TCE PERC - PERC UFC
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Mailton Arruda 2016.2 Caso clínico • Um grupo de amigos estava na festa de aniversário do Projeto que participam, quando resolvem esticar a noite em um posto de gasolina na Av. Santos Dumont. Uma das moças presentes nunca havia andado de moto, então pede a um dos rapazes, que estava pilotando uma, para dar uma volta sobre duas rodas. O rapaz só tinha um capacete e, gentilmente, ofereceu a ela. Durante o percurso, devido ao efeito do álcool e ao excesso de velocidade, eles sofrem um acidente e caem do veículo. A jovem apresenta alguns machucados na perna e no antebraço direito, já o motoqueiro, que estava sem capacete, apresenta um grande sangramento na cabeça e na coxa direita. Ao notar que ele estava consciente, porém desorientado, a moça liga imediatamente pro SAMU 192. Introdução • 90% das mortes hospitalares por Trauma envolvem lesão cerebral • Vítimas sobreviventes de TCE -> Dano neurofisiológico, invalidez... -> problema de saúde público • Objetivo do tratamento : prevenir lesão cerebral secundária Oxigenação + PA ABCDE Lesão de massa TC de crânio Anatomia Anatomia Couro cabeludo Crânio Meninges Encéfalo Sistema Ventricular Compartimentos intracranianos Anatomia cérebro Encéfalo cerebelo mesencéfalo tronco ponte bulbo Sistema ventricular ↑ sangue ↓ reabsorção de LCR Compartimentos intracranianos Supratentorial Infratentorial III NC Herniação do uncus ↑ PIC Fisiologia • Pressão intracraniana ↑ PIC ↓ Perfusão cerebral • Doutrina de Monro-Killie → volume constante → sangue venoso e LCR comprimidos pra fora Fisiologia • Fluxo sanguíneo corporal → vasos cerebrais pré-capilares → PPC = PAM - PIC 50 < x < 150 (autorregulada) TCE grave PAM ↓ - isquemia PAM ↑ - ↑ PIC Tratamento clínico Se ao tecido nervoso lesado for oferecido um ambiente ótimo para a recuperação, esta pode ser alcançada e o neurônio recuperar sua função normal Tratamento clínico • Fluidos intravenoso → líquido hipotônico → solução glicosada → solução isotônica ou Ringer Lactato • Hiperventilação ↓ PaCO2 – vasoconstricção cerebral Pcte com hematoma intracraniano - ↓PIC Caso clínico • Cerca de 8 minutos após a ligação, a usa 96, comandada pelo dr. Maurício, chega à cena. Rapidamente a equipe imobiliza completamente o rapaz e o coloca na ambulância. Já é pego o acesso venoso e iniciado volume. Ao exame físico, o paciente estava com um grande sangramento no crânio , no osso temporal, com afundamento de calota. Tinha ainda uma fratura aberta de fêmur na perna direita. PA de 90x60 mmHg e saturando 82% ao ar ambiente. Ao exame neurológico, o jovem estava com Glasgow de 6 (AO1 RV1 RM4) e pupilas anisocóricas (pupila direita dilatada ao estímulo luminoso). De imediato o dr. Maurício procede com a intubação orotraqueal e imobilização da coxa direita do paciente juntamente a compressão a fim de estacar o sangue, bem como compressão para diminuir sangramento craniano. A usa começa deslocamento até o IJF, com o paciente recebendo soro fisiológico corrente e sendo hiperventilado (cerca de uma 20 ventilações/min). • A usb 80 prestou serviços de primeiros socorros à moça no próprio local. Lesões cranianas Lesões cranianas • Fratura de base de crânio Lesões cranianas Lesões cranianas • Intracraniana focal → epidural Artéria meníngea média Lesões cranianas • Intracraniana focal → subdural Dilaceração de vasos superficiais pequenos Lesões cranianas • Intracraniana focal → intercerebral TC’s repetidas – 24h Caso clínico • Chegando ao IJF, o paciente foi levado até a sala de reanimação. Lá os parâmetros foram novamente avaliados. ABCDE refeito. O rapaz estava saturando 98%, a frequência cardíaca estava em 100 bpm e a pressão em 110x80 mmHg. Glasgow 3 e pupilas ainda anisocóricas. O serviço de neurocirurgia e o de ortopedia foram acionados. Paciente foi encaminhado para a radiologia para fazer TC de crânio de emergência e logo após um TC de abdome. Tratamento conforme a gravidade do TCE Tratamento da TCE leve Tratamento da TCE moderado • Quadro clínico: → confuso → sonolento → déficit neurológico focal : hemiparesia • 10 a 20% pioram e entram em coma • Podem apresentar piora rápida com hipoventilação - ↓estado mental Tratamento da TCE moderado Tratamento da TCE grave • Hipotensão + hipóxia = ↑relativo de 75% risco de mortalidade Estabilidade cardiopulmonar • Intubação endotraqueal precoce O2> 98% PaCO2 ↓ (monitorização em ventilador) • Circulação → hemorragia intracraniana não pode gerar choque hemorrágico → hipotensão: sangue / solução isotônica Tratamento da TCE grave • No centro de referência Se PAS < 100 mmHg → FAST / Laparotomia Se PAS > 100 mmHg → TC de crânio • Exame neurológico Glasgow Resposta pupilar à luminosidade Caso clínico • A TC de crânio revelou um hematoma epidural com desvio de 1cm da linha média e duas áreas de contusões nos lobos frontais. A TC de abdome do doente não revelou nenhuma lesão. Em razão da lesão intracraniana e da piora no escore de coma de Glasgow, o rapaz foi levado para a sala de cirurgia para descompressão urgente do hematoma epidural. Tratamento cirúrgico Sangramento abundante Pressão direta cauterização Ligamento de vasos Redução cirúrgica • depressão > espessura • grosseiramente contaminado Lesões de couro cabeludo Lesões intracranianas de massa Afundamento de crânio Ferimentos encefálicos penetrantes neurocirurgião trepanação antibioticoterapia NÃO retirar até: 1. excluir lesão vascular 2. TTO neurocirúrgico estabelecido Reflexos do tronco cerebral ausentes Glasgow = 3 MORTE CEREBRAL Pupilas não reativas Ausência de esforço ventilatório espontâneo Caso clínico • O paciente foi operado com sucesso para a evacuação do hematoma epidural, e posteriormente foi tratado da fratura de fêmur. Após esses procedimentos ele recebeu alta para tratamento no Sarah Kubitschek, centro de reabilitação onde fez fisioterapia, terapia ocupacional e treinamento da fala. O paciente espera após a recuperação poder voltar a pilotar sobre duas rodas. Obrigado
