Como orientar um paciente que entra com convulsão no
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COMO ORIENTAR UM PACIENTE QUE ENTRA COM CONVULSÃO NO PS? Luís Otávio Caboclo [email protected] O palestrante não tem conflitos de interesse a declarar. 2 AGENDA reconhecendo uma crise epiléptica no PS o paciente com a primeira crise • tratamento da crise • tratamento de manutenção crise prolongada – estado de mal epiléptico resumo 3 Paciente com perda da consciência Distúrbio circulatório Síncope cardiogênica ou não cardiogênica Distúrbio da função cerebral Outras causas raras Crise epiléptica Evento psicogênico não epiléptico Epilepsia generalizada Epilepsia focal Epilepsia indeterminada 4 Paciente com perda da consciência Distúrbio circulatório Síncope cardiogênica ou não cardiogênica Distúrbio da função cerebral Outras causas raras Crise epiléptica Evento psicogênico não epiléptico Epilepsia generalizada Epilepsia focal Epilepsia indeterminada 5 Paciente com perda da consciência Distúrbio circulatório Síncope cardiogênica ou não cardiogênica Distúrbio da função cerebral Outras causas raras Crise epiléptica Evento psicogênico não epiléptico Epilepsia generalizada Epilepsia focal Epilepsia indeterminada 6 Síncopes Crises TCG Ocorrência circunstanciais espontâneas Duração < 30 seg. 1- 2 min. Evento precipitante 50% nenhum Queda flácida ou rígida rígida Convulsões 80% breves, arrítmicas, multifocais ou generalizadas 2-3 min., rítmicos, generalizados Olhos abertos, desvio para cima ou abertos, desvio mantido para o lado transitório Alucinações tardia pode preceder TCG (aura odor e gosto) Cor da face pálida cianótica Hipersalivação, sialorréia ausente comum Incontinência comum comum Mordedura de língua rara comum Tempo para recuperação < 30 seg. 1- 2 min. 7 Homem de 75 anos com episódios de perda de consciência ECG normal; holter normal 8 Paciente com perda da consciência Distúrbio circulatório Síncope cardiogênica ou não cardiogênica Distúrbio da função cerebral Outras causas raras Crise epiléptica Evento psicogênico não epiléptico Epilepsia generalizada Epilepsia focal Epilepsia indeterminada 9 10 11 Paciente com perda da consciência Distúrbio circulatório Síncope cardiogênica ou não cardiogênica Distúrbio da função cerebral Outras causas raras Crise epiléptica Evento psicogênico não epiléptico Epilepsia generalizada Epilepsia focal Epilepsia indeterminada 12 Crise epiléptica: expressão clínica da descarga anormal e excessiva de um grupo de neurônios 13 Crise epiléptica: expressão clínica da descarga anormal e excessiva de um grupo de neurônios Crise sintomática identificada aguda: causa imediata Crise única: 5-10% da população Epilepsia: recorrência de crises epilépticas não provocadas 1% da população 14 Crise epiléptica: 1.crise sintomática aguda 2.crise não provocada única 3.primeira crise de paciente com epilepsia 15 Crise epiléptica: 1.crise sintomática aguda 2.crise não provocada única 3.primeira crise de paciente com epilepsia 16 Crise sintomática aguda Epilepsia 2010; 51: 671-675 17 Crise sintomática aguda relação temporal evidente com insulto ao SNC metabólico, tóxico, infeccioso ou inflamatório o intervalo entre o insulto e a crise é variável Epilepsia 2010; 51: 671-675 18 Crise sintomática aguda Causas clínicas: • hiper/hipo glicemia • distúrbios de osmolaridade • distúrbios hidroeletrolíticos • hipóxia/hipercarbia • intoxicação exógena • abstinência de drogas Epilepsia 2010; 51: 671-675 19 Crise sintomática aguda Parâmetro bioquímico glicemia Valor <36 mg/dL ou >450 mg/dL (associado a cetoacidose) sódio <115 mEq/L (<5 mM) cálcio <5 mg/dL (<1,2 mM) magnésio <0,8 mg/dL (<0,3 mM) creatinina >10 mg/dL 20 Crise sintomática aguda Causas neurológicas: • hemorragia subaracnóide • hemorragia intraparenquimatosa • AVC isquêmico • infecções do SNC • tumores de SNC • TCE Epilepsia 2010; 51: 671-675 21 Crise sintomática aguda 22 Crise sintomática aguda: investigação inicial exame clínico: sinais vitais, dextro exame neurológico – nível de consciência, rigidez de nuca, FO, sinais focais história de uso de medicamentos, drogas ilícitas, sedativos, álcool doenças pregressas hemograma, eletrólitos (Na, Ca, Mg, P), glicemia, U/C, gaso, CK, ECG 23 Crise sintomática aguda: investigação inicial triagem para tóxicos dosagem de drogas antiepilépticas neuroimagem: TC ou RM LCR EEG 24 Crise epiléptica: 1.crise sintomática aguda 2.crise não provocada única 3.primeira crise de paciente com epilepsia 25 Crise epiléptica: 1.crise sintomática aguda 2.crise não provocada única 3.primeira crise de paciente com epilepsia 26 Crise epiléptica: tratamento inicial droga antiepiléptica (DAE) de ação rápida Diazepam Midazolam tratamento de manutenção? 27 Crise epiléptica não provocada TRATAMENTO risco de recorrência 28 Crise epiléptica não provocada TRATAMENTO risco de recorrência Hauser WA et al. Seizure recurrence after a first unprovoked seizure. N Engl J Med 1982; 307: 522-528 maior chance de recorrência: etiologia, EEG EEG + neuroimagem normal: 30% 29 Crise epiléptica não provocada TRATAMENTO risco de recorrência 60 60 51 50 50 46 41 40 TRATADOS 28 30 18 20 10 NÃO TRATADOS 8 7 39 40 42 32 30 25 17 52 51 20 TRATADOS 26 NÃO TRATADOS 18 10 0 0 3 6 12 24 FIR.S.T., 1993 (First seizure trial) 204 tratados, 193 não tratados 6 meses 2 anos 5 anos 8 anos MESS, 2005 (Multicenter Epilepsy and Single Seizure Study) 404 tratados, 408 não tratados 30 Crise epiléptica não provocada TRATAMENTO risco de recorrência causa neurológica EEG alterado alteração de neuroimagem opção do paciente 31 EEG 32 EEG 33 NEUROIMAGEM (RM) 34 Crise epiléptica não provocada TRATAMENTO risco de recorrência! Escolha da droga antiepiléptica tipo de crise e síndrome epiléptica idade e sexo do paciente comorbidades perfil de efeitos colaterais Risco de recorrência alto dose de ataque? 35 Como “hidantalizar?” IV dose: 20 mg/kg infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG e PA (idosos) puro ou diluído em SF soro glicosado: nunca! veia calibrosa evitar extremidades 36 Como “hidantalizar?” IV dose: 20 mg/kg infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG e PA (idosos) puro ou diluído em SF soro glicosado: nunca! veia calibrosa evitar extremidades 37 Como “hidantalizar?” IV dose: 20 mg/kg infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG e PA (idosos) puro ou diluído em SF soro glicosado: nunca! veia calibrosa evitar extremidades 38 Como “hidantalizar?” IV dose: 20 mg/kg infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG e PA (idosos) puro ou diluído em SF soro glicosado: nunca! veia calibrosa evitar extremidades 39 PURO com SG 40 Como “hidantalizar?” IV dose: 20 mg/kg infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG e PA (idosos) puro ou diluído em SF soro glicosado: nunca! veia calibrosa evitar extremidades 41 42 Purple glove syndrome 43 Crise convulsiva prolongada ➪ Crise prolongada e estado de mal epiléptico ESTADO DE MAL EPILÉPTICO Crise com duração > 30 minutos Crises recorrentes, sem recuperação da consciência entre essas crises, por > 30 minutos Definição operacional (status iminente): 5 minutos EMERGÊNCIA MÉDICA 44 Estado de mal epiléptico IMINENTE 60-90 min 30 min 5 min PRÉ-HOSPITALAR EMERGÊNCIA Midazolam VO ou IN 10-20 mg Diazepam IV 10-20 mg Fenitoína IV 20-30 mg OU 50 mg/min OU Midazolam IV 5-15 mg Diazepam VR 10-20 mg Lorazepam REFRATÁRIO ESTABELECIDO OU Valproato IV 25 mg/kg 3-6 mg/kg/min Fosfenitoína Levetiracetam Lacosamida UTI Isoflurano Lidocaína 0,1-0,3 mg/kg 0,05-0,4 mg/kg/h Etomidato OU Ketamina Hipotermia Propofol IV 2 mg/kg Dieta 5-10 mg/kg/h cetogênica OU ECT Tiopental IV TMS 100-250 mg VNS 3-5 mg/kg/h Cirurgia Midazolam IV EEG contínuo via aérea, PA, T, acesso venoso, ECG, HMG, Dx, eletrólitos, TC, toxicológico 45 RESUMO diagnóstico diferencial: crise x síncope x CPNE primeira crise: • crise sintomática aguda • epilepsia tratamento: risco de recorrência crise prolongada = estado de mal epiléptico iminente 46 OBRIGADO ! 47
