipo de infecção – a cirurgia já pode ser contaminada; isso
também vai alterar a composição dos íons orgânicos.
Inflamações focais: as doenças, por si só, já podem se
apresentar com distúrbios eletrolíticos.
Várias medicações: Ex: antihipertensivo – que também
vai alterar os íons.
Todo isso vai causar alteração no equilíbrio de água e de
eletrólitos no organismo. O médico, principalmente o
cirurgião tem obrigação de prever passiveis alterações (Ex:
indivíduo está vomitando, seja por obstrução ou por
medicação, está perdendo HCL; isso vai gerar uma alteração
e um distúrbio eletrolítico.) Então, o indivíduo que está
vomitando, temos que prever esse tipo de alteração e já repor
para esse paciente não apresentar esse tipo de alteração.
Corrigir aquelas existentes para manter o equilíbrio
interno.
Composição dos líquidos orgânicos:
Individuo de mais ou menos 70 kg apresenta 42 kg de
água no organismo; então, a maior composição do organismo é
água. Dependendo da idade, do sexo e da massa corporal, essa
percentagem varia (Ex: o homem tem 60% de água no organismo;
a mulher tem 50% e, à medida que o indivíduo vai envelhecendo
a quantidade total de água, que chamamos de água corporal total,
vai diminuir). Dessa água corporal total no organismo, a maior
parte está no intracelular (dentro da célula) – em torno de 40%; o
volume intersticial é 15% e no plasma (é o intravascular), que é a
menor parte, é em torno de 5%. Então, 40% intracelular e 20%
extracelular.
Vale como uma regra: quanto MAIOR a idade do
indivíduo, MAIOR a quantidade de gordura corporal e MENOR
a quantidade de água (água corporal total). Então, o individuo
mais velho necessita de menos água do que o individuo novo (Ex:
no pós-operatório).
A relação da água com a massa gordurosa é: o individuo
MAIS magro tem MAIOR quantidade de água no organismo (a
água corporal total é maior, pois o indivíduo mais obeso tem
MAIS tecido gorduroso, que possui MENOR quantidade de
água); isso será importante também no pós-operatório.
A criança tem água corporal total em grande quantidade;
à medida que a idade avança, vai diminuindo a água corporal e o
indivíduo idoso apresenta baixa quantidade de água corporal.
Disso isso, vamos observar a composição dos líquidos
orgânicos:
No intracelular, os principais cátions que estão dentro da
célula são principalmente potássio e cálcio (são os principais
cátions intracelulares, principalmente o potássio); então, é de
extrema importância sabermos que o potássio está em sua maior
quantidade dentro da célula. Os principais ânions são fosfato e
proteínas.
Fora da célula (no extracelular), o principal cátion é o
sódio; então, fora da célula é o sódio e dentro da célula é o
potássio.
Ânions extracelulares: principalmente o bicarbonato,
apresentando também aqui quantidade de cloreto.
A membrana celular é permeável, principalmente aos
líquidos; então, temos que ter em mente o conceito de
osmolalidade - osmolalidade é tudo que tem de soluto numa
determinada quantidade de água. Se tiver MAIS soluto (sódio,
glicose, qualquer dessas substâncias), AUMENTA a
osmolalidade. Então, a membrana é permeável (Ex: a troca de
sódio com hidrogênio – isso será importante no distúrbio
hidroeletrolítico). Toda vez que sai um potássio da célula, entra
um hidrogênio (Ex: se o indivíduo está em acidose metabólica –
tem muito H+ extracelular- o organismo tenta equilibrar isso
jogando hidrogênio para dentro da célula, a fim de manter o
equilíbrio ácido básico do meio extracelular). Ao jogar
hidrogênio para dentro da célula, ele troca por um potássio; então,
o indivíduo com acidose metabólica, tende a ter uma
hiperpotassemia – isso é só um exemplo para mostrar a
permeabilidade da membrana. Paciente com acidose metabólica
está com pH baixo; pH baixo porque ele tem muito H+ (que é
ácido). O organismo vai tentar impedir isso de várias formas: uma
das formas é tentar jogar esse H+ para dentro da célula; então, ele
troca com o potássio – entendemos que o indivíduo com acidose
metabólica, tende a ter uma hiperpotassemia.
O sódio contribui para pressão coloidosmótica (ou
osmótica) eficaz no extracelular, pois ele está presente de forma
mais importante no extracelular. Se houver alteração da pressão
osmótica eficaz no extracelular, haverá uma redistribuição de
água entre os compartimentos, ou seja, a permeabilidade da
membrana no organismo SEMPRE vai tentar manter a
osmolalidade fora e dentro da célula.
PERMEABILIDADE DA MEMBRANA CELULAR:
 A água passa livremente;
 O número de osmoles é igual quanto dentro, quanto fora da
célula (então, a osmolalidade do organismo tende a se
equilibrar);

A pressão coloidosmótica (é a pressão das proteínas
plasmáticas);
 A água intracelular é muito menos afetada pelos aumentos
ou diminuição no extracelular do que a pressão osmótica.
O peso corporal é de extrema importância; uma forma de
calcular a perda de volume em Unidade de Terapia Intensiva mais
moderna é medir o peso do doente (Ex: a própria cama do
indivíduo pesa o doente); então, você vai pesar o doente todo dia;
se ele perdeu 1 kg de um dia para o outro, podemos calcular a
quantidade de água que ele perdeu; então, o peso corporal tem
grande importância. A necessidade de água do indivíduo é 35
ml/kg/dia – isso é o que precisamos de água. Há uma regra muito
importante: o organismo tenta manter o equilíbrio de todas as
formas; então durante alguns dias (Ex: 4 a 5 dias) só precisamos
dar 3 coisas para o doente que não está alimentando: água, sódio
e potássio; a glicose não precisa - há o metabolismo anaeróbio,
que vai produzir glicose, a partir do músculo, do glicogênio
hepático; então, durante 4 a 5 dias o indivíduo sem alimentar,
basta oferecermos água (35ml/kg/dia), sódio (entre 3 e 6 gramas)
e potássio (entre 3 e 6 gramas, geralmente 5 gramas).
Devemos fazer o Balanço Hídrico diário no indivíduo em
terapia intensiva; um doente no CTI terá na evolução Balanço
Hídrico diário – isso serve para calcularmos o que o indivíduo
está perdendo de água e podermos repor essa perda (água
endógena, líquidos e alimentos, soro e medicações venosas).
Tudo que entra no indivíduo deve ser calculado, o que entra de
soro deve ser calculado. O que sai são as perdas insensíveis (em
torno de 800 ml a 1 litro – o indivíduo perde na transpiração); é
claro que o indivíduo com febre vai perder mais – vai transpirar
mais; então, temos que aumentar na hora de repor essas perdas
insensíveis. Indivíduo está hiperventilando (Ex: tem um TCE –
um dos tratamentos para hipertensão intracraniana é a
hiperventilação; então, esse indivíduo terá uma maior perda
insensível). E o que vai perder nas fezes e na urina; calculando
isso tudo, isso vai compor o Balanço Hídrico de água.
O que encontraremos na desidratação?
R: Taquicardia (devido à resposta endócrina metabólica
ao trauma; na resposta endócrina metabólica ao trauma ocorre
(Ex: indivíduo no CTI provavelmente sofreu algum trauma (ou
uma cirurgia, ou um TCE ou uma sepse – tudo isso gera um
trauma no organismo, que vai ativar as adrenais e diversos outros
sistemas, como o sistema simpaticomimético ativado pelos
baroceptores)) uma liberação de catecolaminas para tentar manter
a pressão arterial e, principalmente a perfusão tecidual; então, o
indivíduo apresenta taquicardia), PVC baixa (sugere uma
desidratação) e principalmente hipotensão (que é uma coisa
tardia) – é comum observar no Pronto-Socorro indivíduo chega
acidentado, traumatizado e vamos logo medindo a pressão; a
pressão não abaixa no paciente chocado na mesma hora – os sinais
de choque são hipoperfusão periférica, taquicardia com pulso
fino; a pressão não abaixa, devido à resposta neuro-endócrina ao
trauma – ativação de catecolaminas, de corticóides que vão
manter a pressão arterial. Para ter hipotensão arterial, é mais ou
menos umas 6 horas, dependendo do trauma – é claro que se for
uma perda muito grande (Ex aneurisma roto de aorta), o sistema
endócrino metabólico não vai segurar uma perda de 2-3L
momentânea de sangue, mas uma perda pequena (Ex: trauma
pequeno de baço) o indivíduo pode ter 2 L de sangue na cavidade
abdominal e chegar com uma pressão normal. É importante
sabermos isso, pois às vezes o indivíduo chega traumatizado e, ao
medir a pressão dele está 120X80mmHg e falamos que não está
chocado – às vezes, ele está desenvolvendo o choque!
Na sobrecarga hídrica, temos ritmo de galope, PVC alta,
segunda bulha hiperfonética, congestão pulmonar e,
principalmente edema.
O terceiro espaço é importantíssimo. Na resposta
inflamatória, ocorre alteração da permeabilidade da membrana
celular; então, por mais que você ofereça líquido ao paciente, esse
líquido vai para o terceiro espaço. Indivíduo com cirurgia, sepse,
queimadura e trauma – todos eles desenvolvem a Síndrome da
resposta inflamatória sistêmica; isso leva à alteração da
permeabilidade celular, que vai levar à perda de líquido para o
terceiro espaço – por isso que o indivíduo no CTI há vários dias
fica todo edemaciado; às vezes, ele está desidratado e está todo
edemaciado!
No seqüestro para o terceiro espaço (que é essa perda de
líquido) ocorre uma hipovolemia e uma hemoconcentração –
indivíduo está perdendo líquido, mas não está perdendo as células
sangüíneas; isso leva à hemoconcentração. A infusão de fluidos
(Ex: soro fisiológico) – se infundir 2L de soro, daqui a 2 horas
provavelmente 60 a 70% desse líquido já está no terceiro espaço;
então, é importante termos a noção o que é terceiro espaço e,
principalmente o seqüestro de líquido no intravascular para o
terceiro espaço.
Qual é a regulação da quantidade de água corporal total?
R: Em condições normais, o ajuste é através da ingesta
– o indivíduo está levemente desidratado, ele tem sede e ingere
água. Os mecanismos que levam o indivíduo a ter sede – Ex:
o indivíduo desidratado: temos baroceptores no corpo inteiro,
mas principalmente próximo à carótica (chamamos de corpo
carotídeo); esses baroceptores são sensíveis à pressão e à
osmolalidade – quando a osmolalidade AUMENTA, isso quer
dizer que o indivíduo está parcialmente desidratado; se
perder líquido, há mais soluto naquele volume de líquido e a
osmolalidade aumenta. Se a osmolalidade aumenta, o
indivíduo vai apresentar sede; então, isso é uma regulação –
indivíduo tem sede, ingere água, diluindo aquele soluto e
mantém a osmolalidade adequada; esse é um dos mecanismos.
O outro mecanismo da sede são as papilas gustativas – quando
ela resseca, o indivíduo tem sede também; então, às vezes,
você tem sede estando bem hidratado (Ex: indivíduo dorme
com a boca aberta, está respirando, seca as papilas gustativas e
ele acorda com sede; às vezes, ele não está desidratado). Então,
são esses 2 mecanismos que fazem a regulação, em condições
normais. Em condições anormais, é a mesma coisa – resposta
endócrina metabólica ao trauma (Ex: indivíduo que está
desidratado, que perdeu algum volume, serão ativados o sistema
nervoso simpático e o sistema renina-angiotensina-aldosterona e
também o ADH; então, indivíduo desidratado libera mais ADH
(que é liberado na hipófise); com isso, diminui a diurese, tentando
manter a quantidade de água corporal). Tudo isso é para
mantermos um volume adequado, a distribuição e a
composição do ambiente interno. A osmolalidade normal do
organismo é entre 285 a 295mOsm/L. Então, a importância
da osmolalidade é mantermos a quantidade de líquido no
organismo.
Essa é a regra: vemos a grande importância da glicose na
osmolalidade
Osmolalidade sérica = [2.Na + U/ 2,8] + glicose
OBS: O terceiro espaço é tudo que não é intravascular,
principalmente espaço intersticial; se você perde líquido do vaso,
há seqüestro para o terceiro espaço (Ex: soro fisiológico – a
osmolalidade é menor que a osmolalidade do organismo
ligeiramente). Então, ao dar soro glicosado, aquele soro passa do
vaso para o espaço intersticial – isso se chama seqüestro para
terceiro espaço. Cavidade peritoneal não pode ser considerada
terceiro espaço; o terceiro espaço é intracelular e intersticial.
Os mecanismos não-osmóticos têm maior importância;
já falamos dos baroceptores (que são os mecanismos osmóticos).
Mecanismos não-osmóticos: hipovolemia-hipotensão vai
ativar a liberação do ADH (Ex: indivíduo chocado ou com uma
fístula êntero-cutânea (está perdendo fezes e líquido) terá maior
quantidade do ADH).
Temos que ter noção das necessidades basais diárias: o
indivíduo perde de 1000 a 1500mL de urina/dia – diurese é muito
importante parâmetro para ver se está hidratando o indivíduo de
forma adequada (se o indivíduo está tendo diurese, a hidratação
está adequada); se o indivíduo tem baixa diurese (Ex: urinou
200mL o dia inteiro), ou está dando pouco volume para ele, ou
ele está evoluindo para insuficiência renal – na maioria das vezes,
o motivo da insuficiência renal pré-renal é falta de líquido; então,
a diurese é de extrema importância. Hoje em dia, em CTIs de
padrão muito alto, eles não estão dando mais importância a
diurese; eles ficam dosando lactato. O lactato é produto do
metabolismo anaeróbio; então, se o indivíduo tem uma perfusão
tecidual adequada, ele não produz lactato – ele está produzindo
glicose através do mecanismo aeróbio. A partir do momento que
há uma hiperperfusão tecidual, o mecanismo passa a ser
anaeróbio; então, há produção de lactato. Se estiver dosando o
lactato e ele está normal, pode-se estar satisfeito com a
hidratação; a partir do momento que ele começa a aumentar,
deve-se oferecer mais volume a esse indivíduo, para manter a
pressão e a perfusão tecidual; isso é uma coisa muito nova – a
diurese tem extrema importância na hidratação, na perfusão
tecidual.
Na respiração, o indivíduo perde 500 a 800mL/dia – as
chamadas perdas insensíveis; na transpiração, perde-se 200 a
300mL/dia – somando isso tudo aqui é em torno de 1000mL (1L)
de perdas insensíveis. O indivíduo no CTI perdeu o que ele
urinou, perdeu alguma quantidade de água nas fezes; se ele tiver
com sonda, calcula-se o débito da sonda (calcula-se o que ele está
perdendo pelo dreno) e mais as perdas insensíveis – tudo isso
deve ser reposto, acrescentando a necessidade diária; é assim que
se calcula o balanço hídrico.
Na reposição, a alimentação fornece em torno de 750mL,
a oxidação dos alimentos é em torno de 300 a 400mL e a água
ingerida, em indivíduos normais, é em torno de 1000 a 1200mL.
OBS: Paciente entubado geralmente tem uma freqüência
respiratória um pouco maior que a nossa, que é normal; então,
certamente as perdas insensíveis serão maiores – é claro que não
há regra! Devemos ter noção que ele está perdendo um pouco
mais e, na hora de repor, deve-se levar isso em consideração.
A necessidade diária de sódio é de 3 a 6 gramas; 1 grama
de sódio tem 17mEq (balanço estável); a ampola comercial que
encontramos no hospital é NaCl a 10% (10mL vem na ampola);
então, uma ampola tem 1 grama de sódio.
Quando o indivíduo não está comendo, devemos dar de
3 a 6 gramas, geralmente contamos como 5 – então, são 5
ampolas/dia. Basta dar sódio, potássio e água durante 4 a 5 dias;
é claro que se isso estender, devemos fornecer vitaminas e a
nutrição parenteral. O potássio é de 3 a 6 gramas/dia (cloreto de
potássio – 40 a 80 mEq).
OBS: valores normais dos procedimentos não precisam
ser decorados: o sódio é 132-142, o potássio é de 3.5 a 5, o cálcio
é de 4.5 a 5.5, magnésio é 1.5 a 2, proteína é de 15 a 25.
A tabela é só para mostrar a importância de termos noção da
composição dos líquidos orgânicos. Ex: se o indivíduo tem uma
fístula pancreática (ele fez operação de pâncreas e evolui para
uma fístula – está saindo líquido pancreático pelo dreno ou pela
cicatriz abdominal), devemos ter noção na composição do suco
pancreático (que tem importância no bicarbonato); então, o
indivíduo está perdendo bicarbonato através dessa fístula. O suco
pancreático tem bastante sódio, alguma coisa de potássio e tem
muito bicarbonato; então, se está perdendo bicarbonato, vai gerar
um distúrbio ácido-básico, devendo repor no caso de fístula
pancreática. Indivíduo está perdendo suco gástrico, está perdendo
HCl, podendo evoluir para uma alcalose; então, devemos ter essa
noção, a fim de repor na hora de calcular o balanço hídrico.
As perdas anormais podem ser internas ou externas; as
externas são feridas, aumento da freqüência respiratória. Os
desvios internos são seqüestro para terceiro espaço, o grande
queimado (que tem extrema perda de volume), indivíduos com
peritonite (tem muita perda de volume) e lesão por esmagamento
(que são os grandes traumas).
Agora, vamos falar sobre cada distúrbio (do sódio e do
potássio, que são os principais) e os distúrbios de volume.
CLASSIFICAÇÃO
 Distúrbio de volume;
 Distúrbio de concentração;

Distúrbio de acordo com a composição de uma ou
outra substância.
Alteração de volume:
HIPOVOLEMIA: indivíduo está com pouca água corporal
total. É o distúrbio mais freqüente na prática cirúrgica.
Ocorre principalmente em queimados, vômitos agudos
(indivíduo está vomitando muito, com diarréia) e as perdas
sangüíneas (principalmente por trauma).
Qual é a clínica? Qual é a primeira manifestação?
R: Taquicardia (é extremamente importante),
hipotensão postural (que é medir a pressão deitado e em
pé – isso vai alterar; às vezes, deitado está normal e, ao ficar
em pé, vai apresentar uma hipotensão), hipotensão em
decúbito (que já mostra que é uma desidratação muito
grande, pois o sistema endócrino de resposta ao trauma já
não está conseguindo manter a pressão arterial), choque,
PVC geralmente está diminuída, oligúria (a diurese é
muito importante).
Sinais mais avançados: em crianças, a fontanela é
depressiva; o déficit de volume é a alteração mais
freqüente.
Devemos lembrar que indivíduo com sonda, enterostomias,
colostomias, fístulas, diarréia, vômitos, seqüestro para
terceiro espaço, trauma e queimadura – tudo isso vai causar
uma importante perda de volume; a resposta endócrina ao
trauma altera a permeabilidade vascular, aumenta a perda
de volume para terceiro espaço – isso leva à
hemoconcentração. Lembrar que na febre, há perda de mais
líquido; a taquipnéia também aumenta a desidratação;
então, monitorize SEMPRE a hidratação pelo débito
urinário (0.5mL/kg/hora – é o mínimo) – veja o peso do
paciente, calcule e, se ele está com uma diurese menor que
esse valor, está faltando líquido no organismo.
OBS: Prova de residência: para cada litro de déficit
de água, o sódio aumenta 3mEq/L, pois está perdendo água,
está aumentando soluto (está aumentando osmolalidade).
Qual é a conduta na desidratação?
R: Se o indivíduo está com pouca água, vamos
ofertar água, porém deve-se corrigir as causas (Ex: se o
indivíduo está vomitando e está tornando desidratado,
devemos saber qual a causa desse vômito – será que ele tem
obstrução intestinal, estenose de piloro por úlcera duodenal
ou úlcera gástrica, levando à estenose péptica, será que é
uma droga que ele está usando (diurético)). Podemos
classificar a desidratação como leve, moderada e grave,
através do peso corporal total, principalmente nos CTIs que
fazem a aferição do peso corporal; repor soluções
cristalóides (o termo cristalóide está errado – solução
cristalóide é solução que tem glicose; então, soro glicosado
é cristalóide, mas soro fisiológico não é cristalóide, porém
todo mundo refere, mas isso é um erro que é hábito de
todos! O soro fisiológico não é cristalóide; ele é eletrolítico;
então, o nome mais correto para essas soluções deveria se
chamar solução eletrolítica) – ...
Arquivo da conta:
jbrazilssa
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 Abdome Agudo - Aula 1.doc (1029 KB)
 Abdome Agudo - Aula 1.wps (208 KB)
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