Que terapêutica para a HTA?
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HIPERTENSÃO ARTERIAL Medicina II R Palma Reis HTA - Abordaremos Definição de HTA Prevalência e controlo da HTA em Portugal As repercussões por órgãos – alvo Causas de HTA Quando investigar o D. Hipertenso Como investigar o D. Hipertenso Quando tratar o D. Hipertenso Como tratar o D. Hipertenso Prevalência de HTA por valor-limite Definição de HTA Difícil pela variabilidade da PA de momento a momento HTA se PA > 140 / 90 mm Hg na média de 2 ou mais medições em 2 ou mais visitas Mais significativa – se há sofrimento nos órgãos - alvo Prevalência, conhecimento & controlo da HTA em Portugal Prevalência da Hipertensão em Portugal (PA > 140 / 90 mm Hg) Total 42,1 % Espiga Macedo et al, J Hypertension 2005 Hipertensão em Portugal Conhecimento, Tratamento e Controlo % - Total Idade Conhecimento Tratados Controlados Tratados Controlados Total 45,7(11,1) 39,9 (1,0) 11,2 (0,7) 28,6 (1,5) < 35 anos 12,1 (0,7) 5,2 (0,5) 2,0 (0,8) 37,5 (1,7) 35-64 y 44,6 (1,1) 36,5 (1,0) 13,0 (1,0) 35,6 (1,6) > 64 y 63,3 (1,0) 58,0 (1,1) 12,1 (1,2) 20,8 (1,4) Espiga Macedo et al, J Hypertension 2005 HTA REPERCUSSÕES nos ORGÃOS ALVO Retina Rim Coração Sistema Nervoso Central RRCN HTA REPERCUSSÕES nos ORGÃOS ALVO Retina 1. Fundo normal: Artérias estreitadas 2. Cruzamentos arteriovenosos 3. Hemorragias/exsudados 4. Edema da papila HTA REPERCUSSÕES nos ORGÃOS ALVO Rim 1. Normal 2. Proteinúria persistente; infecções urinárias repetidas 3. Insuf. Renal compensada 4. Insuf. Renal descompensada HTA REPERCUSSÕES nos ORGÃOS ALVO Coração 1. Normal 2. HVE 3. S3; Enfarte do miocárdio antigo 4. Enfarte agudo do miocárdio HTA REPERCUSSÕES nos ORGÃOS ALVO Sistema Nervoso Central (SNC) 1. Normal 2. AVC sem sequelas; cefaleias 3. AVC com sequelas 4. AVC agudo HTA REPERCUSSÕES nos ORGÃOS ALVO RRCN 2114 R-2: Retina 2. - Cruzamentos arteriovenosos R-1: Rim 1. - Normal C-1: Coração1. - Normal N 4: SNC4. - AVC agudo Causas de HTA Frequência das formas de hipertensão secundária Diagnósticos HTA essencial Rudnik e colab. Sinclair e colab. Anderson e col. 94.0 92.1 89.5 D. renal crónica 5.0 5.6 1.8 D. renovascular 0.2 0.7 3.3 S. Cushing 0.2 0.1 0.6 Contraceptivos orais 0.2 1.0 Hiperaldostero nismo primário 0.3 1.5 Feocromocitoma 0.1 0.3 Coartação da aorta 0.2 Quando investigar um hipertenso Hipertensão inapropriada Início HTA >30 ou >50 anos Valores muito elevados (>180/110mm Hg) Grande repercussão nos O. Alvo (Grau>2) Clínica sugestiva Sopro abdominal Pulsos assimétricos Hipocaliémia História de surtos, tremores e sudorese Não controlo com terapêutica (e adesão) Como investigar o D. Hipertenso A Todos Anamnese Fármacos Adesão à terapêutica Exame objectivo Pulsos Sopros Abdominais Órgãos- Alvo Exames complementares ECG; Rx Tótrax; Ecocardiograma; Labº: Hemograma, ureia, creat., glic, ionograma, colesterol total, Urina II Como investigar o D. Hipertenso A Alguns – exames orientados Suspeita D Renal Ex. Iniciais Ex. Adicionais Ecografia Renal Renograma isotópico Biópsia renal HTA Renovas. Doppler art. Renais Arteriografia renal Aldosteron. 1º K plasmático baixo TAC supra-renais K urinário alto Cintigrafia de s-renais Cortisol plasmático TAC supra-renais pós dexametasona Cintigrafia de s-renais S. Cushing Feocromocitoma Metanefrinas urinárias Catecolaminas urin TAC Cintigrafia s-renais Quando tratar o D. Hipertenso Medidas gerais – sempre Terapêutica farmacológica Depende do risco prévio Estratificação – risco total ESH-ESC Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-87 HTA – Início da terapêutica HTA – Objectivos da terapêutica Diminuir o risco cardiovascular total Reduzir a PA e controlar outros F. Risco PA deve ficar < 140 / 90 mm Hg Nos D. de alto risco PA < 130 / 80 mm Hg (Pós AVC, E Miocárdio, D renal, proteinúria) A terapêutica deve ser iniciada antes do desenvolvimento de lesão vascular ESH-ESC Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-87 Como tratar o Doente Hipertenso TERAPÊUTICA NÃO FARMACOLÓGICA DA HIPERTENSÃO CONTROLO DO SAL CONTROLO DO PESO EXERCÍCIO FÍSICO CONTROLO DE OUTROS FACTORES DE RISCO Dieta e HTA A TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA DA HIPERTENSÃO DIURÉTICOS ß-BLOQUEANTES BLOQ. CANAIS DE CÁLCIO IECA ANTAGONISTAS AII ESH-ESC Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-87 Que terapêutica para a HTA? ESCOLHA DO ANTI-HTA (1) • Os benefícios da terapêutica anti-HTA devem-se à descida da PA per se • São indicados para terapêutica da HTA de início ou de manutenção: •Diuréticos tiazídicos •Antagonistas de Cálcio •I ECAS •ARA •Bloqueadores beta (Bloqueadores beta, especialmente se combinados com diuréticos não devem ser usados em doentes com S metabólico ou alto risco de diabetes) Guidelines de HTA 2007, J Hypertens 2007; 25: 1105-87 ESCOLHA DO ANTI-HTA (2) • Muitos d. precisarão de mais de um fármaco para o controlo da sua PA – a definição de 1ª linha torna-se fútil. • A escolha de um fármaco deve depender: • Da experiência prévia do doente com o fármaco • Do efeito do fármaco nos Factores de Risco • Da existência de lesão nos órgãos-alvo • Da presença de outras doenças • Da possível interacção com outros fármacos • Do custo, mas não acima do bem-estar dos doentes (eficácia, tolerabilidade e protecção) Guidelines de HTA 2007, J Hypertens 2007; 25: 1105-87 ESCOLHA DO ANTI-HTA (3) • Deve prestar-se particular atenção aos efeitos secundários dos fármacos, principal causa de não adesão à terapêutica •Fármacos não são todos iguais em termos de efeitos 2ºs, particularmente no doente individual • O efeito antihipertensivo deve durar pelo menos 24 h • Avaliado por medições no domicílio ou MAPA •Devem preferir-se os fármacos que cobrem as 24 h com toma única diária • Porque favorece a compliance Guidelines de HTA 2007, J Hypertens 2007; 25: 1105-87 MONOTERAPIA VERSUS COMBINAÇÃO Guidelines de HTA 2007, J Hypertens 2007; 25: 1105-87 Possibilidades de Associação Diuréticos Beta-Bloq. ARA II Alfa-Bloq. Antagonistas do Cálcio IECA ESH-ESC Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-87 Abordagem prática da HTA? Depende: Características do doente Doenças associadas Características do doente VELHOS, NEGROS, OBESOS RENINAS BAIXAS Diuréticos e Antagonistas do Ca++ NOVOS, DOENTES RENAIS RENINAS ALTAS B-bloqueantes e Inibidores da ECA Terapêutica da Hipertensão por Doenças Associadas Escolha terapêutica PATOLOGIA DPCO D. Renal D. Arterial Periférica PREFERIR Antag Ca+ EVITAR -Bloqueantes IECA -Bloqueante - Antag Ca+ IECA -Bloqueantes Escolha terapêutica PATOLOGIA Dislipidémia PREFERIR EVITAR IECA Antag Ca+ Diurético -Bloqueantes Anginoso -Bloqueantes Antag Ca+ Hidralazina Diabético IECA Antag Ca+ Diurético -Bloqueantes Escolha terapêutica PATOLOGIA Bradicardica Taquicárdia Palpitações Fib. Auricular rápida ICC PREFERIR EVITAR IECA Dihidropiridinas Hidralazina -Bloqueantes Verapamil Diltiazem -Bloqueantes Verapamil Diltiazem Dihidropiridinas Hidralazina Minoxidil Diurético IECA -Bloqueantes Verapamil Resultado da terapêutica ? 1 FÁRMACO RESPOSTA ? Adequada Parcial AU/Dose Associa Reduzida Substitui Desafio na Terapêutica da HTA HTA - Não dá sintomas Terapêutica - Por vezes tem efeitos secundários Difícil na terapêutica HTA ADESÃO À TERAPÊUTICA Desafio Terapêutica HTA ADESÃO À TERAPÊUTICA Boa relação Médico-Doente Toma única diária Fármaco(s) com poucos efeitos secundários HTA - Abordámos Definição de HTA Prevalência e controlo da HTA em Portugal As repercussões por órgãos – alvo Causas de HTA Quando investigar o D. Hipertenso Como investigar o D. Hipertenso Quando tratar o D. Hipertenso Como tratar o D. Hipertenso
