Apresentação do PowerPoint

DESAFIO DE
IMAGEM
Aluna: Bianca Cordeiro Nojosa de Freitas
Liga de Gastroenterologia e Emergência
Caso Clínico
• Paciente sexo feminino, 68 anos, comparece à unidade
de emergência queixando-se de dor e distensão
abdominal nas últimas 24 horas, associados a múltiplos
episódios de vômitos. Ao exame, apresenta-se
sudorética,
normotensa;
abdome
distendido,
peristaltismo aumentado, difusamente doloroso à
palpação, porém sem sinais de irritação peritoneal.
Refere ter constipação intestinal, sendo a última
evacuação há cerca de 48 horas. História pregressa de
múltiplos episódios, no último ano, de dor abdominal do
tipo cólica, em hipocôndrio direito e epigástrio, menos
intensa que a atual, com resolução espontânea.
Caso Clínico
• Paciente sexo feminino, 68 anos, comparece à unidade
de emergência queixando-se de dor e distensão
abdominal nas últimas 24 horas, associados a múltiplos
episódios de vômitos. Ao exame, apresenta-se
sudorética,
normotensa;
abdome
distendido,
peristaltismo aumentado, difusamente doloroso à
palpação, porém sem sinais de irritação peritoneal.
Refere ter constipação intestinal, sendo a última
evacuação há cerca de 48 horas. História pregressa de
múltiplos episódios, no último ano, de dor abdominal do
tipo cólica, em hipocôndrio direito e epigástrio, menos
intensa que a atual, com resolução espontânea.
Imagem 1: Tomografia
computadorizada
do
abdomen,
nível
andar
superior,
após
a
injeção
intravenosa de
meio de contraste iodado
hidrossolúvel, tendo havido
ingestão prévia do mesmo
produto: presença gasosa
em vias biliares – aerobilia
(marcação em vermelho);
pequeno
acúmulo
de
líquido
em
recessos
peritoniais
superiores
–
ascite.
Vesícula
biliar
não
distendida
contendo
concreção parcialmente
radiopaca
(porção
periférica calcificada marcação em amarelo)
– colecistolitíase; mínimo
acúmulo
líquido
perivesicular;
distensão
hidroaérea de segmento
jejunal proximal.
Alças do intestino
delgado mostrando-se
distendidas por
conteúdo hidroaéreo
(marcações em
vermelho); concreção
parcialmente
radiopaca (porção
periférica calcificada seta verde) no interior
de segmento ileal.
• Diagnóstico
• Paciente do sexo feminino, idosa, apresentando quadro
clínico de obstrução intestinal e história compatível com
múltiplos episódios de dor semelhante a cólica biliar deve
sempre suscitar o diagnóstico de íleo biliar.
• Achados tomográficos são bastante típicos dessa
condição:
- Pneumobilia sugere a existência de fístula colecistentérica
e
um
volumoso
cálculo,
quando
parcial
ou
completamente calcificado, pode ser visto impactado
em alça de intestino delgado.
- A distensão hidroáerea de alças do intestino delgado
associada à pneumobilia e a visualização de cálculo em
luz intestinal (tríade de Rigler) sugere o diagnóstico.
• Diagósticos diferenciais:
• O câncer colorretal é a maior causa de obstrução
intestinal em idosos. Contudo, habitualmente seria
esperado
encontrar
à
tomografia
computadorizada dilatação do intestino grosso, com
ou sem dilatação de intestino delgado, e lesão colônica
estenosante, especialmente em sigmoide, local mais
frequentemente acometido.
• A pancreatite aguda necrotizante pode apresentar-se
com
dor
abdominal
intensa
e
instabilidade
hemodinâmica de rápida evolução, geralmente, não
associada a quadro clínico obstrutivo na fase precoce,
embora tardiamente, possa causar dismotilidade (íleo
adinâmico) com distensão de alças do intestino
delgado.
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O íleo biliar decorre da impactação de um cálculo biliar em alça
intestinal, normalmente de delgado, provocando quadro obstrutivo.
Raro, alta mortalidade (18%), 1 a 4% do total de casos de obstrução
intestinal. 25% desses casos entre a população idosa (>70 anos).
A formação de fístula colecistentérica, comunicação anormal entre a
via biliar e o TGI, é normalmente o evento inicial. Decorre geralmente de
colecistite aguda complicada com abscesso pericolecístico cujo
processo inflamatório local forma aderências entre a via biliar e a
parede intestinal.
60% - Fístulas colecistoduodenais (caso). Colecistocolônicas e
colecistogástricas.
Os locais mais frequentes de impactação são íleo terminal e papila íleocecal.
Mais prevalente em mulheres idosas.
Quadro clínico de obstrução intestinal, com vômitos, distensão e parada
da eliminação de fezes, além de acometimento do estado geral. Antes
do evento obstrutivo, é comum a ocorrência de obstruções episódicas
subagudas pela liberação de cálculos menores ou até mesmo maiores,
mas que sofrem desimpactação e, consequentemente, resolução
espontânea.
A tomografia computadorizada frequentemente estabelece o
diagnóstico.
Tratamento
• Correção da fístula colecistentérica e a retirada do cálculo
que está obstruindo o lúmen intestinal. Normalmente, o
principal problema a ser solucionado é a obstrução intestinal.
• Abordagem cirúrgica através de enterolitotomia é a opção
de escolha.
• Abordagem conservadora, com retirada por endoscopia ou
litotripsia, fica reservada para cálculos em posição proximal,
mais raros.
• A correção do defeito da via biliar é, em geral, realizada no
mesmo tempo cirúrgico, a não ser que o paciente apresente
comorbidades graves. Neste caso, pode-se posteriormente,
tentar a via laparoscópica, de acordo com a experiência e
disponibilidade do cirurgião.
Referências
• http://www.medicina.ufmg.br/imagemdasemana/i
ndex.php?caso=154#