VM no TCE com SARA
Propaganda
VM no Paciente com TCE e Injúria Pulmonar Alexandre Marini Ísola Epidemiologia Mundo - 10 milhões/ano internações 3ª maior causa morte Homens > Mulheres (2:1) Jovens Custo Sócio Econômico (Sequelas) Causas: • • • • Acidente trânsito (60%) Quedas (20%) Agressões (10%) Esportes (10%) TCE CAUSA SARA? SARA Direta ou Pulmonar SARA Indireta ou ExtraPulmonar • Pneumonia • Contusão pulmonar • Aspiração de sangue ou conteúdo gástrico • Edema pulmonar de reexpansão • Inalação tóxica • • • • • • Sepse / choque séptico Pancreatite aguda Choque hemorrágico Transfusão maciça/ Politrauma TCE grave Embolias: gasosa, gordurosa, líquido amniótico • Cirurgias de grande porte Ware,LB et al. NEJM. 2000, 342(18): 1334-49 TCE CAUSA SARA? SARA Direta ou Pulmonar SARA Indireta ou ExtraPulmonar • Pneumonia • Contusão pulmonar • Aspiração de sangue ou conteúdo gástrico • Edema pulmonar de reexpansão • Inalação tóxica • • • • • • Sepse / choque séptico Pancreatite aguda Choque hemorrágico Transfusão maciça/ Politrauma TCE grave Embolias: gasosa, gordurosa, líquido amniótico • Cirurgias de grande porte Ware,LB et al. NEJM. 2000, 342(18): 1334-49 SARA: Fisiopatologia complexa Ware,LB et al. NEJM. 2000, 342(18): 1334-49 Por que TCE pode cursar com SARA? Essencialmente: SIRS levando a Biotrauma (VILI) Injuria Pulmonar nocorre em 20% dos pacientes com lesão cerebral isolado e é associado com um resultado ruim. Resposta inflamatória sistêmica ocasionada pelo trauma grave (TCE isolado incluído) pode levar a desenvolvimento de disfunção pulmonar associada com lesão cerebral. Alteração na permeabilidade da barreira hemato encefálica e infiltração de neutrófilos ativados para o pulmão. Esta lesão pré-clínica faz com que os pulmões fiquem mais suscetíveis ao estresse mecânico de uma estratégia ventilatória prejudicial. Mescia L. Neurocrit Care. 2009 Dec;11(3):417-26. Mecanismos de Gravidade no TCE Primário: Diretamente consequentes ao impacto Secundário: reações orgânicas que se desenvolvem a partir do impacto inicial. Edema Vasogênico rupturas na barreira hemato-encefálica. Áreas localizadas de hemorragias efeito massa Principais responsáveis pelo surgimento da HIC. Atingem o pico em torno de 3-5 dias Werner C et Al, J Anaesth 2007:99:4-9 Pressão Intra Craniana O crânio é um compartimento rígido, preenchido por cérebro (80%), sangue (10-12%) e LCR (8-10%). Objetivo: manter PIC normal Valor Normal PIC = 10mmHg. Acima de 20mmHg > intervenção Terapêutica. Acima de 40mmHg > casos graves > herniações Deem S et Al. Resp Care. 2006;51:357-367 Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) PPC = PAM – PIC Determinante do fluxo sangüíneo cerebral (FSC) Pode ser usada como alvo terapêutico a depender da auto-regulação cerebrovascular Controvérsias quanto ao valor alvo: • protocolo de Lund: > 50 mmHg • Brain Trauma Foundation: > 60 mmHg Steiner LA, BJA, 2006 Auto-regulação do FSC “Capacidade dos vasos cerebrais de manter o FSC constante a despeito de amplas variações da PPC” FSC = PAM - PIC RVC Vasoconstriçcão e vasodilatação, dependendo de mudanças nas condições fisiológicas PPC e Autoregulação CBF % Brain injury CPP mmHg Monitorização Neurológica Intensiva: Multimodal Doppler transcraniano Avaliação neurológica PIC EEG PPC Temperatura cerebral Capnometria PO2 cerebral Oximetria do bulbo de jugular Microdiálise TC crânio Suporte Ventilatório The Brain Trauma Foundation, 2000 O maior problema no paciente com TCE e SARA: evitar a lesão secundária! Eventos Desencadeadores de lesão 2.aria Sistêmicos Intracranianos Hipotensão Hematomas Hipóxia Inchaço de edema cerebral Hipercapnia Hipertensão intracraniana Hipocapnia Hérnias cerebrais Anemia Vasoespoasmo Febre Hidrocefalia Hipo/ hiperglicemia Infecções do SNC Hiponatremia Convusões Sepse Lesões vasculares cerebrais Coagulopatia Resposta inflamatória cerebral VM no TCE com SARA: valores desejados PAM = 80 a 110 mmHg SvjO2 = 55% a 75% PVC = 8 a 15 cm ou POAP > 10 mmHg PIC < 20 mmHg PaCO2 = 35 mmHg PPC > 60 mmHg PaO2 > 65 mmHg ou SaO2 > 92% Hb > 10 g% ou Ht > 30% Stocchetti N et Al.Chest 2005;127;1812-1827 Mascia L et Al. Curr Opin Crit Care2000;6;52-56 Tomicic F et al. Rev Med Chile 2011; 139: 382-390 TCE - Indicação de IOT Escala de Glasgow ≤ 8 Incapacidade de proteção de vias aéreas. Rápida deteriorização de quadro neurológico Efeito das drogas utilizáveis na intubação do paciente com TCE Tomicic F et al. Rev Med Chile 2011; 139: 382-390 E agora? TCE grave e paciente com SARA! Como ventilar? Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT 2013 www.amib.org.br Hiperventilação: consequências da queda da PaCO2 Circulação Cerebral sensível a variação de PCO2 Tecidual. Hiperventilação PCO2 Vasoconstrição FSC PIC Pode provocar redução adicional do FSC , agravando o déficit perfusional e posterior isquemia cerebral (principalmente nas primeiras 24h) Outras alternativas para controle da PIC incluem sedação, drenagem de LCR , manitol . Vincent JL.et Al. Crit Care Med.2005;33:1392-1399 GhajarJ et Al.Lancet.2000;356:923-929 Brain Trauma Foundation, 1995 Hiperventilação: Recomendações Atuais Hiperventilação Profilática: • Não recomendada nas primeiras 24h devido ao FSC reduzido neste periodo com risco de isquemia cerebral Hiperventilação Prolongada: • Reservada a casos de HIC refratária a sedação, paralisia, drenagem de LCR e diuréticos osmóticos, mantendo-se PaCO2 ≤ 30mmHg , com monitorização de SjO2 e FSC. Hiperventilação Otimizada: • Utilizada por curto período com PIC aumentada, devendo-se buscar fator causal e iniciar tratamento, voltando após para normoventilação. Utilizada em deterioração cerebral com suspeita de herniação, além de HIC de difícil controle. Vender JR.et Al Crit Care Med. 2000;3361-2 Deem S et Al., Resp Care. 2006;51:357-367 Brain Trauma Foundation, J Neurotrauma 2007; S87-90 Stocchetti N et Al.Chest 2005;127;1812-1827 Trikha A et al. J Emerg Trauma Shock. 2014 Jan-Mar; 7(1): 25–31. E sobre a PEEP? Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT 2013 www.amib.org.br ALVEOLI e LOVS: SARA Moderada e Grave Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT 2013 www.amib.org.br Titulação Decremental da PEEP com Complacência Estática Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT 2013 www.amib.org.br PEEP no TCE - Evidências Atuais Deve-se usar pois: • Reduz a incidência de VILI, aumenta a CRF , previne utilização de altas FIO2. • Aumentos de PEEP ( até 12cm H2O), não alteram IC, PAM, DO2 e VO2 além de não alterarem PIC. • A PIC não será afetada enquanto estiver acima da PVC influenciada pela PEEP. • Aumentos da PEEP para otimizar oxigenação não se associam à redução da PPC ou do FSC. Mas cuidado redobrado: • Aumento da P.intratoracica ,com aumento da PVC, POAP, levando a redução de DC e consequente queda de PAM e PPC Huynh T et Al. J Trauma 2002; 53:488-493 Mascia L et Al. Curr Opin Crit Care2000;6;52-56 Dutton RP et Al. Curr Opin Crit Care2003;9:503-9 Pplato na SARA Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT 201 www.amib.org.br Diretrizes Brasileiras 2013: Sobre MRM Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT 2013 www.amib.org.br Se necessário MRM, achar a melhor PEEP Deve-se buscar a melhor PEEP após MRM para garantir seus efeitos. O problema aqui é que geralmente esse valor é acima de 15 cm H2O. O benefício da ventilação protetora e da MRM deve ser pesado versus eventual prejuízo na PIC e FSC. Altos níveis de PEEP sempre devem ser acompanhados de monitorização de PAM, PIC e PPC. Helmy A et Al. J Anaesth .2007;99:32-42 Deem S et Al. Resp Care. 2006;51:357-367 Georgiadis D et Al. Stroke.2001;32:2088-92 Huynh T et Al. J Trauma 2002; 53:488-493 Trikha A et al. J Emerg Trauma Shock. 2014 Jan-Mar; 7(1): 25–31. PROBLEMA: e quando a Estratégia Protetora gerar Hipercapnia Permissiva? Alguns defendem que deve-se subir o VC para 8 ml/kg e ferir a Estratégia Protetora visando preservar o FSC Opções: TGI ECCO2R ECMO Prona (para diminuir PaCO2) Trikha A et al. J Emerg Trauma Shock. 2014 Jan-Mar; 7(1): 25–31. Diretrizes Brasileiras 2013: Sobre uso da Posição Prona na SARA Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT 2013 www.amib.org.br Relato de um caso de Trauma torácico, SARA e TCE ventilado com Prona Ashton-Cleary DT et al Br J Anaesth. 2011 Dec;107(6):1009-10 Uso da Prona na SARA do paciente com TCE Relatos de caso de sucesso Mas há Risco potencial de aumento da PIC Necessária monitorização multimodal Risco/Beneficio deve ser avaliado caso a caso: Se a Estratégia Protetora com PEEP otimizada mantiver paciente com P/F < 150 e/ou retenção CO2, pode-se pronar, mas com todos os cuidados! Ashton-Cleary DT et al Br J Anaesth. 2011 Dec;107(6):1009-10 Tomicic F et al. Rev Med Chile 2011; 139: 382-390 Considerações Finais: VM no TCE com SARA Considerações Finais: VM no TCE com SARA Considerações Finais: VM no TCE com SARA DATAVENT BRASIL! Responda o questionário online e participe dessa importante pesquisa! http://dataventbr.enquete.com Obrigado!
